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医理探讨 《伤寒论》寒热并用的几个方剂

zhtian215

声名鹊起
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2020/05/31
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看视频,某研究生入学面试,要求说出8个寒热并用的方剂,面试者只说出了一个。。我也查了书,简单归纳了几个方剂。。
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《伤寒论》中寒热与八纲辨证中寒热的区别

中医杂志 2015 年4 月第56 卷第7 期
杜倩,李成卫* ,王庆国,王维广,李丹,王莉媛
( 北京中医药大学基础医学院,北京市朝阳区北三环东路11 号,100029)

[摘要]

现代普遍认为,《伤寒杂病论》开创了辨证论治的先河,八纲辨证是中医辨证方法的总纲,故而认为,《伤寒论》通篇体现八纲辨证,也因此将《伤寒论》中的寒热等同于“八纲”中的寒热,这种观点无疑掩盖了中医学概念演变的客观规律。受不同时期历史背景的影响,概念也会逐渐演变。分别阐释八纲辨证及《伤寒论》中寒热的含义,区别二者寒热的含义,有利于进一步厘清寒热概念在历史过程中的演变规律,对于中医学其他概念的研究也有指导作用,同时对于中医学术史研究亦有重要意义。

[关键词] 伤寒论; 寒; 热; 八纲辨证

中医学中相关概念是在不断演变和发展的而有学者将《伤寒论》中的寒热概念与“八纲”中的寒热概念混淆,认为《伤寒论》“无不贯穿着阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证思想。

如六经病的病性,三阳病多属于热证、实证,概括为阳证; 三阴病多属于寒证、虚证,概括为阴证。
表里是分析病位的纲领,邪在经络则出现表证; 邪入脏腑,则出现里证”。这种观点并没有在《伤寒论》的自身体系中考察阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的应用规律,而是仅用八纲辨证分析其内容,采用“相当于”的方法进行推论。

也有学者提出, “八纲”中寒热的判断不能仅根据“恶寒与发热”,八纲之寒热在《伤寒论》中的应用表现为“三阴为寒,三阳为热”,依据“病有发热恶寒者,发于阳也; 无热恶寒者,发于阴也”。但接下来却说三阳为热是由于都有发热的症状,显然对寒热的概念模糊不清。同时又说“三阳病正气旺盛,邪正相争,病势亢奋,三阴病阴邪偏盛,病势较弱”。其实是将阴阳与虚实的概念混淆。

八纲辨证中阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是指疾病的本质,都是人体一系列完整的包括症状、舌脉的症候群,与《伤寒论》中各概念的含义并不相同。

例如《伤寒论》中表里指的是人的躯体内外实体部位,而不是所谓的经络与脏腑,
同样《伤寒论》中寒热也不是“八纲”的寒证和热证,而主要是指恶寒和发热,并且作为区别六经病的主要依据。

1 八纲辨证中寒热的含义


近代著名医家祝味菊在《伤寒质难》中明确提出“八纲”一词,曰“所谓‘八纲’者,阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是也”; “夫病变万端,大致不出八纲范围。明八纲,则施治有所遵循,此亦执简驭繁之道也”。

八纲辨证自新中国成立后引入全国统编教材并沿用至今,其在教材中指阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八个辨证纲领,其中表里指疾病的深浅,寒热代指疾病的性质,虚实表示邪正关系,阴阳则是区分疾病类别,归纳证候的总纲[6]。

现代中医诊断学教材中,“八纲”之寒热就是指寒证与热证,表示证候

其中寒证指感受寒邪或者阳虚阴盛导致机体功能活动低下所表现的一系列证候,表现为“恶寒喜暖,肢冷蜷卧,冷痛喜温,口淡不渴,痰、涕、涎液清稀,小便清长,大便溏薄,面色苍白,舌质浅淡,苔白而润,脉紧或迟等”;

热证指感受热邪或者脏腑阳气亢盛、或阴虚阳亢、导致机体功能活动亢进所表现的一系列证候,表现为“发热,恶热喜冷,口渴欲饮,面赤,烦躁不安,痰、涕、黄稠,小便短黄,大便干燥,舌红少津,苔黄燥,脉数”等。

寒证与热证的内容并不是彼此单独的“但见一个便是”关系,而是相互补充的“悉具”关系;

再者,寒热的判断变得复杂,比如“肢冷、脉迟”的“寒象”亦有可能是邪热内盛阳气闭郁的“热”的实质, “发热、面赤、烦躁不宁”的也可能是“寒”[7]。

总之,“八纲”中寒热或表示证候,是作为疾病本质的一系列症状与舌脉结合的症候群,内容相互补充,便于寒热的判断,并不以单纯的冷、热来鉴别。

2 《伤寒论》中寒热的含义

《伤寒论》成书于东汉时期,当时未出现“八纲”一词,也未形成“八纲”中的寒证和热证的一系列完整的症状、舌脉模型。

其寒热指的是人体冷热,对自身的冷热感知表现为恶寒和发热,对外界的冷热感知表现为寒气和热气,感觉冷即是寒气,感觉热即是热气
而寒热在《伤寒论》中主要表示恶寒和发热,并且是区别六经病的主要依据。


2. 1 寒热在《伤寒论》中指的是人体冷热

人对冷热的感知包括了对自身阴阳偏盛偏衰导致的冷热感知( 表现为恶寒与发热的症状) 和人对外界冷热的感知( 表现为自然界四时之气以及病邪中的寒气和热气) 。

《伤寒论》中寒热主要指恶寒与发热
“恶寒”与“发热”在各篇均有提及,也是六经之为病所主症状的主要外在表现,
如“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”; 阳明病“身热,汗自出,不恶寒,反恶热也”;
“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳”; “太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热”;
“少阴病,恶寒而蜷,时自烦,欲去衣被者,可治”;
“少阴病,恶寒,身蜷而利,手足逆冷者,不治”; “厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”;
“伤寒,先厥后发热而利者,必自止,见厥复利”。

而恶寒与发热是由于人体阴阳偏盛偏衰引起的症状。
《伤寒论·平脉法》曰:
“假令寸口脉微,名曰阳不足,阴气上入阳中,则洒淅恶寒也”;
“尺脉弱,名曰阴不足,阳气下陷入阴中,则发热也”;
“阳微则恶寒,阴弱则发热”;
“阳气在里,胃中烦热”。

《伤寒论·伤寒例》曰:
“五月六月,阳气已盛,为寒所折,病热则重,七月八月,阳气已衰,为寒所折,病热亦微”。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰: “夜半阳气还,两足当热”。

表示自然界中正常的四时之气以及能够使人致病的寒热邪气。表示四时中冬夏之气
如《伤寒论·平脉法》曰: “夏月盛热,欲著复衣;冬月盛寒,欲裸其身”;
《伤寒论·伤寒例》曰:“冬时严寒,万类深藏,君子固密”; “夏时应热”;“冬时应寒”。

表示致病的寒热病源,
如《伤寒论·辨痉湿暍脉证》曰: “太阳中热者,暍是也”;
《伤寒论·伤寒例》曰: “冬时严寒,万类深藏,君子固密,则不伤于寒,触冒之者,乃名伤寒耳。其伤于四时之气,皆能为病,以伤寒为毒者,以其最成杀厉之气也”。
除了“冬时严寒”之“寒”意为正常的四时之气以外,其他的“寒”字均代表外来致病之寒气,

如“凡时行者,春时应暖而反大寒,夏时应热而反大凉,秋时应凉而反大热,冬时应寒而反大温,此非其时而有其气”;
“凡伤寒之病,多从风寒得之,始表中风寒,入里不消矣”;
“医乃不知,而反饮冷水,令汗大出,水得寒气,冷必相搏,其人即噎”。

2. 2 寒热是《伤寒论》中区别六经病的主要依据

《伤寒论》的六经病是张仲景对外感热病不同病理阶段的特征性概括,伤寒在六经的正常传变过程是始于太阳,终于厥阴,六经各篇均有各自的“病脉证”。

然而随着时代的变迁,六经病“脉证并治”中的“证”与现代辨证论治之“证”有所不同,后者表示人体对疾病病理生理变化整体反映的概括,是辨证的结果和论治的依据,是中医诊治疾病的基础,是一种有机整合的功能状态,又是人体生理病理的整体反映状态,包括脉、声、色; 而前者不包括脉、声、色,单指症状[8]。

因此,不能将《伤寒论》中六经病脉证中的“证”与现代辨证论治中的“证”等同,这样也就不能用八纲辨证中的内容去分析《伤寒论》。
在《伤寒论》中,寒热可作为《伤寒论》区别六经病的主要依据。

三阳经与三阴经可以通过冷热来鉴别,同时三阳病又可以根据发热的特征进行区别,太阳病是发热恶寒,阳明病是发热恶热( 即发热不恶寒) ,少阳病是往来寒热。

三阴病可以根据手足的寒温来区别,即太阴病是手足自温,少阴病是手足寒,厥阴病是手足厥( 厥即手足逆冷) 。

3 《伤寒论》中寒热与“八纲”寒热的区别

《伤寒论》中的寒热与“八纲”中的寒热可以从各自寒热的概念和作用方面进行区别,而八纲中的寒热概念其实是由《伤寒论》中寒热概念演变而来,有3 个方面的不同。

概念不同。

“八纲”是辨证纲领,是疾病的本质,寒热表示寒证与热证,是一组完整的证候群,其中舌脉及症状要同时具备、相互支持以利于寒热的鉴别;

而《伤寒论》中寒热即人体冷热,表示现象,主要指单一症状或者病邪,症状即恶寒与发热,病邪即寒气与热气,其中寒热之邪是人体感知外界冷热而来,感觉冷即是寒,感觉热即是热,而不同于现代审病的病因概念中的寒热邪气。

作用不同。
“八纲”中寒热是引起人体躯体一系列反应的根源,是“寒者热之,热者寒之”的治疗依据,

例如寒可以使人喜暖,肢冷蜷卧,冷痛喜温,口淡不渴,痰、涕、涎液清稀,小便清长,大便溏薄,面色苍白,舌质浅淡,苔白而润,脉紧或迟等;

热可以使人喜冷,口渴欲饮,面赤,烦躁不宁,痰、涕、黄稠,小便短黄,大便干燥,舌红少津,苔黄燥,脉数等,而如上文提及的,《伤寒论》中寒热可以作为六经病脉证区别的主要依据。


第三,
“八纲”中寒热的概念是由《伤寒论》中寒热概念演变而来,“八纲”中寒热表示证候,对寒热的描述是包括了恶寒与发热的人体一系列完整的舌脉、症状模型,而这个完整的模型是在经历了汉唐以后大量方证的积累、宋金元时期病因病机体系建立以及明清时期各辨证体系的成熟几个阶段后最终形成并提出的[10]。

4 结语
综合以上内容总结以下3 点
:

第一,将八纲辨证中寒热概念与《伤寒论》中寒热概念等同是没有客观依据的,是概念的混淆。

第二,八纲辨证中寒热表示证候,是疾病的本质,寒证与热证的内容是一系列完善的症状与舌脉的结合,是辨证论治的重要内容,关于寒热的判断是不以单纯的冷热为依据的;《伤寒论》中寒热即指人的冷热,主要指恶寒与发热,寒热在《伤寒论》中可以作为区别六经病的主要依据。

第三,《伤寒论》中寒热与“八纲”中寒热无论在概念方面还是作用方面均有所区别,且“八纲”中寒热概念实为《伤寒论》中寒热概念演变而来。
 
谈《伤寒论》寒温互用的方剂 福建中医学院 刘友梁



祖国医学经典著作, 张仲景的《伤寒论》为历代方书之祖。在其所创立的113方中, 应用寒凉药与温热药互相配合的方剂就占有其中的一部份。
这些汤方方药组成严谨, 临床效果显著, 为后世制定和应用寒温互用的药方提供了理论丛础, 丰富了中医辨证论治、处方用药的方法。

寒温互用的方剂, 是建立在“ 寒者温之”和“ 热者清之” 的辨证论治前提下, 引伸、发展、变化而创立的一种制方法则。它在临床上主要针对寒热错杂的病情, 或阴阳、表里、上下的证候不相一致的情况下, 不能单纯用寒凉药或温热药所能兼顾之时, 而采取在同一处方中寒热药物互相配合并进, 以消除患者复杂矛盾的病情。

当然, 寒温并用方法的临床应用,还远远不止于这些意义, 它尚包涵着方药的相互制约, 调节偏性、监制毒性, 消除或缓和其对人体的不利因素, 以及促进和提高疗效等。厂兹就《伤寒论》寒温互用的方剂, 择要列表于下。
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从表中可以看出此类方剂所主的病情, 有属于表寒里热, 上热下寒, 寒热互结者;亦有属于阴阳俱虚, 阴盛格阳和阳亡阴竭等证情。

方药为治病手段,病情既有矛盾,用药也必须予以相适应。表寒宜温散􀀂,里热须清泄, 上热应清上, 下寒要温下, 阴盛于内应温里祛寒; 阳格在外在上应引阳入阴。这样才能使阴阳寒热从不平衡到平衡。 由互相矛盾而归于统一, 而并不存在寒药与热药同用会产生相互克制、抵销效用的问题。

何梦瑶《医编》曰: “ 寒热并用者, 因其人寒热之邪夹杂于内, 不得不用寒热夹杂之剂,古人每多如此,昧者彗为杂乱, 乃无识也。”
吾人在临床上, 寒温互用的方剂如用之得当,往往会取得出奇制胜之效。现就个人在学习和使用中的一得之见提出几点初浅体会:



一、寒与热是一对相互矛盾对立的候证。

“ 阳胜则热, 阴胜则寒” ,人体的阴阳寒热原是保持一定的平衡,但是这种平衡如果一旦受到波坏, 则会产生阴阳寒热的偏胜。治热以寒和治寒以热, 也就是纠正这种寒热的偏胜, 使其从不平衡而归于平衡, 从病理状态而恢复到正常的生理过程。

倘以现代中医赋于“ 寒” 、“ 热” 的涵义:

人体的“ 热” , 常指机能兴奋、亢进,或有炎症上冲趋势,

“ 寒” , 则常指机体功能不振、衰退, 或有抑制状态,

而在药物上,寒性药每具镇静亢奋、消除炎热的作用, 热性药则有振奋功能、解除抑制和衰退之效。

但人体当生病之时, 其寒热证候往往互相错杂, 并表现了表里上下不一致。

例如, 患者外有表寒, 内有里热, 证见恶寒发热, 不汗出而烦躁, 这是由于寒客体表,揍理闭塞, 散温机能障碍, 而另方面内在的炎热又很炽盛, 体温高亢。

在此矛盾情况下,所用大青龙汤, 方中麻、桂辛温开麟发汗, 治其散温机能障碍,石膏辛大寒镇其亢盛之热。这样使表寒里热同时解除,两不相悖,此谓之寒温并用,表里双解。

又如, 肠胃寒热失调, 证见心下痞、呕吐,用半夏泻心汤: 胸中有热,胃中有邪气,腹中痛欲呕吐用黄连汤,以及寒热格拒用干姜黄答黄连人参汤。而这些方剂中,等、连苦寒泄热, 能消除胃肠邪热炎症, 人参、干姜温中补虚,有振奋消化功能。

因此,本人近年来颇受启发, 临床上常用以治疗急慢性胃炎的院痛呕吐, 苔黄垢腻等, 属于寒热互结者每取得良好的效果。

再如,治鱿厥及久痢的乌梅丸,而我根据该方的组成, 乌梅酸涩收敛, 连、柏苦寒清泄肠热, 姜、桂、附、辛、椒之辛热温中散寒止痛, 用于慢性结肠炎等, 属于寒热错杂者, 亦取得相当效果。

如有一林姓患者, 女, 36岁,褪慢性结肠炎达两年之久,饮食稍不滇,特别是进荤腥油腻食物时, 即腹痛下利, 便带粘液, 纳少神疲, 肢冷脉细, 苔微黄腻, 屡用西药痢特灵、土霉素等, 均无明显效果。
而我观其神色舌脉, 认为“ 病久必虚” , 属寒热错杂的久痢, 投乌梅丸改作汤剂, 连进二剂痢减腹痛轻, 又续服数利痢止, 胃纳等亦改善, 三年来未见复发。
由此可见药为􀀂台病而设, 处方用药不尽为纯寒或纯热, 而主要根据病清而定。


综观《伤寒论》也都是市证立方, 如与非表里俱热, 不用辛凉重剂的白虎汤;病未至少阴阴盛阳微,则不取温里回阳的四逆汤。
同样, 如证无寒热错杂, 药非配伍需要, 而寒温互用之方在这方面也无所用场。这就是“ 不同质的矛盾,只有用不同质的方法才能解决” 的道理了。

二、人体约阴阳是互根的。

“ 阳根于阴,阴根于阳” , 二者均不能孤立存在, 而须相互依存。故如一旦人体阴阳失于协调,出现阳虚阴不足, 或阴盛阳微, 阳气浮越, 需要用温热药扶阳救急之日􀀂

也应照顾阴阳盛衰相互关系。

寒温互用的方剂, 共中就有一部分是属于这种用药的意图。景岳氏对此用药问题, 曾出其理论见解谓: “ 善补阳者, 必于阴中习邵口, 则阳得阴助而生化无穷, 善补阴者, 必于阳中求阴, 以阴得阳升而泉源不竭。”

究其道理, 鄙意“ 阳”常作为机体功能的代名词, 而“ 阴” 则表示阴血津液等的物质而言。人体要维持其生理活动, 则需依靠二者的正常配合,没有物质作为基础,不可能有机体功能的存在,同样,设有机体功能的活动,而物质也将是死的、静止的东西。

《伤寒论》治“ 伤寒, 脉结代, 心动悸” 用炙甘草汤, 就是考虑到这种阴阳的相互关系, 其方中用甘寒的麦冬、生地、阿胶滋养心血之不足, 而心血的运行须靠心阳的推动,故合参、桂、姜、酒温通心阳, 促进血行以复脉。

又如, 《伤寒论》第􀀂􀀂 􀀂条􀀂 “ 少阴病, 下利, 脉微者, 与白通汤。利不止, 厥逆无脉,于呕烦者, 白通加猪胆汁汤主之。” 这是少阴病阳气衰微、阳为阴拒, 并发展至阴阳上下不能交接, 真寒的厥逆与干呕心烦的假热同时井见, 有阳无所附欲上脱的危险, 是一种功能衰竭的虚性兴奋, 故此时需用姜、附、葱白温里通阳, 恢复其内在的机能, 并且利用猪胆汁、童便之寒性, 缓和姜、附之辛热刺激起反佐作用, 引阳入阴, 使阴阳之气得以交接有所依附, 而机体功能遂归于平衡。

再如, 《伤寒论》第389条􀀂 代吐下已断,汗出而厥, 四肢拘急不解, 脉微欲绝者, 通脉四逆加猪胆汁汤主之。” 这是阳气阴液俱竭的危候, 因阳气外脱, 故汗出而厥, 阴液将枯,故脉微欲绝, 此时如仅用通脉四逆汤温运回阳, 则阴液原巳不足而愈显枯竭, 所以加入猪胆汁的阴药使共奏扶阳补阴, 阴阳共济。

但事物总是辨证的, 假若这时仅是阴盛阳微, 而无虚阳格拒或阴液不伤者, 则只须用温热的白通汤等振奋其衰微阳气, 恢复其机能即可, 而勿须加猪胆汁、童便等阴寒之药了。

三、方剂组成既有它的原则性, 又有其灵活性。

《伤寒论》六经辨证均有其主方主证,但也有随若病情的变化, 证状的兼杂而加减,配上相适应的药物成为寒温互用的方剂, 其用药是“ 有的放矢” , 并非寒热任意杂投。’

例如, ’热病兼表阳虚, 用芩、连、大黄泻痞之热, 加附子温表之阳, 成寒热互用、补泻兼施的附子泻心汤。

又如伤寒医以药误下, 肠胃虚冷又身热未去微烦, 故用桅子清热除烦, 干姜温热散寒,仍成为寒热并用的桅子干姜汤

由上可见,证有兼杂, 方亦应兼顾, 宜寒宜热因证而定, 未可拘泥刻板。这是一种辨证用药和通权达变的方法。

余在临床上遵循《伤寒论》辨证论治, 处方用药的意旨, 每遇病倩复杂的病例, 通过分析证候, 抓住病机的主要矛盾, 处以某方并随证加减, 有时寒温并用, 有时补泻兼施, 但以不违反治则为准, 常取得良好效果。

至于具体应用, 有用石膏配细辛治风火牙痛, 川芍合知母治热病头痛如破􀀂 竹茹、黄连配生姜、半夏治胃火呕逆, 有以肉桂配黄连治久痢, 厚朴配黄连治湿热泄泻, 干姜配黄连治寒热错杂院痛呕吐,吴茱萸配川栋治病痛, 知母、黄柏配肉桂治膀眺湿热气化不行的小便不利等等。这些寒温互用, 虽古时巳有成法, 然验证于临床确也屡试不谬。因此, 应值得今后进一步研究探讨。
 
最后编辑:
《伤寒论》寒热并用法及临床应用

辽宁中医杂志2013 年第40 卷第2 期

陈拥军,孙晓梅,扈国杰,孙晓伟( 青岛大学医学院附属医院中医科,山东青岛266500)


摘要“

寒热并用”法为《伤寒论》方剂特色之一,其学价值极高,文章从上热下寒,清上温下; 外寒内热,外散内清;寒热交杂,辛开苦降; 寒热格拒,治宜反佐; 体质与邪气寒热相异,用药标本兼顾; 经脉脏腑生理病理特点; 多脏腑经络同病,各适其气; 正虚邪实,表里上下寒热错杂,扶正祛邪,清热温寒; 去性取用; 性味各取其长,互为监制等几个方面,就其组方特点做出简要论述,并提出个人临床应用的体会。

所谓寒热并用,是指将寒热异性的药物合并使用,在八法中属温清两法,亦称温清并用。《素问·至真要大论》曰: “奇之不去则偶之,是谓重方。偶之不去,则反佐以取之,所谓寒热温凉,反从其病也。”[1]仲景方剂具有辨证准确,组方严谨,疗效可靠的特点,被后人称为“经方”。“寒热并用”法为其突出特色之一,其学价值极高,值得继承与发扬。

笔者选取了《伤寒论》中具有代表性的14 方,就其组方特点及临床应用做简要论述。

1 上热下寒,清上温下。代表方剂为栀子干姜汤、黄连汤。

原文第80 条“伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。”[2]表证误下,伤及脾阳,故下寒而泻,邪热内陷,热扰胸膈故心烦,以苦寒之栀子清胸膈之热,辛热之干姜温中散寒,药虽二味,药专力宏,清上温下,故能奏效。

第173 条“伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之”。[2]方以黄连苦寒清胸中之热而除心烦; 干姜、甘草辛甘化阳温下寒以疗腹痛止泻利,桂枝通阳气并宣通上下,半夏辛散结气、降逆和胃,人参、大枣补益脾胃以调升降。

本法除可治疗上烦下泻之症外,还可治疗上热下寒所致的其它各种疾病。

例如,抑郁症患者,精神萎靡,低兴趣,无动力,胆怯怕事,生闷气,心烦焦虑而很少发火,并多伴有纳呆、腹痛、腹泻等消化道症状。心烦焦虑为热扰心神之上热证,其余症状均为阳气虚,升发不及的表现,故宜清上温下,伤阳轻,心烦重者,用栀子干姜汤伤阳重者,用黄连汤。

案1 张某,男, 69 岁,退休干部, 2008 年6 月26日初诊,

患抑郁症多年,服用多种西药如百忧解、舍曲林、罗拉等无效,悲观厌世,自杀念头,无动力,无爱好,心烦失眠,纳呆,腹泻,舌质淡,苔薄白,脉弦,处以黄连汤原方七剂而愈。

此类患者即使无腹痛腹泻等消化道症状,应用黄连汤同样有较好的疗效,本方与《辅行诀脏腑用药法要》中小补肝汤为类方。《辅行诀脏腑用药法要·辨肝脏病证文并方》: “肝虚则恐,实则怒。”[3]“肝德在散,故经云: 以辛补之,酸泻之。”[3]“小补肝汤: 治心中恐疑,时多恶梦,气上冲心,越汗出,头目眩晕者方。桂枝干姜五味子各三两大枣十二枚去核”[3]。肝主疏泄,主升,阳气一虚,肝气疏泄不及,故出现低靡胆怯,精神抑郁等症状; 郁必化热故心烦易怒。桂枝、干姜味辛性温,升散阳气,助肝之疏泄,加用黄连清解郁热,故能用于抑郁症之肝因虚而郁所引起的上热下寒证。

2 外寒内热,外散内清,代表方为大青龙汤。

《伤寒论·辨太阳病脉并治》第38 条“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”[2]。此方外散表寒,内清里热,适用于外有风寒郁闭,内有郁热内盛之证,临床应用价值很高。

例如感冒及肺炎早期患者,单纯外寒、风热者都很少见,而以外寒内热证最为多见,如在早期应用大青龙汤,几乎都能在一至两剂内治愈,并且服法亦应遵仲景之法,连续顿服,直至全身微汗出则止后服,如按一日两服的常规服法,取效必差。


3 寒热交杂,辛开苦降 。代表方为半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤等。应用于寒热交杂,阻于中焦,气机痞塞之证,而见以心下痞满为主症,可兼上呕下利之兼症。

以半夏泻心汤为代表,如《伤寒论》第149 条: “伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”[2]。方中以半夏、干姜辛温燥湿,治中焦之寒; 黄芩、黄连苦寒降泄,清中焦之热; 党参、大枣、甘草甘温疗中焦之虚,全方寒热并调,辛开苦降,使脾升胃降,痞满自除。此法为中医治疗痞满证的重要方法,

笔者在临床上常以本类方剂配合疏肝理气之四逆散、柴胡疏肝散等治疗功能性消化不良、胃食管反流、慢性胃炎等疾病,属于寒热错杂,症见痞满者,且半夏用量在15 g 以上,疗效方佳。

案2 李某,女,52 岁, 2011 年3 月6 日初诊。

主诉为上腹部胀满一年余,进食及生气后加重,伴恶心、烧心泛酸,嗳气纳呆,无腹痛,二便调,舌质红,苔薄白腻,脉弦。

辨证为寒热错杂,气机痞塞,治宜寒热并用,辛开苦降,畅理气机,半夏泻心汤加减:

半夏18 g,干姜12 g,黄芩9 g,黄连9 g,党参18 g,炙甘草6 g,大枣10g,柴胡12 g,白芍15 g,枳实9 g,吴茱萸3 g,水煎服,日1 剂。加减调理半月而愈。

4 寒热格拒,治宜反佐。代表方为通脉四逆加猪胆汁汤白通加猪胆汁汤,适用于阴盛格阳且阳药被阴邪格拒之证,

如《伤寒论》第315 条: “少阴病,下利、脉微者,与白通汤。利不止、厥逆无脉、干呕、烦者、白通加猪胆汁汤主之。”[2]原方由葱白、干姜、附子、人尿、猪胆组成。章虚谷云:

“阴阳之气互相为根,故可互相为用,此方即《内经》反佐之法也。以其下利无脉,先与白通汤辛热助阳,以辟寒邪,而利不止、反厥逆无脉、干呕而烦者,其本身阳微欲绝,寒邪格拒,故辛热之药不能入,而反佐咸苦阴寒为引导,然后热药得入,以回垂绝之阳。”


案3 许某,男, 41 岁,扩张型心肌病病患者,反复心衰二十余年,病至顽固难愈

2010 年11 月3 日于本院住院时应用西药强心利尿等治疗无效,并出现神疲,畏寒惓卧,尿少,肢厥,身发瘀点瘀斑,舌淡苔白水寒,脉微欲绝。
处以甘草10 g,附子15 g,干姜20 g,服药后呕吐而出,嘱患者家属于原方中加猪胆汁约2 mL,服药后症状减轻,病情暂时趋于稳定。
另外,临床上师其法而异其方,可扩大本法则的应用范围。


案4 尹某,男, 42 岁, 2011 年6 月2 日初诊

主诉为上腹部疼痛3 年余,久服中西药物无效。上腹部疼痛,喜温按,恶寒凉,常以暖水袋温其胃脘部,稍进寒凉或遇凉风即加重,饮水只能饮烫嘴的开水,伴全身畏寒,进食可,大便稀,舌质淡嫩,苔薄白腻,脉沉细。
辨证为脾肾阳虚,处以附子理中汤原方水煎服,
服药后患者呕吐不止,胃痛不见稍减。反思四诊合参,辨证当无误,并且患者以前多次服用中药,未见如此反应,不是中药异味引起的呕吐,当属阴寒内盛,不受热药之故,故于原方中加黄连1 g 以为反佐,服药后未再呕吐,共用药30 余剂而病愈。



5 体质与邪气寒热相异,用药标本兼顾。代表方为附子泻心汤。

《伤寒论》第154、155 条:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”[2]

素体阳虚,卫阳不足,失于温煦故畏寒汗出,邪热内陷,故心下痞,以泻心汤泻热除满,而以大辛大热之附子扶阳实表。尤其是本方之用法,“以麻沸汤二升,渍三味,须臾绞去渣,内附子汁,分温再服。”[2]可谓独具匠心。

尤在泾说: “按此证,邪热有余而正阳不足,设治邪而遗正,则恶寒益甚,或补阳而遗热,则痞满愈增,此方寒热补泻,并投互治,诚不得已之苦心,然使无法以制之,鲜不混而无功矣。方麻沸汤渍寒药,别煮附子取汁,合和与服,则寒热异其气,生熟异其性,药虽同行而功则各奏,乃先圣之妙用也。”( 《伤寒贯珠集·太阳篇下·太阳救逆法第四》)


6 经脉脏腑生理病理特点。代表方为乌梅丸。

《伤寒论》第338 条: “伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静,而复时烦者,此为脏寒。蛔上入其膈,故烦,须臾复止; 得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。”[2]乌梅丸为厥阴病之主方,非单纯治疗蛔厥及久利之方。

厥阴肝木,从六经传变角度来讲,为阴尽阳生之脏,易寒易热,易虚易实; 从其生理病理特点来讲,其脏以阴为体,以阳为用,主疏泄,而其疏泄之能有赖阳气的充盛和调达,阳气虚或阳气怫郁,均可致疏泄不及,一方面出现脏腑肢体失于温煦的寒性证候,另一方面也会出现阳郁化热的热性症候,而其寒是真寒,热是真热,并虚实兼见。

故厥阴病的特点为寒热虚实错杂,其临床表现正如厥阴病提纲证条所言:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”[2]作为厥阴病主方的乌梅丸,必然适应厥阴病的特点,寒热并用,补泻兼施,并统以酸、平入肝之乌梅而达温寒清热,扶正祛邪之功。

临床体会,乌梅丸( 汤) 可治疗多种疑难病症,应用要点有: ( 1) 寒热错杂,虚实互见; ( 2) 厥阴经脉循行部位病症; ( 3) 与肝脏功能异常相关的疾病。但见其一即可应用。

案5 张某,男, 36 岁, 2011 年3 月6 日初诊,主诉为阳痿早泄两年。
两年来,无明显诱因出现阳痿,阳器不举,举而不坚,性生活难以成功,偶能成功,每因早泄
双方都无快感,久而久之,严重影响了夫妻感情。并伴畏寒怕冷,情绪低落,心烦易怒,纳呆腹胀便溏,舌质红赤,苔薄白,脉弦。
患者既有畏寒怕冷,情绪低落,纳呆腹胀便溏等虚寒症状,又有心烦易怒,舌质红赤等阳热见证,且肝脉络阴器,肝病则阳器不举,弦脉亦为肝病之脉,故诊断为厥阴肝病,处以乌梅汤加减,调理半月而愈。


7 多脏腑经络同病,各适其气。柴胡桂枝干姜汤。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第147 条: “伤寒五六日,已发汗复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”[2]

胸胁满、往来寒热、心烦,是少阳病的主证,因知邪入少阳,枢机不利; 汗、下之后,里气必虚,从本方用干姜、桂枝、甘草温扶脾阳可以推知,此证必兼腹满便溏等脾虚见症,乃少

阳太阴合病,少阳郁火兼太阴虚寒,故以柴胡、黄芩取小柴胡汤之意,疏利肝胆,清解少阳邪热,干姜、炙甘草取理中汤之意,温中健脾,另有桂枝配干姜加强温中祛寒之功,瓜蒌根、牡蛎生津散结。全方寒温并用,攻补兼施,既有和解少阳之功,又有健脾温阳生津之效,用于胆热脾寒之证。
已故伤寒大家刘渡舟教授即常用此方治疗急慢性肝病辨证为胆热脾寒证者,疗效显著。

8 正虚邪实,表里上下寒热错杂,扶正祛邪,清热温寒。代表方为麻黄升麻汤。

《伤寒论》第357 条: “伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。”[2]

本证以邪陷阳郁,上热下寒为病机关键,以邪陷而阳郁不达之手足厥冷、热甚于上而灼伤津液之咽喉不利、唾脓血及脾虚而寒甚于下之下部脉不至、泄利不止为审证要点。

故方中重用麻黄以宣内郁之邪,配升麻则宣透之功更著; 知母、石膏、黄芩,苦寒以清在上之热; 天冬、葳蕤养阴生津; 当归、芍药养血和阴; 桂枝、干姜温中通阳; 白术、茯苓、甘草健脾补中,交通上下之阴阳。诸药合用,充分发挥清上温下、滋阴和阳,发越郁阳之功。

本方用药特点有三:

其一,药味多。集宣、散、清、温、补、泻之品于一方,以适应复杂之病情;

其二,剂量小而重点突出。其中麻黄用量最大,为二两半,以寓宣散为主之义,余药量小,又利于发散阳郁而防伤阴液之弊;

其三,分温三服,直至汗出,同于其他解表方剂,解决邪气内陷之主要矛盾,故服药后,宣散而致“汗出”,从而达到交通表里上下,既济阴阳水火之效。

笔者在临床上常遇到一些慢性重症病例,例如肺心病患者,平素畏寒怕冷,每于寒冬季节咳喘即作,常合并心衰而出现水肿,一派阳虚水寒之征; 同时,急性加重期又会出现咳吐黄黏痰液,舌红苔黄燥等痰热伤阴之象,外寒里热,上热下寒,虚实错杂。

从表里及脏腑经络关系分析,足少阴肾经与太阳膀胱经相表里,少阴肾中所寓元阳为太阳膀胱主表而行卫外之职的根本,肾中元阳亏虚,太阳卫外失司,外寒易袭而形成了表寒证,表闭阳郁形成了里热证。肺主皮毛而司呼吸,主宣降而为水之上源,表气闭郁,肺失宣降,津液敷布异常,痰热壅聚于肺而形成了上热证,可见元阳亏虚是造成表寒里热及上( 肺) 热下( 肾) 寒的根本原因,病情复杂,危重难愈。

仿麻黄升麻汤之意,常以麻黄汤合四逆汤助元阳祛外寒,加用清肺化痰之品以清在里在上之热,屡屡取得满意的疗效。


案6 张某,男, 81 岁,住院病人。
反复咳喘发作50 余年,加重半个月,应用多种抗生素及解痉平喘等治疗无效。
刻诊: 胸闷气喘,稍动即著,咳嗽,咳吐黄色黏痰,伴畏寒身痛,下半身为重,稍掀其被即身颤腿抽痛不已,全身水肿,口干舌燥,纳呆腹胀,大便干,小便困难,舌质红赤有裂纹,苔黄燥而少。
药用: 炙麻黄10g,桂枝12 g,炒杏仁10 g,炙甘草6 g,炮附子12 g,干姜30 g,生石膏30 g,浙贝母15 g,麦门冬30 g,黄芩12 g,海浮石18 g,白前15 g,天竺黄12 g,车前子30 g。3剂,水煎服,每日1 剂,分早晚2 次温服。
服药后诸症显减,原方加减治疗10 余剂,病情渐稳定。



9 去性取用。代表方为麻杏石甘汤。

《伤寒论》第42 条: “发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”[2]本方重用石膏至半斤,清肺热,并监制麻黄温热之性,但取其宣肺平喘之能,使全方辛凉宣泄,清肺平喘,用于外感风热,或风寒郁而化热,热壅于肺之证,临床上多位医家常用本方配伍鱼腥草、黄芩、瓜蒌、贝母等,治疗急慢性支气管炎、肺炎等疾病,疗效确切。


10 性味各取其长,互为监制。如桃核承气汤。

《伤寒论》第109 条: “太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。……外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”[2]

本方是由调胃承气汤加桃仁、桂枝而成,用调胃承气汤在于借泻下之力以攻逐瘀热,并非治阳明燥热内结。配桂枝者,以其辛温入血分能通行血脉,可助桃仁破血祛瘀之功; 桂枝配大黄,一寒一温,桂枝得大黄之寒,直入营分,消瘀滞而不助热,大黄得桂枝之温,则不专泻胃肠而能攻瘀结,有相反相成之妙。服用本方后有“微利”,是蓄血去、瘀热清的一种迹象。

总之,寒热并用为仲景辨证论治理论特色之一,具有温清并施而行有法度,寒热并用而互为补充的特点,组方严谨,疗效可靠,掌握其组方用药规律和方法,可明显提高疗效,值得继承和发扬。
 
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