结核性胸膜炎包裹性积液

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问诊单
一、一般情况:
姓名：雷 性别：男 年龄：28 职业：IT 婚否：未
身高 ：170cm 体重 ：64kg 胖瘦：中等 面色：白
籍贯：河南 联系:33607069@qq.com

二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
现在主要是包裹积液，吸收太慢，容易反复。容易疲劳
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
最初咳嗽两月有余，吃药一直不好，后体检发现包裹积液。现在服用抗结核药8月多。
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
无
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
5月中旬体检发现胸腔包裹积液，下旬住院检查，确诊右侧结核性胸膜炎并肺结核(右肺上有病灶，现在还有一点)。
治疗情况：12年5月份，发现结核性胸膜炎，右侧包裹性积液，胸膜增厚5，右肺结核，然后开始住院治疗。刚开始积液包裹，量少，无法定位，住院一个月时拍CT发现积液增多，开始加吃内消瘰疬丸和波尼松(十天每天4片)定位抽取，前两次没抽出来，第一次抽取320ml(含60ml生理盐水)，而后注入尿激酶等进行溶解，隔一天抽出100多，尔后隔了一周又抽出来不到100，住院期间一直输利福平，保肝药，其他异烟肼、盐酸乙胺丁醇胶囊、吡嗪酰胺口服，这样又住了一个月，7月11日出院前B超不定为(最深前后径11mm)，出院后坚持四联用药，加上内消瘰疬丸和甘草酸二氨肠溶胶囊，十天后(7月18日)复查B超，胸水不定位(最深前后径17)，8月3日复查肝功，转氨酶高出正常数值分别1，5，胸水B超定位(最大前后径48)，穿刺抽取大概120。8月13日，B超定位，穿刺抽取90。8月14日，二次入院治疗，药物调整，加对氨基水杨酸钠针，阿米卡星针，加服泼尼松，每天6片，至9月22日，减为4片，至10月23日减为2片12月25日，减为一片吃了一周停。住院期间少量积液一直在8~13间。9月12日出院，至11月15日，期间查B超，也在8~12间，最后一次11月15日，8(最深前后径)。12月13日复查CT，积液明显增多，穿刺抽取160ml。12月16日入院治疗，17日B超最深前后径18mm，不定位，13年2月6日出院，期间穿刺抽取两次，每次均抽出20ml左右。至出院时b超最深前后径17mm，胸膜增厚7mm。出院吃药自己吸收。出院吃(利福平、对氨基水杨酸异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)。


四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
以往无病史，不过偶尔拔罐，都说体内寒气重。父亲有高血压，其他无
个人嗜好：不吸烟、应酬喝酒、偶尔会喝多
性格：内向

五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
自幼体质较差，现在没有感冒
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
爱出汗，吃热的、烫的、辣的东西，脸上出汗较多。
3、头痛,头晕?
现在吃药期间偶尔会头晕
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
容易疲劳，累了不想说话，说话有气无力
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
正常每天一次，介于稀稠之间，颜色黄色。本人肚子不好，稍一受凉就容易拉肚子。没有不舒服感觉
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量一般，喜爱油炸、烧烤，口干、饮水少，唾液较少(感觉吃干点的食物不喝水难以下咽)
7、胸闷,心悸,气短与否?
无
8、耳聋?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
睡眠一般，入睡较慢，睡眠中有时容易被乱醒
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
吃药刺激皮肤，有时发痒
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)

12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)

七、其他需要补充的情况？

 

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这病从问诊单来看 存在脾气脾阳虚弱、以及淤血的证候

从舌象来看肝火较旺，好在舌头大小基本适中，无齿痕。并非虚弱不堪的体质。

只是感染了结核杆菌，病邪太过严重，正邪相争非常激烈。

所以目前中医可以做的就是通过喝汤药来调理身体的不适，辅助结核药增强其杀菌功效。

西医西药方面，可以定期的去检查，且抗结核药不能停。

 

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结核性胸膜炎西药是必须的 加用中药方剂葶苈大枣泻肺汤加减是治疗“支饮”(胸膜积液)的必用方 可以辅助加山慈菇 猫爪草 百部等抗痨中药。

 

[龙三]

对此，我会建议针灸和药方，食疗方配合西药。只是抽取积液，不大可取，这会大大伤了你的气。舌象上来看：舌肥胖，有水湿，苔腻白，食积化热，结合你的描述，是湿热过盛。只是基本分析，因没现场看症，工会有少许偏差

 

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对此，我会建议针灸和药方，食疗方配合西药。只是抽取积液，不大可取，这会大大伤了你的气。舌象上来看：舌

水多了不抽，包裹了吸收太慢，有什么食疗？

 

[醉心杏林]

三焦不畅，脾肾阳虚，肺气虚。治当健脾益肾，开胸利肺。