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验证纪实 中西医结合救治肠源性脓毒症并多器官功能障碍:十年前宫外孕(痰瘀互结证?)十年后夜食烧鹅住进ICU

梦回杏林

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2013/11/15
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[典型病例]

岑某,女,41岁,2009年5月24日入院。

主诉:腹痛、高热伴恶心呕吐17小时。

现病史:患者昨晚进食烧鹅等肥腻之品,当晚23时左右出现腹胀痛,呕吐胃内容物2次,无发热腹泻。至凌晨4时腹痛加重,右下腹为主,高热,测体温39℃,伴寒战、大汗淋漓,解黄色稀烂便1次。至当地医院就诊,查血常规基本正常,诊断为“急性胃肠炎”,予头孢呋辛等治疗后病情未见好转,今晨7时测T 39℃,BP 90/60mmHg,于9时转至我院急诊就诊,测T 37.9℃,BP 87/58mmHg,HR 96次/分,R 22次/分;查血常规:WBC 7.2×10 9 /L,RBC 3.62×10 12 /L,HGB 109g/L,HCT 31.8%,PLT 174×10 9 /L;生化:K + 2.98mmol/L,TCO 2 17.3mmol/L;LAC 5.82mmol/L;血气分析:pH 7.374,PCO 2 30.5mmHg,PO 2 151.1mmHg,BE-ecf-6.9mmol/L;肝肾功能、血淀粉酶正常,血HCG阴性。胸部、腹部X线片:双肺未见明确实质病变,心影增大,左室大,小肠郁积,未除梗阻。给予扩容、抗感染等治疗,腹痛症状未见缓解,留观期间呕吐黄褐色胃内容物3次,至下午14时体温39.9℃,血压未改善,收入重症监护室(ICU)监护治疗。

入院时见:神清,精神萎靡,高热,四肢厥冷,无汗出,下腹部持续性胀痛,恶心欲呕,小便可,纳眠差,解黄色稀烂便1次。

既往史:10年前宫外孕病史,行保守治疗。

入院查体:T 39.4℃,R 31次/分,BP 80/52mmHg,SpO 2 97%(面罩中流量吸氧);双肺呼吸音清,未闻及啰音;心界不大,HR 120次/分,律齐,未闻及瓣膜杂音。腹肌紧张,下腹部明显,下腹压痛(+),反跳痛(+),肝脾肋下未触及,未触及包块,肝肾区无叩击痛,麦氏点压痛(-),墨菲征(-),移动性浊音(-),肠鸣音减弱,2次/分。舌黯红,苔腻微黄,脉细数无力。

入院诊断:

中医:①腹痛(湿热中阻);②厥脱证(内闭外脱)。

西医:①腹痛(查因:腹膜炎?盆腔炎?肠梗阻?);②休克(感染性?)。

辅助检查:复查血常规:WBC 10.30×10 9 /L,NEUT 9.43×10 9 /L,RBC 3.45×10 12 /L,HGB 106g/L;粪便常规:黏液(+),白细胞(++)/HP,潜出血(+);ESR 22.0mm/h;LAC 3.78mmol/L;CRP 127.0mg/L;血气分析:pH 7.374,PCO 2 26.4mmHg,PO 2 112.5mmHg;凝血功能正常;肝功能:TP 53.3g/L,ALB 32.4g/L,ALP 36U/L,GGT 104U/L,TBIL 46.0µmol/L,DBIL 29.6µmol/L,IBIL 16.4µmol/L,PA 136mg/L;生化:Urea 7.65mmol/L,UA 563µmol/L。

诊治过程:入院后行妇科检查未见明显肿块、触痛、分泌物不多;妇科阴道B超:子宫稍大,子宫小肌瘤,左附件混合性包块(性质待定)并少量积液。同时完善全腹部CT检查:①子宫体积增大,不除外子宫肌瘤,建议必要时进一步检查;②脂肪肝、脾稍大;③双侧胸腔少许积液,腹部肠道积气(图1-1-1,图1-1-2)。治疗上行深静脉置管,液体复苏抗休克,经液体复苏后血压仍低,予小剂量去甲肾上腺素泵入维持血压;予亚胺培南-西司他丁钠、奥硝唑注射液静脉滴注抗感染,奥美拉唑注射液静脉推注抑酸护胃,谷胱甘肽静脉滴注护肝降酶,予开塞露灌肠通便,并予免疫支持等治疗。

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图1-1-1 盆腔CT:子宫增大,子宫左


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图1-1-2 腹部CT重建:腹部肠道积气

中医方面,入院时患者虽高热、腹痛,但精神萎靡、四肢厥冷、脉细数无力,有阳气欲脱之象,当时腹痛查因未服用中药,静脉滴注参麦注射液以益气扶正、急固其本。次日患者精神改善,肤温转暖,下腹部持续性胀痛,伴发热、恶心欲呕、气促等为主,辨证属于湿热中阻、腑气不通,加用四黄水蜜(广东省中医院院内制剂,主要成分为大黄、黄柏、黄连等)外敷腹部以清热祛瘀,予宣白承气汤加减(生石膏30g 先煎 ,大黄20g 后下 ,桃仁20g,瓜蒌皮15g,枳实30g,厚朴30g)保留灌肠以通腑泄热,灌肠后患者解黄褐色烂便6次,量共约550ml。

第3天(5月27日)患者仍有发热,无恶寒,有汗出,下腹部胀痛较前缓解,时恶心欲呕,呼吸急促,四肢温,禁食,大便次数多、呈褐色烂便,并有较多黏液,舌黯红,苔腻微黄,脉滑数。床边监测提示血压平稳,已停用去甲肾上腺素。复查血气分析(面罩吸氧5L/min):pH 7.395,PCO2 31.9mmHg,PO 2 69.0mmHg。患者已无四肢厥冷、大汗淋漓、脉无力等脱证表现,停用参麦注射液,辨证考虑湿热阻滞中焦,以清热祛湿止泻为法,予三仁汤合葛根芩连汤加减(黄芩20g,黄连10g,白蔻仁15g,苡仁20g,北杏9g,葛根20g,苍术15g,厚朴15g,法半夏15g,绵茵陈20g,布渣叶20g,木香5g 后下 )。并予进食米汤水100ml、每日3次,予肠安胶囊、藿香正气水口服以清热利湿止泻,加强肠道调理。5月28日起发热基本消退,腹痛、气促缓解。

5月29日患者出现左背部疼痛,复查B超:腹腔未见明显积液,右侧胸膜腔少量积液,左侧胸膜腔中量积液,内见分隔;6月1日在床边B超定位下行胸腔穿刺术,抽出黄色微浊胸水,查胸水常规:李凡他试验弱阳性,WBC 0.62×10 9 /L,单个核细胞12%,多个核细胞88%,其他(红细胞)(+);胸水生化:TP 52.1g/L,余正常;胸水抗酸染色未发现结核杆菌;ESR 105.0mm/h;CEA正常;风湿三项:CRP 84.0mg/L,余正常;胸部CT:①右肺中叶及左肺上叶舌段炎症;②左侧胸腔包裹性积液并左肺下叶及右肺下叶后基底段不张;③右下肺局限性胸膜增厚、粘连(图1-1-3,图1-1-4)。行纤维支气管镜检查:①支气管炎;②左下叶支气管外压变形。继续使用白蛋白营养支持,改用头孢哌酮-舒巴坦钠抗感染。

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图1-1-3 胸部CT:左侧胸腔包裹性积


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图1-1-4 胸部CT:左侧胸腔包裹性积

中医方面,6月2日患者仍诉左肩背部疼痛,全身重坠感,咳嗽,偶咯黄黏痰,口干无口苦,并出现低热,纳差,眠一般,小便调,昨日解大便5次,稀烂臭秽。舌淡黯,苔厚腻微黄,脉细滑略数。治以清热去湿化痰为法,方以三仁汤合千金苇茎汤加减:苇茎15g,桃仁10g,苡仁20g,冬瓜仁10g,白蔻仁10g,北杏9g,法半夏15g,苍术15g,甘草10g,黄芩15g,鱼腥草20g。

经治疗,患者精神明显好转,低热亦退,咳嗽咯痰明显减轻,大便每日3次,生命体征平稳,6月4日转呼吸内科继续治疗,后复查胸片示肺部炎症及胸腔积液均吸收,6月20日出院。

出院西医诊断:①脓毒症;②多器官功能障碍综合征(循环、呼吸);③局限性腹膜炎;④急性胃肠炎;⑤肺部感染;⑥包裹性胸腔积液。
 

[诊治评析]

患者以腹痛、高热、呕吐为主症,起病急、进展快,入院时已存在感染性休克及急性肺损伤,早期积极的抗感染治疗和液体复苏是控制病情的关键措施;尽快明确诊断、治疗原发病及肠道调理是控制病情的重点。结合患者的诊治过程,主要有以下两点体会:

1.入院时腹痛的鉴别诊断

患者中年女性,进食肥腻之品后急性起病,以下腹持续性胀痛、高热、恶心呕吐为主要表现,查体下腹腹肌紧张,下腹左侧及正中压痛阳性,局部反跳痛阳性,腹膜刺激征阳性,结合血常规提示白细胞总数及中性粒细胞比值均增高,C-反应蛋白(CRP)明显增高,考虑局限性腹膜炎,诊断明确。发病时伴四肢厥冷、心率快、血压低,存在休克表现,经补液扩容后改善不理想,考虑为感染性休克。但该患者腹膜炎病因并不十分明确。患者急性起病,下腹胀痛,初始时伴有呕吐,大便排出不畅,以后大便稀烂,伴高热,粪便常规提示存在黏液及红细胞、白细胞,存在明确的肠道感染,故首先考虑是否同时存在外科急腹症,但血淀粉酶正常排除急性胰腺炎,腹部平片示胃扩张,结肠郁积,不支持肠梗阻诊断,进一步的全腹部CT仅提示腹部肠道积气,未见膈下游离气体及其他异常征象,不支持常见的肠道炎症化脓穿孔,如急性阑尾炎穿孔等导致的局限性腹膜炎,故外科急腹症支持依据不多。患者以下腹偏左疼痛为主,入院时行阴道B超提示左附件性质不明混合性包块,故需要考虑是否妇科急腹症,但患者既往月经规则,近几月否认性生活史,HCG正常,妇科检查未见明显肿块、触痛、分泌物不多,结合全腹部CT检查结果,支持点亦不充分。综合分析,考虑患者局限性腹膜炎病因是否与严重肠道感染,肠道细菌、毒素移位有关,进而引起腹膜炎表现。

2.后期胸腔积液、肺炎的诊治思路

患者入院后经积极治疗,5天后发热退,腹痛缓解,但出现左背部疼痛,B超提示右侧胸膜腔少量积液、左侧胸膜腔中量积液;胸水检查提示为渗出液。胸部CT提示肺炎、左侧胸腔包裹性积液。根据胸部CT结果,肺部感染诊断明确,患者入院时全腹CT已经提示双侧胸腔少许积液,但后期左侧胸腔积液进一步增多,结合病史,首先考虑肺炎旁积液,故进一步完善痰培养检查。此外,按照胸腔积液查因进行考虑,需注意除外结核性、恶性肿瘤等常见的病因。给予查结核杆菌抗体测定、结核菌素试验(PPD试验)、痰涂片查抗酸杆菌。CEA正常,腹部CT未见占位,不支持消化道肿瘤。胸部CT提示存在双下肺不张,除炎症因素外,考虑患者之前存在频繁呕吐情况,尚需注意除外误吸可能,此外肿瘤因素亦有待排除,故完善纤维支气管镜检查。治疗上继续头孢哌酮抗感染,使用白蛋白提高胶体渗透压、减轻胸水,治疗后定期复查胸水B超、评估治疗效果。经完善上述检查措施,治疗后动态复查,可排除结核、肿瘤等因素。
 
[现代医学进展]


胃肠道是人体内能源物质的主要提呈器官,同时参与体内免疫、屏障、代谢、内分泌等重要功能,是机体防御外来致病微生物侵犯的主要防线。胃肠道存在以下特点:它是体内对创伤等应激反应最为敏感、反应最为严重、最难恢复至生理稳态的器官之一;胃肠道黏膜的供血系统存在解剖上的“生理缺陷”,易受各种病理因素的干扰,出现缺血、缺氧;肠道是人体最大的细菌及内毒素贮存库。这些细菌及毒素在正常情况下并不危害机体健康,但在病理情况下,可通过受损的肠黏膜屏障迁移到肠系膜淋巴组织、淋巴液、血液和肠外组织器官,发生肠源性脓毒症(gut origin sepsis,GOS),甚至脓毒症休克和多器官衰竭。虽然医疗条件不断改善,但肠源性脓毒症的病死率一直居高不下。

目前尚无单独针对肠源性脓毒症的诊断标准。肠源性脓毒症的诊断主要根据患者的病史和一般脓毒症症状。当遇到患者出现脓毒症的临床表现,又找不到明确的感染灶时,是否源于肠道,应有所考虑。

肠源性脓毒症的病理生理机制极其复杂,尚无经典的治疗模式。早期识别、及时诊断、有效防治肠源性脓毒症的形成与发展,是提高急危重症救治成功率的关键之一。肠源性脓毒症的治疗原则是以治疗原发病为主,而不仅仅着眼于治疗已经形成的脓毒症。胃肠黏膜屏障功能受损是肠道细菌移位及肠源性脓毒症的基础,因此保护胃肠黏膜屏障功能是关键。目前治疗措施主要包括以下几方面:

1.全身整体治疗


①纠正休克,改善胃肠道微循环;②保证组织的供氧,必要时行机械通气;③促进肠蠕动,预防肠麻痹;④应用氧自由基清除剂,减轻胃肠道缺血及再灌注损伤;⑤在烧伤引发的肠源性脓毒症模型,外源性生长激素和胰岛素样生长因子对动物的转归有明显和积极的作用,这可能与它们增强宿主防御作用有关;⑥动态监测胃液pH,预防应激性胃肠道溃疡的发生;监测胃肠黏膜微循环灌流、碱性磷酸酶同工酶、肠脂肪酸结合蛋白等等。

2.抗生素的应用


对急性危重病患者而言,感染初期的起始治疗很关键。在早期可根据致病菌的来源经验性地选择一种或联合应用抗菌药物,后期应根据培养及药敏结果选用适当的抗菌药物。此外,应该注意评估抗生素可能带来的二次菌群紊乱问题。

3.正确处理基础疾病,控制感染源


脓毒症患者如有明确的感染灶,如体表或腹腔内脓肿,应积极外科手术干预,充分引流感染部位。但外科手术干预可出现出血、瘘管、脏器损伤等并发症。寻找控制感染源的最佳时机应综合考虑外科手术干预治疗的利与弊。

4.合理的营养支持治疗


临床上认为,对危重病患者,肠内营养途径优于肠外营养补给途径,但由于脓毒症会减少肠系膜血流量,对胃肠道屏障和代谢功能造成不良影响,因此,胃肠道营养治疗的时机与方式非常关键。此外,在胃肠营养中可适当补充有助于提高黏膜屏障和全身免疫功能的制剂,如纤维素、谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、亚油酸等。

5.调节胃肠菌群


在胃肠内营养中提供人体的常驻菌,使之与肠内致病菌竞争,有助于恢复胃肠内正常菌群。目前已被作为益生菌的乳杆菌主要有:嗜酸乳杆菌、双歧杆菌等。但是由于乳杆菌不但种类繁多,而且有众多的表现型和基因型,因此其筛选和评价一直是难题。

6.选择性肠道去污染疗法


选择性肠道去污染疗法是给危重患者口服不吸收的窄谱抗生素,直接杀灭肠腔内潜在的致病菌(肠道需氧革兰阴性杆菌和真菌),并不影响厌氧菌的生物活性,从而达到保护肠道厌氧菌,提高机体抗定植能力,降低全身性感染发生率的目的。选择性肠道去污染疗法存在的问题是该疗法可能促进耐万古霉素肠球菌、革兰阳性球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及肺炎克雷伯杆菌的定植,而上述细菌在许多医院为院内感染常见菌。
 
[中医切入点]


1.古代医家对腹痛的认识


对于腹痛,《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》已对其辨证论治作了初步论述,“病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之。舌黄未下者,下之黄自去”;李东垣则明确提出“痛则不通”的病理学说,并在治疗上确立了“痛随利减,当通其经络,则疼痛去矣”之说,在具体的临床辨证思路上,当注意区分热毒、湿热、气滞、寒凝、血瘀、食滞等各种病邪,根据病邪性质而因势利导之,通其经络。

2.本案例的辨治思路


患者居住南方,饮食失洁,湿热之邪聚于中焦,气机不畅,不通则痛,则见腹胀痛;湿热中阻、胃气上逆,则呕吐;高热为湿热熏蒸酿毒之象。其腹满为按之痛者,且舌黯红、苔腻微黄,有“可下”之征。但入院时大汗淋漓、精神萎靡、四肢厥冷、脉细数无力,此为邪气内闭,正不胜邪,正气外脱之征,根据“危以救急”的治疗原则,当紧急顾护患者正气。患者入院时腹痛原因未明,且频频呕吐,药食难进,故先予静脉滴注参麦注射液益气扶正。次日精神改善,肤温转暖,仍存在下腹部持续性胀痛、恶心欲呕,此时是采用下法的较好时机,而外治法是较为可靠的治疗途径,故以宣白承气汤加减保留灌肠以通腑泄热,组方上,患者存在“痞、满、实”证,但并无燥邪,故去芒硝;热毒之象明显,故加入生石膏直折其火;有气促之征,加入瓜蒌皮、桃仁以化痰宣肺、活血理肺。同时四黄水蜜外敷腹部以清热活血,从湿热、瘀血、气滞等几个疾病环节去其邪、通其络,以达“通则不痛”之效。

经上述治疗,患者排出较多大便,腹痛缓解,热势减退,但仍有腹部隐痛、低热、大便稀烂夹有黏液,此均为湿象,湿性黏滞而导致病程缠绵,而湿邪的产生与脾胃受损、脾失健运密切相关,故治疗上一方面以三仁汤合葛根芩连汤加减清热祛湿、理气止泻,另一方面从顾护胃气、健脾助运着手,给予患者米汤水饮食。中医认为,大米性味甘平,有补中益气、健脾养胃、益精强志、和五脏、通血脉、聪耳明目、止烦、止渴、止泻的功效,认为多食能令人“强身好颜色”。现代医学则认为,米汤水营养成分主要以碳水化合物为主,蛋白质含量并不多,但极易被消化吸收;且能刺激胃液的分泌,有助于消化,对脂肪的吸收有促进作用;并有一定收敛作用,起到营养和保护肠黏膜的作用,能促进受损肠黏膜愈合。在祛湿同时杜绝湿邪产生的根源,有利于疾病的进一步改善。这种“保胃气”的中医理论与现代医学早期肠内营养以维护肠道黏膜免疫功能的治疗观点不谋而合。

后期患者出现咳嗽、咯痰。李中梓《医宗必读·咳嗽》申明咳嗽“总其纲领,不过内伤外感而已”。该患者起病较急,症见咳嗽咯黄黏痰,低热,兼有全身重坠感,舌苔厚腻微黄,均为湿热在表、肺失肃降的表现,当属外感咳嗽。故继续予三仁汤化湿解表,并合千金苇茎汤化痰肃肺而效。

3.防治肠源性脓毒症的中医研究进展


现代研究表明,具有代表性的防治肠源性脓毒症的单味药有大黄、穿心莲、丹参、三七总皂苷、雷公藤多苷等;经方有大承气汤、清胰汤、黄连解毒汤、四君子汤等;验方有锦红片(主要成分为红藤、蒲公英、生大黄等)、血必净注射液(主要成分是红花、赤芍、川芎、丹参、当归)等。其作用机制可能与以下因素有关:促进肠蠕动,抑制细菌的繁殖,保持肠道菌群的微生态平衡;改善胃肠道黏膜的血流灌注,降低血管通透性,缓解其缺血、缺氧状态,促进肠道黏膜损伤的修复;抑制细胞因子或炎性介质的损伤,调节机体免疫。这些机制的研究多较粗浅,还有待深入探讨。但我们相信,随着中医药研究的深入,中医治疗将在肠源性脓毒症的治疗方面发挥越来越重要的作用。

[黄春林教授点评]


早期识别、及时诊断、有效防治肠源性脓毒症的形成与发展,是提高急危重症救治成功率的关键之一。患者中年女性,起病时以腹痛、腹泻、呕吐、发热为主症,很容易误诊为单纯的急性胃肠炎,如早期治疗不到位,将严重影响疾病预后,故对生命体征及相关理化指标的密切观察非常重要。如何判断疾病的危重程度是考验重症医学医务人员的重要指标。

中医学对于胃肠功能的重视程度非常之高,这可以体现在“有胃气则生,无胃气则死”、“六腑以通为用”、“执中央而运四旁”、“肺与大肠相表里”等众多理论中。而在现代医学对于危重症的处理中,大黄、大承气汤等通腑泻下药物的运用也得到了中西学界的公认。但中医药对于肠源性脓毒血症的研究不应局限在通下这一单纯的治法中,如何根据患者的整体状态选择合适的中药治疗、如何选择合适的治疗途径均应是进一步研究的方向。

(李 芳 陈宇雄 张 溪)
 

参考文献​

1.庄颖,张雅萍. 肠源性脓毒症的研究进展[J]. 国际外科学杂志,2007,34(6):403-406.

2.杨海波,张静喆. 肠源性脓毒症诊治新进展[J]. 医学综述,2010,16(10):1508-1511.

3.王顺明. 中医药防治肠道细菌及内毒素易位的研究进展[J]. 中华临床医学杂志,2008,9(5):51-53.
 
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