l李宇铭談「望聞問切」的順序

[孙洪彪]

很多時我們看中醫的書，會講「望診為四診之首」，又說「切診為四診之末」，這樣說來比較四診的重要性，似乎只是從「望聞問切」的四個字上面著手，有望文生義之嫌。


假如問，為甚麼「望、聞、問、切」這四個字，是要按這一個順序呢？既然很多人都說「切診」重要，為甚麼不應該是「望、切、問、聞」呢？


就這一個問題，思考了好多年，最近有了一個比較滿意的答案，我認為「望聞問切」這一個順序，指的不是指重要性，而是指臨床看病時所用診法的先後。


這就好像一個病人來到診室，抑或我們走到病人床邊看病，無論如何，我們從遠處最先是「看到」病人，這就是四診的第一步——「望診」。從遠而近的看到病人的氣色，這是四診最先能夠做到的，所以放在四診之首。高明的大夫，在這一個階段，就已經能夠把握病情大部份，對病機有一個初步判斷。


接著病人來到了大夫的跟前，剛坐下來，他一張口說話，我們首先聽到的，不但是患者訴說的內容，更重要的是他說話的聲音，這就叫「聞診」，就是「聽聞五音，以辨臟腑」。這是給我們望診的另一個輔助診斷，就好像君、臣關係那樣。


當然，患者總是要告訴我們他的病情，或者醫師也想知道他現在的主訴是甚麼，所以也就要進行「問診」了。其實問診不用太多，因為有了前兩部，望診與問診，就已經大概有了梗概，問的時候應該是「有的放矢」的了。


如何判斷診斷是否準確？那麼就要最後的一個診法——「切診」。切診是我們最後一道資料，給我們前面的初步判斷得以再三敲定。當我們前面已經得了不少「望聞問」的資料時，病人得的是甚麼脈象，在我們還未摸得到之前，其實就已經能夠推敲這脈象是什麽了，假如最後摸上去的脈真能如我們所料，那麼醫師就能非常肯定的說「確診」了。

 

[孙洪彪]

前文討論了四診的順序問題，那麼四診之中，有沒有重要性的主次之分？看來也是有的。


這些問題《內經》和《難經》都有討論到，《難經》裏的一句話最為人熟悉：


「望而知之謂之神，聞而知之謂之聖人，問而知之謂之工，切而知之謂之巧。」


單就這一句話來理解，它也是排出了一個重要性的順序，認為望聞問切裏面，望診和聞診是最高層次，問診和切診則次之。


在望診和聞診以「神」和「聖」來表達，可知道這是細微的兩種層次。


假如一個中醫能夠單純從「望」就能夠知道病所，當然是超級厲害了，不用說，現在這種中醫，恐怕沒法找到。望診內容太多，有機會另文再說。


第二層次的「聞診」，現在很多中醫，要舉例說聞診的內容，都只能夠說出幾個例子，例如糖尿病人房間的爛蘋果味道、肺壅病人的腥臭濁痰等，除此之外好像沒別的了。當然這是把聞診降低了非常多層次。《難經》裏面說：「聞而知之者，聞其五音，以別其病」，就是聞是指聽聞五音，繼而知道病在何臟腑。就好像說一個病人來到，他說第一句話的時候，不管說話內容是甚麼，我們一聽到他的聲音，就知道他是甚麼臟腑的問題，這不是很高層層次的嗎？


第三層次是「問診」，上面一段話寫問診是「工」，《說文解字》說是「工，巧飾也」，《廣韻》也說是「巧也」，那麼看來「問與切」的「工與巧」，在《難經》來說是差不多同一層次的意思。而在《內經》裏面，「工」是指「醫生」，沒有指具體的水平，或有時指粗工，就是最低層次的醫生。換言之，工是指一個普通醫生，都應該具有的基本技巧。


問診主要是病人告訴我們的，很容易被他主觀的感覺所影響，比如有研究認為男性多傾向把自己的疼痛程度降低；有些病人常常把自己的病情放大，小毛病都說成大事情；又比如有女性病人的白帶和月經都量多，可是她又以為自己是正常。這些都是反映著，問診很多時存在不可信的因素，假若一個醫生只靠問診來知病，他只能是一個普通水平的醫生，跟著病人屁股走。


第四層次是「切診」，不少人認為切診是非常重要的，可是這裡說切診是「巧」，還要排在問診後面，覺得這樣不太對。我認為《難經》的作者這樣想還是很正確的。假如一個醫師，一看你就知道你的病情，而另外一個醫師，需要說給你把脈才能夠知道病情，那麼你說哪一個人厲害？當然是前者了，望診是「隔空」就知道你哪裡病啊！


***


望診與聞診，都是醫生能夠非常善用自己的視覺與聽覺，所面對的都是一些非常客觀的資料，相對來說，問診和切診就是容易不客觀了。


脈象雖然也是客觀實在的東西，可是脈診的判斷則容易主觀，脈象不是顯露在外能夠誰都看得到的，要透過醫生的手再能夠判斷，那麼就相對容易不客觀了。你看同一個人的脈象，不同中醫把出來的可以不同，就知道這個主觀是甚麼意思了。


至於切診，最重要的是練習指下的觸覺，某程度來說，這是一種技術、技巧。中醫甚少單用脈來確診，準確的說，中醫的診斷強調的是「四診合參」。而傳統中國文化，都認為「道重於術」，脈診這樣是技術性較強一點的東西，所以就要排到後一點了，而望診和聞診是直接進入中醫的「道」的，能夠與陰陽五行直接對應，所以它是更高級的診斷方法。


再說，脈診在臨床應該是在最後一環，那麼既然它的主要任務是用來「確診」的，是給醫生用來進一步肯定自己的診斷，那麼，假如一個大夫的望診、聞診能力已經很好，何必要再進一步去給自己肯定？所以切診就變成最後的「巧」了，或者也可以有「花巧」的意思，也可以是最後的一種裝飾。


不是這樣嗎？現在不少中醫其實不太重視脈診，可是看病仍然給病人摸脈，裝模作樣的……


***


不過，仔細閱讀《難經》這段話之後，會發覺《難經》作者心底裏面的一些矛盾，他其實還是認為脈診相當重要的，究竟為何有這矛盾？下回再談吧。

 

[孙洪彪]

前文講到《難經》裏面重視望診聞診，將望聞問切的重要性排列為「神聖工巧」的四個層次，可是仔細一想，在整部《難經》裏面，前22條都是在專論脈象的，反而望診聞診的內容卻沒多少，《難經》作者還寫出這個「神聖工巧」的道理，不是自相矛盾嗎？




先看一看原文，在《難經·六十一難》說：「曰：經言，望而知之謂之神，聞而知之謂之聖，問而知之謂之工，切脉而知之謂之巧。何謂也？」




「然：望而知之者，望見其五色，以知其病；聞而知之者，聞其五音，以別其病；問而知之者，問其所欲五味，以知其病所起所在也；切脉而知之者，診其寸口，視其虛實，以知其病，病在何臟腑也。經言，以外知之曰聖，以內知之曰神，此之謂也。」




仔細體會上文，可知《難經》作者的一種矛盾心態！




因為「神聖工巧」這種說法，應該是記載於上古的醫經裏面的，所以一開首就說「經言」，然後《難經》作者就要去解釋這個問題，為何這麼說。他在前半段解釋的還是挺挺不錯的，例如望診要望的是「五色」，聞診要聞的是「五音」，問診要問的是「五味」，這些都是本應該非常注重的。




可是到了切診，他就不用這種「五X」的說法了，他花了更多的筆墨，寫成「診其寸口，視其虛實，以知其病，病在何臟腑也」，由此可見到，《難經》的作者其實在望聞問切四診之中，他最視的是切診！




而且重點是最後一句話：「經言，以外知之曰聖，以內知之曰神，此之謂也。」




這句話的「以外知之」和「以內知之」，應該理解為望診聞診屬外，問診切診屬內。由於望診聞診是用視覺、聽覺去收集病人的資料，不需要接觸到病人，從外部觀察，所以說是屬「外」；而問診則需要病人告訴你，脈診也需要摸到病人，所以就需要互動了，因此叫「內」。




《難經》嘗試解釋，以望診、聞診去知病叫「聖」，以問診切診知病則叫「神」，細心體味，這不是跟前面有矛盾嗎？！之前有說望診是神，現在又說望診是聖，反而問診切診是神！




當然，從這段《難經》的總體思想，我所體會的是，《難經》作者本身是非常強調切診的重要性，它認為切診能夠斷死生，所以是非常重要！可是當他面對這上古「神聖工巧」這段經文時，又覺得有矛盾，故此他嘗試進行解釋，最後引用另一個經文來，「力撐」切診的重要性。實際上這兩段經文，是有某程度的矛盾的。




究竟望診與切診誰勝誰敗？下一回再分解。

 

[孙洪彪]

雖然《難經》對望診與切診的論述有所矛盾，假若我們再抽身出來，討論這個問題，究竟是望診重要，還是脈診重要？這從《內經》的角度來理解，望診多是觀察疾病初起的變化，而脈診多是觀察疾病深入五臟的變化(但不是完全絕對)。



這就好像是邪氣中人，由淺入深的道理，先中經絡，後中臟腑。而望診是看人的皮膚肌肉，切診則看人的血脈，因此相對而言有表裏的關係。當然望診其實不單純看到表的問題，裏的問題也可以反映，倒過來說切診也是一樣，也可以看到表，所以這是說將「望診」與「切診」放在相較而言的時候，指他們的側重點。



治未病所強調的，多是透過望診來觀察的，而不是切診；至於判斷一個病人的死生，則是多以脈診作依據。(這方面《內經》有大量記載了！)



所以望診與切診，何者更重要？就要看你面對的是甚麼對象了，假如面對的是病人，而且是瀕臨死亡邊緣的，那麼脈診重要；假若是面對沒有病的人，但你要診斷他將來會否發生疾病，要治未病，這時候望診就最重要了。當然，假若面對的是一個一般病人，不是很嚴重的，我們還是需要四診合參。