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疑问求解 泄泻病例一则,请教各位老师,谢谢!

传恩丶

惊鸿一瞥
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2020/07/02
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绍兴
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2020.5.13就诊,女,69岁。大便次数多半年余,早上4-5点钟开始腹痛泄泻,每日4-5次,完谷不化,后两次以水样便为主,怕冷,口苦,纳差,眠可,余无异常。家属述患者平日生活节俭,饮食不洁。既往血压偏低、口腔溃疡、浅表性胃炎、结肠炎。舌如上,脉右尺摸不到,余脉缓。患者家属为中药师,自诉中西医皆以求治,效果均不佳,记忆中服用过椿白皮等一类清凉收涩中药无效。结合舌脉,考虑为水土寒湿,乙木失根,疏泄失常。予理中汤+四神丸加减以温阳培土,则肝风自止:

一诊:生黄芪45党参30白术15补骨脂15黄连5桂枝15吴茱萸5肉豆蔻10五味子6茯苓15干姜15巴戟天30,7付

二次复诊,药后无效,舌脉同前,考虑患者病重药轻,故上方去黄连,加炙甘草、赤石脂、五倍子祛凉药而重视补中收涩,加重黄芪、干姜及四神丸用量,加用肾四味:

处方:党参30干姜20白术10炙甘草10黄芪60赤石脂30补骨脂30吴茱萸6五味子10桂枝10巴戟天30枸杞子15菟丝子15仙灵脾30五倍子10,7付

药后3天询问症状是否有减轻,患者家属回答泄泻症状仍是一点没改善。

考虑患者肝木生风,疏泄无度,故嘱余下四方加入炒白芍30当归10炒防风15升麻10柴胡10山药100阿胶5g(烊化)以养血祛风,本欲加仙鹤草100g,家属告知山中有仙鹤草,故嘱其采后加入。

余方服后,自诉腹痛减轻,泄泻症状仍无改善,家属欲带患者前往杭州浙一就诊,故停药。

次日患者于杭州返回,等待化验结果回报,浙一予以西药服用。

1周后仍无改善,故仍求治余服用中药,患者前已于他医服用清凉收涩药,并于我处服用补中温肾、收敛固涩中药,疗效均不佳,故考虑为水湿土败,予《伤寒论》茯苓四逆汤加减:

处方:茯苓60制附子20(先煎)干姜30党参30炙甘草30生黄芪120赤石脂30炒防风30六神曲30补骨脂30,3付

先予患者3付,嘱其服毕后复诊。

患者三日后复诊,自诉大便泄泻已从每日4-5次,减至每日3次,询问患者汤药辛辣之味是否难以忍受,患者回答未感到辛辣之味,彭子益常以患者是否能食生姜来判断寒热,以不觉生姜辣味为真寒,余临证体会,真热或上焦有热患者服用干姜,虽干姜用量少至6g,仍觉辛辣欲呕,故彭子益说法确为属实。结合患者舌脉,故坚定认为此患者为水湿土败极甚,水土温则风自清,故去炒防风,加重上方用量如下:

处方:茯苓60制附子30(先煎)干姜40炙甘草40生黄芪120赤石脂30六神曲30补骨脂45,山茱萸30,生白芍30,淫羊藿30,7付。

服药2付后,泄泻症状加重同前,家属考虑其近日食用不洁食物及腌菜等所致,今日于杭州取检验结果,未服药。

2020.7.2日下午已从杭州返回,西医未予明确诊断及治疗,告知其前往胃肠功能科就诊。

现请教各位老师,帮忙分析下此病例,如何处方,谢谢!
 
又看了下,凌晨4-5点痛,泻,是不是该考虑以痛泻要方为基础进行加减?
 
最后编辑:
治疗方向貌似没什么大问题
剂量有点大 过犹不及
要给自身一个自我修复的时机
 
才半年病史。这样的症状很难想象是突然发生,一步到位的。
我觉得再追溯一下发病的过程和因由,应该对辨治有帮助。
 
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2020.5.13就诊,女,69岁。大便次数多半年余,早上4-5点钟开始腹痛泄泻,每日4-5次,完谷不化,后两次以水样便为主,怕冷,口苦,纳差,眠可,余无异常。家属述患者平日生活节俭,饮食不洁。既往血压偏低、口腔溃疡、浅表性胃炎、结肠炎。舌如上,脉右尺摸不到,余脉缓。患者家属为中药师,自诉中西医皆以求治,效果均不佳,记忆中服用过椿白皮等一类清凉收涩中药无效。结合舌脉,考虑为水土寒湿,乙木失根,疏泄失常。予理中汤+四神丸加减以温阳培土,则肝风自止:

一诊:生黄芪45党参30白术15补骨脂15黄连5桂枝15吴茱萸5肉豆蔻10五味子6茯苓15干姜15巴戟天30,7付

二次复诊,药后无效,舌脉同前,考虑患者病重药轻,故上方去黄连,加炙甘草、赤石脂、五倍子祛凉药而重视补中收涩,加重黄芪、干姜及四神丸用量,加用肾四味:

处方:党参30干姜20白术10炙甘草10黄芪60赤石脂30补骨脂30吴茱萸6五味子10桂枝10巴戟天30枸杞子15菟丝子15仙灵脾30五倍子10,7付

药后3天询问症状是否有减轻,患者家属回答泄泻症状仍是一点没改善。

考虑患者肝木生风,疏泄无度,故嘱余下四方加入炒白芍30当归10炒防风15升麻10柴胡10山药100阿胶5g(烊化)以养血祛风,本欲加仙鹤草100g,家属告知山中有仙鹤草,故嘱其采后加入。

余方服后,自诉腹痛减轻,泄泻症状仍无改善,家属欲带患者前往杭州浙一就诊,故停药。

次日患者于杭州返回,等待化验结果回报,浙一予以西药服用。

1周后仍无改善,故仍求治余服用中药,患者前已于他医服用清凉收涩药,并于我处服用补中温肾、收敛固涩中药,疗效均不佳,故考虑为水湿土败,予《伤寒论》茯苓四逆汤加减:

处方:茯苓60制附子20(先煎)干姜30党参30炙甘草30生黄芪120赤石脂30炒防风30六神曲30补骨脂30,3付

先予患者3付,嘱其服毕后复诊。

患者三日后复诊,自诉大便泄泻已从每日4-5次,减至每日3次,询问患者汤药辛辣之味是否难以忍受,患者回答未感到辛辣之味,彭子益常以患者是否能食生姜来判断寒热,以不觉生姜辣味为真寒,余临证体会,真热或上焦有热患者服用干姜,虽干姜用量少至6g,仍觉辛辣欲呕,故彭子益说法确为属实。结合患者舌脉,故坚定认为此患者为水湿土败极甚,水土温则风自清,故去炒防风,加重上方用量如下:

处方:茯苓60制附子30(先煎)干姜40炙甘草40生黄芪120赤石脂30六神曲30补骨脂45,山茱萸30,生白芍30,淫羊藿30,7付。

服药2付后,泄泻症状加重同前,家属考虑其近日食用不洁食物及腌菜等所致,今日于杭州取检验结果,未服药。

2020.7.2日下午已从杭州返回,西医未予明确诊断及治疗,告知其前往胃肠功能科就诊。

现请教各位老师,帮忙分析下此病例,如何处方,谢谢!
  
  试试李东垣的[升阳散火汤]。
  
 
应该是寒热错杂中的脾寒胆热,寒热并调是正解。
半夏泻心汤,加桂枝剂量适当偏大,去黄连,用胡黄连代。
如果胡黄连不好买,用穿心莲代。
 
理由如下:
1,早上4-5点钟开始腹痛泄泻,每日4-5次,完谷不化,(五更泄泻,4,5点为寅卯时,木旺土衰)
2,后两次以水样便为主,怕冷,(脾无邪热)
3,口苦,纳差(肝胆有热,少阳症)
4,既往血压偏低、口腔溃疡、浅表性胃炎、结肠炎。(综合结论:木妄犯脾)
治则应:泻肝,补脾,温阳。
 
  
  试析一下,仅供参考:

  一、舌不胖大,也无齿痕,并非阳虚。温阳益气,补肾利湿,均无显效。
  二、舌瘦稍红,素有血虚;舌边肿胀,湿阻肝胆;舌中裂纹,郁热伤阴。

  证候:湿郁肝胆,化火伤阴,遏阻脾阳,水谷下漏-〉泄泻、口苦、口疮、低压。  
  治法:阳郁升之;火郁发之;湿郁散之;中虚补之。
  方药:[四逆散]和[痛泻要方]大方向基本对,但药力太弱了,宜考虑李东垣《脾胃论》中的[升阳散火汤]。

  [升阳散火汤]
  组成:生甘草6克、防风7.5克、炙甘草9克、升麻15克、葛根15克、独活15克、白芍15克、羌活15克、人参15克、柴胡24克。
  功效:升阳散火解郁,益气和中祛风。
  用法:上药研为粗末,每服15克,水煎服。也可作汤剂,水煎服,用量按原方比例酌情增减。
  
 
呵呵,看你每方都少不了重用黄芪,有黄芪之类此病永远好不了
水湿土败?哪有那么严重,只不过治的不完全对路。土败还可以,水湿就一般般了,当然也不是没有,但不是重点
 
我觉得这是个失败的案例,那么方向是一定错了,4-5点腹泻,此是肺经当令,肺气初生,与大肠表里,大肠立刻就有力量泻出去。
中焦气虚是一定的,患者舌苔白厚,前面舌红无苔,舌瘦,口苦,说明中虚不运,肝虚失条达,木的升发全靠中焦脾升,所以中虚木气下郁,加上患者怕冷,肺虚可知,脉象应该是整体沉缓,左关细弱,不一定要盯着脏腑治,让肾阳足,肝脾升,让肺胃降,就行,我的建议是附子理中加乌梅丸,太阴厥阴同治,可以加紫菀让肺降,应该三剂而泻止。供参考
 
  
  个人觉得此患者的证候:
  一、虚实方面:阳遏为主,正虚为次;
  二、阴阳方面:属阴血虚,非阳气虚;
  三、寒热方面:郁生湿热,泻非因寒;
  四、表里方面:表及半表,里虚为次。

  口苦和口腔溃疡是明确的“肝胆湿热、脾胃伏火”的表现
  患者皮肤偏干且褐色沉着,似腠理不开表有郁阻,使肝气升发不畅而脾阳被遏,湿热内蕴以致泄泻。
  
 
  
  个人觉得此患者的证候:
  一、虚实方面:阳遏为主,正虚为次;
  二、阴阳方面:属阴血虚,非阳气虚;
  三、寒热方面:郁生湿热,泻非因寒;
  四、表里方面:表及半表,里虚为次。

  口苦和口腔溃疡是明确的“肝胆湿热、脾胃伏火”的表现
  患者皮肤偏干且褐色沉着,似腠理不开表有郁阻,使肝气升发不畅而脾阳被遏,湿热内蕴以致泄泻。
  
口苦溃疡恰好说明阳虚,阴火上浮
 
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