问诊单
一、一般情况:
姓名： 性别： 女，年龄： 33.职业：无 婚否：已
身高 ：158 体重 ：120 胖瘦： 面色：红。黄,白,红,黑？
籍贯： 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？每晚十二点多和3到4醒来，很清醒，睡不着，最痛苦的是皮肤严重干燥，脸紧绷，颧骨红，手脚皮肤干燥龟裂，咽干。
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？最初由胃病引起的，发病两个月了。
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？ 做过三次人流。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.眼球从小就突出，遗传的肝火旺，脾气大，十年前很容易上火，寒凉的药吃太多，很小的时候发现到冬天手脚就干燥龟裂。小时候一直尿床到十多岁
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.以前爱吃辣，现在几年不吃
性格喜恶:外向,暴躁,性急,生气
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?无
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?无
3、头痛,头晕?无
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?无
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?大便成型不好，有时候有食物残渣
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?胃病检查结果幽门罗杆菌，吃了几副中药，时好时坏，今早开始出现胃胀。
7、胸闷,心悸,气短与否?无
8、耳聋?鼻塞?无
9、睡眠情况:失眠，从小多梦
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?无
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期28天?多少? 量少、质颜色淡
2、白带:有杂菌白、上个月做了输卵管典油造影，因为两年不孕。
3、胎产情况:有无经历胎产?孕3次，有三次流产史
一、一般情况:
姓名： 性别： 女，年龄： 33.职业：无 婚否：已
身高 ：158 体重 ：120 胖瘦： 面色：红。黄,白,红,黑？
籍贯： 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？每晚十二点多和3到4醒来，很清醒，睡不着，最痛苦的是皮肤严重干燥，脸紧绷，颧骨红，手脚皮肤干燥龟裂，咽干。
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？最初由胃病引起的，发病两个月了。
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？ 做过三次人流。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.眼球从小就突出，遗传的肝火旺，脾气大，十年前很容易上火，寒凉的药吃太多，很小的时候发现到冬天手脚就干燥龟裂。小时候一直尿床到十多岁
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.以前爱吃辣，现在几年不吃
性格喜恶:外向,暴躁,性急,生气
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?无
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?无
3、头痛,头晕?无
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?无
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?大便成型不好，有时候有食物残渣
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?胃病检查结果幽门罗杆菌，吃了几副中药，时好时坏，今早开始出现胃胀。
7、胸闷,心悸,气短与否?无
8、耳聋?鼻塞?无
9、睡眠情况:失眠，从小多梦
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?无
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期28天?多少? 量少、质颜色淡
2、白带:有杂菌白、上个月做了输卵管典油造影，因为两年不孕。
3、胎产情况:有无经历胎产?孕3次，有三次流产史
