理中汤古今运用研究

[飞雪]

<组成用法> 人参 干姜 甘草(炙) 白术各三两

上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法，以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两；下多者，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚，服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。

<方药功效> 温中祛寒，补益脾胃。

<适应证候> 腹胀满，时腹自痛，喜温喜按，呕吐，下利，自利不渴，饮食不下，或多涎唾。或胸痹又见胸脘痞满，逆气上冲心胸。舌质淡嫩，苔白，脉沉缓迟弱。

以阳亡而阴血损伤为病机关键。以阳气衰亡之厥逆、下利、无热恶寒及阴血损伤之无所利而利止为审证要点。

<方药诠解>

1. 药物配伍 方中人参、炙草补脾益气，干姜、白术温化寒湿。俾脾阳振，寒湿去，则清浊升降复常，而吐利自止。本方是治太阴虚寒病证的主方，因其具有温中复阳，燮理中焦阴阳的作用，故名曰理中汤(丸)。

2. 名家方论

柯琴：太阴病，以吐利腹满痛为提纲，是遍及三焦矣。然吐虽属上，而由于腹满；利虽属下，而亦由于腹满，皆因中焦不治以致之也。其来由有三：有因表虚而风寒自外入者，有因下虚而寒湿自下上者，有因饮食生冷而寒邪由中发者，总不出于虚寒。法当温补以扶胃脘之阳。一理中而满痛吐利诸症悉平矣。故用白术培脾土之虚，人参益中宫之气，干姜散胃中之寒，甘草缓三焦之急也。且干姜得白术，能除满而止吐，人参得甘草，能疗痛而止利。或汤或丸，随机应变，此理中确为主剂欤。(《伤寒来苏集·伤寒附翼》)

程郊倩：阳之动始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气赡，故名理中，实以燮理之功，予中焦之阳也。若胃阳虚即中气失宰，膻中无发宣之用，六腑无洒陈之功，犹如釜薪失焰，故下至清谷，上失滋味，五脏凌夺，诸症所由来也。参、术、甘草，所以固中州，干姜以守中，必假之以焰釜薪而腾阳气，是以谷入于阴，长气于阳，上输华盖，下摄州都，五脏六腑，皆以受气矣，此理中之旨也。若水寒互胜，即当脾肾双温，附子之加，而命门益，土母温矣。(《伤寒论后条辨》)

张璐玉：里有寒邪，故用干姜之辛以温中散邪，参术甘草之甘，以扶阳益气。甘得辛而不滞，辛得甘而不燥，辛甘合用，以理中气之虚滞。(《伤寒缵论·霍乱》)

钱天来：参、术、甘草补中气而益脾，干姜温热，守中而散寒，为足太阴之专药，故能治理中焦而逐阴慝，为脾肋虚寒之主剂也。后加减方，文理背谬，量非仲景之法。(《伤寒溯源集·附霍乱篇》)

<类方辨析> 理中汤(丸)、小建中汤与厚朴生姜半夏甘草人参汤均可治疗脾阳虚弱证候。理中汤(丸)具有温中祛寒，补益脾胃之功，用于治疗脾阳不足，脾胃升降失常之证，证虽有腹痛，但以腹满为主；小建中汤则功在温中健脾，调和气血，用于治疗脾阳不足，气血不和之证，证以腹中痛为主，兼见虚怯少气，面色无华等；厚朴生姜半夏甘草人参汤则用于治疗以腹胀满为主证之脾阳虚，运化失职，气滞于腹之证，故其有健脾温运，宽中除满之功。三者虽均有温阳健脾之功，但存温中祛寒、调和气血、宽中除满之异，故临证可审证而用之。

理中汤与四逆汤均具有温阳之功，但本方重在温脾阳，而后者则重在温肾回阳。故二者宜于区分。但在临床上二者又有“四逆辈”之用，其义则在于前者扶土以生火，后者益火以补土，相互补充，互为调节，达到相辅相成之功。

<临床运用>

1. 传统运用

伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。(《伤寒论》159条)

自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。(《伤寒论》第277条)

霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。(《伤寒论》第386条)

大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。(《伤寒论》第396条)

胸痹心中痞，留气结在胸，胸满胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。(《金匮要略》九·5)

《千金方》：治中汤，治霍乱吐下，胀满，食不消化，心腹痛。(即本方)四味?咀，以水八升，煮取三升，分三服。不瘥，频服三剂。远行防治霍乱，依前作丸，如梧子大，服三十丸。如作散，服方寸匕，酒服亦得。若转筋者，加石膏三两。

又：四顺理中圆(即本方)，已产讫，可服此方。新生藏虚，此所以养藏气也。

《三因方》：病者因饮食过度伤胃，或胃虚不能消化，致翻呕吐逆，物与气上冲，蹙胃口决裂，所伤吐出，其色鲜红，腹绞痛，白汗自流，名曰伤胃吐血。理中汤能止伤胃吐血者，以其功最理中脘，分利阴阳，安定血脉。方证广如局方，但不出吐血证，学者自知之。

《医方选要》：理中汤，治五脏中寒，口噤失音，四肢强直。兼治胃脘停痰，冷气刺痛。

《卫生宝鉴补遗》：仲景理中汤，治伤寒阴证，寒毒下利，脐下寒，腹胀满，大便或黄或白，或青黑，或清谷，及寒蛔上入膈吐蛔。此胃寒而非实寒也。

《妇人良方》：人参理中汤(即本方)治产后阳气虚弱，小腹作痛；或脾胃虚弱，少思饮；或后去无度(当指下利)；或呕吐腹痛；或饮食难化，胸膈不利者。

《圣济总录》：白术丸(即本方)治小儿?啼，脾胃伤风冷，心下虚痞，腹中疼痛，胸胁逆满。

又：理中汤治风入腹，心腹?痛，痰逆恶心，或时呕吐，隔塞通。

《赤水玄珠》：理中汤治小儿吐泻后，脾胃虚弱，四肢渐冷，或面有浮气，四肢虚肿，眼合不开。

《小青囊》：理中汤治恶心干呕，欲吐不吐，心下映漾，如人畏船。又治小儿慢惊，脾胃虚寒泄泻及受寒腰痛。

《外科正宗》：理中汤治中气不足，虚火上攻，以致咽间干燥作痛，妨碍吐咽及脾胃不健，食少作呕，肚腹阴疼等证。

《疡医大全》：理中汤治痈疽溃疡，脏腑中寒，四肢强直。

《痘疹金镜录》：理中汤治痘里虚寒泄泻。方后云，手足厥冷，泄泻甚者，加附子名附子理中汤。

 

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2.现代运用

理中汤有温中健脾之功，若审其主要药物人参、干姜之功效，则本方不仅能温补足太阴，亦具温补手太阴之功，是补土生金之义。故本论以之治疗太阴虚寒，腹满而吐、食不下、自利及霍乱之“寒多不用水”；肺脾气虚之“喜唾，胸上有寒”，《金匮要略》则治胸痹之属虚寒者。现代应用主要有以下几个方面：其一、腹胀不欲食、吐泻等，可见于慢性胃炎、萎缩性胃炎及肠易激综合症等，凡属脾阳虚弱者，恒可用之，仍在大论之轨范中。其二、脾开窍于口，脾阳素虚之人，清阳不升，浊阴不降，或中气虚寒下陷，而阴火上冲，易患口疮、复发性口腔溃疡，故可以理中丸缓而补之；其三、小儿稚阴稚阳之体，脾阳不足，常易招致久感，若察得平素确为中焦虚寒者，可以本方疑义为适宜剂型(糊剂、膏剂)，缓以图功，胜似临时频治外感。其四、肺居胸中，为贮痰之器，脾主运化，为生痰之源，脾肺虚弱，则喜唾、多涎等症可随之而生。慢性支气管炎等咳喘喜唾诸疾，温中焦之清阳，便是清肃上焦之寒浊。目前报道主要用于治疗以下疾病：

(1)消化系统疾病：

1)慢性胃炎：张氏<1>等使用经方辨治慢性胃炎70例，其中男25例，女45例；病程1年以内12例，1—2年18例，2—10年24例，11—20年11例，20年以上5例；均经纤维胃镜、病理组织检查确诊。辨证分型：1、肝胃不和型10例，拟疏肝理气，和胃止痛之法，选用四逆散加味治疗(柴胡、白芍、枳实、炙草、郁金、百合各10g，香附、广木香各6g)；2、寒热错杂型19例，以清热化湿、和胃消痞之半夏泻心汤加味治疗(法半夏、黄连、黄芩、党参、香附各10g，厚朴、炙草、干姜各6g，大枣6枚)；3、脾胃虚寒型27例，治以温中健脾之法，方用理中汤、小建中汤加味(党参、蒲公英各15g，白术、炒白芍各12g，全瓜蒌10g，干姜、桂枝、广木香、砂仁各6g)；4、胃阴不足型14例，治以养阴益胃，方用麦门冬汤加味(麦门冬15g，半夏、太子参、生地、石斛、乌梅、白芍、陈皮各10g，炙甘草6g)。对伴有不典型增生、肠上皮化生者，在原方基础上加丹参、莪术各10g，白花蛇舌草鞋5g。以上诸药，均水煎内服，日1剂，1月为一疗程。结果：近期临床痊愈(临床症状消失，复查胃镜示活动性炎症消失，慢性炎症好转达轻度，不典型增生、肠上皮化生、腺体萎缩复常或消失)上述四组依次为2、3、2、1例；显效分别为2、5、6、2例；有效分别为4、8、13、7例，无效分别为2、3、6、4例。总有效率分别为80%、84.21%、77.78%、71.43%。黄氏<2>使用理中汤治愈慢性萎缩性胃炎1例，辨证属脾胃虚寒，运化失司，方用：党参、白术、木香各10g，干姜、炙草各5g，炒苡仁30g。共服20剂，患者临床症状基本控制，遂改服理中丸，每日2次，每次10g，以巩固疗效。半年后复查胃镜，转为慢性浅表性胃炎。

2)胃石症：氏<3>治疗1例胃结石病人，表现为上腹隐痛，不思饮食，腹胀腹泻。X线钡餐发现“胃内有6cm×7cm团块状不规则的充盈缺损，动度大，可从胃窦推到胃底。”诊断为胃石症。建议手术，拒绝后而易中药治疗。症见胃脘胀痛，昼轻夜重，喜温按，口粘腻，纳呆腹泻，小便清长，舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。辨证属脾阳虚寒，运化无力，食积凝结成块而为患。治宜健脾和胃，温中散寒。方用理中汤：熟附子10g，人参6g，干姜10g，苍术15g，炙草10g，茯苓20g，水煎服，日1剂，药用至9剂，X线钡餐透视报告：胃石消失。

3)腹泻或便秘：张氏<4>辨证治疗肠易激综合症112例。共分为六型，其中脾肾阳虚者用理中汤合四神丸治疗，取得了较好疗效。李氏<5>用附子理中汤治疗脾肾两虚型功能性腹泻患者，并设对照组进行观察，结果中药组疗效明显优于对照组(p〈0.01〉。邓氏<6>以理中汤治疗习惯性便秘1例，因脾胃虚寒，升降失调，无力推动糟粕，兼久服泻剂而成。拟方为：党参、干姜各15g，白术30g，芦根、石斛各12g，炙草6g。共服15剂而愈。

(2)儿科疾病：杨氏<7>等以理中汤加青黛治疗小儿虚寒性腹泻30例，同时观察对照组30例。60例患儿中，24例大便常规白细胞+—++，15例可见少许粘液，2例有脂肪球，周围血象检查，11例白细胞总数〉12.0×109/L，其它均〈10.0×109/L。治疗方法，分中、西药两组对照：中药组以理中汤加青黛为主，伴中、重度脱水者，配合口服补液或静脉补液(2:1液或2:3:1液)，不用抗生素。药物组成：党参、白术、干姜、青黛、炙草。随症加减：发热者加藿香、苏叶；呕吐者加半夏、陈皮；腹胀者加木香、川朴；纳呆者加神曲、麦芽；尿少者加泽泻、车前子；久泻加肉豆蔻、赤石脂；受惊者加双钩藤、蝉衣。西药组则以静脉补液为主，选用庆大霉素、氨苄青霉素、复方新诺明、土霉素等1—2种，并给予胃蛋白酶、颠茄合剂、酵母片等配合治疗。结果：显效(治疗2天内大便次数及性状恢复正常)中药组与西药组分别为18例、10例；好转(治疗3天内大便次数减少，性状改善)两组分别为8例、14例；无效(治疗3天内腹泻无改善)两组分别为4例、6例。显效率分别为56.6%、33.3%；总有效率分别为86.6%、83.3%。二组之间无显著性差异。张氏<8>通过直肠给药治疗婴幼儿腹泻83例，湿热型30例，伤食型19例，寒湿型11例，脾虚型11例。全部病例以半夏泻心汤合理中汤加减治疗，热多者黄芩、黄连加量，去干姜；寒重者加附子，增加干姜剂量，去黄芩；中寒呕干者，去白术、黄芩，加砂仁、丁香；泻多而虚者重用参、术；虚少而有积滞者去参，加枳、朴。一般按3—4ml/kg体重给药，药温37℃—38℃。结果：痊愈(临床症状消失，饮食转佳，精神好转)57例，好转(症状消失，呕吐止，腹泻次数明显减少，并能采用口服中药善后)20例；无效6例，总有效率93.2%。小儿脏腑娇嫩，素体脾阳不足，易感受外寒，因此可选用温中之法，预防小儿感冒。晏氏<9>以加减理中糊预防小儿感冒，用药：党参8g、白术10g、干姜5g、黄芪10g、防风5g，每剂药煎2次，加入少量面粉、白糖，熬成糊状，1日2次，连服10—15天。一般15天后不必再服。若食少则加鸡内金，咳嗽者加杏仁，缺钙者加龙牡。

(3)五官科疾病：

1)口腔疾病：脾主口唇，因此中焦脾脏虚寒可出现口腔疾患，如复发性口腔溃疡、口腔炎等，可酌情选用理中汤加减治疗。白氏<10>治疗虚寒型复发性口腔溃疡患者106例，方用理中汤加减，脾虚甚者以红参易党参；有寒者加肉桂；有热者加黄连。结果全部治愈。李氏<11>治疗1例口疮证属中阳不振、脾胃虚寒、唇失濡养、寒温内生而湿邪上泛者，方用理中汤加味：党参12g、白术10g、干姜10g、云苓15g、薏米30g、五倍子10g、白芨10g、甘草6g。3剂效不显而加附片10g，服5剂，溃疡缩小，再加至30g，并加肉桂6g治疗，溃疡愈合。后以附子理中丸作长久固本之计，以防复发。余氏<12>以理中汤治愈本病1例证属脾胃虚寒者，随访1年未复发。李氏<13>报道以理中汤治愈1例中焦虚寒型小儿口腔炎。

2)角膜软化症：曹氏<14>以桂附理中汤加减治疗角膜软化症21例，药用：肉桂1g、附片1g、人参2g、白术3g、炙草0.3g、炮姜0.5g。以水适量，先煎附片约30分钟，以不麻口为度，余药后下，煎煮三沸去滓，分四次微温服之，日1剂，10剂一疗程。每个疗程服完后间隔3—5天，再服2个疗程。加减法：夜盲者加夜明砂、菟丝子、苍术；干燥前期加使君子、雷丸、鸡内金；干燥期加百部、鱼腥草、使君肉、鹤虱、石决明；软化期加草决明、蜂花；偏热去干姜，加丹参、胡黄连、银柴胡、犀角或羚羊角；便秘加生大黄；血虚加当归；气虚自汗加黄芪、浮小麦、牡蛎；阴津不足者加石斛、百合、麦冬、玉竹；气阴两虚者加五味子、麦冬、重用人参。经治疗，在10个疗程内症状完全控制，白睛色泽正常，黑睛清晰，无宿翳遗留，视力恢复正常者为痊愈，共17例；10个疗程内症状有不同程度减轻，无恶化发展者属好转，3例；若在10疗程内症状无改变甚至加重者为无效，1例。总有效率为95%。

 

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(4)其他疾病：吴氏<15>报道以理中汤加减治疗脾阳虚多涎患儿42例。其临床表现都以频频吐涎，不由自主，唾沫稀白为主。多伴有食欲不振，面色萎黄，形体瘦弱，舌质淡、苔薄白，脉细弱等脾阳虚弱见症。药用：党参8—10g，益智仁5—10，干姜5—8g，甘草4—6g，白术8—10g。加减法：吐涎日久，纳差、便溏者，加砂仁4—6g，鸡内金5—8g；兼虫积腹痛者，去甘草，加乌梅10—18g，使君子仁7—10g，花椒4—6g。每日服1剂，服药期间忌食生冷、油腻之品。结果42例全部有效。吐涎症状消失，伴随脾阳虚症状消失或明显好转，随访3个月无复发者为痊愈，共40例。常氏<16>以理中丸，每日服三次，每次服6g，以温运脾肺，摄津液，治愈1例喜唾患者。段氏<17>从戒毒患者戒断症状表现为呕吐或口吐清水、涎沫，腹泻等出发，辨证治疗3例。其中1例属脾胃虚寒，以理中丸加吴茱萸10g，治疗症状大减。骆氏<18>治疗1例胎坠刮宫后顽固呕吐症患者，表现为面白无华，神疲，四肢久温，头昏眼花，舌质淡，边有齿痕，脉沉迟，尺脉微细。辨证属脾肾阳虚，气血亏损。治以温阳益肾，和胃降逆，兼补益气血为法，用桂附理中合生姜半夏汤化裁调治而愈。

(5)理中丸(汤)类方发展史：理中丸是温中散寒之名方，其疗效卓著，被历代医家广泛运用，并且在其基础上根据临床之需要加减化裁，衍化出许多理中丸(汤)类方，扩大了其应用范围。江氏<19>和卢氏<20>综合报道了本方的衍化情况：

1)同名异方考：以理中命名的方剂，不止此一首，同样有丸、散、汤三种剂型。同名理中丸者有三：其一、唐·《外台秘要》治疗霍乱吐利，宿食不消方，即由仲景方加桂心、高良姜，增强了温中祛寒之功；其二、《延年秘录》方，乃由仲景方中加麦芽，能温中健脾，和胃消食；基三、宋·《博济方》治一切冷气攻刺疼痛，心腹胀满，胃冷吐逆，脐腹撮痛方，是由仲景方减去人参，加肉桂、青皮、陈皮、三棱、莪术、木瓜、阿魏七味，既可温中补脾，又能消积滞，除胀满。同名理中散者有二：其一、唐·《外台秘要》引《必效方》治霍乱主转筋，吐利不止方，乃由仲景方去人参、加桂心、厚朴、木香，加强温里去寒，并能行气消胀；其二、又引《延年秘录》治食后吐酸水方，只用干姜、吴茱萸二味，专主温中止吐制酸。至于理中汤，乃理中丸煎汤之制。

2)类方衍变：以理中汤加减而衍变的方剂主要有以下几个方面：

①温中祛寒，升阳补虚：本方加入温里助阳等药，如附子理中丸(《阎氏小儿方论》)即本方加附子，治脾胃虚寒，心痛，霍乱吐利转筋；本方加肉桂、附子而成桂附理中汤(《三因方》)，治脾胃虚寒，功同附子理中丸，惟其补阳祛寒之力更甚；肉桂理中汤(《全国中药成药处方集》)乃本方加肉桂，治阴寒腹痛，霍乱呕吐停食，呕噎等症；(《全国中药成药处方集》)中所载的参茸理中丸即本方加鹿茸，治肾虚精竭，命门火衰，及脾胃痛，痰多腹胀，或停饮，呕噎等症；本方去白术加附子、当归、熟地即六味回阳饮(《景岳全书》)，用于治疗命门火衰，阴阳将脱等症。

②温中健脾，化滞消食：《和济局方》以本方加入理气导滞之枳实、茯苓而成枳实理中丸，用于治疗脾胃虚寒，气滞饮停，脘腹胀满等症；香砂理中丸(《全国中药成药处方集》)是在本方基础上加木香、砂仁构成，用于治疗脾胃虚寒，吐泻腹痛，反胃噎膈及寒痹等症；《证治准绳》以理中汤加青皮、陈皮而成治中汤，用于治疗冷食积滞；温脾汤(《千金要方》)是在理中汤基础上去白术，加附子、大黄构成，治冷积便秘或久痢来白腹痛者；理中汤加陈皮、茯苓名为补中汤(《证治准绳》)，治虚寒性泄泻；和中丸(《脾胃论》)具有消食化滞之功，是由本方加陈皮、木瓜而成；济生加味理中汤(《济生方》)取本方加葛根，治疗饮酒伤遂成呕吐者；张景岳以理中汤加茯苓治疗脾胃虚寒，泄泻呕吐而兼湿者，名其方曰五君子煎(《景岳全书》)；《中医方剂与治法》中以理中丸加减而成增损理中丸(加茯苓、厚朴)、茯苓理中汤(去白术，加茯苓)、理中二味丸(加当归、白芍)及理苓汤(合五苓散)，分别治疗霍乱下气能食、脐上悸、胸满腹痛及胃虚食滞兼喘胀浮肿小便不利者；《内外伤辨》以本方去人参、白术，加厚朴、陈皮、草豆蔻、茯苓、木香，衍化而成厚朴温中汤，治脾胃虚寒，脘腹胀满及胃寒痛。

③理中降逆，止痛止呕：理中丸中加入和胃降逆之品，又衍而变成多种类方：如加丁香、吴萸，是名丁萸理中汤(《医宗金鉴》)，加丁香、蔻仁，名曰丁蔻理中汤(《方剂学》广州中医学院)，加丁香、半夏，易名为温胃散(《证治准绳》)，分别用于治疗中焦虚寒，呕吐、反胃者。《医学发明》以理中丸去人参，加附子、肉桂、高良姜，而成附子温中丸，以生姜橘皮汤送服，治疗呕吐噎膈、留饮肠鸣等症。

④温中理脾，退黄化湿：本方加入清热利湿之品，如加茵陈，则名疏凿饮(《中医方剂与治法》)，若加茵陈而去人参，即成茵陈术附汤(《医学心悟》)，均可用于治疗阴黄；《兰室秘藏》以本方与半夏泻心汤、枳术汤、四苓汤等方配合加陈皮、厚朴、知母、姜黄而成中满分消丸，适用于脾胃虚寒夹有湿热壅滞，中满热胀，鼓胀，气胀等症候。

⑤理中健脾，温经摄血：妇女脾虚便血或崩漏腹痛，可在本方中加入补血止血之品治疗，如《千金要方》中所载之胶姜理中汤(加阿胶、艾叶)、《中医妇科治疗学》所载的温经摄血汤(以炮姜易干姜，加吴萸、焦艾叶或乌贼骨、玄胡索)。

⑥温中化痰，止咳平喘：理中化痰丸(《明医杂著》本方加半夏、茯苓)、理中降痰丸(《沈氏尊生书》本方加半夏、茯苓、苏子)、加味理中汤(《金匮翼》本方半夏、茯苓、陈皮、细辛、五味子)及胡椒理中汤(《金匮翼》即加味理中汤加胡椒)，是在理中丸的基础上加化痰止咳之品而成，多用于治疗脾胃虚寒而成咳、痰、喘者。

⑦温中安蛔：理中丸中加入蜀椒、乌梅、茯苓，去甘草名为理中安蛔丸(《万病回春》)，用于治疗脾胃虚寒，蛔虫腹痛，腹鸣或呕吐蛔虫者。

 

[病者乾坤]

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