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- 2008/05/06
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颞下颌关节损伤诊治经验
颞下颌关节具有转动和滑动运动的左右两侧联动关节，其主要功能为参与咀嚼、语言、吞咽和表情等活动。咀嚼时关节要承受相当大的压力，而言语和表情又需要高度灵活性。因此，对这一关节的要求是既要稳定又要灵活。
颞下颌关节的构成,中医文献中有诸多记载。其上是由钓骨(颞颌下窝),又名曲颊(即颊之合钳曲如环形,故名),其下是由牙床骨尾形如钩状,故名钩骨(下颌骨的髁状突),上受控于曲颊之环,以构成头面部唯一的能动关节。下颌骨亦称为颊车骨,承载诸齿以嚼食物,有运动之象,故名颊车。关节间及周围有软骨筋络肌肉等组织,相互精细协调的配合,执行关节的运动。
颞下颌关节损伤和疾病，现代医学分为颞下颌关节脱位；颞下颌关节紊乱综合征；颞下颌关节强直等，有些并不属于损伤范畴。魏氏在继承前人的经验基础上，对颞下颌关节损伤分为脱、扭、滑、错4种类型，在临床上具有一定的实用意义。
脱：关节脱位；扭：关节扭伤；滑：关节习惯性脱位；错：关节错缝。
一、病因病机
(一)脱位
多见于老年或体弱患者,肝肾之气衰退或不足,关节结构退化,肌筋松弛,当张口过大时,下颌骨髁状突过度向前,不能退回到颞骨下窝,发生前脱位,或张口时遭受外伤,关节侧壁不能抗御打击暴力而发生脱位,临床上比较少见,但有外伤史者必须予以x线摄片,以排除下颌骨骨折。
(二)扭伤
由于咀嚼硬韧性食物时注意力没有集中，致使关节软组织损伤，多发生在一侧，局部可有局限性肿胀。严重病例，肿胀疼痛明显，关节位置可能锁住，患者自感关节活动时有轧住不灵活现象，功能受到限制。
(三)习惯性脱位
称为“滑”亦称“滑节”,多见于高龄瘦弱患者,明代《外科正宗》云:“落下颏者,气虚之故,不能收束关窍也”,清代《验方新编》云:“此症出于肾肺虚损,元神不足,或谈笑、高兴忘倦,一时元神不能接续所致……”。因此,“滑节”除了关节结构松弛之外，内因气虚元神不足，是一个重要因素。
(四)骨错缝
称为“错”，是由跌打等外伤以后或摩擦过度等因素造成，髁状突与颞骨下窝正常位置改变，或两侧关节肌群不平衡，运动不协调而致关节位置差异，或因风寒湿外邪侵袭，软组织挛缩，以致关节结构紊乱，或因年高，有骨关节炎等，均属于“错节”范畴。
脱扭滑错的共同症状是疼痛。脱滑者口张开，不能闭合，言语困难。扭错者关节活动功能限制，局部疼痛或有弹响声，正常人张口时上下齿之间距离一般均在4.5厘米以上，扭错后，张口幅度明显变小，关节部位不舒，酸痛或呈现僵硬肿胀。
二、治疗方法
(一)手法治疗
脱位的整复方法，从文献记载到当前各家均有不少方法和经验，可分为口腔内、口腔外等多种途径。魏氏所采用的口腔内复位法，复位手法有一定的独特性，其操作方法：
患者坐在低凳上，头背靠实处，使其无法后让。医者站立位双手拇指伸进口腔按住其两侧臼齿，先左右两侧上下活动，而后拇指向其后下方揿压，使髁状突，退回原位。由于病人体位低，医者体位高，能够用得上力。拇指在口腔内，其余手指在外面严密控制下颌，当口腔内拇指揿下髁状突时，外面手指将下颌上托，即可复位，如不控制下颌上托，髁状突揿下后又会向前方翘起影响复位。
单侧脱位，医者一手固定健侧，一手按照上述方法进行复位。
1.滑节(习惯性脱位):不少患者能自行复位。如不能自行复位时，可参照脱位方法处理。由于本病人气虚肾虚、元神不足，必须要作较长时间药物治疗。
2.扭伤:轻度扭伤关节活动无明显异常,局部疼痛不舒,可行口腔轻手法:一手固定健侧下颌,一手拇指按揉患侧下关、颊车等穴,按揉以后再用腕部豌豆骨按揉;接着用拇指指腹沿下颌骨前缘自上而下按推咬肌,推时有酸胀感,一般推3~5次。以上两步手法反复进行10分钟左右,每周2~3次,连续2~3周。严重扭伤关节有绞锁现象,必须加用口腔关节活动法,即使用拇指按住口腔内臼齿,使关节上下活动,以松动关节解除交锁。而后再口腔内内外手法交叉进行,方法如前。
扭伤后长时间不愈，可能伴有外邪，魏氏称为“牙槽风”。清代《沈氏尊生书》曾描述“ 与颊车如糊绷牢，触则痛”，系受风所致。除作相应手法外，应着重祛风散邪内外用药。
3.错缝:大多开始时为一侧，以后可逐渐累及两侧，不仅关节位置错缝，而且软组织损伤，不能平衡协调。因此，手法治疗应口腔内、外结合进行：①两拇指伸进患者口腔，按住其臼齿，其余手指控制下颌骨，先作两侧关节上下活动，范围逐渐增大，而后向前下牵拉下颌骨，反复2~3遍，使张口幅度不断加大。②上述手法后关节有所灵活，张口幅度增大，在患者配合下，医者一手固定头部，一手托住下颌骨使其左右摆动，摆动时自然柔和，不能强行。③加用前述拇指、豌豆骨按揉颞下颌关节周围和按推下颌骨前缘咬肌，反复操作。
以上3步手法按程序做完后作为一节，3节作为1次手法总量，每周2~3次，4~6周为1个疗程。如果患者关节活动有严重限制，应先用舒筋活血洗方使关节有所松动后，再作手法。
(二)药物应用
1.外用方药(1)舒筋活血洗方(魏氏经验方):伸筋草9g 秦艽9g 钩藤9g 独活9g 红花6g 当归9g 海桐皮9g 兔儿酸9g 乳香、没药各6g(注:兔儿酸，《本草纲目拾遗》治跌打损伤,如市上无货,可改用透骨草9g)。煎水局部热敷,每日2~3次。此方用于有外伤史或局部疼痛明显,肿胀,伴风寒湿邪者;(2)活血强筋洗方(魏氏经验方):当归12g 川续断9g 仙灵脾12g 羌活、独活各12g 楮实子12g 五加皮12g 东鹿筋9g 威灵仙9g(东鹿筋价值比较贵,亦可用石楠叶9g代之)。用法与前方相同。用于习惯性脱位,咬嚼无力,局部轻度肿痛,关节活动不灵;(3)下颌洗方(魏氏经验方):落得打12g 山慈菇9g 伸筋草12g 秦艽9g 络石藤18g 桂枝9g 透骨草12g 全当归9g 乳香、没药各9g 、川芎9g。此方可化瘀破结、舒筋活络,用于陈旧性颞下颌关节损伤等各类疾病,用法如前。
2.内服方药(1)加减桃红四物汤:桃仁9g 红花4.5g 生地12g 当归9g 赤芍9g 川芎9g。肿胀明显或损伤早期,加丹参9g 地鳖虫3g 延胡索9g 茯苓9g，疼痛明显,加炙乳香、没药各9g 参三七粉1.8~3g(2次冲服)。如内热口干,减当归、红花 加丹皮4.5g。(2)加味八珍汤(魏氏经验方)：生地12g 当归9g 川芎6g 白芍9g 党参9g 茯神12g 白术9g 甘草3g 稆豆衣12g 夜交藤12g 柏子仁4.5g。此方用于培补气血,养心安神。在用于气虚元神不足时,可加黄芪15g 巴戟天9g 川续断肉9g 去稆豆衣、柏子仁。(3)补肾壮筋汤(伤科补要方):熟地12g(砂仁1.2g拌) 当归9g 白芍9g 杜仲9g 川断肉9g 五加皮9g 茯苓9g 川牛膝9g 青皮4.5g。本方可用于肾虚常失下颏，为习惯性脱位的主要方药。魏氏用熟地砂仁拌之,以减少熟地滋腻;青皮很少用,多用陈皮以防破气,五茄皮味苦难服,可加大枣调和矫味。(4)祛风活血汤(经验方):伸筋草9g 独活9g 秦艽4.5g 桑枝9g 威灵仙9g 莶草15g 络石藤9g 油松节9g 海风藤9g 当归9g 川芎9g。本方可治风寒湿邪,关节如糊粘紧。疼痛严重加制乳香没药各9g 制川乌、草乌各3g。
三、导引锻炼
颞下颌关节的运动主要有3个方面：一是开口闭口上下活动； 二是下颌左右摆动的侧向运动；三是下颌前后的运动。魏氏根据这些生理功能进行导引锻炼。通过关节的锻炼，以恢复其各种肌肉的配合和精细协调的功能，从而能进行多种多样的运动。
(一)张合口导引(即开闭口导引)
患者正坐，头部端正双目平视，肩颈部肌肉放松。先调整呼吸，然后使口部一张一合地上下活动。由轻到重，由小到大，张口时要求稍缓，并尽量张至极限，合口时稍快，使上下齿合缝。一张一合，连续10次左右。
(二)错腮导引
姿势要求如前。运用自己的下颌有节奏地左右摆动，摆动时口不能开得过大，由轻到重，连续10~20次左右。
(三)憩颌导引
姿势要求如前。口稍开，使自己下颌向前伸动，而后自然退回。向前时尽量用力前伸并稍停片刻后，退回原位。连续10次左右，自觉疲劳时即止。此法对“错节”弹响者有较好效果。
上述导引锻炼法，根据不同症状表现来选择应用，每天2~3次，直至功能恢复。
四、讨论
颞下颌关节损伤分脱扭滑错四类，但从性质上亦可分为两大类。
1.脱与滑：初次脱位与习惯性脱位均属于急性，应当迅速复位。复位后用绷带兜住下颌系于头顶包扎固定，约1周左右，以防再脱。不少患者，尤其是习惯性脱位者，当复位后还未回到家中，便又脱落。所以，早期固定很重要。其次。可以服一些酸性食物。清代《疡医大全》载有：“口噙乌梅一二枚，茶倾自上。”指关节脱位口含乌梅，再饮茶后可得到复位。魏氏在临床上，总是嘱咐患者，口中应含酸性果品，以使涎水增多，可以起到收敛紧束关窍作用，有助于功能恢复和防止发生再脱。
2.扭与错:扭伤与错节一般属于慢性,扭伤者早期多为单侧发病,由于颞下颌关节是两侧联动关节,往往影响健侧,在治疗患侧的同时要注意健侧有无影响,或预先手法。似如锁住,开口不利,运用口腔内活动法时,须两侧关节轮流作上下(开闭)活动,这样容易松开。但操作时用力柔和,不能粗暴。错节(骨错缝，早为现代医学所证实，称为“关节盘、髁状突相对移位”),是由于关节软组织松紧不协调,长期存在后牙缺损,可使髁状突向后移位。手法可使骨正筋柔，恢复原位与功能。
X线摄片对于疼痛严重,长期不愈的患者颇为重要,可以排除其他病变。老年患者常有退行性病变、骨关节炎,X线摄片可显示髁状突、关节结节骨面硬化。中医骨伤科对颞下颌关节损伤疾病还是有很多治疗方法。当然,颞下颌关节损伤本身还有许多复杂性,还有许多兼夹症,治疗时仍需口腔科会诊。
颞下颌关节具有转动和滑动运动的左右两侧联动关节，其主要功能为参与咀嚼、语言、吞咽和表情等活动。咀嚼时关节要承受相当大的压力，而言语和表情又需要高度灵活性。因此，对这一关节的要求是既要稳定又要灵活。
颞下颌关节的构成,中医文献中有诸多记载。其上是由钓骨(颞颌下窝),又名曲颊(即颊之合钳曲如环形,故名),其下是由牙床骨尾形如钩状,故名钩骨(下颌骨的髁状突),上受控于曲颊之环,以构成头面部唯一的能动关节。下颌骨亦称为颊车骨,承载诸齿以嚼食物,有运动之象,故名颊车。关节间及周围有软骨筋络肌肉等组织,相互精细协调的配合,执行关节的运动。
颞下颌关节损伤和疾病，现代医学分为颞下颌关节脱位；颞下颌关节紊乱综合征；颞下颌关节强直等，有些并不属于损伤范畴。魏氏在继承前人的经验基础上，对颞下颌关节损伤分为脱、扭、滑、错4种类型，在临床上具有一定的实用意义。
脱：关节脱位；扭：关节扭伤；滑：关节习惯性脱位；错：关节错缝。
一、病因病机
(一)脱位
多见于老年或体弱患者,肝肾之气衰退或不足,关节结构退化,肌筋松弛,当张口过大时,下颌骨髁状突过度向前,不能退回到颞骨下窝,发生前脱位,或张口时遭受外伤,关节侧壁不能抗御打击暴力而发生脱位,临床上比较少见,但有外伤史者必须予以x线摄片,以排除下颌骨骨折。
(二)扭伤
由于咀嚼硬韧性食物时注意力没有集中，致使关节软组织损伤，多发生在一侧，局部可有局限性肿胀。严重病例，肿胀疼痛明显，关节位置可能锁住，患者自感关节活动时有轧住不灵活现象，功能受到限制。
(三)习惯性脱位
称为“滑”亦称“滑节”,多见于高龄瘦弱患者,明代《外科正宗》云:“落下颏者,气虚之故,不能收束关窍也”,清代《验方新编》云:“此症出于肾肺虚损,元神不足,或谈笑、高兴忘倦,一时元神不能接续所致……”。因此,“滑节”除了关节结构松弛之外，内因气虚元神不足，是一个重要因素。
(四)骨错缝
称为“错”，是由跌打等外伤以后或摩擦过度等因素造成，髁状突与颞骨下窝正常位置改变，或两侧关节肌群不平衡，运动不协调而致关节位置差异，或因风寒湿外邪侵袭，软组织挛缩，以致关节结构紊乱，或因年高，有骨关节炎等，均属于“错节”范畴。
脱扭滑错的共同症状是疼痛。脱滑者口张开，不能闭合，言语困难。扭错者关节活动功能限制，局部疼痛或有弹响声，正常人张口时上下齿之间距离一般均在4.5厘米以上，扭错后，张口幅度明显变小，关节部位不舒，酸痛或呈现僵硬肿胀。
二、治疗方法
(一)手法治疗
脱位的整复方法，从文献记载到当前各家均有不少方法和经验，可分为口腔内、口腔外等多种途径。魏氏所采用的口腔内复位法，复位手法有一定的独特性，其操作方法：
患者坐在低凳上，头背靠实处，使其无法后让。医者站立位双手拇指伸进口腔按住其两侧臼齿，先左右两侧上下活动，而后拇指向其后下方揿压，使髁状突，退回原位。由于病人体位低，医者体位高，能够用得上力。拇指在口腔内，其余手指在外面严密控制下颌，当口腔内拇指揿下髁状突时，外面手指将下颌上托，即可复位，如不控制下颌上托，髁状突揿下后又会向前方翘起影响复位。
单侧脱位，医者一手固定健侧，一手按照上述方法进行复位。
1.滑节(习惯性脱位):不少患者能自行复位。如不能自行复位时，可参照脱位方法处理。由于本病人气虚肾虚、元神不足，必须要作较长时间药物治疗。
2.扭伤:轻度扭伤关节活动无明显异常,局部疼痛不舒,可行口腔轻手法:一手固定健侧下颌,一手拇指按揉患侧下关、颊车等穴,按揉以后再用腕部豌豆骨按揉;接着用拇指指腹沿下颌骨前缘自上而下按推咬肌,推时有酸胀感,一般推3~5次。以上两步手法反复进行10分钟左右,每周2~3次,连续2~3周。严重扭伤关节有绞锁现象,必须加用口腔关节活动法,即使用拇指按住口腔内臼齿,使关节上下活动,以松动关节解除交锁。而后再口腔内内外手法交叉进行,方法如前。
扭伤后长时间不愈，可能伴有外邪，魏氏称为“牙槽风”。清代《沈氏尊生书》曾描述“ 与颊车如糊绷牢，触则痛”，系受风所致。除作相应手法外，应着重祛风散邪内外用药。
3.错缝:大多开始时为一侧，以后可逐渐累及两侧，不仅关节位置错缝，而且软组织损伤，不能平衡协调。因此，手法治疗应口腔内、外结合进行：①两拇指伸进患者口腔，按住其臼齿，其余手指控制下颌骨，先作两侧关节上下活动，范围逐渐增大，而后向前下牵拉下颌骨，反复2~3遍，使张口幅度不断加大。②上述手法后关节有所灵活，张口幅度增大，在患者配合下，医者一手固定头部，一手托住下颌骨使其左右摆动，摆动时自然柔和，不能强行。③加用前述拇指、豌豆骨按揉颞下颌关节周围和按推下颌骨前缘咬肌，反复操作。
以上3步手法按程序做完后作为一节，3节作为1次手法总量，每周2~3次，4~6周为1个疗程。如果患者关节活动有严重限制，应先用舒筋活血洗方使关节有所松动后，再作手法。
(二)药物应用
1.外用方药(1)舒筋活血洗方(魏氏经验方):伸筋草9g 秦艽9g 钩藤9g 独活9g 红花6g 当归9g 海桐皮9g 兔儿酸9g 乳香、没药各6g(注:兔儿酸，《本草纲目拾遗》治跌打损伤,如市上无货,可改用透骨草9g)。煎水局部热敷,每日2~3次。此方用于有外伤史或局部疼痛明显,肿胀,伴风寒湿邪者;(2)活血强筋洗方(魏氏经验方):当归12g 川续断9g 仙灵脾12g 羌活、独活各12g 楮实子12g 五加皮12g 东鹿筋9g 威灵仙9g(东鹿筋价值比较贵,亦可用石楠叶9g代之)。用法与前方相同。用于习惯性脱位,咬嚼无力,局部轻度肿痛,关节活动不灵;(3)下颌洗方(魏氏经验方):落得打12g 山慈菇9g 伸筋草12g 秦艽9g 络石藤18g 桂枝9g 透骨草12g 全当归9g 乳香、没药各9g 、川芎9g。此方可化瘀破结、舒筋活络,用于陈旧性颞下颌关节损伤等各类疾病,用法如前。
2.内服方药(1)加减桃红四物汤:桃仁9g 红花4.5g 生地12g 当归9g 赤芍9g 川芎9g。肿胀明显或损伤早期,加丹参9g 地鳖虫3g 延胡索9g 茯苓9g，疼痛明显,加炙乳香、没药各9g 参三七粉1.8~3g(2次冲服)。如内热口干,减当归、红花 加丹皮4.5g。(2)加味八珍汤(魏氏经验方)：生地12g 当归9g 川芎6g 白芍9g 党参9g 茯神12g 白术9g 甘草3g 稆豆衣12g 夜交藤12g 柏子仁4.5g。此方用于培补气血,养心安神。在用于气虚元神不足时,可加黄芪15g 巴戟天9g 川续断肉9g 去稆豆衣、柏子仁。(3)补肾壮筋汤(伤科补要方):熟地12g(砂仁1.2g拌) 当归9g 白芍9g 杜仲9g 川断肉9g 五加皮9g 茯苓9g 川牛膝9g 青皮4.5g。本方可用于肾虚常失下颏，为习惯性脱位的主要方药。魏氏用熟地砂仁拌之,以减少熟地滋腻;青皮很少用,多用陈皮以防破气,五茄皮味苦难服,可加大枣调和矫味。(4)祛风活血汤(经验方):伸筋草9g 独活9g 秦艽4.5g 桑枝9g 威灵仙9g 莶草15g 络石藤9g 油松节9g 海风藤9g 当归9g 川芎9g。本方可治风寒湿邪,关节如糊粘紧。疼痛严重加制乳香没药各9g 制川乌、草乌各3g。
三、导引锻炼
颞下颌关节的运动主要有3个方面：一是开口闭口上下活动； 二是下颌左右摆动的侧向运动；三是下颌前后的运动。魏氏根据这些生理功能进行导引锻炼。通过关节的锻炼，以恢复其各种肌肉的配合和精细协调的功能，从而能进行多种多样的运动。
(一)张合口导引(即开闭口导引)
患者正坐，头部端正双目平视，肩颈部肌肉放松。先调整呼吸，然后使口部一张一合地上下活动。由轻到重，由小到大，张口时要求稍缓，并尽量张至极限，合口时稍快，使上下齿合缝。一张一合，连续10次左右。
(二)错腮导引
姿势要求如前。运用自己的下颌有节奏地左右摆动，摆动时口不能开得过大，由轻到重，连续10~20次左右。
(三)憩颌导引
姿势要求如前。口稍开，使自己下颌向前伸动，而后自然退回。向前时尽量用力前伸并稍停片刻后，退回原位。连续10次左右，自觉疲劳时即止。此法对“错节”弹响者有较好效果。
上述导引锻炼法，根据不同症状表现来选择应用，每天2~3次，直至功能恢复。
四、讨论
颞下颌关节损伤分脱扭滑错四类，但从性质上亦可分为两大类。
1.脱与滑：初次脱位与习惯性脱位均属于急性，应当迅速复位。复位后用绷带兜住下颌系于头顶包扎固定，约1周左右，以防再脱。不少患者，尤其是习惯性脱位者，当复位后还未回到家中，便又脱落。所以，早期固定很重要。其次。可以服一些酸性食物。清代《疡医大全》载有：“口噙乌梅一二枚，茶倾自上。”指关节脱位口含乌梅，再饮茶后可得到复位。魏氏在临床上，总是嘱咐患者，口中应含酸性果品，以使涎水增多，可以起到收敛紧束关窍作用，有助于功能恢复和防止发生再脱。
2.扭与错:扭伤与错节一般属于慢性,扭伤者早期多为单侧发病,由于颞下颌关节是两侧联动关节,往往影响健侧,在治疗患侧的同时要注意健侧有无影响,或预先手法。似如锁住,开口不利,运用口腔内活动法时,须两侧关节轮流作上下(开闭)活动,这样容易松开。但操作时用力柔和,不能粗暴。错节(骨错缝，早为现代医学所证实，称为“关节盘、髁状突相对移位”),是由于关节软组织松紧不协调,长期存在后牙缺损,可使髁状突向后移位。手法可使骨正筋柔，恢复原位与功能。
X线摄片对于疼痛严重,长期不愈的患者颇为重要,可以排除其他病变。老年患者常有退行性病变、骨关节炎,X线摄片可显示髁状突、关节结节骨面硬化。中医骨伤科对颞下颌关节损伤疾病还是有很多治疗方法。当然,颞下颌关节损伤本身还有许多复杂性,还有许多兼夹症,治疗时仍需口腔科会诊。