老姬好久没有上来了，今发一个以前写的医案感悟，望同道赐教。当然，如果你们有名家医案，最好发到这里，老姬和你们一起感悟医案，分析医案。
张伯臾医案--腹痛
孙某某，男，46岁，住院号：74/1973
一诊：1974年4月24日
中下腹漉漉有声，日夜无间，伴有腹胀，食后更甚，口干，大便不实，脉弦滑，苔薄白。脾胃阳虚，水饮潴留肠胃之故，病已年余，近来加剧，治当温阳逐饮。
桂枝1.5克茯苓12克炒白术9克汉防己15克川椒目9克葶苈子18克带皮槟榔18克九香虫6克炒枳壳15克 五剂
二诊：1974年4月29日
中下腹鸣响十减七八，腹胀亦减轻，大便转干，有慢性肾炎史，苔白腻，脉弦滑。停饮渐化，脾肾阳虚未复，再拟燥湿健脾，温肾逐饮。
桂枝1.5克炒白术9克川朴6克青陈皮各1.5克汉防己12克川椒目9克葶苈子15克仙茅18克炒狗脊15克仙灵脾12克带皮槟榔15克 五剂
三诊：1974年5月4日
中下腹鸣响已止，脘腹胀亦舒，但小腹有冷感，脉弦小，苔白腻已化。水饮得化，脾虚渐复，为肾阳不足，阴寒凝滞于下，再拟温肾阳，健脾气以善后。
熟附片9克(先煎)肉桂丸3克(分吞)制熟地15克淮山药12克茯苓12克党参15克炒白术12克仙茅15克仙灵脾15克乌药12克 十四剂
现在，我们先对疾病做一个明确诊断：
看到病情，就知道这是饮食物系统的病症。
中下腹漉漉有声-直接就可以诊断是饮留肠间，为痰饮所致。饮为实邪，所以从这里就可以知道此病人有实证存在。
《金匮要略》里谈到“饮证根据存留部位不同而分四种：痰饮，是水饮停留于肠胃部分，由于水饮的流动，所以肠间沥沥有声是主症；假如水饮潴留胁下，咳嗽牵引做痛，是为悬饮；水饮流行于四肢肌肉之间，近于体表，本可随汗液而排泄，若不得汗，必致身体疼痛而沉重，称为溢饮；如水饮停留在胸膈，阻碍肺气的宣降，以致咳嗽气逆，须靠床呼吸，短气不能平卧，或兼见身体肿大的，则是支饮”。这里的中下腹的漉漉声，就是肠道的沥沥声，所以，我们可以直接诊断为痰饮证。
日夜无间-运动和休息都不能缓解，说明实证堵塞严重。
伴有腹胀，食后更甚-胀，直接诊断就是气滞；一楼下水道堵塞，二楼、三楼的东西自然下不来，所以，食后更甚。结合上面的诊断，此气滞为痰饮内停堵塞所致。
口干--是口中津液不足所致。导致津液的不足的原因，要么是消耗过度，要么是产生不足。从此例病人的情况来看，可以排除消耗过度这个原因，所以，口干，就是津液产生不足所致。而脾主运化水液，推理之后，此口干是由脾虚不运所致。
大便不实---肠中痰饮停滞，水液过多，故而出现大便不实的现象。
脉弦滑-弦脉为气滞，滑脉为痰湿。
苔薄白-淡红舌、薄白苔应该为正常，但这里的舌苔却不应该正常，原因就是前面已经出现了口干，即口中津液不足的现象，按理来说，舌苔应该是无或者很少，颜色应该发黄，然而患者却出现了薄白苔，说明寒湿较重。虽然没有舌质的情况，但从舌苔就可以明确诊断。
脾胃阳虚，水饮潴留肠胃之故--看看症状的诊断，通过舌、脉的验证，三者相合，这样我们就可以确诊，病属痰饮，由脾虚所致，痰饮滞留，产生气滞；气虚加寒象为阳虚，这个病人的舌苔显示寒象，故而，为脾阳不足所致。
病已年余，近来加剧，治当温阳逐饮-治病求本，此例病人的气滞是由痰饮导致，故而，温阳逐饮是治本之法。
下来看看处方：
桂枝1.5克茯苓12克炒白术9克汉防己15克川椒目9克葶苈子18克带皮槟榔18克九香虫6克炒枳壳15克
根据病因、病位、病性加症状的处方格式，我们把这个处方进行拆分：病因为痰饮；病位在中下腹；病性为寒；症状为腹胀。
病因：茯苓、炒白术健脾利水而祛痰饮。白术土炒之后，健脾之功更强。
病位：由于茯苓和炒白术质重沉降，可以治疗中下腹疾病，所以，不用加他药就可以达病位。
病性：川椒目温阳散寒以平病性，且辛能发散，故而，更有利于痰饮的排散。桂枝温通经脉也可以平病性。其实，本方除了防己、葶苈子、枳壳之外，其余的全是温热之性。由于此例病人的寒象不是很明显，故而，用大量温热药的同时少佐一些寒凉药物，可以平药性，使得全方之药性不至于大热。药性的温热度和病性的寒凉度可以相互抵消而无剩余，治疗之后，此病好了，还不会产生其他的并发症和后遗症。
症状：槟榔理气除胀，对于下腹部气滞，效果很好。肺主排浊，在体为皮，取象比类，皮类药物可以入肺排浊，故而，槟榔带皮，效果更好；对于中腹气滞，枳壳很好，但生用之后，理气作用猛，易伤气血，而炒制之后，其一性缓，有理气之功，且不伤气血；其二是增加燥性而除湿，故而，这里用炒枳壳；九香虫理气温中，不但能平病性，更能消除腹胀，用于此证，甚是得宜。
由于痰饮为病邪，故而，我们要给它以出路而外排，大便本来就不实，故而，只有走小便，这时，用上防己和葶苈子以利水，加速病邪的外排。
看看这张处方，有两大妙处：
1：给邪留有出路。实邪滞留，犹如老鼠在屋，不战而屈人之兵，为之上策，增强自身脏腑功能，打通病邪外出之路，不费力，而病自愈。
2：用量很有度。给邪开路、治疗症状的药物剂量很大；补阳健脾为中等剂量；而平病性却是小量。从这里我们就可以知道一个中药剂量的把握点。
我们说一味药的剂量大小，不是看这味药在处方中的用量，而是和这味药的常用剂量做比较，常用量范围的上限或超出常量者为量大；常用量范围的下线或比常量小者为量小。比如九香虫，常用量为3—6克，现在用到了6克，这就是大量用药，葶苈子，常用量为3—10克，这里用到18克，这就是大剂量。桂枝的常用量为3—9克，而这里只用到1.5克，这就是小剂量。说到这里，我对张老的用药思维很是敬服。
桂枝的应用，妙哉。肺有通调水道的作用，本方在用大量的防己、葶苈子降肺而从下排浊之时，少佐以桂枝，向上宣肺，以“提壶揭盖”，使得痰饮之邪浊更加畅排，真是妙用之极。
生活当中，当茶壶里的水太多的时候，我们向外倒水，则水流不畅，当把壶盖揭开之后，茶水则哗哗而出，这就是“提壶揭盖”。本处方中的桂枝，就是用来“揭盖”的，“重鼓不用响锤”，“揭盖”，只需有一个小口就足够了，所以，桂枝的用量很小。
有是证，用是药，二诊时病情发生了变化，故而，用药也要灵活应变。
中下腹鸣响十减七八---治病求本，痰饮渐除，病证岂有不好的道理？
腹胀亦减轻-对症治疗，好转是意料中的事。
大便转干---痰饮渐除，肠道中的水液减少，故而，大便转干。
有慢性肾炎史-慢性肾炎，是西医病名。我们在临床的时候，中医的知识要掌握，西医的东西也要了解，这是必须的。
苔白腻，-苔由薄白转为白腻，白腻为寒湿胜。看似病情加重，实为脾的运化功能恢复，布散津液功能增强的表现。
脉弦滑---弦滑之脉在前面已经解释过了。由于中医更多的时候只是定性而不定量，故而，弦、滑的脉象程度改变，只有大夫自己知道。这是中医的一大缺点，所以，我们不能从脉象来看说是病情没有变化。
停饮渐化，脾肾阳虚未复，再拟燥湿健脾，温肾逐饮。--从病人的症状可以看出，痰饮减少，属寒的病性表现突出，结合“肾炎病史”，处方时消除痰饮之力可以减弱，而温脾肾之阳的作用可以增强。
在二诊处方时，用一味苍术(茅术即我们常说的苍术)来健脾燥湿而消除痰饮，代替了茯苓和白术，这是因为从“大便转干”就可以知道痰饮已经很少，“杀鸡何用宰牛刀”，用少量的祛除痰饮之药就可以了。白术治疗因脾虚而导致的痰湿水饮很是对症，而苍术则是治疗湿胜脾不是很虚的病症，从“苔白腻”就可以知道脾气已经恢复，运化功能增强，所以，此时用苍术代替白术很是及时。苍术经过炒制之后，祛湿之力更是增强，由于只用一味苍术来治疗痰湿之病因，所以，炒制是必须的。这时，由于病邪的减少，故而也就减少了给邪以出路的防己、葶苈子的用量，由于腹胀减轻，故而，消除症状的槟榔之量也减少。
由于寒象比前增多，故而，加用较多的的温阳之药，如仙茅、狗脊、仙灵脾等以平病性。其实，脾肾阳虚也是疾病的产生原因，所以，仙茅、狗脊、仙灵脾也是治疗病因的药物。
二诊的处方中又加有厚朴和和少量的青陈皮，这是由于“性如铁石之降”的槟榔剂量减少，用相对温和的厚朴来消痰湿以除胀，治病而不伤正，且厚朴配伍升清阳的苍术，一降一升，痰饮消除更快；又由于中焦为脾胃所呆之地，“脾恶湿”，此地清洁，脾胃则舒，少量的青陈皮理气祛湿，打扫中焦之地，使得脾胃主动的乐于发挥功能。大师就是大师，有此等思维，佩服。
三诊之时，病情也发生变化：
中下腹鸣响已止---说明痰饮已除。
脘腹胀亦舒--说明痰饮所致的气滞也缓解。
但小腹有冷感--新病已愈，旧有的“慢性肾炎”之证突出。
脉弦小-弦为气滞；“寒则收引”，寒气重则脉小。
苔白腻已化--脾功能已趋正常的标志。
水饮得化，脾虚渐复，为肾阳不足，阴寒凝滞于下，再拟温肾阳，健脾气以善后-此时重点在于温肾祛寒，少佐以理气。“斩草除根”，“未病先防谓之神”，为了防止痰饮证的再次发作，故而，还应加用常规的健脾益气之品。
三诊时的处方，附子、肉桂、仙茅、仙灵脾以温肾祛寒；乌药理气除胀，且对小腹的寒凉有很好的温散作用，一举两得。山药、茯苓、党参、白术健脾益气，防止疾病复发。这里应用熟地，也是很妙：“善补阳者，阴中求阳”，补肾阳，岂能不补肾阴？佐以熟地，肾阳能更好得补。虽然熟地滋腻，但痰饮已去，且还有茯苓、白术、山药这些健脾祛湿药存在，故而放胆用之，毫无后顾之忧。
纵观此病案，我们可以得到以下启发：
1：提壶揭盖法的临床应用。
2：要具有给邪开路的思维。
3：药物和药量一定要随着病情的变化而变化。
4：清扫脏腑所呆之地，按照脏腑喜好而用药。
5：用药之阴阳配合的应用。
张伯臾医案--腹痛
孙某某，男，46岁，住院号：74/1973
一诊：1974年4月24日
中下腹漉漉有声，日夜无间，伴有腹胀，食后更甚，口干，大便不实，脉弦滑，苔薄白。脾胃阳虚，水饮潴留肠胃之故，病已年余，近来加剧，治当温阳逐饮。
桂枝1.5克茯苓12克炒白术9克汉防己15克川椒目9克葶苈子18克带皮槟榔18克九香虫6克炒枳壳15克 五剂
二诊：1974年4月29日
中下腹鸣响十减七八，腹胀亦减轻，大便转干，有慢性肾炎史，苔白腻，脉弦滑。停饮渐化，脾肾阳虚未复，再拟燥湿健脾，温肾逐饮。
桂枝1.5克炒白术9克川朴6克青陈皮各1.5克汉防己12克川椒目9克葶苈子15克仙茅18克炒狗脊15克仙灵脾12克带皮槟榔15克 五剂
三诊：1974年5月4日
中下腹鸣响已止，脘腹胀亦舒，但小腹有冷感，脉弦小，苔白腻已化。水饮得化，脾虚渐复，为肾阳不足，阴寒凝滞于下，再拟温肾阳，健脾气以善后。
熟附片9克(先煎)肉桂丸3克(分吞)制熟地15克淮山药12克茯苓12克党参15克炒白术12克仙茅15克仙灵脾15克乌药12克 十四剂
现在，我们先对疾病做一个明确诊断：
看到病情，就知道这是饮食物系统的病症。
中下腹漉漉有声-直接就可以诊断是饮留肠间，为痰饮所致。饮为实邪，所以从这里就可以知道此病人有实证存在。
《金匮要略》里谈到“饮证根据存留部位不同而分四种：痰饮，是水饮停留于肠胃部分，由于水饮的流动，所以肠间沥沥有声是主症；假如水饮潴留胁下，咳嗽牵引做痛，是为悬饮；水饮流行于四肢肌肉之间，近于体表，本可随汗液而排泄，若不得汗，必致身体疼痛而沉重，称为溢饮；如水饮停留在胸膈，阻碍肺气的宣降，以致咳嗽气逆，须靠床呼吸，短气不能平卧，或兼见身体肿大的，则是支饮”。这里的中下腹的漉漉声，就是肠道的沥沥声，所以，我们可以直接诊断为痰饮证。
日夜无间-运动和休息都不能缓解，说明实证堵塞严重。
伴有腹胀，食后更甚-胀，直接诊断就是气滞；一楼下水道堵塞，二楼、三楼的东西自然下不来，所以，食后更甚。结合上面的诊断，此气滞为痰饮内停堵塞所致。
口干--是口中津液不足所致。导致津液的不足的原因，要么是消耗过度，要么是产生不足。从此例病人的情况来看，可以排除消耗过度这个原因，所以，口干，就是津液产生不足所致。而脾主运化水液，推理之后，此口干是由脾虚不运所致。
大便不实---肠中痰饮停滞，水液过多，故而出现大便不实的现象。
脉弦滑-弦脉为气滞，滑脉为痰湿。
苔薄白-淡红舌、薄白苔应该为正常，但这里的舌苔却不应该正常，原因就是前面已经出现了口干，即口中津液不足的现象，按理来说，舌苔应该是无或者很少，颜色应该发黄，然而患者却出现了薄白苔，说明寒湿较重。虽然没有舌质的情况，但从舌苔就可以明确诊断。
脾胃阳虚，水饮潴留肠胃之故--看看症状的诊断，通过舌、脉的验证，三者相合，这样我们就可以确诊，病属痰饮，由脾虚所致，痰饮滞留，产生气滞；气虚加寒象为阳虚，这个病人的舌苔显示寒象，故而，为脾阳不足所致。
病已年余，近来加剧，治当温阳逐饮-治病求本，此例病人的气滞是由痰饮导致，故而，温阳逐饮是治本之法。
下来看看处方：
桂枝1.5克茯苓12克炒白术9克汉防己15克川椒目9克葶苈子18克带皮槟榔18克九香虫6克炒枳壳15克
根据病因、病位、病性加症状的处方格式，我们把这个处方进行拆分：病因为痰饮；病位在中下腹；病性为寒；症状为腹胀。
病因：茯苓、炒白术健脾利水而祛痰饮。白术土炒之后，健脾之功更强。
病位：由于茯苓和炒白术质重沉降，可以治疗中下腹疾病，所以，不用加他药就可以达病位。
病性：川椒目温阳散寒以平病性，且辛能发散，故而，更有利于痰饮的排散。桂枝温通经脉也可以平病性。其实，本方除了防己、葶苈子、枳壳之外，其余的全是温热之性。由于此例病人的寒象不是很明显，故而，用大量温热药的同时少佐一些寒凉药物，可以平药性，使得全方之药性不至于大热。药性的温热度和病性的寒凉度可以相互抵消而无剩余，治疗之后，此病好了，还不会产生其他的并发症和后遗症。
症状：槟榔理气除胀，对于下腹部气滞，效果很好。肺主排浊，在体为皮，取象比类，皮类药物可以入肺排浊，故而，槟榔带皮，效果更好；对于中腹气滞，枳壳很好，但生用之后，理气作用猛，易伤气血，而炒制之后，其一性缓，有理气之功，且不伤气血；其二是增加燥性而除湿，故而，这里用炒枳壳；九香虫理气温中，不但能平病性，更能消除腹胀，用于此证，甚是得宜。
由于痰饮为病邪，故而，我们要给它以出路而外排，大便本来就不实，故而，只有走小便，这时，用上防己和葶苈子以利水，加速病邪的外排。
看看这张处方，有两大妙处：
1：给邪留有出路。实邪滞留，犹如老鼠在屋，不战而屈人之兵，为之上策，增强自身脏腑功能，打通病邪外出之路，不费力，而病自愈。
2：用量很有度。给邪开路、治疗症状的药物剂量很大；补阳健脾为中等剂量；而平病性却是小量。从这里我们就可以知道一个中药剂量的把握点。
我们说一味药的剂量大小，不是看这味药在处方中的用量，而是和这味药的常用剂量做比较，常用量范围的上限或超出常量者为量大；常用量范围的下线或比常量小者为量小。比如九香虫，常用量为3—6克，现在用到了6克，这就是大量用药，葶苈子，常用量为3—10克，这里用到18克，这就是大剂量。桂枝的常用量为3—9克，而这里只用到1.5克，这就是小剂量。说到这里，我对张老的用药思维很是敬服。
桂枝的应用，妙哉。肺有通调水道的作用，本方在用大量的防己、葶苈子降肺而从下排浊之时，少佐以桂枝，向上宣肺，以“提壶揭盖”，使得痰饮之邪浊更加畅排，真是妙用之极。
生活当中，当茶壶里的水太多的时候，我们向外倒水，则水流不畅，当把壶盖揭开之后，茶水则哗哗而出，这就是“提壶揭盖”。本处方中的桂枝，就是用来“揭盖”的，“重鼓不用响锤”，“揭盖”，只需有一个小口就足够了，所以，桂枝的用量很小。
有是证，用是药，二诊时病情发生了变化，故而，用药也要灵活应变。
中下腹鸣响十减七八---治病求本，痰饮渐除，病证岂有不好的道理？
腹胀亦减轻-对症治疗，好转是意料中的事。
大便转干---痰饮渐除，肠道中的水液减少，故而，大便转干。
有慢性肾炎史-慢性肾炎，是西医病名。我们在临床的时候，中医的知识要掌握，西医的东西也要了解，这是必须的。
苔白腻，-苔由薄白转为白腻，白腻为寒湿胜。看似病情加重，实为脾的运化功能恢复，布散津液功能增强的表现。
脉弦滑---弦滑之脉在前面已经解释过了。由于中医更多的时候只是定性而不定量，故而，弦、滑的脉象程度改变，只有大夫自己知道。这是中医的一大缺点，所以，我们不能从脉象来看说是病情没有变化。
停饮渐化，脾肾阳虚未复，再拟燥湿健脾，温肾逐饮。--从病人的症状可以看出，痰饮减少，属寒的病性表现突出，结合“肾炎病史”，处方时消除痰饮之力可以减弱，而温脾肾之阳的作用可以增强。
在二诊处方时，用一味苍术(茅术即我们常说的苍术)来健脾燥湿而消除痰饮，代替了茯苓和白术，这是因为从“大便转干”就可以知道痰饮已经很少，“杀鸡何用宰牛刀”，用少量的祛除痰饮之药就可以了。白术治疗因脾虚而导致的痰湿水饮很是对症，而苍术则是治疗湿胜脾不是很虚的病症，从“苔白腻”就可以知道脾气已经恢复，运化功能增强，所以，此时用苍术代替白术很是及时。苍术经过炒制之后，祛湿之力更是增强，由于只用一味苍术来治疗痰湿之病因，所以，炒制是必须的。这时，由于病邪的减少，故而也就减少了给邪以出路的防己、葶苈子的用量，由于腹胀减轻，故而，消除症状的槟榔之量也减少。
由于寒象比前增多，故而，加用较多的的温阳之药，如仙茅、狗脊、仙灵脾等以平病性。其实，脾肾阳虚也是疾病的产生原因，所以，仙茅、狗脊、仙灵脾也是治疗病因的药物。
二诊的处方中又加有厚朴和和少量的青陈皮，这是由于“性如铁石之降”的槟榔剂量减少，用相对温和的厚朴来消痰湿以除胀，治病而不伤正，且厚朴配伍升清阳的苍术，一降一升，痰饮消除更快；又由于中焦为脾胃所呆之地，“脾恶湿”，此地清洁，脾胃则舒，少量的青陈皮理气祛湿，打扫中焦之地，使得脾胃主动的乐于发挥功能。大师就是大师，有此等思维，佩服。
三诊之时，病情也发生变化：
中下腹鸣响已止---说明痰饮已除。
脘腹胀亦舒--说明痰饮所致的气滞也缓解。
但小腹有冷感--新病已愈，旧有的“慢性肾炎”之证突出。
脉弦小-弦为气滞；“寒则收引”，寒气重则脉小。
苔白腻已化--脾功能已趋正常的标志。
水饮得化，脾虚渐复，为肾阳不足，阴寒凝滞于下，再拟温肾阳，健脾气以善后-此时重点在于温肾祛寒，少佐以理气。“斩草除根”，“未病先防谓之神”，为了防止痰饮证的再次发作，故而，还应加用常规的健脾益气之品。
三诊时的处方，附子、肉桂、仙茅、仙灵脾以温肾祛寒；乌药理气除胀，且对小腹的寒凉有很好的温散作用，一举两得。山药、茯苓、党参、白术健脾益气，防止疾病复发。这里应用熟地，也是很妙：“善补阳者，阴中求阳”，补肾阳，岂能不补肾阴？佐以熟地，肾阳能更好得补。虽然熟地滋腻，但痰饮已去，且还有茯苓、白术、山药这些健脾祛湿药存在，故而放胆用之，毫无后顾之忧。
纵观此病案，我们可以得到以下启发：
1：提壶揭盖法的临床应用。
2：要具有给邪开路的思维。
3：药物和药量一定要随着病情的变化而变化。
4：清扫脏腑所呆之地，按照脏腑喜好而用药。
5：用药之阴阳配合的应用。
