《素问》“六腑咳”临证心悟(4) 膀胱咳案

[董兴辉]

□ 张明利河南省中医药研究院
经文：肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。
病例：闪某，女，46岁，感冒后咳嗽3个月。胸片示：肺纹理略粗，余无异常。来诊时出示前医病历，知其遍服止嗽散、三拗汤、定喘汤、二陈汤之类，罔效。刻下症见：咳嗽频作，咳痰少，咽喉微痒，乏力懒言，咳嗽白天较重，夜间反轻。舌质淡胖嫩，边有齿痕，苔薄白微腻，脉弦细。诊毕，患者嗫嚅告诉笔者，白天一咳嗽就要小便，稍不及时则会失禁。遂辨病为膀胱咳，证属膀胱失于温煦，气化不利。处方：党参12克，白术12克，茯苓15克，猪苓15克，桂枝12克，泽泻30克，车前子30克，款冬花15克。3剂，水煎服。
二诊：咳嗽减轻，小便失禁减少，咽痒如前。继以上方桂枝增至15克，加荆芥12克，防风10克。7剂，水煎服。
三诊：遗尿不作，咽痒愈，偶有咳嗽。以止嗽散原方5剂，药后病愈。
按：本案特点：一、中年妇女，二、咳嗽无痰，三、咳嗽伴遗尿。笔者临证所见，一般中老年妇女长期咳嗽多伴见遗尿，不过由于患者羞于启齿，医家若不追问，则易疏忽。对于此种咳嗽，可按《内经》膀胱咳治疗，方用五苓散加减。五苓散出自《伤寒论》，《伤寒论》中有关五苓散的条文共8条，主要是针对太阳蓄水证而设，其主要症状为：口渴，小便不利，有或无表证。其病机在于“气不化水”。气化失司，水津不布，故见口渴；水液潴滞，则见小便不利；气化失司，水不化气，也可表现为尿多或遗尿等小便异常之证。江西中医学院陈瑞春老中医擅用五苓散治疗遗尿、多尿、少尿、尿崩症等。吾师李发枝教授治疗小儿外感腹泻，以五苓散加减，每获奇效。笔者临证治疗膀胱咳，喜用五苓散，若患者确系肾虚不固，则用肾气丸加五味子等，疗效亦十分满意。

 

[zhtian215]

刚看到秦伯未也有类似的医案。。

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2.重视《伤寒杂病论》学术传承与应用

20世纪30年代，秦伯未的伯父主持上海慈善团体同仁辅元堂，聘请曹颖甫、秦伯未等中医师应诊于堂内诊所。
二人分别执教于上海中医专门学校、上海中国医学院，兼职于堂内应诊。

一日曹氏在应诊时，遇一女病人，诉咳嗽，咳甚则小便随出，不能自持，迁延日久。

曹氏因未尝见过此证，一时不知如何施治。
即至秦处询问。秦伯未先生略加思考解释到：这叫膀胱咳。《内经》说：肾咳不已，则膀胱受之。膀胱咳状，咳而遗溺。

但是《内经》没有提出治法，当求教于仲景《伤寒论》，五苓散加人参可治。
曹氏闻毕予党参、泽泻、获苓、猪苓、白术各9克，桂枝3克。

两天后病人来复诊，病已大愈。

嗣后曹氏问及秦氏如何知晓五苓散能治此病。
秦氏答道：“大家通常只知道按仲景方治《伤寒论》中有记载的病，而《伤寒论》中未记载的病，往往感到没有办法。
此病由于肺气不宣，则膀胱不利，因而有升提之法。
膀胱不利，则肺气不达，因而有渗利之法。

该病妇咳而小便出，是肺气不利，咳则气松而尿自流出，此非用人参补气不可。
然水道不畅，则肺气难于清肃，非五苓散荡除不可。两者兼施，病乃痊愈。”

关于膀胱咳秦氏说：“咳嗽以肺为主要器官。《内经》说的五脏六腑之咳，乃因咳嗽而引起的并发症。”
秦氏以五苓散加人参治疗此例膀胱咳，可谓圆机活法，桂枝性温，能通阳化气，与苓、术配伍，能化痰饮、止咳嗽。猪苓、泽泻治膀胱气化失司，水道不畅。

该病妇咳则尿自出，属气虚之象。故配以人参益气补虚、健脾升提。

由此不难看出，有些人认为《内经》是单纯的中医理论书，尤其是《内经》之中只载方13首，对临床实用价值不大，这种想法是极端错误的。

也有许多人虽然重视经典，但是不知道如何将《内经》与《伤寒》乃至后世百家之论结合起来应用于临床。

仲景在《伤寒论》序文中已有：“勤求古训、博采众方”和“撰用《素问》九卷、《八十一难》....”的明示。说明《伤寒论》与《内》《难》经典系一脉相承。在博览古籍、钻研经典的同时，一定要善于思考，结合临床实际，才能合理运用、有所创新。

《伤寒论》中叙述五苓散的应用，归纳起来天致是化气利水，健脾祛湿。
治内停水湿，外有表证，头痛发热，小便不利，烦渴欲饮，水入即吐等症，并未说能治膀胱咳，这是秦氏在深研《内经》经义的基础上，对五苓散运用的发挥。

秦伯未先生这种融合《内经》《伤寒》之学，应用经典指导临床，乃至融合后世百家经验的思维，可以说完全是来自于对中医理论透彻、深刻的领悟，对病证精准的辨识。临证如临阵，用药如用兵，只有掌握了大法，必要之时加以权变，才能于临证之中左右逢源。