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医案讨论:心痛腹胀腹痛便秘案

原来是个还在治疗中的案例啊？
 
陈XX,女,80岁,去年夏秋季节因心痛就诊,某医生给服用酒煎中药一剂(具体方药不详,猜想可能为瓜蒌薤白白酒类处方),后症状加重,急送医院抢救,医院当时的治疗方案是安5个支架,后与患者家属协商,安支架3个.一直大便难,数日一解,干燥如羊便状.近日加重,大便数日不解,需用开塞露才能排出粪便,心痛,剑突下压痛明显,腹胀,按之尚软无包块,两侧少腹有压痛.口苦口干,腿软乏力,头昏头胀痛,前额为甚,血压正常,糖尿病史.全舌质瘀暗,右侧为甚,且右侧有白腻苔,其余部分少苔欠润.左关弦长有力;右关弦滑有力,脉形大.寸尚可,尺弱.
请给出中医病名诊断、辨证及治疗方药.
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瓜篓仁15 杏仁10 党参20 麦冬15 玄参15 柴胡12 黄芩8 法夏6 石膏20 知母10 厚朴8 枳实6大黄5捏碎以药汤泡硭硝3冲服 加一小撮大米同煎。 一剂，以大便润通为效。

这是俺琢磨半天弄出来的方
 
此患者我接诊时处以大柴胡汤合小陷胸汤加丹参、郁金之属,大黄用酒制的.三剂后来诊云服药后能解出羊便样大便数枚,心痛腹胀痛口苦口干头昏痛均有缓解.因患者要出远门,处以大柴胡汤去大黄加大力、蒌仁、桔梗、杏仁、丹参、郁金之属,一周以后来诊,云大便仍难解,余症状亦有反弹,口苦口干甚,乃以大柴胡汤合温胆汤加茵陈、芒硝、桃仁、丹参、郁金与之.
昔曾遇一97岁患者,两关脉粗大弦而有力,其脉之粗如普通吸管大小,腹胀腹痛纳差,以大柴胡汤下之而缓解症状.
但此类病症如何议补,何时补益,成熟经验不多,基本患者当时症状缓解也就不再就诊吃药了.因此在此特别感谢金老的指点,谢谢其他朋友的友情提供思路.我的治疗思路与老G同志的大致差不多,看来我们受本本主义影响都大.
 
24# 悬壶先生
就是说：还没到四诊？还是说：到四诊但患者没来？
 
此患者高龄,有糖尿病史,应考虑肾精亏虚的存在,临床逞兵威之时,更应注重粮草后备,富强之国,可以振威武,衰蔽之时,不可穷民力也,此为临床秘诀.
 
此患者高龄,有糖尿病史,应考虑肾精亏虚的存在,临床逞兵威之时,更应注重粮草后备,富强之国,可以振威武,衰蔽之时,不可穷民力也,此为临床秘诀.
 
谢谢金老的指点,攻与补的比例,现在我确实拿捏不好,还需要不断的修炼.
 
学习了
这个病人的形成，看来大致是由于阴虚血燥，形成瘀血，进而影响到气机运行，但用调理气机与泻下，只能是缓解症状，主要是滋阴润燥，活血化瘀，等阴足了，血活了，自然大便得下。柴胡汤中的半夏与黄芩不可用，二味还是具有燥性。个人浅见不一定对。
 
脉象在我来看，是动脉硬化的表现，并非代表实证，80高龄，糖尿病病史，注定病情复杂至极，单纯用补则虚不受补，单纯化瘀又徒伤正气，治疗需要先以小剂量开始，补大于泻，做到补而不滞，泻不伤正，恰到好处为妥，老人之体多羸弱，用药不可过烈，补肝肾用桑寄生，补脾用生白术，补阳用肉苁蓉，补阴用何首乌，它们大多可以润燥治便秘，性味又不烈，收涩之五味子，利湿之茯苓等等就不宜使用，恐大便更能，从而气滞更重，淤毒更多，活血之品用鸡血藤之类，这些只是例举，具体根据病人的实际情况而定，但我感觉，好像大便一通，诸症都易消，然而通便，尽量以润补为主，不可妄下，个人拙见。
 
想问问悬壶先生，病人出远门一周是什么意思，干什么去了呢？
 
不知到脾气怎么样?这种情况清降阳明以后应该注意饮食以清淡为主，不能饱食或食辛热之物容易反复，我觉的应该降阳明，是滋肾水，还是温肾水那该看脾是否有寒湿再作打算了。《小马乍行》
 
与绿衣先生有相似的看法,患者大便不通,治疗首当通便,盖先当恢复升降之道路.通便的药物,对这种长期的便秘,我一般不用大黄攻下之类药物,常用白芍20-30克,这是根据文献经验,我验之于临床,大多数病人确实有效.尤其适宜于老年人阴液不足者.我以为养阴润肠,兼以活血是为正治
白芍30 生地15玄参12天麦冬各12,决明子30,炒莱服子15丹参30当归12桃仁12葛根30太子参15
 
谈一下我对此病的认识,此病有一个标本问题,患者女80岁,寸脉滑大,尺脉弱是阴竭于下,阳亢于上,阴阳有分离之像,患者生命必不长久.又久患糖尿病,阴津枯竭,阳气不运,阴阳俱损.现在便秘腹痛当先图之,是为治标之法,使气机运转起来再进一步缓缓图其本,主张用增液汤和柴胡疏肝散加减,并佐以活血之法,疏通气机,剂量最宜仔细推敲.
 
分析的精彩,说实话我的想法是便通了就一切OK了,根本就没往更深一步去想,可见精于脉诊是一件很过瘾的事,学习了。
 
我认为在此病的用药中，栝楼、杏仁、当归，这些应属首选药物，这些药都具有双重功效。
 
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