问诊单
一、一般情况:
姓名： 性别： 女 年龄：80年11月26日中午11点半左右出生 职业： 婚否：已婚
身高 ： 162cm 体重 ： 54kg 胖瘦：消瘦 面色：暗黄无光粗糙
籍贯： 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
最痛苦的是对未来求子之路不确定性的恐慌。无明显症状。
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
检查日期 怀孕天数 HCG(U/L) 孕酮(NG/ML) BC
08.06.05 末次月经
08.07.12 验尿阳性
08.07.17 42天 1784 31.39 前位大小7.0*6.0*4.9cm液区深1.8cm，宫内光团3.0*2.8*1.5cm，盆腔少量积液。
08.07.22 47天 前位60*59*56mm，内膜厚为21mm，内膜内可见一环状暗区6.1*6.3*4.7mm周边可见蜕膜反应。双卵巢可见，直肠窝可见少量液性暗区 深12.7mm
08.08.01 57天 前位59*58*62mm，宫腔内可见一胎囊15*12.6*7.9mm，未见胎芽及卵黄囊，周边可见蜕膜反应，双卵巢可见。
08.08.08 64天 手术清宫
12.03.29 末次月经
12.05.05 验尿阳性
12.06.14 78天 子宫前位，宫体增大，于宫腔内可见4.59*3.26*1.33cm大小胎囊，其内未见胎芽。双附件区未见明显包块。
12.06.15 79天 30564 22.12 前位。宫腔内可见一胎囊24*35*17mm囊内未见胎芽，可见卵黄囊，前壁绒毛。
12.06.21 84天 10000 子宫前位增大，宫腔内可见一妊娠囊，大小约3.99*2.44cm，形态欠规则，囊内可见卵黄囊回声及少许胎芽组织回声，未见明显原始心管搏动，肌层回声尚可。双附件区未见明显异常回声。
12.06.30 93天 手术清宫
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
2、3岁左右得过肺炎，没有坚持吃药，从此饭量减少(母亲描述)；
6、7岁左右肿扎撒(叫腮腺炎吧)传统方法(仙人掌糊腮下)治愈 ；
25岁近视眼行准分子激光手术，现在视力眼底良好，1.0左右；
平时较少感冒生病，第一次输液在20岁。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
西医诊断为抗磷脂综合征。具体指征为：抗β2糖蛋白抗体高，血小板聚集率高。乙肝表面抗原阳性，其他五项阴性。黄体不足，雌孕激素低。甲功不稳定，有甲减倾向。风疹病毒IgG阳性。TB淋巴细胞亚群高。弓形子宫，宫底稍内突0.5cm左右，双侧宫角稍深。正纠结是否行宫腔镜手术。
治疗经过,所用中西药?见效情况.服用拜阿司匹林100mg/日，强的松5mg/日.。孕后将上低分子肝素。
既往史:以前患过哪种疾病?
从青春期开始不爱吃饭，挑食，一直身体消瘦便秘，1998年服7付蒙药调理月经，便秘更重，困扰多年。03年后出痔疮，外用马应龙。06年肛乳头肥大。12年12月终于下决心去医院，诊断为内外混合痔，轻微，无需手术，盆浴。父母弟弟都做过痔疮手术。
1999年过年，颌面骨脱臼，下巴在按摩处托上，从此咬合关系不好，天生地包天。12年11月颌面骨关节炎，咬合处疼痛，口腔医院拍片子，诊断为精神紧张压力过大所致。
2006年7月患阴道炎、轻度宫颈糜烂，服用甲硝锉。无滴虫霉菌。
2006年7月肋软骨炎，未治疗。
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
奶奶死于肺结核，姥姥高血压血脂高，母亲身体较弱。父母弟弟都做过痔疮手术。
个人嗜好:爱吃肉蛋奶，少食绿色蔬菜水果。喝水少。
性格喜恶:性格急躁，性急，易怒，情绪不能自控。工作紧张压力大。婚后多吵闹。他人负面情绪要消化很久。两次流产后抑郁、烦乱、易哭、易激动、偏执。
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?无。是否有发冷发热的感觉?前几个月，每月一次咽痛发热。畏寒或是发热?不怕冷，冬季手也很热。热多,寒多?
2、 出汗:部位?前胸后背、手心。时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?目前没有。同样的运动量出汗比他人多。
3、头痛,头晕?经期会头沉、困。蹲下起身会头晕。
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?06年-07年常加班熬夜，双侧足三里位置酸痛。
5、大小便情况:每日次数,1-2次，多少,适中。稀稠?稀粘秽臭。颜色?黑。有无不舒服感觉?肛门热痛，偶尔便血，纸擦拭一丝血红色。每天5点左右会晨起小便然后接着睡，黄，味重。
6、饮食:饭量大小?小。喜嗜何物?喜肉蛋奶。胃是否不舒服?口干否?干。饮水多少?少。
7、胸闷,心悸,气短与否?偶尔有，焦虑吵闹后。
8、耳聋?鼻塞?无
9、睡眠情况:失眠?否。多梦?多梦，醒来特别累。嗜睡?
10、皮肤:颜色?暗黄黯淡。肿胀?干燥毛孔大。T区出油。疔疖?发痒?干燥脱屑?易脱发，有头屑。
11、舌苔:舌质颜色,黯红。性状?肥大。舌苔簿厚,苔色?苔白。晨起舌边有齿痕。(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?25——32天。多少? 适中，色红，量可。第二天多。后三天褐色至黑色，量少。服中药后，现无血块。量、质?
2、白带:有无?多少?排卵期有白带，其他时间无。微黄，偏腥。
3、胎产情况:孕2产0？有无流产史？2次清宫
七、其他需要补充的情况？
