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不耻下问而茅塞顿开 30
——视物变形半年
诊断现场
男患，44岁，1993年6月23日初诊。
患者半年右眼出现视力障碍，视物变形(如将直线视为曲线，圆形视为椭圆形，方形视为棱形等)。西医眼科检查：右眼外观正常，视力0，5；眼底镜示：视网膜黄斑部呈弥漫性水肿，出现圆形渗出斑。诊断为：中心性浆液性视网膜脉络膜炎。予以地巴唑、复方丹参片、维生素类、10%碘化钾溶液等内服月余，病情依然。
乃配服中药，曾先后用过驻景丸加减方、丹栀逍遥散、三仁汤、归脾汤等60余剂，自觉症状仍无明显改善。遂聊以杞菊地黄丸、石斛夜光丸、障眼明等中成药维持治疗，迁延至
今，失去治疗信心。
刻诊：右眼视物模糊、变形，伴神倦、头昏、纳差、大便微溏，舌淡红，苔薄白腻，脉缓弱。询知其长期伏案工作，嗜烟酒，喜冷饮。
辨证论治
[学生甲] 本例内障眼病，眼睛外观正常，而以视物模糊、变形为特征。西医根据眼底检查，诊断为“中心性浆液性视网膜脉络膜炎”(可简称“中浆”)，叠用中西药物半年乏效，属于难治之疾。
老师诊治本例“中浆”眼病时是怎样用整体观念的呢?
[老师]首先是确定病位。大家知道，四川省已故当代中医眼科名医陈达夫先生在研究博考古代医籍，又借助西医眼科先进设备观察眼底的基础上，经过多年的潜心探索与大量实践，创立了“眼内组织与六经相属”学说。
他明确地指出“西医学视网膜的黄斑区，应属于中医学的脾脏精华”。(《陈达夫中医科临床经验》四川科技出版社的1985年版，下同)。故黄斑区之病变，皆应从脾论治，这就确定了本例眼病的病位。
其次是确定病性。陈氏认为，“中浆”患者“常因劳瞻竭视，熬夜、劳倦等而致真阴暗耗，肝肾亏虚，精血不能上荣于目；脾失健运，清阳不升，浊阴不降，水湿上泛，积滞目络，而致发病，临床表现多虚中夹实”。
而本例右眼局部的病变为黄斑区呈弥漫性水肿，出现圆形渗出斑，显系湿浊上泛；再参合其全身症征及舌脉，便不难将其归属于脾胃升降失调，阴火挟湿浊上泛的虚中夹实之证。
这样，微观检查与宏观思辨相结合以确定病位，局部辨证与整体辨证相结合的确定病性，整体观念就落到实处了。
[学生甲]这就是说，要是没有陈达夫先生的创见，老师还得在暗中摸索，是这样的吗?
[老师]不会在暗中摸索，而是遵循中医眼科传统，按内障眼病中的“视谵昏渺”来论治。大家知道，内障眼病是“外不见证，从内而蔽”的眼底病变，其病机为脏腑经络失调，精气不能上荣于目；其主要临床表现为眼部外观正常，却有视力减退或视觉异常，“视瞻昏渺”即属之。
这样的病名诊断确立之后，结合其全身症征及舌脉，虽然亦可初步判断其病变中心在脾，但心中总不很踏实。为什么不很踏实呢?因为传统中医眼科治疗内障眼病，恒注重于肝肾，临证时很难彻底摆脱这样的思维定势，故在遣方选药时难免不受其影响。
今有陈达夫先生“眼内组织与六经相属”学说指点迷津，何如暗室一灯!谁说当代中医缺乏超越前贤的创见呢?这就是一个!
考虑为脾胃升降失调，阴火夹湿浊上泛之证。
治宜补脾升清，和胃降浊，泻敛阴火。
予李东垣升阳益胃汤：
黄芪30g，党参15g，白术15g，黄连3g，法夏10g，甘草5g，陈皮10g，茯苓15g，泽泻30g，防风10g，羌活5g，独活5g，柴胡5g， 白芍10g，大枣10g，生姜10g。6剂，
嘱其暂停案牍工作，戒烟酒、冷饮。
二诊：头昏减轻，纳开，大便稍稀，舌上薄腻苔已退；右眼视物仍然模糊、变形。
上方去大枣、生姜，加泡干姜6g，6剂。
三诊：右眼视觉稍清晰，视物变形已不甚明显，大便正常，精神转佳。
上方加葛根20g，蔓荆子10g，嘱其多服。
效果：三诊方服至18剂，右眼视觉清晰，视物已不变形。
眼科复查：右眼视力1．0，视网膜黄斑部水肿及渗出斑完全消失。
嘱其服补中益气丸合香砂六君子丸1个月以巩固之。随访3年未复发。
思辨解惑
[学生甲]老师接诊后，根据患者伴有神倦、头昏、纳差、大便微溏，苔薄腻，脉缓弱等症征，诊断为脾胃升降失调、阴火夹湿浊上泛之证，投以补脾升清、和胃降浊、泻敛阴火的升阳益胃汤，守方达30剂，终获痊愈。这说明：诊治局部器质性疾病时一定要具有整体观念，而且要守法守方。
[学生乙]我认为不是有无整体观念的问题，而是如何具体运用的问题。如前医曾从滋养肝肾、补益气血、疏肝扶脾、清热利湿等方面遣方选药，并未局限于眼科的套方套药，不也具有整体观念吗?
[老师]前医确实具有整体观念，而且每一种治法都可以找到理论依据。这是由于，中医学的每一个脏腑都自成系统，而眼与诸脏腑均有密切的关系。
如眼与心：“目者心之使也” (《灵枢．大惑论》) 。眼与肝：“肝开窍于目” (《素问?金匮真言化》) ；“肝受血而能视” (《素问?五脏生成篇》) ；“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣” (《灵枢?脉度》) 。眼与肺：“气脱者，目不明” (《灵枢?决气》) 。眼与肾：“髓海不足……目无所见” (《灵枢?海论》) 。眼与脾：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。脾者诸阴之首也。目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归于目矣” (《兰室秘藏》) 。——而《灵枢?大惑论》则总括之曰“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”。
毋庸讳言，由于历史条件和科学技术水平的限制，古代的这些论述容易使人产生“此亦一是非，彼亦一是非”之感；若医者无坚实的临床功底，是难以把整体观念落到实处的。
[学生乙]陈达夫先生治疗“中浆”眼病习用驻景丸加减方取效，本例用之却乏效，是何道理?
[老师]驻景丸加减方由楮实子、菟丝子、茺蔚子、木瓜、苡仁、三七粉、鸡内金、炒谷芽、炒麦芽、枸杞、山药等组成，方中滋肾养肝与醒脾利湿之药几乎平分秋色，主治“中浆”眼病中属于肝肾亏损、脾虚夹湿之常证。
若患者未用过此方，我接诊后必先用之。所幸有鉴前失，而详察其症征，突破传统思维定势，且恪守“黄斑属脾”之明训，专理中焦，改投李东垣升阳益胃汤。
方中重用黄芪、党参、白术补脾升清，配以法夏、茯苓、陈皮和胃降浊，辅以柴胡、防风、羌活、独活升阳散风以胜湿，佐以黄连、泽泻、白芍清泻、敛阴火。
拟方之后，心中实无多大把握，乃语患者曰，视物模糊、变形一时难愈，请先服6剂，待全身症征改善后再议。
服后果如斯言。因思辨证无误，理应守法守方。三诊时右眼视觉稍清晰，视物变形已不明显，则进一步增加了守法守方的信心。
[学生丙]老师诊治眼病强调整体观念，其握要之图是综合参验患者的全身症征。但临床上有的眼病患者因病情较轻，其全身症征不明显，甚至缺如，遇到这种情形时怎么办呢?
[老师]仅举1例，以期一隅三反。10余年前我曾治一中年男性，高度近视。其眼镜左侧鼻托损坏脱落，因离城较远而未及时更换镜架，致右侧承受压力过重，半月后感觉右眼眶酸胀。遂更换镜架，且热敷右眼眶数日，酸胀感稍有减轻。但从此不敢长时间读写，一旦读写超过半小时，右眼眶酸重感便明显加重。
经西医眼科检查，右眼外观端好，玻璃体混浊，而眼底除高度近视征之外，并无异常发现。因缺乏治疗措施，仅予以维生素、谷维素等，嘱其减少读写，注意休息。
患者只好寄望于中医药。综合四诊资料，仅有右眼眶酸胀这一局部症状，而无全身症征及舌脉之异常可供参验，实难辨症。
但考虑到高度近视这一体质因素，只得从补益肝肾着手。乃予以《银海精微》加减驻景丸改汤，服10余剂乏效。改服杞菊地黄丸、明目地黄丸、逍遥丸等月余，亦无丝毫转机。
患者又闻言此乃视网膜脱落之先兆，惶惶不安；我亦心中惭然，怏快不乐。适逢外出参加学术会议，乃向一同道请教。同道莞尔一笑曰，“此《证治准绳》益气聪明汤证也，有
何难哉”!我乃恍然大悟，连声叹曰“踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫”!
返回后本欲用此方，但患者苦于常服汤药，要求服丸药。因思益气聪明汤补脾升清，泻敛阴火，与李东垣制方大法原是一脉相承，便予以补中益气丸。服完1盒(10粒)，右眼酸
胀感便有所减轻，患者喜，连服10盒，康复如初。
[学生乙]我还是不明白，补中益气丸的功能是调补脾胃，升阳益气，何以能治愈眼眶酸胀?
[老师]当时同道——说到益气聪明汤，我便豁然开朗，眼眶属脾，因受外力挤压而伤及气血，眼眶部之气血亏损运行不畅，此酸胀感之所由来也。用补中益气丸升补脾气上达于目，脾气足血亦足，气行血亦行矣。
《孙子兵法》曰“运用之妙，存乎一心”。而此次运用之妙，实得之于同道之妙言解惑。回忆我平生遇过不少疑难病证，常于殚精竭虑，一筹莫展之际，却因求师访友，不耻下问而茅塞顿开。益信学问之道，贵乎不耻下问。
——视物变形半年
诊断现场
男患，44岁，1993年6月23日初诊。
患者半年右眼出现视力障碍，视物变形(如将直线视为曲线，圆形视为椭圆形，方形视为棱形等)。西医眼科检查：右眼外观正常，视力0，5；眼底镜示：视网膜黄斑部呈弥漫性水肿，出现圆形渗出斑。诊断为：中心性浆液性视网膜脉络膜炎。予以地巴唑、复方丹参片、维生素类、10%碘化钾溶液等内服月余，病情依然。
乃配服中药，曾先后用过驻景丸加减方、丹栀逍遥散、三仁汤、归脾汤等60余剂，自觉症状仍无明显改善。遂聊以杞菊地黄丸、石斛夜光丸、障眼明等中成药维持治疗，迁延至
今，失去治疗信心。
刻诊：右眼视物模糊、变形，伴神倦、头昏、纳差、大便微溏，舌淡红，苔薄白腻，脉缓弱。询知其长期伏案工作，嗜烟酒，喜冷饮。
辨证论治
[学生甲] 本例内障眼病，眼睛外观正常，而以视物模糊、变形为特征。西医根据眼底检查，诊断为“中心性浆液性视网膜脉络膜炎”(可简称“中浆”)，叠用中西药物半年乏效，属于难治之疾。
老师诊治本例“中浆”眼病时是怎样用整体观念的呢?
[老师]首先是确定病位。大家知道，四川省已故当代中医眼科名医陈达夫先生在研究博考古代医籍，又借助西医眼科先进设备观察眼底的基础上，经过多年的潜心探索与大量实践，创立了“眼内组织与六经相属”学说。
他明确地指出“西医学视网膜的黄斑区，应属于中医学的脾脏精华”。(《陈达夫中医科临床经验》四川科技出版社的1985年版，下同)。故黄斑区之病变，皆应从脾论治，这就确定了本例眼病的病位。
其次是确定病性。陈氏认为，“中浆”患者“常因劳瞻竭视，熬夜、劳倦等而致真阴暗耗，肝肾亏虚，精血不能上荣于目；脾失健运，清阳不升，浊阴不降，水湿上泛，积滞目络，而致发病，临床表现多虚中夹实”。
而本例右眼局部的病变为黄斑区呈弥漫性水肿，出现圆形渗出斑，显系湿浊上泛；再参合其全身症征及舌脉，便不难将其归属于脾胃升降失调，阴火挟湿浊上泛的虚中夹实之证。
这样，微观检查与宏观思辨相结合以确定病位，局部辨证与整体辨证相结合的确定病性，整体观念就落到实处了。
[学生甲]这就是说，要是没有陈达夫先生的创见，老师还得在暗中摸索，是这样的吗?
[老师]不会在暗中摸索，而是遵循中医眼科传统，按内障眼病中的“视谵昏渺”来论治。大家知道，内障眼病是“外不见证，从内而蔽”的眼底病变，其病机为脏腑经络失调，精气不能上荣于目；其主要临床表现为眼部外观正常，却有视力减退或视觉异常，“视瞻昏渺”即属之。
这样的病名诊断确立之后，结合其全身症征及舌脉，虽然亦可初步判断其病变中心在脾，但心中总不很踏实。为什么不很踏实呢?因为传统中医眼科治疗内障眼病，恒注重于肝肾，临证时很难彻底摆脱这样的思维定势，故在遣方选药时难免不受其影响。
今有陈达夫先生“眼内组织与六经相属”学说指点迷津，何如暗室一灯!谁说当代中医缺乏超越前贤的创见呢?这就是一个!
考虑为脾胃升降失调，阴火夹湿浊上泛之证。
治宜补脾升清，和胃降浊，泻敛阴火。
予李东垣升阳益胃汤：
黄芪30g，党参15g，白术15g，黄连3g，法夏10g，甘草5g，陈皮10g，茯苓15g，泽泻30g，防风10g，羌活5g，独活5g，柴胡5g， 白芍10g，大枣10g，生姜10g。6剂，
嘱其暂停案牍工作，戒烟酒、冷饮。
二诊：头昏减轻，纳开，大便稍稀，舌上薄腻苔已退；右眼视物仍然模糊、变形。
上方去大枣、生姜，加泡干姜6g，6剂。
三诊：右眼视觉稍清晰，视物变形已不甚明显，大便正常，精神转佳。
上方加葛根20g，蔓荆子10g，嘱其多服。
效果：三诊方服至18剂，右眼视觉清晰，视物已不变形。
眼科复查：右眼视力1．0，视网膜黄斑部水肿及渗出斑完全消失。
嘱其服补中益气丸合香砂六君子丸1个月以巩固之。随访3年未复发。
思辨解惑
[学生甲]老师接诊后，根据患者伴有神倦、头昏、纳差、大便微溏，苔薄腻，脉缓弱等症征，诊断为脾胃升降失调、阴火夹湿浊上泛之证，投以补脾升清、和胃降浊、泻敛阴火的升阳益胃汤，守方达30剂，终获痊愈。这说明：诊治局部器质性疾病时一定要具有整体观念，而且要守法守方。
[学生乙]我认为不是有无整体观念的问题，而是如何具体运用的问题。如前医曾从滋养肝肾、补益气血、疏肝扶脾、清热利湿等方面遣方选药，并未局限于眼科的套方套药，不也具有整体观念吗?
[老师]前医确实具有整体观念，而且每一种治法都可以找到理论依据。这是由于，中医学的每一个脏腑都自成系统，而眼与诸脏腑均有密切的关系。
如眼与心：“目者心之使也” (《灵枢．大惑论》) 。眼与肝：“肝开窍于目” (《素问?金匮真言化》) ；“肝受血而能视” (《素问?五脏生成篇》) ；“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣” (《灵枢?脉度》) 。眼与肺：“气脱者，目不明” (《灵枢?决气》) 。眼与肾：“髓海不足……目无所见” (《灵枢?海论》) 。眼与脾：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。脾者诸阴之首也。目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归于目矣” (《兰室秘藏》) 。——而《灵枢?大惑论》则总括之曰“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”。
毋庸讳言，由于历史条件和科学技术水平的限制，古代的这些论述容易使人产生“此亦一是非，彼亦一是非”之感；若医者无坚实的临床功底，是难以把整体观念落到实处的。
[学生乙]陈达夫先生治疗“中浆”眼病习用驻景丸加减方取效，本例用之却乏效，是何道理?
[老师]驻景丸加减方由楮实子、菟丝子、茺蔚子、木瓜、苡仁、三七粉、鸡内金、炒谷芽、炒麦芽、枸杞、山药等组成，方中滋肾养肝与醒脾利湿之药几乎平分秋色，主治“中浆”眼病中属于肝肾亏损、脾虚夹湿之常证。
若患者未用过此方，我接诊后必先用之。所幸有鉴前失，而详察其症征，突破传统思维定势，且恪守“黄斑属脾”之明训，专理中焦，改投李东垣升阳益胃汤。
方中重用黄芪、党参、白术补脾升清，配以法夏、茯苓、陈皮和胃降浊，辅以柴胡、防风、羌活、独活升阳散风以胜湿，佐以黄连、泽泻、白芍清泻、敛阴火。
拟方之后，心中实无多大把握，乃语患者曰，视物模糊、变形一时难愈，请先服6剂，待全身症征改善后再议。
服后果如斯言。因思辨证无误，理应守法守方。三诊时右眼视觉稍清晰，视物变形已不明显，则进一步增加了守法守方的信心。
[学生丙]老师诊治眼病强调整体观念，其握要之图是综合参验患者的全身症征。但临床上有的眼病患者因病情较轻，其全身症征不明显，甚至缺如，遇到这种情形时怎么办呢?
[老师]仅举1例，以期一隅三反。10余年前我曾治一中年男性，高度近视。其眼镜左侧鼻托损坏脱落，因离城较远而未及时更换镜架，致右侧承受压力过重，半月后感觉右眼眶酸胀。遂更换镜架，且热敷右眼眶数日，酸胀感稍有减轻。但从此不敢长时间读写，一旦读写超过半小时，右眼眶酸重感便明显加重。
经西医眼科检查，右眼外观端好，玻璃体混浊，而眼底除高度近视征之外，并无异常发现。因缺乏治疗措施，仅予以维生素、谷维素等，嘱其减少读写，注意休息。
患者只好寄望于中医药。综合四诊资料，仅有右眼眶酸胀这一局部症状，而无全身症征及舌脉之异常可供参验，实难辨症。
但考虑到高度近视这一体质因素，只得从补益肝肾着手。乃予以《银海精微》加减驻景丸改汤，服10余剂乏效。改服杞菊地黄丸、明目地黄丸、逍遥丸等月余，亦无丝毫转机。
患者又闻言此乃视网膜脱落之先兆，惶惶不安；我亦心中惭然，怏快不乐。适逢外出参加学术会议，乃向一同道请教。同道莞尔一笑曰，“此《证治准绳》益气聪明汤证也，有
何难哉”!我乃恍然大悟，连声叹曰“踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫”!
返回后本欲用此方，但患者苦于常服汤药，要求服丸药。因思益气聪明汤补脾升清，泻敛阴火，与李东垣制方大法原是一脉相承，便予以补中益气丸。服完1盒(10粒)，右眼酸
胀感便有所减轻，患者喜，连服10盒，康复如初。
[学生乙]我还是不明白，补中益气丸的功能是调补脾胃，升阳益气，何以能治愈眼眶酸胀?
[老师]当时同道——说到益气聪明汤，我便豁然开朗，眼眶属脾，因受外力挤压而伤及气血，眼眶部之气血亏损运行不畅，此酸胀感之所由来也。用补中益气丸升补脾气上达于目，脾气足血亦足，气行血亦行矣。
《孙子兵法》曰“运用之妙，存乎一心”。而此次运用之妙，实得之于同道之妙言解惑。回忆我平生遇过不少疑难病证，常于殚精竭虑，一筹莫展之际，却因求师访友，不耻下问而茅塞顿开。益信学问之道，贵乎不耻下问。
