肺痹古今论

[八月惊雷]

肺痹病名出自《内经》，《内经》中共有五篇论及本病。《素问.四时刺逆从论》曰“少阴有余病皮痹隐疹，不足病肺痹。”《素问.五脏生成篇》曰“喘而虚，名曰肺痹，寒热，得之醉而使内也。”《素问.玉机真脏论》曰“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气”。《素问.痹论》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。……凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕，……淫气喘息，痹聚在肺……痹……其入脏者死。……荣卫之气亦令人痹乎?……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”《灵枢.邪气脏腑病形篇》曰“肺痹引胸背，起恶日光。”综合上述可知，《内经》所论肺痹主要是因少阴不足、房劳伤肾、营卫气逆、风寒湿邪入舍于肺而成，临床可见咳喘上气、烦满，胸背痛等症，预后不良。

后世医家在《内经》基础上，对肺痹的病因病机、证治等做了进一步的论述。如王冰注曰：足少阴脉从肾上贯肝鬲入肺中，故……不足病肺痹也”[1]。《类经》认为肺痹“其因醉以入房……肾虚盗及母气”[2]。《症因脉治》曰“肺痹之成因，或形寒饮冷，或形热饮热，肺为华盖，恶热恶寒，或悲哀动中，肺气受损，而肺痹之症作矣。”[3]《中藏经》曰“痹者，风寒暑湿之气中于人之脏腑之为也……风寒暑湿之邪……入于肺，则名气痹。……气痹者，愁忧思喜怒过多，则气结于上，久而不消则伤肺，肺伤则生气渐衰，则邪气愈胜”[4]。清代医家王子接指出“《内经》言：淫气喘息，痹聚在肺。盖谓妄行之气，随各脏之内因所主而入为痹”[5]。《辨证录》曰“肺痹之成于气虚尽人而不知也……肺气受伤而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣”[6]。清代医家罗美指出：凡七情过用，则亦能伤脏气而为痹，不必三气入舍于其合也。所以然者，阴气静则神藏，躁则消亡，故气不养而上逆喘息，则痹聚在肺[7]。沈金鳌曰“痹既入肺，则脏气痹而不通[8]。等等。上述医家所论明确指出肺痹的发生与肺肾不足尤其是肺虚之内因关系密切，致病因素则包括情志、房劳、饮食、外感风寒暑湿等。邪乘肺虚而入舍于肺，以致肺气痹而不通。痹肺之邪可自外而入，亦可由内而生。《类经》曰“痹者，闭也，风寒湿三气杂至，则壅闭经络，气血不行而病为痹”[9]。《类证治裁》曰“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻而不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹”[10]。说明了痹证经络壅闭气血凝滞之病机特点。

再从古代中医对肺痹的证治论述著，多以咳喘、烦满、上气、胸背痛等为本病主症。笔者搜集古人治疗肺痹方剂15首(《圣济总录》的桔皮丸、杏仁丸、当归汤、五味子汤、紫苏子汤，《普济方》的石膏汤，《证治准绳》的五痹汤加味，《辨证录》的肺痹汤、助气散痹汤，《症因脉治》的泻白散、人参平肺散、参桔煎、生脉散加味，《医醇义》的桑朴汤、紫苏汤)，共用药物约62味，其中使用次数较多的药物依次为：人参11方，甘草9方，半夏8方，肉桂7方，白术、陈皮各6方，茯苓、苏子各5方；说明古人治疗肺痹偏重补气、降逆、温通、化痰、健脾燥湿等。另一方面，上述方中有5方使用当归、川芎、郁金等活血药，提示古人治疗肺痹已注意到活血。此外，《临证指南医案》对肺痹因于风、寒、温热、湿、燥、气等而成者分别施以不同方药，并附有医案10余例，徐灵胎评注：所列诸症，不过喘咳气逆耳，另立肺痹一门，甚属无谓。内经有肺痹之名，却非此义[11]，本文亦未统计其病案所用方药。 (宋建平)

 

[八月惊雷]

近年出版的《内经类证论治》对《内经》所论肺痹进行辨证论治，认为《素问.四时刺逆从论》中肺痹为燥邪独胜证，治则为清燥润肺，方选清燥救肺汤；《素问.五脏生成篇》中肺痹为水不济火、火灼肺阴证，治则为滋肾水，益肺气，方选麦味地黄汤合生脉散；《素问.玉机真脏论》中肺痹为风寒袭肺证，治则为温肺散寒，方选射干麻黄汤；《素问.痹论》中肺痹分别为肺气痹阻、肺气受损证与痹聚在肺证，前者治当宣肺祛邪、补益肺气，方选五痹汤加味，后证治当宣肺通痹，方选射干麻黄汤；《灵枢.邪气脏腑病形篇》中肺痹为热伤肺阴证，治当清肺养阴，方选泻白散[12]。《中医大辞典》释肺痹曰“病名。由皮痹发展而成，也有称为皮痹者”[13]。《中华医学大辞典》释肺痹“此证因肺为浊邪阻闭，失其清肃降令，故痹塞不通”，其论治沿用《临证指南医案》所列[14]。童学彪认为：引起五脏痹的风寒湿邪是一种变异的风寒湿邪，它们是风寒湿邪侵犯五体后产生，象痰瘀那样既是病理产物，又是致病因子，称为痹气；并认为五脏功能失调为五脏痹形成的重要因素，何脏之气躁动，则痹气停于何脏而形成何脏之痹；五脏痹的病机特点在于以正气偏虚为基础，外感六淫为诱因，形成血络凝涩，血络凝涩又形成新的病理因素(痹气)等，正邪交争，虚实错杂，缠绵多变，顽固难愈，但以血络凝涩为基本病机特点；治疗应突出调节五脏功能与和血通络两个方面[15]。

纵观古今中医文献，虽然《内经》已提出肺痹病名，但在众多的中医古籍中有关肺痹的论治内容却较少，解放后编写出版的中医内科教材及各种中医书刊也很少涉及本病，虽然《内经类方证治》对肺痹进行了辨证论治，童学彪对五脏痹的病机、治法进行了探讨，但总的来说，有关肺痹的基础与临床研究都进行甚少，应加强这方面的工作。根据《内经》所论，肺痹并非一般的外感咳喘，亦与哮喘、支饮等以咳喘为主症的其它肺病不同，虽然肺痹亦可能与上述病证出现类似证型，但在病因病机、发展预后等方面有其自身规律，《内经》对此已有论述。如《内经》曰痹入脏者死，说明肺痹预后不良，而一般外感咳喘、支饮等肺病预后并非如此；肺痹经络壅闭、气血凝滞之病机亦与上述肺病不同；再从治疗看，古人治疗肺痹所用方药也与一般咳喘、支饮等肺病不同。徐灵胎早已明确指出肺痹非一般的咳喘气逆，童学彪对五脏痹病因病机及治法的论述也较中肯。

根据古今中医文献，结合近代研究，笔者认为《内经》所论之肺痹可能主要包括西医诊断的肺间质纤维化等病。肺间质纤维化从发病原因分有继发、特发两种。引起继发性肺间质纤维化的原因很多，最常见的为硬皮病、类风湿性关节炎、皮肌炎等结缔组织疾病，中医认为上述疾病多责之阳气虚弱或肝肾不足，风寒湿等邪气痹阻，病邪在表不解，可入舍于肺而成肺痹，与《内经》所论相符。特发性肺间质纤维化病因不明，其确切发病机制尚不清楚，一般认为可能是自身免疫性疾病[16]，近代研究表明祖国医学所说的“肾”在调整和维持免疫平衡及稳态方面有着重要作用[17]，肾虚可致免疫机能失调而易发自身免疫性疾病，提示肾虚可能与本病有关；另一方面，特发性肺间质纤维化虽然无类风湿关节炎的症状或病史，但类风湿因子阳性率较高，有的作者报告可达61%[18]，提示本病可能与类风湿有共同的病因病机；与《内经》所论也较吻合。

肺间质纤维化病理特点为肺泡炎演变为间质纤维化的过程。早期病理变化为肺泡壁增厚，随着病情发展，肺泡腔内的细胞成分逐渐减少，渗出物机化，晚期肺泡数量明显减少、变形、闭锁或残留呈裂隙状不规则状态，肺间质中的纤维组织收缩，平滑肌成分轻至中度增生，肺呈实变。早期毛细血管增生、扩张、充血，管壁增厚，晚期由于大量纤维结缔组织增殖而收缩，毛细血管数量减少甚至闭锁[19]。说明本病存在肺络痹阻病机，与古人所论痹证经络壅闭、气血不行病机相合。

从发病年龄看，肺间质纤维化多见于老年人，提示本病与肾虚关系密切；从临床症状看，进行性呼吸困难是本病最突出的症状，部分病人伴有咳嗽、胸痛等；继发于硬皮病、类风湿性关节炎等病者多先有肌表、关节症状；这些都与《内经》所论相合。再从治疗看，对引起继发性肺间质纤维化的硬皮病、类风湿等病，中医治疗多用温阳、补肾、活血通络、祛风除湿等法获效；有资料表明特发性肺间质纤维化者用补肾益肺、化瘀清宣等法可获良效[20]，也有将当归、丹参、川芎、雷公藤、汉防已等用于本病取效的报告[21，22]，前三味药活血化瘀，后两味药则祛风除湿；这些均提示肺间质纤维化的病机与肺肾不足、风寒湿等邪痹阻肺络关系密切，和中医所论肺痹相似。

 

[八月惊雷]

近代研究表明：人体呼吸系统于20岁左右成熟，由于肺脏不但受外环境损害，而且还受体内形成对组织有害的氧自由基的冲击，因此，健康人的呼吸功能于25岁左右即开始逐渐降低[23]，提示肺气衰退开始较早。中医亦认为肺为娇脏，易受邪侵，亦易受它病影响，故易于损伤。如《辨证录》曰：“生肺气者，止有脾胃之土，而尅肺者有心焉，仇肺者有肝焉，耗肺者有肾焉，一脏腑之生，不敌众脏腑之尅，此气之所以易衰而邪之所以易入也。……脾胃既受风寒湿之邪，则邪亦随脾胃之气而输之于肺，而肺乃受伤矣。况多怒而肝之气逆于肺，多欲而肾之气逆于肺，肺气受伤而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣”。肾为一身之本；肺主呼吸，肾主纳气；故肾虚易影响肺。营卫协调是维持正常生命活动的重要条件，营卫失调亦是痹证形成的重要内因。另一方面，近些年来环境污染日益严重，肺外合皮毛而司呼吸，空气污染危害人体则肺首当其冲；肺朝百脉，通过其它方式进入体内的有害物质亦可通过血脉影响肺脏。近年来肺纤维化发病率逐年增高，除与诊断水平提高有关外，可能与环境污染的关系更为密切。

综上所述，笔者认为：肺痹并非一般咳喘气逆，而是肺肾不足、邪痹肺络之病。在肺肾不足、营卫失调等内因基础上，某些致病因素作用于人体，或经历由皮痹而致肺痹过程，或因肺虚较重，或因肺对某些邪气的特殊易感性等原因而直接发为肺痹。由于个人体质差异、兼感邪气有别，不同病变阶段病机侧重有所不同等原因，肺痹可有不同证型，但均有共同病机、发展规律，即肺肾不足、邪痹肺络，终致出入废而神机化灭。因此，补益肺肾、活血通络、宣肺祛邪的治疗大法应贯串始终，治疗应在此基础上根据具体情况辨证论治。肺痹可能包括西医诊断的肺纤维化，本病目前西医治疗尚无良策，尤其是特发性肺纤维化为持续发展疾病，预后不良，严重危害生命，加强中医对肺痹证治的研究将对肺纤维化的证治研究有所裨益。