伤寒寻源

[孙洪彪]

桂枝加桂汤
桂枝汤方内．更加桂二两．成五两．上五味以水七升．煮取三升．去滓．温服一升．

桂枝汤治太阳中风．乃两和营卫之圣药．今照原方加桂．便另立汤名．主治之病．迥然不同．

可见先圣立方之严．即分两亦不可苟也．经云．太阳伤寒者．加温针必惊也．又云．烧针令其汗．针处被寒．核起而赤者．必发奔豚．气从少腹上冲心者．灸其核上各一壮．与桂枝加桂汤更加桂．按奔豚乃少阴肾水凌心之证．何以主用桂枝太阳之方．盖太阳为诸阳主气．而行太阳之令者．心主是也．太阳伤寒．理应发汗．汗为心之液．全赖心主之一点真阳．以化气而逐邪．误用温针．则寒邪不外出而内入．内入则扰动心营．心阳受寒邪所迫．君主孤危．肾水得而乘之矣．核起而赤．心阳不能内固．色已外见．气从少腹上冲心．水邪上逆．真火将受其扑灭．故亟灸核上．先使温经而复阳．而方中重用桂枝者．以桂枝能直入营分．扶阳化气．得此重兵以建赤帜．则君主得自振拔．而肾水自降．泄北补南．一举两得．此为制胜之师．

按此方加桂．或作桂枝外另加肉桂．但有成五两三字．当仍属桂枝．且此证本因太阳病误治所致．重用桂枝．正以一物而全收安内攘外之功．

 

[孙洪彪]

桂枝加附子汤
于桂枝汤方内．加附子一枚．炮去皮．破八片．余根据前法．

此治汗出漏风之方也．经云．太阳病．发汗．遂漏不止．其人恶风．小便难．四肢微急．难以屈伸者．此方主之．按太阳病当取 微似有汗者佳．不可令如水流漓．大发其汗．卫撤藩篱．营不能守．遂至漏不止矣．腠理既开．风无所御．而津液尽随阳气外泄．无复渗膀胱而柔筋脉．乃至小便难．四肢微急．难以屈伸．种种变证．皆因卫气撤护．致在内之津液．直趋于外．有莫御之势．亟当乘津液尚未全涸之时．固其卫气．使趋外之津液．还返于内．故主桂枝汤加附子．以固卫之法．为救液之法也．此证全是卫气外泄．津液内夺之象．而附子乃燥液之品．仲景偏用之救液．此何义也．盖卫阳将脱．非得附子之大力．必不能迅走卫分以回阳．今但使卫阳亟固．先断其外泄之路．则就吾身固有之津液．还返于内．阳回而津自复．更无藉他药生津润燥之力．此其立方之所以圣也．按此方之加附子．与亡阳证之用真武同义．喻嘉言曰．此阳气与阴津两亡．更加外风复入．与亡阳证微细有别．故主桂枝加附子．以固表驱风．而复阳敛液也．

 

[孙洪彪]

桂枝新加汤
芍药 生姜(各一两) 人参(三两) 桂枝(三两去皮) 芍药(四两) 甘草(二两炙) 人参(三两) 生姜(四两) 大枣(十二枚擘)

上六味．以水一斗一升．微火煮取三升．去滓分温服．

经云．发汗后．身疼痛．脉沉迟者．此汤主之．身疼痛．表未尽也．脉沉迟．里已虚也．得之发汗之后．则营血亦微矣．故加芍药以益营血．加生姜以逐表邪．以其脉沉迟．不得不兼人参以补虚．但一桂枝汤而稍一转移．已非桂枝之旧法．故曰新加．

按柯韵伯伤寒论翼．谓此方系去芍药生姜．新加人参．加芍药生姜．乃坊本之讹．但诸家皆仍加芍药生姜之说．想柯氏之意．以脉见沉迟．似无再加芍药之理．但病属发汗以后．则芍药益营之功．自宜重恃．

程郊倩曰．身疼痛．脉沉迟．得之太阳病发汗后．非属阴寒．乃由内阳外越．营阴遂虚．营主血．血少则隧道窒塞．卫气不流通．故身疼痛．于桂枝汤中倍芍药生姜．养营血而从阴分宣邪．加人参托里虚而从阳分长阴．脉沉者营气微．迟者营中寒．此沉迟之脉．非本来之沉迟．乃汗后新得之沉迟．故治法亦新加人参而倍姜芍．此说亦自解得明白．喻嘉言曰．桂枝人参汤中去芍药者．以误下而邪入于阴．芍药主阴．不能散阳邪也．桂枝新加汤中倍芍药者．以误汗而阳虚邪凑．恐阳孤无偶．用芍药以和之．俾不至散乱也．此说亦当参看．

 

[孙洪彪]

芍药甘草附子汤
芍药(三两) 甘草(二两炙) 附子(一枚泡去皮切八片)

以上三味．以水五升．煮取一升五合．去滓．分温服．

此桂枝汤去桂姜枣．加附子．亦桂枝汤之变方也．经云．发汗病不解．反恶寒者．虚故也．此汤主之．发汗后之恶寒．其非表邪可知．若因其恶寒而投以桂枝．误也．故以附子合芍药甘草．从阴分敛戢其阳．阳回而虚自止矣．

凡汗后之恶寒属虚．汗不出之恶寒属实．不得以汗不出之恶寒．拦入阳虚一路．此又仲景言外之意．宜识之．

 

[孙洪彪]

桂枝甘草汤
桂枝(四两去皮) 甘草(二两炙)

上二味．以水三升．煮取一升．去滓顿服．

此于桂枝汤中摘取二味．遂变和营固卫之方．而为理虚护阳之剂也．经云．发汗过多．其人叉手自冒心．心下悸．欲得按者．桂枝甘草汤主之．

汗者心之液．发汗过多．则心气虚．虚故悸．叉手冒心．心阳失护而求卫也．因虚而悸．故欲得按．乃于桂枝汤中尽撤生姜之辛散．大枣之泥滞．并无藉于芍药之酸收．独任桂枝入心营以助阳．又得甘草逗遛中土．载还阳气．则心君复辟．中宫谧泰矣．

徐灵胎曰．此乃亡阳之轻者．同一心下悸证．若其人头眩身 动．振振欲擗地．又属真武汤矣．一证而轻重不同．用方迥异．其义精矣．

 

[孙洪彪]

茯苓桂枝甘草大枣汤
茯苓(半斤) 桂枝(四两去皮) 甘草(二两炙) 大枣(十二枚擘)

上四味．以甘澜水一斗．先煮茯苓．减二升．纳诸药．煮取三升．去滓．温服一升．日三服．作甘澜水法．取水三斗．置大盆内．以杓扬之．水上有珠子五六千颗相逐．取用之．发汗后．其人脐下悸者．欲作奔豚．此汤主之．按心下悸．是心阳虚．脐下悸．是肾气动．肾气一动．便有凌心之势．若俟其奔豚既作．则补救已晚．亟当乘此欲作未作之时．预伐其谋．桂枝保心气．茯苓泄肾邪．甘草大枣培土制水．煮以甘澜水．取其力薄．不致助水也．再论桂枝加桂汤．不用茯苓者．以气已从少腹上冲心．难恃茯苓渗泄之力．故寄重任于桂枝．以助心阳而伐肾气．此则水势尚在下焦．尚堪培土以制水也．

 

[孙洪彪]

桂枝去桂加茯苓白术汤
芍药 白术 茯苓 生姜(各三两) 甘草(二两炙) 大枣(十二枚擘)

上六味．以水八升．煮取三升．去滓．温服一升．小便利则愈．

此治太阳里水法也．经云．服桂枝汤．或下之．仍头项强痛．翕翕发热．无汗．心下满．微痛．小便不利者．本方主之．按头项强痛．翕翕发热．明是桂枝汤证．乃服汤已．或下之．而本证仍在．反加无汗．汗不外出．水气停于心下．因而满痛．但满而不硬．痛而尚微．又非误下结胸之比．皆因小便不利．膀胱之水不行．致中焦之气不运．虽见太阳诸证．病恰在府而不在经．病不在经．不当攻表．自宜去桂．病已入府．法当行水．宜加苓术培土制水．而姜芍甘枣．乃得协成利水散邪之功．以其证本太阳．故虽去桂而仍以桂枝名汤也．

按此条．方中行谓中风兼寒．故桂枝及下法皆误．喻嘉言亦从其解．而程郊倩又以中气虚津液少立论．总觉牵强附会．与方义不甚相合．惟柯韵伯主太阳府病立论．王晋三亦以为治太阳里水法．则理路乃觉清晰．而方义亦属熨贴．今从之．

 

[孙洪彪]

桂枝人参汤
桂枝(四两去皮) 甘草(四两炙) 白术(三两) 人参(三两) 干姜(三两)

上五味．以水九升．先煎四味．取五升．纳桂枝．更煮取三升．去滓．温服一升．日再服．夜一服．

此理中加桂枝而易其名也．经云．太阳病．外证未除．而数下之．遂协热而利．利下不止．

心下痞硬．表里不解者．此汤主之．盖因误下则里虚．里虚则热入．里虚不能内守．遂协同外热．变而为利下不止．而必又心下痞硬．邪滞上焦．犹兼半表．故曰表里不解．夫下利不止．何以不用四逆以救里．以表热未罢也．心下痞硬．何以不用泻心以清里．以里气已虚也．此证辄防阳并入阴．故不但泻心中芩连不可用．即桂枝汤中芍药亦不可用．乃取桂枝行阳于外以解表．理中助阳于内以止利．此表里两解之治法也．

 

[孙洪彪]

桂枝去芍药汤
于桂枝汤方内去芍药．余根据前法．

此当与上条葛根黄连黄芩汤证参看．经云．太阳病．下之后．脉促胸满者．桂枝去芍药汤主之．按下后脉促．同属表未解之诊．而促脉中又有阳盛阳虚之别．误下脉促．虽与上条同．然既无下利不止之证．又无喘而汗出之证．但见胸满．而又非结胸硬痛者比．则胸满非下后阳邪之内陷．实因下后阴邪之上搏．但当扶阳逐邪．不宜再益阴气．故治法仍主桂枝．而方中芍药．自在急删之列也．

 

[孙洪彪]

桂枝去芍药加附子汤
于桂枝汤方内去芍药．加附子一枚．泡去皮．破八片．余根据前法．

太阳病．脉促胸满者．桂枝去芍药汤主之．若微恶寒者．去芍药方中加附子汤主之．按上条脉促胸满．是下后阳虚．阴邪搏膈．但当姜桂助阳散邪．不宜芍药益阴增满．若微恶寒．则搏膈之阴邪．渐将侵越卫外．瞬有亡阳之变矣．前方虽去芍药．而姜桂之力．尚不足以胜回阳之任．故必藉附子之刚烈．迅走卫外．以驱阴而复阳．预杜亡阳之变也．

 

[孙洪彪]

桂枝加浓朴杏仁汤
于桂枝汤方内．加浓朴二两．杏仁五十个．去皮尖．余根据前法．

此亦当与葛根黄连黄芩汤证参看．经云．太阳病．下之微喘者．表未解故也．桂枝加浓朴杏仁汤主之．同属喘之一证．有表有里．不可不辨．下后汗出而喘者．其喘必盛．是里热壅遏．火炎故也．下后微喘者．其汗必不大出．是表邪闭遏．气逆故也．表未解仍宜从表．治主桂枝解表．加朴杏以下逆气．按本草浓朴杏仁．主消痰下气．故又曰喘家作桂枝汤．加浓朴杏子佳也．

喻嘉言曰．此误风邪误下作喘治法之大要．若寒邪误下作喘．当用麻黄石膏．即此可推．

 

[孙洪彪]

桂枝加芍药汤
于桂枝汤方内．更加芍药三两．随前共六两．余根据桂枝汤法．

桂枝汤原方倍加芍药．即另立汤名．主治各别．与桂枝加桂汤同妙．经云．本太阳病．医反下之．因尔腹满时痛者属太阴也．桂枝加芍药汤主之．大实痛者．桂枝加大黄汤主之．按腹满时痛．痛而不实．即已伏下利之机．但究因太阳误下．表邪内陷．留滞太阴．非太阴藏寒本病．故仍用桂枝领出太阳陷入太阴之邪．但倍芍药滋脾阴而除满痛耳．

再按腹满时痛．倍用芍药．得毋疑其太敛．程郊倩曰．以其邪陷已深．一经桂枝升举阳邪．正防脾阴随表药而外泄．此为独得真解．

 

[孙洪彪]

桂枝加大黄汤
桂枝(二两去皮) 大黄(一两) 芍药(六两) 生姜(二两切) 甘草(一两炙) 大枣(十二枚)

上六味．以水七升．煮取三升．去滓．温服一升．日三服．

按此条之大实痛．则非腹满时痛之比矣．腹满时痛．是脾阴为虚阳所扰．大实痛则脾气与阳气俱实．大实大满．似宜亟下．但阳邪究从太阳陷入太阴．与阳明胃实不同．仍宜桂枝领出阳邪．但加大黄微导其滞．则表里两邪．各有去路．程郊倩曰．二证虽属太阴．然来路实从太阳．则脉必尚有浮者存．

再按柯韵伯谓腹满时痛．是太阳太阴并病．若大实痛．是太阳阳明并病．满而时痛．下利之兆．大实而痛．燥屎之征．桂枝加芍药．小试建中之剂．桂枝加大黄．微示调胃之功．王晋三亦沿此论．然经文大实痛三字直接上文．并无转属阳明之说．而仲景于太阴病．亦有当行大黄芍药之条．若果阳明胃实．则大实痛正承气亟攻之证．而桂枝加大黄．究属和解之法．并非下夺之剂．恐柯氏所云．未免失之穿凿．

 

[孙洪彪]

桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤
桂枝(三两去皮) 甘草(二两炙) 生姜(三两切) 大枣(十二枚擘) 蜀漆(二两洗去脚)

龙骨(四两) 牡蛎(五两熬)

上为末．以水一斗二升．先煮蜀漆．减二升．纳诸药．煮取三升．去滓．温服一升．经云．伤寒脉浮．医以火迫劫之亡阳．必惊狂．卧起不安者．此方主之．按亡阳有二义．发汗过多．厥逆筋惕肉 而亡阳者．乃亡阴中之阳．故用真武辈以救之．此以火劫致变．惊狂卧起不安而亡阳者．乃亡阳中之阳．故无藉于芍药敛阴．而当加重镇入心之品．以急挽飞越之阳神也．此证稍缓须臾．神丹莫挽．故重加救逆二字．喻嘉言曰．桂枝汤除去芍药．非恶其酸收也．盖阳神散乱．当求之于阳桂枝汤．阳药也．然必去芍药之阴重．始得疾趋以达于阳位．既达阳位矣．其神之惊狂者．漫难安定．更加蜀漆为之主统．则神可赖之以安矣．缘蜀漆之性最急．丹溪谓其能飞补是也．更加龙骨牡蛎．有形之骨属．为之舟楫．以载神而反其宅．亦于重以镇怯．涩以固脱之外．行其妙用．如是而后天君复辟．聿追晋重耳越勾践返国之良图矣．

 

[孙洪彪]

桂枝甘草龙骨牡蛎汤
桂枝(一两去皮) 甘草(二两炙) 牡蛎(二两炙) 龙骨(二两)

上为末．以水五升．煮取二升．去滓．温服八合．日三服．

经云．火逆下之．因烧针烦躁者．此汤主之．此证较上条稍轻．以元阳尚未至飞越．故无取蜀漆迅疾之性．急追以滋扰．但下后烧针误而再误因致烦躁．则此烦躁．非太阳病汗不出之烦躁．又非少阴病吐利后之烦躁．是已具起卧不安之象．而为惊狂之渐．即伏亡阳之机．故主桂枝入心助阳．而加甘草龙骨牡蛎．以安中而镇逆也．

 

[孙洪彪]

桂枝麻黄各半汤
桂枝(一两十六铢去皮) 芍药 生姜 甘草 麻黄(各一两去节) 杏仁(二十四枚汤浸去皮尖及双仁者) 大枣(四枚擘)

上七味．以水五升．先煮麻黄一二沸．去上沫．纳诸药．煮取一升八合．去滓．温服．按太阳病．得之八九日如疟状．发热恶寒．热多寒少．此当正邪胜复之关．一则虑其邪之转属．一则虑其正之已虚．不可不细辨矣．若其人不呕．清便欲自可．是邪不属里．一日二三度发．是邪已外向．脉又微缓．则胃气足以敌邪．乃为欲愈之征．倘脉微而恶寒甚．此阴阳俱虚．不可更发汗更下更吐．恐误治伤阳．反生他变．若其人面色反有热色者．是为欲解未解之象．以其不能得小汗以宣助阳气．致阳气虽不内扰．却怫郁于皮肤肌肉之间．其身必痒．此明证也．故主桂麻而小其制．但得汗出而邪尽解矣．

 

[孙洪彪]

桂枝二麻黄一汤
桂枝(一两十七铢) 芍药(一两六铢) 麻黄(十六铢去节) 生姜(一两六铢切) 杏仁(十六个去皮尖) 甘草(一两二铢炙) 大枣(五枚擘)

上七味．以水五升．先煮麻黄一二沸．去上沫．纳诸药．煮取二升．去滓．温服一升．日三服．

此条与桂枝麻黄各半汤证相类．经云服桂枝汤大汗出脉洪大者．与桂枝汤如前法．若形如疟．日再发者．汗出必解．宜用此汤．彼以阳气怫郁在表．故主桂麻并用．此属大汗出之后．故桂枝略重而麻黄略轻．

 

[孙洪彪]

桂枝二越婢一汤
桂枝(去皮) 芍药 甘草(各十八铢炙) 生姜(一两三钱切) 大枣(四枚擘) 麻黄(十八铢去节) 石膏(二十四铢碎绵裹)

上七味． 咀．以水五升．先煮麻黄一二沸．去上沫．纳诸药．煮取二升．去滓．温服一升．本方当裁为越婢汤桂枝汤合饮一升．今合为一方．桂枝二．越婢一．

经云太阳病．发热恶寒．热多寒少．脉微弱者．此无阳也．不可更汗．宜桂枝二越婢一汤．

按无阳何以用石膏．因此诸家诠释．不得其解．或谓无阳乃无津液之义．与亡阳有别．并与阳虚不同．或谓阳邪来乘．正阳为其所夺．至柯韵伯谓此条必有错简．愚按无阳二字．乃谓无阳邪也．发热恶寒．热多寒少．疑属阳邪为患．但脉见微弱．知邪不在阳分也．既无阳邪．不当更汗．文义便明白易晓．故主以桂枝之二．越婢之一．以和阴而宣阳也．

按越婢二字之义．喻嘉言谓化热生津．柔缓之性．比女婢尤为过之．恐仲景命名取义．

当不若是之远也．外台方作越脾．内经言脾不濡．脾不能为胃行其津液．此起太阴之津．以滋阳明之液．成无己亦作发越脾气解．

 

[孙洪彪]

桂枝加葛根汤
桂枝汤原方．加葛根四两．桂枝芍药各减一两．余同．

上六味．以水一斗．先煮葛根减二升．去上沫．纳诸药．煮取三升．去滓．温服一升．覆取微似汗．不须啜粥．

经云．太阳病．项背强KT KT ．反汗出恶风者．此方主之．按太阳病头项强痛．强不及背．项背强KT KT 五字连读．KT 音殊．鸟之短羽者．动则引颈KT KT 然．

形容病患俯仰不能自如之状．

此属太阳兼阳明之象．汗出恶风．太阳未罢．故仍以桂枝为主方．加葛根者．恐邪气愈转愈深．亟伐阳明之邪也．

 

[孙洪彪]

麻黄汤
麻黄(三两去节) 桂枝(二两去皮) 甘草(一两炙) 杏仁(七十个汤泡去皮尖)

上四味．以水九升．先煮麻黄．减二升．去上沫．纳诸药．煮取二升半．去滓．温服八合．覆取微似汗．不须啜粥．余如桂枝法将息．

此太阳伤寒主治之方也．经云．太阳病．头痛发热身疼腰痛骨节疼痛恶风无汗而喘者．麻黄汤主之．同属脉浮头项强痛恶寒之太阳病．发热汗出恶风脉缓者．名为中风．或已发热．或未发热．恶寒体重呕逆．脉阴阳俱紧者．名曰伤寒．中风头痛．伤寒亦头痛．中风发热．伤寒亦发热．中风恶风．

伤寒亦恶风．至身疼腰痛．骨节疼痛．乃属体重之征．似与中风不同．然身疼痛．亦有宜桂枝解表者．然则从何辨其证之的宜麻黄．不宜桂枝耶．其着眼全在无汗而喘四字．麻黄走卫发汗．杏仁下气定喘．以是为主．而佐以桂枝入营散寒．甘草和中保液．视桂枝之调和营卫．以取微汗者不同也．

桂枝麻黄．分主太阳病风伤卫寒伤营二证．桂枝汤中不用麻黄．而麻黄汤中何以反用桂枝．或谓麻黄发汗太峻．取桂枝以监制之．予则不信也．按桂枝辛热．能入营而助汗．桂枝汤中．尚取芍药监制桂枝．岂桂枝反能监制麻黄．盖凡病之在太阳者．全要从营卫上讨消息．风则伤卫．卫气疏则风易入．卫属阳．风为阳邪．两阳相合．则卫强而营反弱．故脉缓而有汗．卫邪易出．但取主桂枝入营助汗．而无取麻黄过泄卫分之气也．寒则伤营．营气实则寒易着．营主阴．寒为阴邪．两阴相搏．则寒凝而卫亦闭．故脉紧而无汗．营邪不易出．宜主麻黄走卫发汗．必兼藉桂枝以散营分之寒也．此本发汗之峻剂．故更不须啜稀粥以助药力也．不用姜枣者．以姜性升而枣味滞．虑碍杏仁下气定喘之功也．脉阴阳俱紧者名曰伤寒．则紧固为寒邪之定脉矣．然沉紧者不宜发汗．当以浮字为辨．故又曰脉浮者病在表当发汗．宜麻黄汤也．脉之紧者与数不同．紧以象言．有坚凝之义．数以数言．有迅走之状．伤寒脉数者为欲传也．但浮而数则病尚在表．可乘其半渡而击之．亦宜以麻黄汤发汗也．

麻黄汤为发汗之重剂．投之不当．变逆非小．即宜发汗之剂．亦须相人之津液．若尺中迟者不可发汗．身重心悸者不可发汗．咽喉干燥者不可发汗．淋家不可发汗．疮家不可发汗．衄家不可发汗．亡血家不可发汗．汗家不可重发汗．俱在麻黄之禁例矣．然当发汗者．或疑畏而不发．邪气不从表解．转陷入里．其变逆亦不小．总须审系营卫俱实．无汗而喘者．可放心用之而无疑．此全在平脉辨证工夫．

伤寒有从衄解者．经云．太阳病．脉浮紧．无汗．发热．身疼痛．八九日不解．表证仍在．

此当发其汗．服药已微除．其人发烦热目瞑．剧者必衄．衄乃解．所以然者．阳气重故也．麻黄汤主之．又云．伤寒脉浮紧．不发汗．因致衄者．麻黄汤主之．注家随文衍义．谓衄后当再用麻黄．以散余邪．按伤寒有衄家不可发汗之禁．而经又言太阳病脉浮紧发热身无汗．自衄者愈．衄后病解．何以又用麻黄之峻攻．柯韵伯谓麻黄汤主之五字．当属未致衄以前是前人倒找文法．此言近是．

再按太阳病之主麻黄汤．总以脉浮无汗而喘．为对证之药．其有太阳与阳明合病．喘而胸满者．邪结上焦．不可妄下．治不从阳明而从太阳．仍宜麻黄汤也．太阳病过十日以上．脉浮细．嗜卧．设胸胁满痛者．属柴胡证．若脉但浮者．是邪尚恋太阳．治亦从太阳而不从少阳．仍宜麻黄汤也．

再按柯韵伯谓桂枝麻黄．是通治太阳风寒之药．中风之重者．便是伤寒．伤寒之轻者．便是中风．桂枝发汗之轻剂．麻黄发汗之重剂．不必在风寒上细分．只在有汗无汗上着眼．此启后人淆乱之阶．不可为训．要之麻黄发汗．杏仁定喘．无汗而喘．是伤寒之的证．麻黄汤是伤寒之的方．用者审之．