李宇铭谈中医的是非

[孙洪彪]

運用經方的方法，這些年來不少醫家提倡要“抓主證”，可以理解為每一個藥方有相應的一些特定病徵，只要你抓住這要點，便可以確定如何用方。


對於這種看病方法，中醫界有不少爭議，一方面這方法能夠“火紅”起來，就說明它是簡單明瞭，容易學會，所以得到很多初學者的追隨；可是另一方面的人認為，這方法太過簡單了，忽視了病機，沒有得到經方的深意。


對於“抓主證”的對與錯，我想可以用一個比喻去說明：


假如你是一個老師，剛剛到了一個新的班去講課，班裏面有幾十個新面孔，那麼你如何去辨別每一個人的樣子？


一下子面對這麼多人，腦子肯定很亂吧。在這種情況，通常會先留意某些人的“特徵”，例如某某同學個子特別高，某人金色頭髮，誰眼睛很大，他戴眼鏡…… 可是，“特徵”往往不是某人的專利，例如個子高的人有好幾個，當你認識這些同學越久，你就越能夠區分身材高大的幾個人中，他們之間有甚麼不同。


當老師跟同學相處日久，已經完全熟悉整班同學了，那時你再去問他：你怎麼去辨別你班上的同學？雖然老師可能還會跟你形容：甲同學身材高大、皮膚黑亮、戴眼鏡、聲音低沉……但是，其實老師眼裡頭認出的這個人，已經不再是依靠甚麼“特徵”，而是一眼就看出來了。


實際上，老師是已經能夠認出整個同學的面孔、身材、聲線、性格……就是人的全部，就算這同學明天換了衣服和髮型，他都能辨認出來。從這角度看，老師去辨認同學，他究竟是不是依靠抓住“主要特徵”呢？不是了，雖然你要問他某同學怎麼辨認時，他可以道出這人的多少特徵，但實際上他並非因為這些特徵來判斷的，而是在它腦海裏面已經有了這個人的全部資料，只不過要說出來的時候，它只是抽取某部份內容而已，沒有可能用語言去描述整個人的樣貌吧。


那麼，在運用“經方”時“抓主證”，究竟是對是錯？我想大家都已經明白了。

 

[孙洪彪]

不少中醫強調，學習中醫必須要“看病案”，認為從病案中學習是提升臨床水平的重要方法。


對於這種觀點，也是有不少爭議的。就好像上文“抓主證”的對與錯一文中所說，由於病案所記錄的東西，基本上可以說是“主證”，所以就存在相同的問題。


或許有人認為，只要在病案中寫詳細一點，不像古人寫病案這麼精煉，那就可以了吧？要回答這個問題，我想可以用繪畫的比喻理解。


就好像一幅“蒙羅麗莎的微笑”，你可以用文字給她形容，是一個貴婦人，棕黑色的長髮，眼神幽怨，嘴角微微向上翹起，右手搭著左手……儘管你寫上上萬字去描述，假若你跟一個沒有看過“蒙羅麗莎的微笑”的人，去用上述文字描述無數次這一幅畫之後，他能夠在腦海裏面生成這一幅圖畫嗎？必然是不可能的。莫說是這一幅畫，即使是簡單的一些線條圖形，都不可以轉化成文字的，圖畫與文字還是兩種不同的媒介。


就如中醫看病，望診就好像看病人的臉當做成一幅畫，病人整個臉部的氣色，當我們用文字去說出來，例如說，當我們說這個人臉色偏黑，可是“黑”這一個概念也包括了好多不同程度的黑，幾個醫師聽到則形容之後，甲醫師與乙醫師和丙醫師，他們各自在腦子裏面所想到的黑色，都不一樣。


簡單一點的說，中醫在寫完病歷之後，病人的“整體”能否透過你的文字而“再現”出來？從前述“抓主證”與“圖畫與文字”的比喻來看，我們知道用文字來形容圖畫，其實只能夠描述“主要特徵”，因此圖畫的整體就無法呈現出來了。


所以，《道德經》所以說：“道可道，非常道”，禪宗之所以強調：“不可說”，就是指當我們用語言文字去嘗試解釋“道”，必然不是道的全部，所以一說出來就錯了。


那麼，究竟從“病案”裏面是否能夠學好中醫？我想大家都有了多一個角度去思考了。

 

[孙洪彪]

中醫教科書上教導中醫的看病方法，叫作“分型論治”，就是每一種病會分幾個類型，例如感冒分：風寒、風熱、暑濕、虛人外感等四類。


“分型論治”之所以在教科書普遍出現，是因為他易學易教，讓中醫很容易普及。當然這也引申出好多爭議，例如感冒只分這麼少的幾個類型的話，那麼中醫看病的“千變萬化”到哪裡去了？生病時候的演變過程如何體現？中醫的天人整體觀如何分型？這些都不好回答。


為甚麼會有分型論治的出現？這需要把整個產生的故事慢慢說出來。


以前文“老師辨認學生”的比喻進一步說，假如一個班主任要休假，有另外一個新的老師要來這一班裏代課，代課老師問：“班裏面的同學有什麽特徵？”班主任知道，班上每一個同學都不一樣，你要我簡單說整個班的特徵，這沒甚麼意思；但是假如要我將全部同學的特徵都講一遍，那樣也沒甚麼可能，那麼班主任就採取了一種折衷方法，將班上的同學分成幾大類：活躍型、文靜型、懶惰型、積極性……跟代課老師分析每一個類同學要怎麼相處。


那麼，班上的同學究竟可否這樣分類的呢？簡單來說可以，嚴格來說不可以。從粗略而言，分類確實能夠幫助我們執簡馭繁，但是班裏面的人其實個個不同，你說一個人可否同時是文靜又活躍而又有一些懶惰的？就是因為沒有一種分類是“完美”的，於是就引申各種各樣的分類角度，去將人去分類，但假若最仔細的分類，應該就是以個人為單位了，每一個人都是不一樣，其實就等於沒有分類吧。




有了前兩篇“抓主證”與“學病歷”的理解之後，理解“分型論治”的問題變得易如反掌。


就像前文說的，當一個老師熟悉了自己的學生之後，他辨認同學的時候本身就不是依靠“特徵”，而是他已經知道這個人的全部。高明的中醫也是一樣，假若他已經熟悉“醫道”、“人道”，他看到了人的整體，他一眼就看出疾病的成因，他並不是依靠甚麼“分型”的。但是，當你逼著要問他：“你是怎麼看出來的？”假若他每一次都跟你講：“這是不可說的。”或者說：“這太複雜了，難以用文字去形容！”那麼作為學生的聽上去，就會越來越覺得這沒法學，甚至懷疑這醫生是否有問題。


於是，爲了讓中醫能夠傳承下去，“得道”的中醫也就開始想，還是應該把自己看到的東西，簡要的總結出來吧！就好像“抓主證”一樣，讓初學者先有一些東西可入門，於是對於每一種病，嘗試總結有多少種分類。高明的中醫也知道，當他一這樣總結出來，它就不是事實的全部了，可是你要每一個初學者都“頓悟”不太可能，還是先給他們一些法門慢慢“修行”吧。


從這個角度來看，“分型論治”本身不是錯，就好像張仲景的《金匱要略》中，也好像是“分型”的一樣將每個病以下分多少種方藥可治，是對於圖畫的“主要特徵”的“描述”。與“抓主證”的問題一樣，初學者往往誤以為“分型論治”就是“中醫的看病方法”，其實這只是讓你有一些門徑可走，若在熟悉了中醫“見病知源”的看病方法之後，中醫水平到了另一個層次，“一眼就看出人的全部”的時候，那個時候就知道這一個世界其實不需要“主證”、“分型”，這些都只不過是人為的分類而已。


這就是學中醫之所以強調“可意會而不可言傳”的原因。就好像說香港有一座“鳳凰山”，你問我這一座山是怎麼樣子的？無論我如何用文字去給你形容，也是比不上你親身去踏足它、觀察它。假如你問“岐黃之道”究竟是怎樣的？答案也是一樣吧。

 

[孙洪彪]

中醫教育裏面，每一門課都可以說是“各家學說”。這裡指的“各家學說”，是指那些中基、中診、內科、婦科……不說西醫課程，其實所有中醫學科，老師都是“各教各”！每一科之間未能夠有機的融合，怎樣叫學生融會貫通？怎樣體現中醫的整體觀念？


曾經有人統計過，中醫臨床各科裏面(內外婦兒骨傷五官)，所用的方劑加起來有兩千多首！試問當今有那一個學生能背上？於是很多老師都美其名說，方劑都只是用來示範“法”，那既然如此，為何不用簡單一點、數量少一點的方劑來示範？這很明顯反映了，每一門學科之間，沒有互相溝通。


又例如中醫界都很重視經典，可是除了經典本身的四門課外，其他課程都與經典相距太遠了，臨床上運用經典的老師也寥寥可數，所以學生們都投訴，學了經典之後是應用不了的，只是一種空的理論。


這個問題的根本是，中醫理論究竟是“一”還是“多”？


例如說，幾個老中醫坐在一起看同一個病人，基本上是溝通不了的，因為大家的想法不同，大家只能說各自自己的看法。對於這種現象，有人認為這就是中醫的特點了！有很多不同的理論，可以“同病異治”。這雖然是一種說法，可是實際上反映了中醫理論已經偏離了“一”，而走向了“多”。“多”本身不是問題，假若“多”不能回到“一”，就好像一顆大樹，只剩下枝葉，沒有了根了，失去了生命力。


所以在設計中醫課程的時候，應當時刻都關注“一”，找回中醫的核心理論，然後圍繞著這個理論用不同角度去切入，讓學生到畢業的時候，能夠抓到“一”，才能夠道一生二生三生萬物……

 

[孙洪彪]

中醫大學本科課程的考試模式，採取了非常之呆板的方法，大都只是選用了一般的閉卷考試，實際上沒有考到學生真正的能力。(當中的問題，我在另外一篇文章裏面說得很深入了，可參看：http://blog.sina.com.cn/s/blog_613a05fa0100nwiv.html)


假若問我，真正的考試應該怎樣考？我會毫不猶疑的說：「不要考試啦！」


或許有些人會覺得我偏激，說：不考試，那麼誰來決定醫生的水平？百姓生病了怎樣知道找誰來看？如何防避哪些黃綠醫生、騙子？


我想，這些問題其實自古都有，那麼古代大部份中醫，都沒有經過什麽「考試」吧！再說，假若現在在大學畢業了的中醫，他們都通過了大學的眾多考試，你能夠說明他們有怎麼樣的水平嗎？是否一等榮譽的醫術就最高？有沒有不懂看病的學生，但是仍然能夠胡混過去？有多少學生在考試之後十年，還能夠記得當初考試的內容？莫說十年，一個月後能記得的有多少？常說德比術更重要，有什麽考試能夠考核中醫的醫德？……這些問題，要讓教育管理者回答的話，都非常尷尬。


毫無疑問，考試所能考核到的，是「考試技巧」。就算是通過了註冊中醫/執業醫師考試，都不能代表什麽，你能夠說他「會看病」嗎？真有不少通過考試的中醫，實際上不會看病啊！考試是不能給患者帶來什麽保證的。


曾經有老師給我們講過：「真正的考試在臨床」。其實自古以來，中醫要通過的真正考試，一方面是他的師父認為他能夠過關，可以獨立行醫，而更重要的一關是「臨床」，當他獨立行醫後，有無患者願意給他看，這就是真正的考試吧！


現在學中醫有了「考試」這種東西之後，反而讓我們轉移了目標。禪宗有一句話說：「以指指月，見指忘月」，就是說，我問月亮在哪裡？你用手指只給我看，我看著你的手指，就忘記了本來要看的是月亮。當我們中醫同學都努力去追趕著考試的時候，就忘記了中醫本來真正的要學什麽，所以難怪我們大部份過來人都感歎，考試之後都把學過的「還給老師了」！其實還的只是考試所背誦的資料吧。


聽了上述的理由，或許還有很多人覺得大學要考試。我想要指出，考試是可以的，不過考試不是可以讓人學好的方法，考試也不可能提高中醫的水平，而只能夠說明你或許到了一個「最低標準」(當然這個標準是什麽？誰來定標準？沒有人知道，是一種想像出來的理想)，就好像你通過了駕駛考試，只是代表政府允許你可以在路上駕車，而不代表你駕駛技術高超，也不保證你不會發生意外。


假若要培養高水平的中醫，我們還是要少點走歪路，不要浪費時間在無聊的事情上面，專心一致的「看月亮」就可了，不要看「手指」。世界上眾多優秀的大學課程，都沒有考試，或者考試相當靈活，老師都知道考試是甚麼一回事吧，學生又何必認真？

 

[孙洪彪]

現在的中醫本科課程，問題真是太多太多了，數不勝數，在《中醫本科課程問題及改革建議》一文中已有詳細論述(http://blog.sina.com.cn/s/blog_613a05fa0100nwj2.html)


有人問我：假若給你重新設計一個本科課程，你覺得該如何設計？中西醫課程比例如何？


這一個問題也實在問得太大了，課程設計本身應該是「教育學」研究的內容，是一個很客觀的科學問題，要遵循中醫的科學原理來設計課程，這可得費一番功夫了。


至於中西醫課程的比例，現在中西醫課程比例理論上說是7：3，但有人研究統計是說5.5：4.5，實際上肯定是4：6以上的了！因為，不可以單看課程時數的多少啊！現在的中醫理論課程中間又有不少西化內容，在中醫院臨床實習實際上學西醫的多，那麼整個中醫課程，都不知道有多少可算是中醫！事實上，就算現在搞一個10：0的純中醫課程，也不可能是純中醫的了……


中醫經過了這麼多年西化的道路，要重新找回中醫的根本、正本清源，真是很難的事。






***






假如不談具體課程內容，而只說設計課程的理念，倒是可以談談某些個人想法。我粗略想起碼有4條原則，都是按照傳統中醫學習的方式來提出的：


一、因材施教


每一個學習者的能力、喜好、切入點不同，也要看他與老師的互動結果。因材施教其實就是一對一、或者最多是一個老師對幾個學生，大家關係密切，互動學習。


二、不要講課


既然上大學了，就不用老師再給你講課吧。傳統中醫師承教育，絕大部份都沒有老師講課的時候，就算現在的西方名牌大學都是如此，有問題就自己主動提出吧！一個孩子習慣了被餵食，就不會習慣自己主動去拿起餐具吃飯的了。已經是大學生，就應該戒掉填鴨式教育，鼓勵主動學習。


三、直面原文


既然現在的教材這麼多問題，而現在要我們重新寫一本超時代的教材又似乎不可能，那麼我們學習中醫，還是回到所有中醫古籍的原文去吧！直接面對一手資料，比二手資料要好多了。將「研究」和「學習」合併起來，從一開始就讓學生明白「研究」的方法，懂得如何面對古人。長期吃別人消化過的高營養品，以後自己的腸胃就不懂消化粗糧了。


假如有教材的話，就最多只是作為概論、導論、引言。比如中醫內科學，就只看每一個病的前面介紹，後面甚麼分型的都不要吧。


四、自選科目


既然每一個學生的學習能力、喜好、興奮點不一樣，那麼就應該按照自己的進度來學習，不用追求人人一樣(人人一樣只是爲了方便管理)，不用一個學期全班同學學習同一門課。自古中醫都有學習「四小經典」與「四大經典」的「先甜後苦」和「先苦後甜」的爭論，其實兩種學習方式都可以嘛，誰說一定要先由淺入深？


尤其是在大學本科的學習，重視的是思維方式的建立，而不是知識的灌輸了。讓同學多選修不同其他學系的學科，尤其能夠開闊視野，補充學習中醫之前應該有的文、史、哲基礎。

 

[孙洪彪]

早前在一個會議上，有熱心中醫發展的朋友提出了：老中醫一個一個的死去了，現在的中醫青黃不接，出現了斷層危機，如何可以挽救這種情況，加快培養中醫人才？


若這一個問題讓我回答，我會說：快不了、不應該加快。


不是這樣嗎？中醫在過去60多年來，就是因為希望加快速度，透過辦各種課程如五年本科、七年制、碩博連讀、非醫攻博，抑或是傳統班、師承班、西學中班等等，就是希望一下子把中醫隊伍的「人數」增多了，可是倒頭來，結果還是一樣，甚至把問題加劇了。


這一個加快的問題，雖然想法是好，可是具體做法多是「揠苗助長」。


教育是一件百年大事，一個人怎麼可以從孩子變成大人，總需要經過一個過程吧；一個人由學會走路到變成奧運選手，也是經過多年才能成功的。要讓一個人從中醫學生變成專家，肯定不是三、五年的事了。


更何況，現在學中醫的，都要面對一個苦況，就是先要學習5-7年錯誤的東西，後來要成為高水平中醫的話，就要先拼命將前面學過的澄清、洗腦、放下，往往要再花5-7年的時間，之後才有機會更上一層。


不是這樣嗎？假若一個人一開始學習寫中文字，你叫他寫的筆順完全是錯的，那麼他可能一輩子都改不過來。從一開始我們先入為主的教了年輕人錯誤的東西，之後要改可是更費勁啊！


中醫教育的問題太多了。我在大四的暑假，花了一個月去研究本科課程的問題，寫了萬五字的文章，不怕字多的話可以去看看吧：http://blog.sina.com.cn/s/blog_613a05fa0100nwj2.html


整個中醫本科教育都走錯了方向，教育內容也不對，現在我們說要加快中醫人才的成長，其實都是做「補救」的工作，將這些學過錯誤東西的人拿來重新「洗腦」，談何容易啊？


所以，要加快中醫人才成長，從根本去說，先不要再再拔苗助長了。高水平的中醫，不是花錢就能買到的。

 

[柳之心]

好文，等待下文中！