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□ 高建忠 山西中医学院附属医院
达原饮主治邪伏膜原
达原饮方出自明代医家吴又可所著的《温疫论》一书。原文：“温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数。昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛。其时邪在夹脊之前，肠胃之后，虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可以为伤寒表证，辄用麻黄、桂枝之类强发其汗。此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。宜达原饮。”
论中明言本方主治温疫，且为温疫初起。
何为温疫？《温疫论》中指出：“伤寒与中暑，感天地之常气；疫者，感天地之疠气；在岁运有多寡，在方隅有厚薄，在四时有盛衰。此气之来，无论老少强弱，触之者即病。”明确指出温疫是有特定致病因子的、具有传染性和流行性的、与普通外感病不同的一种病变。清代医家吴鞠通在《温病条辨》中也指出：“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也。”
论中明言，温疫初起，“邪在夹脊之前，肠胃之后”。此为何处？《温疫论》中说：“邪从口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即针经所谓横连膜原是也。”邪在膜原。
膜原在何处？实际上，中医的很多概念是思辨的产物，我们不必细究究竟是何物、在何处。只要辨出是达原饮方证，用达原饮方可以治愈的证，就可以认为此证是邪伏膜原导致。“表里之分界”、“半表半里”，实为非表非里。也就是说，邪伏膜原证，既非表证，也非里证，既不可汗，也不可下。
那么，何为达原饮证？论中提到憎寒、发热、头疼身痛、脉数，且病属初起。后文又提到舌象：“舌上白苔亦薄”，“舌上苔如积粉，满布无隙。”也就是说，达原饮证的临床表现为：热病初起，憎寒、发热，头疼、身痛，舌苔白或苔如积粉，脉数。
憎寒为恶寒之甚者，不同于外感温病。发热为“昼夜发热，日晡益甚”，不同于伤寒之太阳病、少阳病。阳明病见此热型，但不见于热病初起。头疼、身痛可见于伤寒太阳病，但太阳病见明显头疼身痛必伴肤干而无汗，而此处并不强调无汗，且此处之头疼多见莫名其妙之痛不可忍。舌苔如积粉，即苔厚且干，不同于伤寒、外感温病初起之苔薄。脉数，不浮不沉，既非表证，亦非里证。
达原饮用于温疫初起，那么能否用于非初起呢？即能不能用于温疫起病二三日之后呢？回答是肯定的。但必须明理方可用方。《温疫论》中指出：“凡疫邪游溢诸经，当随经引用，以助升泄……”“设有三阳见证，用达原饮三阳加法。因有里证，复加大黄，名三消饮。三消者，消内、消外、消不内外也。”也就是说，达原饮方专为“消不内外”而设，只要有邪在“不内外”，不论病程远近，俱可用达原饮加减治疗。
达原饮方可“瘦身”
达原饮方出自《温疫论》，后世医家每有在原方基础上进行加减仍名达原饮者。原方组成为：“槟榔二钱，厚朴一钱，草果仁五分，知母一钱，芍药一钱，黄芩一钱，甘草五分。上用水二盅，煎八分，午后温服。”
值得注意的是，本方主治憎寒、发热、头身疼痛、发病急速之温疫，药仅7味，剂量亦小，一剂仅为七钱。尽管书中明言：“证有迟速轻重不等，药有多寡缓急之分，务在临时斟酌。所定分两，大略而已，不可执滞。”
但作为后学者亦当思考一个现实问题：急病、大病，是否必需大方、大剂？
书中有完整的方解：“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞。三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。热伤津液，加知母以滋阴；热伤营气，加白芍以和血；黄芩清燥热之余；甘草为和中之用。以后四味，不过调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也。”
也就是说，达原饮方中针对病邪、病证所用药物为槟榔、厚朴、草果三味，即具有“达原”之效、拔病之功者，仅此三味。至于知母、白芍、黄芩皆为随证加减之味，即无热伤津液可不用知母，无热伤营气可不用白芍，无燥热有余可不用黄芩。当然，燥热过甚，或伤津液、伤营气较甚，单味药力量不足，还可加相应药物。
如果把甘草当作方中佐使药，七味达原饮方实际上可瘦身为四味达原饮方：槟榔、厚朴、草果、甘草。
另，读《重订医门普度温疫论》，见清代学者李砚庄在“凡例”中有如下类比：“……盖疫本热邪犹贼，膜原犹窝，槟榔、草果犹捕快手，厚朴犹刑具，知、芩犹牵出，若硝黄则驱之走矣。白芍、甘草，一谨守门户，一调停众人。此又可先生立方之妙。”类比虽非贴切，但贼、窝、捕快、刑具之比倒也有趣。
众医评说达原饮
吴又可著《温疫论》，开温疫学证治之先河，对后世一代又一代的温病学家产生了重大的影响。如清代医家杨栗山在《伤寒温疫条辨》自序中说：“一日读《温疫论》，至伤寒得天地之常气，温病得天地之杂气，而心目为之一开。”吴鞠通在《温病条辨》自序中说：“……检校《四库全书》，得明季吴又可《温疫论》。观其议论宏阔，实有发前人所未发，遂专心学步焉。”达原饮方也成为后世医家笔下的常用方之一。
但越是名方，使用频次越高之方，暴露问题也会越多。于是，后世医家从正、反不同角度对该方作了许多评说。清代医家张璐在《张氏医通》中指出：“余尝以此治疫疟、时疫，糜不应手获效，总藉以分解中外寒热诸邪之力耳。”由治疫扩展至治疟，对该方作了临床上的肯定。
清代医家张秉成在《成方便读》中指出：“合观此方，以之治伏邪初起者甚宜，似觉治瘟疫为未当耳。”吴又可笔下的温疫初起即为邪伏膜原，具有伏邪性质。如此评说，在于未读懂《温疫论》。但也从另一个侧面提醒后学者，达原饮方可以治疗伏邪，但不可以普施于温疫。
清代医家吴鞠通在《温病条辨》中指出：“至若吴又可，开首立一达原饮，其意以为直透膜原，使邪速溃，其方施于藜藿壮实之人之温疫病，容有愈者，芳香辟秽之功也。若施于膏粱纨绔及不甚壮实人，未有不败者……岂有上焦温病，首用中下焦苦温雄烈劫夺之品，先劫少阴津液之理！”作为一代温病大家，只懂外感温病，不明伏气温病，且泥于自创的三焦辨证之中，也只能如是评说。但提到用方时当注意患者的体质，尽管不可拘泥，但可供后学参考。读近代医家冉雪峰《八法效方举隅》时，见有如此评说：“鞠通‘条辨’始银翘散，又可‘温疫论’始达原饮，二吴学术致力之点，可由此得其大凡。”品味这句话，可谓知二吴者。
民国医家张锡纯在《医学衷中参西录》中指出：“北方医者治温疫，恒用吴又可达原饮，此大谬也。达原饮为治瘟疫初得之方，原非治温疫之方也……方中以逐不正之气为主……是以用此方治温病者，未有见其能愈者也。且不惟不能愈，更有遇初病时服之，即陡然变成危险之证者，此非愚之凭空拟议，诚有所见而云然也。”
此非达原饮误后医，而是后医误达原饮也。达原饮只治邪伏膜原，只为透达膜原而设。邪未伏膜原不可用，邪离膜原也不可用。事实上，吴又可治温疫，也多用承气汤、白虎汤等方。
晚清医家柳宝诒在《温热逢源》中指出：“若系暑湿浊邪，舌苔白腻者，用达原饮甚合。若伏温从少阴外达者，则达原饮一派辛燥，既不能从里透邪，而耗气劫津，非徒无益，而又害之矣。学者当细心体认，勿误用也。”
方以治证，达原饮针对秽浊之邪，若阴亏津耗无秽浊之伏温，自在禁用之列。
闫某，男，56岁。因发热疑诊“流行性出血热”住入某传染病医院，检查期间，高热不退，要求服用中药治疗。未得面诊，2011年5月4日下午电话中了解到基本情况：发热5天，恶寒，有汗不畅，周身憋痛难忍，头痛如裂(自述痛甚时想跳楼)，口干，纳差，大便少，舌苔厚腻。处方：厚朴9g，炒槟榔15g，草果6g，柴胡12g，黄芩12g，滑石(包煎)18g，生甘草3g。2剂水煎服。
5月5日下午接到电话，患者昨晚分2次服下1剂，至半夜汗出热退，头身清爽。今日服完第2剂，患者惟觉乏力，纳食欠佳，余无不适。检查结果回报，传染病医院除外“流行性出血热”。嘱停药，出院后可调理脾胃。
按：患者平素体健，近5天患病，以发热为主症，临证以外感病多见。从伤寒考虑，发热、恶寒、头身疼痛，可见于伤寒太阳表实证，但太阳表实证的舌苔不应该厚腻。本案患者头痛如裂，太阳表实证也可以表现为头剧痛如裂，但病至头痛如裂的前提是“体若燔炭”，绝无点滴之汗，而该患者有汗。
从温病考虑，发汗、恶寒、有汗不畅、周身不畅，结合舌苔厚腻，可见于湿温。湿温病可见头痛，但多是闷痛、憋痛，极少见头痛如裂。
本案患者表现特殊之处在于头痛如裂。笔者体会，头痛如裂多见于疫病，以温疫多见。结合舌苔厚腻，考虑邪伏膜原，故选用达原饮方加减。
案中处方，尽管只有7味药，实由3方组合而成，分别是透达膜原的达原饮，和解表里的小柴胡汤，清利湿热的六一散。主方当是达原饮方，主药当是厚朴、槟榔、草果。
达原饮主治邪伏膜原
达原饮方出自明代医家吴又可所著的《温疫论》一书。原文：“温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数。昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛。其时邪在夹脊之前，肠胃之后，虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可以为伤寒表证，辄用麻黄、桂枝之类强发其汗。此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。宜达原饮。”
论中明言本方主治温疫，且为温疫初起。
何为温疫？《温疫论》中指出：“伤寒与中暑，感天地之常气；疫者，感天地之疠气；在岁运有多寡，在方隅有厚薄，在四时有盛衰。此气之来，无论老少强弱，触之者即病。”明确指出温疫是有特定致病因子的、具有传染性和流行性的、与普通外感病不同的一种病变。清代医家吴鞠通在《温病条辨》中也指出：“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也。”
论中明言，温疫初起，“邪在夹脊之前，肠胃之后”。此为何处？《温疫论》中说：“邪从口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即针经所谓横连膜原是也。”邪在膜原。
膜原在何处？实际上，中医的很多概念是思辨的产物，我们不必细究究竟是何物、在何处。只要辨出是达原饮方证，用达原饮方可以治愈的证，就可以认为此证是邪伏膜原导致。“表里之分界”、“半表半里”，实为非表非里。也就是说，邪伏膜原证，既非表证，也非里证，既不可汗，也不可下。
那么，何为达原饮证？论中提到憎寒、发热、头疼身痛、脉数，且病属初起。后文又提到舌象：“舌上白苔亦薄”，“舌上苔如积粉，满布无隙。”也就是说，达原饮证的临床表现为：热病初起，憎寒、发热，头疼、身痛，舌苔白或苔如积粉，脉数。
憎寒为恶寒之甚者，不同于外感温病。发热为“昼夜发热，日晡益甚”，不同于伤寒之太阳病、少阳病。阳明病见此热型，但不见于热病初起。头疼、身痛可见于伤寒太阳病，但太阳病见明显头疼身痛必伴肤干而无汗，而此处并不强调无汗，且此处之头疼多见莫名其妙之痛不可忍。舌苔如积粉，即苔厚且干，不同于伤寒、外感温病初起之苔薄。脉数，不浮不沉，既非表证，亦非里证。
达原饮用于温疫初起，那么能否用于非初起呢？即能不能用于温疫起病二三日之后呢？回答是肯定的。但必须明理方可用方。《温疫论》中指出：“凡疫邪游溢诸经，当随经引用，以助升泄……”“设有三阳见证，用达原饮三阳加法。因有里证，复加大黄，名三消饮。三消者，消内、消外、消不内外也。”也就是说，达原饮方专为“消不内外”而设，只要有邪在“不内外”，不论病程远近，俱可用达原饮加减治疗。
达原饮方可“瘦身”
达原饮方出自《温疫论》，后世医家每有在原方基础上进行加减仍名达原饮者。原方组成为：“槟榔二钱，厚朴一钱，草果仁五分，知母一钱，芍药一钱，黄芩一钱，甘草五分。上用水二盅，煎八分，午后温服。”
值得注意的是，本方主治憎寒、发热、头身疼痛、发病急速之温疫，药仅7味，剂量亦小，一剂仅为七钱。尽管书中明言：“证有迟速轻重不等，药有多寡缓急之分，务在临时斟酌。所定分两，大略而已，不可执滞。”
但作为后学者亦当思考一个现实问题：急病、大病，是否必需大方、大剂？
书中有完整的方解：“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞。三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。热伤津液，加知母以滋阴；热伤营气，加白芍以和血；黄芩清燥热之余；甘草为和中之用。以后四味，不过调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也。”
也就是说，达原饮方中针对病邪、病证所用药物为槟榔、厚朴、草果三味，即具有“达原”之效、拔病之功者，仅此三味。至于知母、白芍、黄芩皆为随证加减之味，即无热伤津液可不用知母，无热伤营气可不用白芍，无燥热有余可不用黄芩。当然，燥热过甚，或伤津液、伤营气较甚，单味药力量不足，还可加相应药物。
如果把甘草当作方中佐使药，七味达原饮方实际上可瘦身为四味达原饮方：槟榔、厚朴、草果、甘草。
另，读《重订医门普度温疫论》，见清代学者李砚庄在“凡例”中有如下类比：“……盖疫本热邪犹贼，膜原犹窝，槟榔、草果犹捕快手，厚朴犹刑具，知、芩犹牵出，若硝黄则驱之走矣。白芍、甘草，一谨守门户，一调停众人。此又可先生立方之妙。”类比虽非贴切，但贼、窝、捕快、刑具之比倒也有趣。
众医评说达原饮
吴又可著《温疫论》，开温疫学证治之先河，对后世一代又一代的温病学家产生了重大的影响。如清代医家杨栗山在《伤寒温疫条辨》自序中说：“一日读《温疫论》，至伤寒得天地之常气，温病得天地之杂气，而心目为之一开。”吴鞠通在《温病条辨》自序中说：“……检校《四库全书》，得明季吴又可《温疫论》。观其议论宏阔，实有发前人所未发，遂专心学步焉。”达原饮方也成为后世医家笔下的常用方之一。
但越是名方，使用频次越高之方，暴露问题也会越多。于是，后世医家从正、反不同角度对该方作了许多评说。清代医家张璐在《张氏医通》中指出：“余尝以此治疫疟、时疫，糜不应手获效，总藉以分解中外寒热诸邪之力耳。”由治疫扩展至治疟，对该方作了临床上的肯定。
清代医家张秉成在《成方便读》中指出：“合观此方，以之治伏邪初起者甚宜，似觉治瘟疫为未当耳。”吴又可笔下的温疫初起即为邪伏膜原，具有伏邪性质。如此评说，在于未读懂《温疫论》。但也从另一个侧面提醒后学者，达原饮方可以治疗伏邪，但不可以普施于温疫。
清代医家吴鞠通在《温病条辨》中指出：“至若吴又可，开首立一达原饮，其意以为直透膜原，使邪速溃，其方施于藜藿壮实之人之温疫病，容有愈者，芳香辟秽之功也。若施于膏粱纨绔及不甚壮实人，未有不败者……岂有上焦温病，首用中下焦苦温雄烈劫夺之品，先劫少阴津液之理！”作为一代温病大家，只懂外感温病，不明伏气温病，且泥于自创的三焦辨证之中，也只能如是评说。但提到用方时当注意患者的体质，尽管不可拘泥，但可供后学参考。读近代医家冉雪峰《八法效方举隅》时，见有如此评说：“鞠通‘条辨’始银翘散，又可‘温疫论’始达原饮，二吴学术致力之点，可由此得其大凡。”品味这句话，可谓知二吴者。
民国医家张锡纯在《医学衷中参西录》中指出：“北方医者治温疫，恒用吴又可达原饮，此大谬也。达原饮为治瘟疫初得之方，原非治温疫之方也……方中以逐不正之气为主……是以用此方治温病者，未有见其能愈者也。且不惟不能愈，更有遇初病时服之，即陡然变成危险之证者，此非愚之凭空拟议，诚有所见而云然也。”
此非达原饮误后医，而是后医误达原饮也。达原饮只治邪伏膜原，只为透达膜原而设。邪未伏膜原不可用，邪离膜原也不可用。事实上，吴又可治温疫，也多用承气汤、白虎汤等方。
晚清医家柳宝诒在《温热逢源》中指出：“若系暑湿浊邪，舌苔白腻者，用达原饮甚合。若伏温从少阴外达者，则达原饮一派辛燥，既不能从里透邪，而耗气劫津，非徒无益，而又害之矣。学者当细心体认，勿误用也。”
方以治证，达原饮针对秽浊之邪，若阴亏津耗无秽浊之伏温，自在禁用之列。
闫某，男，56岁。因发热疑诊“流行性出血热”住入某传染病医院，检查期间，高热不退，要求服用中药治疗。未得面诊，2011年5月4日下午电话中了解到基本情况：发热5天，恶寒，有汗不畅，周身憋痛难忍，头痛如裂(自述痛甚时想跳楼)，口干，纳差，大便少，舌苔厚腻。处方：厚朴9g，炒槟榔15g，草果6g，柴胡12g，黄芩12g，滑石(包煎)18g，生甘草3g。2剂水煎服。
5月5日下午接到电话，患者昨晚分2次服下1剂，至半夜汗出热退，头身清爽。今日服完第2剂，患者惟觉乏力，纳食欠佳，余无不适。检查结果回报，传染病医院除外“流行性出血热”。嘱停药，出院后可调理脾胃。
按：患者平素体健，近5天患病，以发热为主症，临证以外感病多见。从伤寒考虑，发热、恶寒、头身疼痛，可见于伤寒太阳表实证，但太阳表实证的舌苔不应该厚腻。本案患者头痛如裂，太阳表实证也可以表现为头剧痛如裂，但病至头痛如裂的前提是“体若燔炭”，绝无点滴之汗，而该患者有汗。
从温病考虑，发汗、恶寒、有汗不畅、周身不畅，结合舌苔厚腻，可见于湿温。湿温病可见头痛，但多是闷痛、憋痛，极少见头痛如裂。
本案患者表现特殊之处在于头痛如裂。笔者体会，头痛如裂多见于疫病，以温疫多见。结合舌苔厚腻，考虑邪伏膜原，故选用达原饮方加减。
案中处方，尽管只有7味药，实由3方组合而成，分别是透达膜原的达原饮，和解表里的小柴胡汤，清利湿热的六一散。主方当是达原饮方，主药当是厚朴、槟榔、草果。
