白血病一例(持续更新中)

[悬壶先生]

郭某，男，81岁，住院号：362631.出院诊断：1、MPN-MDS，不典型慢性粒细胞性白血病；2、肺部感染；3、右耳急性化脓性中耳炎；4、高血压病2级 极高危 高血压心脏病 左房增大 窦性心律 心功能Ⅲ-Ⅳ级；5、老年钙化性退行性瓣膜病；6、胆囊结石(充满型)；7、电解质紊乱；低钾低钠血症；8、高尿酸血症。
患者于2011年2月10日因“活动后心累、气促2+月，发现白细胞增高1天入院”，于2011年3月3日出院。其子于4月21日请我出诊，从出院到21日之间治疗不详。

4月21日一诊。见：纳差，小便灼热，今日两次大便，尚可。双腿软，不能行走，需其子抱住才能移动位置。舌淡暗苔白略润；左手脉沉弦而大，右手脉沉弦而细，均有躁动之象。处方：
蝉衣5g、僵蚕10g、片姜黄10g、杏仁15g、南沙参15g、炒白术10g、茯苓15g、扁豆30g、生谷芽15g、芦根20g、白茅根20g、丹参12g、茜草10g、生地榆10g、川怀牛膝各10g。青黛每天4克装胶囊。
3付，后来患者家属经我同意又自配2付。

4月27日晚二诊。服前方思食，昨夜想吃凉拌白肉。大便每日两次，稍感不爽快，小便前面感觉略有刺激感。腿无力缓解，扶人能缓步行走。现口干、口苦，舌暗已褪，据言早晨苔腻，晚上见苔薄白微腻。左寸弱，右寸滑，右关沉弦，余脉滑而略大。处方：
蝉衣5g、僵蚕10g、炒荆芥穗5g、片姜黄10g、杏仁15g、白参5g、扁豆30g、生谷芽15g、芦根20g、生山楂10g、黄芩5g、柴胡5g、丹参12g、茜草10g、生地榆10g、怀牛膝12g、青黛4g装胶囊服用。
3付。昨日患者家属经我同意又自配2付，拟于明日再诊。

 

[haotang518]

看了半天没看出来他这主证是什么，希望楼主能解释一下主证，和楼主诊断的病机，求教

 

[悬壶先生]

这个是依照赵绍琴老对白血病的认识，依样画了个葫芦而已，我自己谈不上有什么真知灼见。
赵绍琴老认为白血病属于一种伏气温病，对于白血病的病理层次分为髓、血、营、气、卫五个层次，即在传统的卫气营血基础上又加了髓，并认为白血病的基本病机为热伏于骨髓，而白血病的症状表现是热往外传递的结果。所以治疗大法当以宣透郁热为主，佐以凉血养阴。
此例首诊内伏痰及湿热，轻清疏透是必须的，所以以升降散宣透郁热；但是脾胃呆钝，生地、玄参之类暂不能用，思之再三，以南沙参、炒白术、茯苓、扁豆、生谷芽、芦根养脾阴，因脾为至阴，为气血生化之源，脾阴足则阴液不竭，可润五脏六腑；脾主肌肉和四肢，所以养脾阴可以恢复腿无力的症状。芦根、白茅根可养阴利小便治疗小便灼热，川牛膝有活血、利小便、引药下行的作用，怀牛膝可补肝肾强腰膝，其余皆为凉血化瘀之品，青黛为治疗此病的专药，因患者胃纳尚差，故用的较少，并装胶囊服用。
二诊郁遏的脉象已出，但脾胃刚恢复，并未立即着手化痰祛湿，是出于两方面的考虑：一是进一步透发，二是继续巩固脾胃。所以处方与前诊变化不大。

 

[却波渔翁]

年高元气亏虚，当重视之。

 

[李海泉]

二诊药方去掉茯苓白术
是因为病人出现口干口苦考虑的吗？

 

[一脑门官司]

这是开春阎王爷点名要人报到了,您可好,给拉回来了.如果这病送去医院,多半是用不了多久老人就得交代.
另外,<<内经>>有论,髓者不伏热,热者乃髓空.
这个年龄很容易不受补.
点点浅见.

 

[悬壶先生]

渔翁老提醒的是，80高龄之人，再强健者也是阴阳两虚之人了。

 

[悬壶先生]

回复 5# 李海泉
感觉里面还是有湿热和痰，不单纯在胆经上面。但是患者高龄，并且最近两月体重下降约十斤，这些因素都不得不考虑，着手还是两难的。

 

[悬壶先生]

回复 6# 一脑门官司
这些都说的很正确，大肉已脱，或髓中伏热者，加重于一、二之气，死于三之气。春日肝木升发，必下汲肾水，所以春日容易加重；而相火煎熬，容易要命。

 

[悬壶先生]

今晚三诊，患者下午已能拄杖在家中行走，晚上可弃杖缓行。纳可、消化可，口干，偶有口苦；能咳少量痰，偏黄。大便一日两次，一次量多，一次量少，有解不干净的感觉；小便有轻微灼热感，夜尿五六次。舌淡暗苔腻黄灰相兼而润，舌底静脉累累如串珠，色紫暗。心脉已出，尺脉沉下。左脉濡滑，右寸沉滑，关濡，尺滑。左脉明显大于右脉。处方：
柴胡10g黄芩6g黄连3g陈皮6g法夏10g茯苓15g枳壳6g竹茹6g泡参30g扁豆30g生谷芽15g蝉衣5g僵蚕10g片姜黄12g杏仁15g炒槐花6g生地榆10g茜草10g川牛膝10g
青黛装胶囊每次4粒，每天3次；同仁堂金匮肾气丸大蜜丸，每晚1/4丸。

 

[一脑门官司]

回复 9# 悬壶先生

这老头基本绝阴了,您留得住一时,恐留不住多日,见好就收吧.

 

[悬壶先生]

患者此次因能行走，叫其上阳台自然光下观看舌象，看到的舌象应比较准确。心脉已出，肾脉位置比上诊稍沉下，治疗效果尚可。但左手脉明显大于右手，至少可以说明存在以下问题：1、心肝经上有痰湿、瘀血；2、血分有郁热；3、脾虚。故治疗以柴芩黄连温胆汤合升降散为主，参照前面治疗思路，加入养脾阴及凉血化瘀之品。因为患者高龄，发病前即夜尿四五次，服用肾气丸夜尿次数曾减少，故此次试加之，并嘱咐家属如出现大小便不适症状即去掉此药。

 

[悬壶先生]

回复 11# 一脑门官司
确实如此，只能走一步看一步了，谁都不是神仙。如能熬过夏天，也许能活到明年春天；否则夏天就要出问题。

 

[董红昌]

一诊透热转气已经见效，似不必过用化痰之药，即用化痰药是否当考虑用甘凉之品，如瓜蒌、竹茹之类。天时向暖，正宜透热转气，热去阴分不扰，根基自固。如此推论，今年夏天如果能过去，入秋即当平稳。

 

[悬壶先生]

回复 14# 董红昌
红昌意见甚对，我当在下诊中考虑。三诊处方暂用，下次看看脉象变化再说。此患者还是有阳虚的一面，如何处理，不知红昌有何高见？

 

[董红昌]

大病之后，总归阴虚会累及阳，但本案热透后纳可、消化可，可知脾胃并未败坏。所以我的看法，只要脾胃健运，在这个阶段，不必太在意阳虚的问题。

 

[一脑门官司]

回复 12# 悬壶先生


先生,我有个疑问,这样的身体情况,如果动用过多的治疗方法,是不是会有多方的隐患存在,从而使治不得治,而后反填邪气.
这样的情况下,是不是以养精填髓,调补中气,培补肾气,使其带病延年更稳妥,在其正气多存之时再适当使用一些攻伐的手段,更理智些?
关于这些,我也很希望能了解悬壶先生的看法.

 

[悬壶先生]

回复 16# 董红昌
此例脾胃未败，脉象现在也不怪异，尚有治疗价值。肾阳不足是这个年龄的反应，相对于病邪及胃气而言，在现阶段不是主要矛盾，肾气丸吃几天看看再决定是否继续用。

 

[悬壶先生]

回复 17# 一脑门官司
上世纪60年代之前，对该病的认识，即停留在虚证上，常用参、芪、归、芍等治疗，但事与愿违，疗效欠佳。后赵绍琴老根据温病理论、结合临床，提出该病病因“热毒为本，体虚为标”，病机“热郁骨髓，由里外发”，治法当“清热凉血，滋肾宣郁”。认识的转变，大大提高了临床疗效，迄今为止，尚未发现有超越赵老的认识，故我的治疗思路以赵老的认识为指南，参照自己的临床经验来制定处方，当然因为我的水平有限，开了一大堆药，我也很惭愧 。
此病既然以“热毒为本”，而且郁热伏于骨髓，透热转气则为当务之急，热邪透出则真阴不被继续耗损，才是病人存活的条件。所以一味“养精填髓,调补中气,培补肾气”只会热郁越来越重，直至真阴耗竭而不治。疾病的主要矛盾决定了你说的“攻伐”才是解决问题的关键。
从疗效来看，经固住脾阴(患者本身开始也有纳差的症状)基础上清透，症状逐渐缓解，脉象逐渐转出，并非单纯虚证之脉象，所以就不是怕衰竭而畏惧使用攻伐的问题，而是合理的攻伐才能使症状缓解。
这些是我学习到和体会到的一些浅见，希望与你进一步探讨。

 

[徐明之]

“服前方思食，昨夜想吃凉拌白肉”

胃气来复，佳兆佳兆