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读医案学中医
- 主题发起人 老姬
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你好，老姬的老师曾经说过“大道至简”，对于医案，如果是初学者，最好读一些简单易懂而且是医之大家所写者，比如张锡纯、朱进忠等的书。
由于医案是中医知识的综合，故而，中医基础理论一定要扎实，虽然现在的大学课本有不少不是很好的知识，比如解释不清、模糊或者有些错误的地方，但是，老姬觉得最好还是好好看看，先记住，毕竟更多的知识是好的。等自己临床了之后，再去掉一些不实用的或错误的知识点。
中医诊断学，只有极个别的地方不是很好，故而，要好好看；中医方剂学，中药学，这都是基础，都是必须要记住的事。
虽然“学医三年，觉得无病不治，及行医三年始知无方可用”，但是，方剂，交给我们基本的治疗方法和药物的临床应用，这个就和下象棋的基本杀法是一样的，也是必须掌握的。
以上是老姬的个人所想。不对的，望谅。
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- 2012/03/12
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鄙人88年重庆医科大学毕业的，年龄47，也是受不了约束，还有就是原来单位工资低，2000从重庆江北区某公立医院辞职干的个体，由于没在医院，现在一直是辞职的那个时候的中级职称，我是西医，中医是自学的，这个是出于对中医的喜爱，感觉西医太死板，不需要动脑，中医的处方思维很需要智商，在下又特别喜欢动脑，感觉西医不适合我，所以20年前在单位的时候就开始自学中医了，由于当时我在住院部，把病人都发动起来做我的中医“药物试验”，现在我开的诊所虽然名义上是西医诊所，可却是以中医为主，由于本人中医属于自学，尽管这20年来刻苦学习中医经典古籍，名医医案无数，治疗中医病患以万计，但受本人天资所限，中医水平和你们科班的纯中医相比仍差之甚远，所以希望以后如遇到中医疑难杂症向你求教，向你学习，不知道意下如何，我qq543611933。
脏毒(慢性溃疡性结肠炎)
骆某，男，46岁，住院号：73/1434
一诊 1974年1月13日
腹痛里急后重，大便量少，或为赤白冻，或为鲜血，日行三至四次，日间畏寒，夜间烦热，时轻时重，病延十载，脉弦小苔黄腻。
炒槐花18克 炒当归12克 墨旱莲15克 炒茅术9克 炒黄柏9克 香连丸4.5克(分吞) 全瓜蒌12克 薤白头6克 焦楂曲各9克 荠菜花12克 服十余剂未见效
二诊 1974年1月25日
腹痛肠鸣，里急后重，便日行四至五次，色暗红，量不多，脉弦小，苔腻舌边暗。
黄连3克 阿胶9克(烊冲) 丹参15克 当归18克 赤白芍各9克 炒槐花30克 旱莲草15克 全瓜蒌12克 薤白头6克 二妙丸9克(分吞) 服三十余剂效不显
三诊 1974年2月28日
大便日行三四次，色鲜红加白冻，两胁胀痛，纳可，脉弦小，苔薄黄腻。
槐花炭15克 炒防风9克 炒赤芍12克 阿胶12克(烊冲) 陈皮4.5克 甘草6克 米仁15克 焦楂曲各9克 红藤30克 败酱草30克 脏连丸9克(分吞) 服十剂
另：青黛粉4.5克 白芨粉6克 皂荚粉4.5克 加温水100毫升调匀灌肠，初每日一次，后隔日一次，至基本痊愈出院。
【病症诊断】
腹痛里急后重，--里急后重是自觉腹内拘急、疼痛不舒、便意急迫，但肛门重坠、便出不爽的表现。-为气虚不固、气虚推力不足所致。
大便量少，--气虚推力不足或是肠中浊物很少。
或为赤白冻，-赤，为出血；白冻，为寒痰。
或为鲜血，-出血明证。
日行三至四次，--比较重。
日间畏寒，-阳气虚弱，温煦作用不够。
夜间烦热，-浊气郁滞而发热。
时轻时重，-气滞所致之症。
病延十载，--病程很长。
脉弦小-弦，为气滞；小，气血不足可致；寒也可致。
苔黄腻。--黄，为火所致；腻，为湿所致。
从上可知：患者为气虚不足，病久及阳，阳气虚弱；清气不足，浊气郁滞。气对津液有布散作用，气虚不能推行津液，津液滞留，出现痰湿，阳气不足而生寒，寒痰凝结，出现“白冻”；气虚不固，血液外出，出现“出血”；阳气不足则畏寒、气滞郁热而生烦；气虚不固、推力不足则出现里急后重。
【处方分析】
槐花、墨旱莲止血；当归活血补血；苍术除痰；黄柏清热燥湿；瓜蒌、薤白除痰理气；焦楂曲消食化积；香连丸、荠菜花治疗痢疾。
注意，本次处方后注明“服十余剂未见效”。
我们来看看二诊时的情况：
【病症诊断】
腹痛肠鸣，里急后重，便日行四至五次，-病症基本同前。
色暗红，-还有出血情况。
量不多，脉弦小，苔腻-诊断同前。
舌边暗。-有血瘀情况出现。
【处方分析】
黄连清热；阿胶补血；丹参、当归、白芍活血补血；槐花、旱莲草止血；瓜蒌、薤白祛痰理气；二妙丸(苍术、黄柏)清热燥湿。
注意，病案注释“服三十余剂效不显”
最后，我们看看三诊时的情况：
【病症诊断】
大便日行三四次，色鲜红加白冻，-病症同前。
两胁胀痛，--气滞明显。
纳可，脉弦小，苔薄黄腻。-诊断同前。
【处方分析】
槐花止血；赤芍凉血止血；阿胶补血；陈皮燥湿健脾；甘草健脾泻热；米仁利湿泻热；焦楂曲消食化积；红藤清热解毒、活血化瘀；败酱草除肠滞；防风、脏连丸治肠风下血。
青黛清热凉血而解毒；白芨止血；皂荚除痰，灌肠之后，药物直达病所，故而取效。
【学习感悟】
1、这里有一个问题：就是张老用了这么多药之后，效果都不是很好？
从以前的处方可以看出，虽然有的时候可以采取祛邪扶正法来取效，但更多的是要采用扶正祛邪法来治疗疾病。这个病人，虽有病邪存在，但病程十年，阳气虚弱为根本，故而，扶正应为第一要。看看前面的处方，除了当归、丹参、阿胶、白芍补血养血之品之外，别无补品，所以，效不显。
最后的灌肠，是改变给药途径，直接去除病邪之法，故而能收到一定的效果。
我记得《江苏中医杂志》1983年第一期上有一篇文章：张德林介绍，曾治一男性患者，心中虚烦懊恼，身热不去，胸脘闷痛，连服两剂栀子豉汤，收效甚微，后用栀子、杏仁按2:1配比，研细，加白酒调成糊状，于睡前外敷膻中穴，用汗巾捆好，隔夜取下，局部呈现青紫色，闷痛即止。这就是改变用药途径而使药物直达病所。
2、其实，对我们而言，治好之验案值得好好学习，没有治好的失误病例也值得好好思考。
此例病人，用了大量的祛邪药，应该有效，但结果却出人意料，原因就是正气未复，“正不压邪”，邪更盛。
我记得以前写过一篇文章“读裘裴然老先生一则病例叙述有感”，
原文是这样的：
裘裴然老先生自述：还记得在十年前治疗过一痰饮患者。证见咳嗽剧烈，昼夜不停，气逆，痰涎如涌，病程已历年余，服中药已数百剂并遍尝西药，都无效果。该病员身体肥胖，舌苔白腻，胸膈支满，脉见沉弦。按照中医辨证，系属痰饮一类。治本则用温药和之，治表则用峻药逐之，前医多用温肺去饮、运脾去痰等法，其治法是无可非议的，然而病情始终未见好转。后乃求治于我，为处葶苈子、三子、平陈、指迷茯苓、射干麻黄、滚痰、涤痰等汤，也丝毫未瘥，后用控涎、十枣，亦未见效。我已技穷束手，而该病人既以虚名见慕，又屡更多医，均无办法，故治虽无效而仍坚求继续治疗。我不得已为其处一方，药仅三味，即黄芩、龙胆草、生地黄。芩地各一两，龙胆草五钱，与服两剂，竟奏意外之功，咳嗽十减其九，痰唾如涌之象亦除，又服数剂而病愈。该病系痰饮，又无明显热象。“温药和之”，为医界公认的治法，然而攻逐去饮、温肺化痰、理气降逆之剂叠进而无寸效，最后乃以一般所忌用之方而愈其病，这已不是所谓不拘一格乃是破格的治法，然而居然用此以起经年不愈的沉疴。这种“法外之法”使我深切感到处方的不易，医生真是“可为而不可为”，叶天士说这些话，大概也有同样的感受。
通篇，裘老也没有说出破格治法的理论依据，只说“作为一个合格的医生，应该知道人体内和自然界的未知数还很多，岂可以几种习用的方法以应万变的病症”。我看完这些，心里问了好几个“为什么”，最后想想，“世上本无鬼神，看似神秘之事需要科学解释”。
(1)、中医辨证，首需八纲。八纲之中，有辨寒辨热。世间万病，非寒即热，非热即寒。裘老所治患者，长久用“温”不效，必要想到用“寒”。(如果短时间的用“温” 不效，还要看用之“温”的对错。)最后裘老的“反其道而行之”取效就可证明这点。绝不可自认为辨证无误，“撞南墙也不回头”，一条道走到黑。
(2)、临床上有一种治疗叫做试探性治疗，又叫诊断性治疗，即在诊断不明或者没有把握的情况下，采取的一种治疗方法。此方法要求用法明、用药简、用量轻。裘老最后治疗的三味药就符合这个要求，所以，我觉得在百般无奈之下，裘老就是进行试探性治疗，也许当时没有这个名词。所以，对于久治不愈之病，即使诊断明确，如裘老之病例，诊断也很明确，但治疗就是不见效时，试探性治疗必须要进行。对于疑难病症，诊断不是很明时，也要选用试探性治疗。
(3)、不能怀疑中医的疗效，不能轻言放弃。病人的身体不是药物的试验场所，故而对此类病人要多思，要多问几个“为什么”。病人没有治好，只能说明所用之法或所用之药有问题。西医上有“血脑屏障”，治疗时所选之药准确，但不能通过此屏障，依然不能解决问题，这时就要变“法”；法对，用药及量错误，依然不能解决问题。就如一个房子着火了，我们都知道用水，可你“杯水”，能有用吗？
在确定治疗之法和药没有问题之后，就要重新诊断。在《百家验案辨证心法》中谈到久病用药之人，其舌脉的表现很有可能是药物所引起的。此例患者，长久用药，中药、西药都服用，使得舌和脉很有可能已经不能正确反应疾病的本质，所以，这时最好放弃舌脉表象，从症状进行诊断。
咳嗽：说明胸中有浊气郁滞。胸中浊气太多，人体一过性的外排，气流加大，就出现了咳嗽。当然。还有一种情况，就是利用外出的气流来排痰，生活当中好多人不停的咳嗽，等痰出来之后，咳嗽即停，就是这种原因。
痰涎：脾为生痰之源，脾主涎，痰涎外出，为脾虚不固所致；
痰涎上涌：肾主纳摄，肾虚之后，不能纳摄所致。
病机：脾肾两虚，痰涎内阻，浊气滞留。
治疗：标：去痰涎，降逆气；本：健脾补肾。
裘老的龙胆草和黄芩，去痰湿、降逆气以治表，地黄滋阴补肾以治本。(我认为这里如加用一味茯苓健脾利湿则更好。)
熟地，陈士铎在《本草新编》中谈到：故人有吐痰清稀者，用二陈消痰化痰之药，百无成功，乃服八味汤，而痰气之汹涌者顷刻即定。更有一种，朝夕之间，所吐皆白沫，日轻而夜重，甚则卧不能倒。用六味汤，大加熟地、山茱萸，一连数服，而痰即大减，再服数十剂，白沫尽消而卧亦安。
由于此例病人痰涎太多，而痰涎为正常津液产生，所以人体中正常津液减少，地黄滋阴，正好可取，由于用“温”不效，试用“寒凉”，故选生地黄。
看看裘老的这个病案，如果不做解释，那么我们从中能得到什么？
(1)、将病人当做实验品。“为处葶苈子、三子、平陈、指迷茯苓、射干麻黄、滚痰、涤痰等汤，也丝毫未瘥，后用控涎、十枣，亦未见效。”让病人多花钱不说，更重要的是“是药三分毒”，过多用药则会导致“药物性疾病”的出现。多亏病人是冲着裘老的名去的，如果是一般的医生，很有可能早早就弃之而另从他治，甚或和你打官司。(注：我只想说明问题，绝没有诋毁之意。)
(2)、经验的积累只有一点，就是久治不愈后，治法要反其道而行之。试想，对更多的医生来说，哪个病人能让你“不愈”而“久治”？
骆某，男，46岁，住院号：73/1434
一诊 1974年1月13日
腹痛里急后重，大便量少，或为赤白冻，或为鲜血，日行三至四次，日间畏寒，夜间烦热，时轻时重，病延十载，脉弦小苔黄腻。
炒槐花18克 炒当归12克 墨旱莲15克 炒茅术9克 炒黄柏9克 香连丸4.5克(分吞) 全瓜蒌12克 薤白头6克 焦楂曲各9克 荠菜花12克 服十余剂未见效
二诊 1974年1月25日
腹痛肠鸣，里急后重，便日行四至五次，色暗红，量不多，脉弦小，苔腻舌边暗。
黄连3克 阿胶9克(烊冲) 丹参15克 当归18克 赤白芍各9克 炒槐花30克 旱莲草15克 全瓜蒌12克 薤白头6克 二妙丸9克(分吞) 服三十余剂效不显
三诊 1974年2月28日
大便日行三四次，色鲜红加白冻，两胁胀痛，纳可，脉弦小，苔薄黄腻。
槐花炭15克 炒防风9克 炒赤芍12克 阿胶12克(烊冲) 陈皮4.5克 甘草6克 米仁15克 焦楂曲各9克 红藤30克 败酱草30克 脏连丸9克(分吞) 服十剂
另：青黛粉4.5克 白芨粉6克 皂荚粉4.5克 加温水100毫升调匀灌肠，初每日一次，后隔日一次，至基本痊愈出院。
【病症诊断】
腹痛里急后重，--里急后重是自觉腹内拘急、疼痛不舒、便意急迫，但肛门重坠、便出不爽的表现。-为气虚不固、气虚推力不足所致。
大便量少，--气虚推力不足或是肠中浊物很少。
或为赤白冻，-赤，为出血；白冻，为寒痰。
或为鲜血，-出血明证。
日行三至四次，--比较重。
日间畏寒，-阳气虚弱，温煦作用不够。
夜间烦热，-浊气郁滞而发热。
时轻时重，-气滞所致之症。
病延十载，--病程很长。
脉弦小-弦，为气滞；小，气血不足可致；寒也可致。
苔黄腻。--黄，为火所致；腻，为湿所致。
从上可知：患者为气虚不足，病久及阳，阳气虚弱；清气不足，浊气郁滞。气对津液有布散作用，气虚不能推行津液，津液滞留，出现痰湿，阳气不足而生寒，寒痰凝结，出现“白冻”；气虚不固，血液外出，出现“出血”；阳气不足则畏寒、气滞郁热而生烦；气虚不固、推力不足则出现里急后重。
【处方分析】
槐花、墨旱莲止血；当归活血补血；苍术除痰；黄柏清热燥湿；瓜蒌、薤白除痰理气；焦楂曲消食化积；香连丸、荠菜花治疗痢疾。
注意，本次处方后注明“服十余剂未见效”。
我们来看看二诊时的情况：
【病症诊断】
腹痛肠鸣，里急后重，便日行四至五次，-病症基本同前。
色暗红，-还有出血情况。
量不多，脉弦小，苔腻-诊断同前。
舌边暗。-有血瘀情况出现。
【处方分析】
黄连清热；阿胶补血；丹参、当归、白芍活血补血；槐花、旱莲草止血；瓜蒌、薤白祛痰理气；二妙丸(苍术、黄柏)清热燥湿。
注意，病案注释“服三十余剂效不显”
最后，我们看看三诊时的情况：
【病症诊断】
大便日行三四次，色鲜红加白冻，-病症同前。
两胁胀痛，--气滞明显。
纳可，脉弦小，苔薄黄腻。-诊断同前。
【处方分析】
槐花止血；赤芍凉血止血；阿胶补血；陈皮燥湿健脾；甘草健脾泻热；米仁利湿泻热；焦楂曲消食化积；红藤清热解毒、活血化瘀；败酱草除肠滞；防风、脏连丸治肠风下血。
青黛清热凉血而解毒；白芨止血；皂荚除痰，灌肠之后，药物直达病所，故而取效。
【学习感悟】
1、这里有一个问题：就是张老用了这么多药之后，效果都不是很好？
从以前的处方可以看出，虽然有的时候可以采取祛邪扶正法来取效，但更多的是要采用扶正祛邪法来治疗疾病。这个病人，虽有病邪存在，但病程十年，阳气虚弱为根本，故而，扶正应为第一要。看看前面的处方，除了当归、丹参、阿胶、白芍补血养血之品之外，别无补品，所以，效不显。
最后的灌肠，是改变给药途径，直接去除病邪之法，故而能收到一定的效果。
我记得《江苏中医杂志》1983年第一期上有一篇文章：张德林介绍，曾治一男性患者，心中虚烦懊恼，身热不去，胸脘闷痛，连服两剂栀子豉汤，收效甚微，后用栀子、杏仁按2:1配比，研细，加白酒调成糊状，于睡前外敷膻中穴，用汗巾捆好，隔夜取下，局部呈现青紫色，闷痛即止。这就是改变用药途径而使药物直达病所。
2、其实，对我们而言，治好之验案值得好好学习，没有治好的失误病例也值得好好思考。
此例病人，用了大量的祛邪药，应该有效，但结果却出人意料，原因就是正气未复，“正不压邪”，邪更盛。
我记得以前写过一篇文章“读裘裴然老先生一则病例叙述有感”，
原文是这样的：
裘裴然老先生自述：还记得在十年前治疗过一痰饮患者。证见咳嗽剧烈，昼夜不停，气逆，痰涎如涌，病程已历年余，服中药已数百剂并遍尝西药，都无效果。该病员身体肥胖，舌苔白腻，胸膈支满，脉见沉弦。按照中医辨证，系属痰饮一类。治本则用温药和之，治表则用峻药逐之，前医多用温肺去饮、运脾去痰等法，其治法是无可非议的，然而病情始终未见好转。后乃求治于我，为处葶苈子、三子、平陈、指迷茯苓、射干麻黄、滚痰、涤痰等汤，也丝毫未瘥，后用控涎、十枣，亦未见效。我已技穷束手，而该病人既以虚名见慕，又屡更多医，均无办法，故治虽无效而仍坚求继续治疗。我不得已为其处一方，药仅三味，即黄芩、龙胆草、生地黄。芩地各一两，龙胆草五钱，与服两剂，竟奏意外之功，咳嗽十减其九，痰唾如涌之象亦除，又服数剂而病愈。该病系痰饮，又无明显热象。“温药和之”，为医界公认的治法，然而攻逐去饮、温肺化痰、理气降逆之剂叠进而无寸效，最后乃以一般所忌用之方而愈其病，这已不是所谓不拘一格乃是破格的治法，然而居然用此以起经年不愈的沉疴。这种“法外之法”使我深切感到处方的不易，医生真是“可为而不可为”，叶天士说这些话，大概也有同样的感受。
通篇，裘老也没有说出破格治法的理论依据，只说“作为一个合格的医生，应该知道人体内和自然界的未知数还很多，岂可以几种习用的方法以应万变的病症”。我看完这些，心里问了好几个“为什么”，最后想想，“世上本无鬼神，看似神秘之事需要科学解释”。
(1)、中医辨证，首需八纲。八纲之中，有辨寒辨热。世间万病，非寒即热，非热即寒。裘老所治患者，长久用“温”不效，必要想到用“寒”。(如果短时间的用“温” 不效，还要看用之“温”的对错。)最后裘老的“反其道而行之”取效就可证明这点。绝不可自认为辨证无误，“撞南墙也不回头”，一条道走到黑。
(2)、临床上有一种治疗叫做试探性治疗，又叫诊断性治疗，即在诊断不明或者没有把握的情况下，采取的一种治疗方法。此方法要求用法明、用药简、用量轻。裘老最后治疗的三味药就符合这个要求，所以，我觉得在百般无奈之下，裘老就是进行试探性治疗，也许当时没有这个名词。所以，对于久治不愈之病，即使诊断明确，如裘老之病例，诊断也很明确，但治疗就是不见效时，试探性治疗必须要进行。对于疑难病症，诊断不是很明时，也要选用试探性治疗。
(3)、不能怀疑中医的疗效，不能轻言放弃。病人的身体不是药物的试验场所，故而对此类病人要多思，要多问几个“为什么”。病人没有治好，只能说明所用之法或所用之药有问题。西医上有“血脑屏障”，治疗时所选之药准确，但不能通过此屏障，依然不能解决问题，这时就要变“法”；法对，用药及量错误，依然不能解决问题。就如一个房子着火了，我们都知道用水，可你“杯水”，能有用吗？
在确定治疗之法和药没有问题之后，就要重新诊断。在《百家验案辨证心法》中谈到久病用药之人，其舌脉的表现很有可能是药物所引起的。此例患者，长久用药，中药、西药都服用，使得舌和脉很有可能已经不能正确反应疾病的本质，所以，这时最好放弃舌脉表象，从症状进行诊断。
咳嗽：说明胸中有浊气郁滞。胸中浊气太多，人体一过性的外排，气流加大，就出现了咳嗽。当然。还有一种情况，就是利用外出的气流来排痰，生活当中好多人不停的咳嗽，等痰出来之后，咳嗽即停，就是这种原因。
痰涎：脾为生痰之源，脾主涎，痰涎外出，为脾虚不固所致；
痰涎上涌：肾主纳摄，肾虚之后，不能纳摄所致。
病机：脾肾两虚，痰涎内阻，浊气滞留。
治疗：标：去痰涎，降逆气；本：健脾补肾。
裘老的龙胆草和黄芩，去痰湿、降逆气以治表，地黄滋阴补肾以治本。(我认为这里如加用一味茯苓健脾利湿则更好。)
熟地，陈士铎在《本草新编》中谈到：故人有吐痰清稀者，用二陈消痰化痰之药，百无成功，乃服八味汤，而痰气之汹涌者顷刻即定。更有一种，朝夕之间，所吐皆白沫，日轻而夜重，甚则卧不能倒。用六味汤，大加熟地、山茱萸，一连数服，而痰即大减，再服数十剂，白沫尽消而卧亦安。
由于此例病人痰涎太多，而痰涎为正常津液产生，所以人体中正常津液减少，地黄滋阴，正好可取，由于用“温”不效，试用“寒凉”，故选生地黄。
看看裘老的这个病案，如果不做解释，那么我们从中能得到什么？
(1)、将病人当做实验品。“为处葶苈子、三子、平陈、指迷茯苓、射干麻黄、滚痰、涤痰等汤，也丝毫未瘥，后用控涎、十枣，亦未见效。”让病人多花钱不说，更重要的是“是药三分毒”，过多用药则会导致“药物性疾病”的出现。多亏病人是冲着裘老的名去的，如果是一般的医生，很有可能早早就弃之而另从他治，甚或和你打官司。(注：我只想说明问题，绝没有诋毁之意。)
(2)、经验的积累只有一点，就是久治不愈后，治法要反其道而行之。试想，对更多的医生来说，哪个病人能让你“不愈”而“久治”？
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- 2011/04/29
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借老姬平台发一个名医医案供大家分享。方萃岩翁公郎滑精证治
萃翁公郎，禀质向亏，诵读烦劳，心神伤耗。初病浮火上升，继则阳强不密，精时自下。诊脉虚细无力，方定六味地黄汤。除茯苓，泽泻，加麦冬，五味，远志，枣仁，牡蛎，芡实，期以功成。百日服药数剂未应，更医病状依然，复召诊视。予曰；此水火失济象也，岂能速效。仍用前方再加龙骨，蒺藜，桑螵蛸，莲蕊须，合乎滑者涩之之意。守服两旬，虚阳渐敛，精下日减。但病久形羸食少，究由脾胃有亏。经云；肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，是精藏于肾，非生于肾也。譬诸钱粮，虽贮库中，然非库中自出。须补脾胃化源，欲于前方内参入脾药，嫌其杂而不专，乃从脾肾分治之法，早用参苓白术散，晚间仍进前药。服之益效，续拟丸方，调养而瘳。
萃翁公郎，禀质向亏，诵读烦劳，心神伤耗。初病浮火上升，继则阳强不密，精时自下。诊脉虚细无力，方定六味地黄汤。除茯苓，泽泻，加麦冬，五味，远志，枣仁，牡蛎，芡实，期以功成。百日服药数剂未应，更医病状依然，复召诊视。予曰；此水火失济象也，岂能速效。仍用前方再加龙骨，蒺藜，桑螵蛸，莲蕊须，合乎滑者涩之之意。守服两旬，虚阳渐敛，精下日减。但病久形羸食少，究由脾胃有亏。经云；肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，是精藏于肾，非生于肾也。譬诸钱粮，虽贮库中，然非库中自出。须补脾胃化源，欲于前方内参入脾药，嫌其杂而不专，乃从脾肾分治之法，早用参苓白术散，晚间仍进前药。服之益效，续拟丸方，调养而瘳。
呵呵，欢迎多多发一些名医医案，当然，如果能告诉来源则更好。
下面，老姬分析一下，好吗？
萃翁公郎，-告知年龄
禀质向亏，-说明身体状况。
诵读烦劳，心神伤耗。--伤气耗血。
初病浮火上升，--浮火，即无根之火，也就是我们常说的虚火。
继则阳强不密，精时自下。---出现的精液遗滑之证。
诊脉虚细无力，--虚细，说明阴血不足、阴精不足；无力，气虚所致。
方定六味地黄汤。--六味地黄汤，地8山山4，苓丹泽泻3,。
除茯苓，泽泻，加麦冬，五味，远志，枣仁，牡蛎，芡实，期以功成。-什么是“期以功成”？就是想要取效的意思，这里，此地无银三百两啊。
百日服药数剂未应，-一天一付药，三个多月未见效果，呵呵，这个病人看来挺信这个大夫的。这里有个问题，为什么不见效果？从前面的诊断可以知道，这个病人所患之证为阴虚火旺不假，但是，精液的遗滑却是气虚不固所致。虽然方中有五味子、芡实、牡蛎等固精之品，但没有补气以治本，所以，效不显。
更医病状依然，复召诊视。予曰；此水火失济象也，岂能速效。--遗精对身体的伤害是特别的大，老姬在临床上就遇见好多这样的病人，急则治其标，应该先把精固住。
仍用前方再加龙骨，蒺藜，桑螵蛸，莲蕊须，合乎滑者涩之之意。守服两旬，虚阳渐敛，精下日减。---还是固摄，但是滑精之证有所好转，怎么回事？因为这里用了蒺藜，散风除热，火热消除，热迫精出的情况自然减缓；更何况是在前方的基础上加用了更多的固精之品。不过，龙骨和桑螵蛸是不能用于阴虚火旺之证的，这点，可以看看焦树德老先生编写的《用药心得十讲》。
但病久形羸食少，究由脾胃有亏。-考虑到以前的气血不足。
经云；肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，是精藏于肾，非生于肾也。譬诸钱粮，虽贮库中，然非库中自出。须补脾胃化源，欲于前方内参入脾药，嫌其杂而不专，乃从脾肾分治之法，早用参苓白术散，晚间仍进前药。服之益效，续拟丸方，调养而瘳。--参苓白术散，补气固摄，加用之后，效果自然很好。
老姬不才，如果治疗，六味地黄汤加人参、牡蛎、乌梅、黄柏。不会把茯苓和泽泻去掉，因为小便利则精自留，这点可以看看陈士铎所写的《本草新编》里关于车前子的论述。
希望多提意见，多交流。
下面，老姬分析一下，好吗？
萃翁公郎，-告知年龄
禀质向亏，-说明身体状况。
诵读烦劳，心神伤耗。--伤气耗血。
初病浮火上升，--浮火，即无根之火，也就是我们常说的虚火。
继则阳强不密，精时自下。---出现的精液遗滑之证。
诊脉虚细无力，--虚细，说明阴血不足、阴精不足；无力，气虚所致。
方定六味地黄汤。--六味地黄汤，地8山山4，苓丹泽泻3,。
除茯苓，泽泻，加麦冬，五味，远志，枣仁，牡蛎，芡实，期以功成。-什么是“期以功成”？就是想要取效的意思，这里，此地无银三百两啊。
百日服药数剂未应，-一天一付药，三个多月未见效果，呵呵，这个病人看来挺信这个大夫的。这里有个问题，为什么不见效果？从前面的诊断可以知道，这个病人所患之证为阴虚火旺不假，但是，精液的遗滑却是气虚不固所致。虽然方中有五味子、芡实、牡蛎等固精之品，但没有补气以治本，所以，效不显。
更医病状依然，复召诊视。予曰；此水火失济象也，岂能速效。--遗精对身体的伤害是特别的大，老姬在临床上就遇见好多这样的病人，急则治其标，应该先把精固住。
仍用前方再加龙骨，蒺藜，桑螵蛸，莲蕊须，合乎滑者涩之之意。守服两旬，虚阳渐敛，精下日减。---还是固摄，但是滑精之证有所好转，怎么回事？因为这里用了蒺藜，散风除热，火热消除，热迫精出的情况自然减缓；更何况是在前方的基础上加用了更多的固精之品。不过，龙骨和桑螵蛸是不能用于阴虚火旺之证的，这点，可以看看焦树德老先生编写的《用药心得十讲》。
但病久形羸食少，究由脾胃有亏。-考虑到以前的气血不足。
经云；肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，是精藏于肾，非生于肾也。譬诸钱粮，虽贮库中，然非库中自出。须补脾胃化源，欲于前方内参入脾药，嫌其杂而不专，乃从脾肾分治之法，早用参苓白术散，晚间仍进前药。服之益效，续拟丸方，调养而瘳。--参苓白术散，补气固摄，加用之后，效果自然很好。
老姬不才，如果治疗，六味地黄汤加人参、牡蛎、乌梅、黄柏。不会把茯苓和泽泻去掉，因为小便利则精自留，这点可以看看陈士铎所写的《本草新编》里关于车前子的论述。
希望多提意见，多交流。