伤寒方论辨疑(一)

[kabasky]

本帖最后由 kabasky 于 2014-5-6 14:27 编辑

桂枝去桂加茯苓白术汤
【主治】治服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者。
【成分】芍药三两 甘草二两 白术茯苓各三两 大枣十二枚 生姜三两
【方解】许宏曰：服桂枝汤或下之，表邪当解，仍头项强痛，翕翕发热，无汗者，为邪犹在表也。心下满微痛，小便不利者，为有停饮在胸中，故使然也。去桂枝者，为无汗，加茯苓白术者，以去停饮利小便也。
【疑议】《伤寒论》有太阳病，表未解，不可下也。下之为逆，宜桂枝汤。《伤寒论》又有无汗不得服桂枝之戒。今误下，发热项痛，无汗，心下满微痛，小便不利者，乃表里同病也，治当双解。芍药乃益阴之药，误下导致阳气内虚，故成停饮。今不去芍药而去桂枝，全方转为救停饮之方，而于表症全然不管，是于理不通也，还望各位指教一二。

 

[kabasky]

下面是我找的相关资料，唯第4条与我见解相近。其余诸条似乎解释的还不是很贴切！
1《尚论篇》：在表之风寒未除，而在里之水饮上逆，故变五苓两解表里之法，而用茯苓、白术为主治。去桂者，以已误不可复用也。然桂枝虽不可用，其部下诸属，皆所必需。倘并不用芍药以收阴，甘草、姜、枣以益虚而和脾胃，其何以定误汗、误下之变耶？故更一主将，而一军用命甚矣，仲景立方之神也。
2《伤寒贯珠集》：表邪挟饮者，不可攻表，必治其饮而后表可解。桂枝汤去桂加茯苓、白术，则不欲散邪于表，而但逐饮于里，饮去则不特满痛除，而表邪无附，亦自解矣。
3《古方选注》：苓、术、芍、甘，治太阳里水法也。解肌或下，水邪不去，而反变症，是非解肌者矣，当去桂枝，而以苓、术、生姜代桂枝行阳，存芍药以收阴；不取辛甘发散于表，取苓、芍约阴利水，甘、枣培土制水，即太阳入里用五苓表里两解之义也。
4《伤寒论类方》：凡方中有加减法，皆佐使之药，若去其君药，则另立方名。今去桂枝为名，所不可解。殆以此方虽去桂枝，而意仍不离乎桂枝也。

 

[小医大道]

此条历来争论颇多，各有说辞，据我看的些东西，主张应该是桂枝去芍加茯苓白术的多，但是临床有人验证了去桂加岺术确有良效。
我是这么理解，供参考：
服桂枝汤后，无汗发热为表未解，未解的原因，是素体有热饮而津亏(或者本无津亏，服温热桂枝后而见津亏)，桂枝汤无津可送出，故头项强痛不解，热汤服入，津亏更甚，故小便不利。
而误下，表必不解反内陷，内陷则心下微痛。既然是误下，那必然有误的理由，那就是素体热饮，外受邪却见了类似“阳明渴热大便难”等表现，所以医者误以为是阳明可下。饮当温药和之，汗之下之必小便不利。

所以从这两方面理解后，内有热而津亏，肯定不能再用温热的桂枝。在伤寒体系里，只能用芍药甘草酸甘化阴以生津，姜枣和营卫，岺术化饮。

 

[小医大道]

另外一点，桂枝汤，我的理解里，并非桂枝白芍才是祛邪，在整个方义中，扶正祛邪才是根本，怎么样可以扶正，怎么样就能祛邪。
常规的是里阳有亏，方才邪从外犯，故用桂枝。
若是里津不足，同样可以虚而为邪所犯，此时补足津液才是扶正祛邪，津液充足，自能祛邪外出。

 

[514]

治服桂枝汤或下之，"仍"头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者。
本条的理解关键是"仍"字，"仍"说明前面断证治疗是错误的，病的节点是饮证，不必要去纠缠服桂枝汤或下之产生的变证。我的理解，共勉！！

 

[kabasky]

本帖最后由 kabasky 于 2014-5-7 11:17 编辑

再来看看湘本《伤寒论》是怎么写的

【疑议】服桂枝汤(必有桂枝证或疑似桂枝症)或下之(治疗失误)，仍头项强痛(这可分成两个层面看：1. 外邪依然存在，头项强痛从未间断。2. 此处的“头项强痛、发热无汗”或许根本就不是外感证。东垣《内外伤辨》例举甚多)翕翕发热、无汗、(个人感觉是顿号，皆兼症，应一气呵成读之)心下满微痛、小便不利者，桂枝(汤)去桂加茯苓白术汤主之。去渣温服，欲在(温通)利小便而愈。(可知当时此人正气不曾大伤，因素体偏寒，又服寒药下之，导致有停饮留于胸中。此处芍药或许是赤芍，其可缓痛定痛，与炙甘草大枣协同调和营血；白术茯苓生姜协同去停饮及寒邪。其去桂枝者，想必此非真外感之症也，故仲景录于辨太阳病篇中)

 

[kabasky]

此条历来争论颇多，各有说辞，据我看的些东西，主张应该是桂枝去芍加茯苓白术的多，但是临床有人验证了去桂

恩，田宅安那书不知道是怎么理解的，我还没看到。今把自己理解的发在了6楼，望兄长赐教。

 

[活人活]

本帖最后由 活人活 于 2014-5-7 06:30 编辑

仲景如讲白话文多好，他会说：桂枝汤为发表，常要记住，现在用桂枝表法不中病，再用下法仍不中病，很明显病在中焦，再观察下体证，原来有寒邪直中中焦留下饮邪(象现在的一些流感证状，流感细菌致病原来也可以分寒热湿暑证，可不必细辨出是什么菌，叫什么名，只知它能引发饮证就够，根据万物所遵循的宇宙规律---五行生克道理可以下药克制病邪了，这是以简御繁。)，邪留饮在中，就来个分中饮吧，于是大笔一挥，桂枝去桂加茯苓白术，，，，某的分中饮自此得赐于医圣。

 

[kabasky]

活人活 发表于 2014-5-7 06:21
仲景如讲白话文多好，他会说：桂枝汤为发表，常要记住，现在用桂枝表法不中病，再用下法仍不中病，很明显病

6楼我理解为疑似外感症的停饮症

 

[小医大道]

若为寒饮用苓桂剂正合适，就没必要去桂了

 

[kabasky]

小医大道 发表于 2014-5-7 13:09
若为寒饮用苓桂剂正合适，就没必要去桂了

桂枝解肌行表，肉桂驱寒走下焦，今非外感，病在上焦，故桂枝肉桂皆不可用，仅以生姜白术茯苓治之。

 

[kabasky]

本帖最后由 kabasky 于 2014-5-7 15:23 编辑

再来看看姓郝的是怎么说的

【提要】
论脾虚水停，水邪阻遏太阳经腑的证治(？)。
【讲解】
本证成因：脾虚水停(是误下导致水停还是脾虚导致水停，这是两个不同概念)，水邪阻遏太阳经腑之气(这理论不太好理解)。
主症和病机：头项强痛、翕翕发热，颇似太阳中风，但用桂枝汤以后，其证仍在，故非太阳中风(可理解为不是外感症)；心下满微痛，颇似里实，但下后其证仍在，故非里实。症见小便不利(此小便不利与心下满微痛、头项强痛、翕翕发热皆从开始就存在。前两种治法皆无效，难道是用排除法去推算此为水液代谢谢障碍？)，故知水液代谢谢障碍，内有水结。方用健脾利水的茯苓、白术，因此推知本证属脾气虚(因误下而导致的脾虚)，运化失司，水饮内停，水邪进而阻遏太阳经气(太阳经气是什么？)，太阳经气不利则头项强痛，营卫郁遏则翕翕发热、无汗(内伤亦有此症)。水邪凝结于心下，则心下满微痛。证属脾虚水停，太阳经、腑之气被遏。治当健脾利水化饮，用桂枝去桂加茯苓白术汤。
【方义】
本方即桂枝汤去桂枝加茯苓、白术而成。茯苓、白术健脾行水，既使水饮从小便而出，亦能使水饮不再形成。所以去桂枝者，恐桂枝之辛散，进一步引水饮外散于太阳经脉DarkGreen](什么逻辑？之前说被遏，这里又说外散)；留芍药是取芍药酸寒而利小便，使水饮下行，《神农本草经》也有芍药可以“利小便”的记载(牵强)。桂枝与芍药皆可在治疗水饮时应用(没听说过)，但作用特点却不同。桂枝侧重于通阳化气而祛水邪(那太阳经、腑之气被遏就更应该用桂枝了)，芍药侧重于柔肝助疏泄而利小便；桂枝通阳，芍药和阴。此证水气已外散于太阳经脉(既已外散，何来水结心下？)，故不再用桂枝之外达；水饮内结于心下，故留芍药(白芍益阴和血，赤芍定痛活血，一补一泄)之走内以利水。生姜、大枣、甘草和中健脾，协助苓、术除水饮。诸药合用，健脾行水化饮。药后水饮从小便而出，故方后有“小便利则愈”。

本方可用于脾虚水停，水邪阻遏内外的各种病证，在里可见水悸、水痞、小便不利、脉沉弦、苔白水滑，在外可见低热，周身重滞等。

 

[活人活]

kabasky 发表于 2014-5-7 11:34
6楼我理解为疑似外感症的停饮症

不管温病寒病名，但有此体证即可用。

 

[小医大道]

kabasky 发表于 2014-5-7 15:15
再来看看姓郝的是怎么说的

【提要】

问题的焦点就在于白芍的作用，意会难于言传，桂芍 柴芍 附芍 归芍 草芍 桂芍知母 ，慢慢揣摩，结合临证。

 

[huilanwutai]

下法或桂枝汤法后，表症还在。而且还出现水饮情况。不往外发了，把桂枝去掉，顺势加入茯苓白术利水。多看看五苓散。

 

[kabasky]

问题的焦点就在于白芍的作用，意会难于言传，桂芍 柴芍 附芍 归芍 草芍 桂芍知母 ，慢慢揣摩，结合临证。

恩，多谢指教

 

[小医大道]

今天又读到这条，桂枝去桂加茯苓白术汤实际就是真武去附子，这样就可以排列出三个组合：
桂枝 茯苓白术 甘草汤
白芍 茯苓白术 生姜汤
附子白芍 茯苓白术 生姜汤

似有所悟