师承冯世纶教授医案精选

[王家祥]

第一节 感冒

【病例1】 外感发热发热7天

钱某，女，52岁，住院病例号50221，初诊日期：2006年11月6日

主诉：发热7天。患者7天前由于外感出现发热，自测体温38．7，考虑到患者年事已高，当日即入院治疗。白细胞：1．35×109/L，中性粒细胞0．83。X线胸片：左上肺有片状阴影，诊断为肺部感染。入院后，经“复达欣”等抗感染治疗，并配合补液、柴胡针对症治疗，患者热退而复升，反复无常。

他医予益气养阴药物均未凑效，遂请冯老会诊。刻诊：体温38．9℃，口干苦，咽干，渴欲饮水，胸胁部胀满，躁烦思睡，右胁痛，无咳嗽、咳痰，无恶寒、身痛，汗出热不退，大便干燥，3日一行，小便调，眠差，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑。
此系一例老年患者，且有发热等肺部感染症状，经用西药无效，他医又认为患者年事已高，必有气虚阴虚的病机，故用益气解毒退热法而不效。

冯老师临证中主张，根据症状特点辨证：

该患者发热、咽干、口干苦、胁肋部胀痛，六经辨证属少阳病；
同时有口渴欲饮、大便干，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑，辨证属里热壅盛之阳明病；
无恶寒、身痛，可排除太阳病。

综合以上症状可辨为少阳阳明合病。
可用大柴胡汤加生石膏，和解少阳，兼清阳明里热。

处方：大柴胡汤加生石膏：柴胡24g，黄芩10g，大黄6g，枳实10g，白芍10g，清半夏12g，生石膏(同煎)45，生姜15g，大枣4枚。1剂，水煎服。

结果：患者服用1剂后体温由39℃下降至37．2℃，口干苦、渴欲饮水、胁肋部胀满症状缓解，大便通畅。又继服上方1剂，患者体温降至正常，无其他不适，又复查胸片示：双肺未见异常，观察2天痊愈出院。




【病例2】感冒

王某，女，45岁，护理部主任，初诊日期：2007年2月20日
患者一周前受凉后出现发热、恶寒、全身关节疼痛，就诊于某医院急诊科，服用中西药后仍觉不适，遂请冯老师诊治。刻诊：汗出，恶风，四肢关节疼痛，口干，咽干，恶心，食纳差，二便调，无口渴欲饮，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

患者汗出，恶风，四肢关节疼痛为营卫不和之太阳表虚证；
口干、咽干、恶心、食纳差为邪陷少阳；
辨证属太阳少阳合病。

处方：柴胡桂枝汤，方药如下：柴胡12g，黄芩10g，党参10g，清半夏15g，炙甘草6g，生姜15g，大枣4枚，桂枝10g，白芍10g。一剂，水煎服。

桂枝汤调和营卫以解太阳表证。

二诊：患者服完一剂后，汗出恶风、关节疼痛、恶心症状消失，四肢出现厥冷，大便偏干，同时伴有口干、咽干，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

四肢厥冷，大便干的症状，是由于经上方治疗后，津液丧失，由半表半里的阳证(少阳病)陷入半表半里的阴证(厥阴病)。——《伤寒论》第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结。”此处的“阳微结”即是指津液丧失后，里实之轻证，与里实重证之大陷胸汤证相对而言。

故用柴胡桂枝干姜汤清上温下，重用辛温之干姜、桂枝以理微结，因患者有津液损伤之大便干，故用白术温阳生津。
柴胡桂枝干姜汤：柴胡12g，黄芩10g，生龙牡各15g，天花粉12g，干姜6g，桂枝10g，白术18g，炙甘草6g。一剂，水煎服。
结果：上方服用一剂后，四肢厥逆、大便干、口干等症状消失，一切正常，病告痊愈。






【病例3】小儿急性扁桃体炎

李某，男，2岁6个月，2004年7月10日就诊。患者感冒后咽喉肿痛二日，体温38.6℃，局部检查：咽部及双侧扁桃体充血肿大，颌下淋巴结肿大压痛，西医诊断为：急性扁桃体炎，曾用双黄连、先锋5号肌注，效果不明显。且饮食困难，渴欲饮水，苔薄黄，脉数，无表证，电话请教冯老师。

患儿证属太阳阳明合病。

用小柴胡汤加生石膏治之：
柴胡苗45g，清半夏12g，党参10g，黄芩10g，生石膏45g，败酱草12g，生薏苡仁10g，炙甘草8g，桔梗12g，生姜10g，大枣4枚。

结果：上药水煎后取药液160ml，一天半服完，患儿服用三剂，诸症痊愈。

备注：上方本应用柴胡根，因没有买到，冯老师告知如用柴胡苗需大量，于是遵照冯老师指示，将柴胡苗用至45g，果然服用上方一剂后，体温即降至正常。







【病例4】急性咽炎

李某，男性，28岁，病残复员军人，2004年12月1日就诊。
患者感冒后自觉咽部干燥，吞咽时疼痛明显，灼热，口渴欲饮冷饮，并伴有头痛，恶寒，身痛烦躁，T37.8℃，小便黄赤，查：咽部粘膜明显充血，悬雍垂轻度充血、水肿。西医诊断为：急性咽炎。苔薄黄，脉浮数。
证属外寒内热。

与大青龙汤加味治之：

麻黄10g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g，生石膏45g，苍术15g，桔梗12g，清半夏12g，败酱草12g，生苡仁10g，生姜10g，大枣4枚。
结果：上方服一剂后，体温降至T36.7℃，继服二剂后，恶寒、头痛消失，但仍觉口苦、咽痛、渴欲饮水、心烦。

又电话请教冯老。冯老师告知，

此时太阳表证已解，已变为少阳阳明合病，当用小柴胡汤加生石膏治之。

处方：柴胡12g，黄芩10g，党参10g，炙甘草6g，清半夏12g，桔梗12g，生石膏45g，生姜10g，大枣3枚。

服用三剂后，诸症已。





【病例5】慢性咽炎

马某，男，40岁2005年3月17日就诊。咽微痒，胸闷微喘，偶尔有汗。

辨证为太阴夹饮，治以半夏厚朴汤加味：清半夏15g，厚朴10g， 茯苓15g， 苏子10g，桔梗10 g， 炙甘草10g，杏仁10g，诃子肉6g，远志10g， 菖蒲10g，生龙牡各15g，生姜12g，大枣四枚。

结果：上方服用三剂，诸症痊愈。

按语：此证辨为太阴病，为半夏厚朴汤方证，此方原本治梅核气(相当于慢性咽炎)。胡老用苏子代苏叶治疗虚寒性喘咳、咽喉不利等，临床应用屡屡得手。

 

[王家祥]

笫二节 鼻炎

【病例1】慢性鼻炎

刘某，男，47岁，1985年5月12日就诊。反复感冒半年，曾找数位中医治疗，效不明显，近日巧遇冯老师求其一试，老师据症见：鼻塞，流清涕，头晕沉，精神差，只想睡觉，苔薄白，脉沉细。

《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”是为少阴病提纲证，该患者精神差、疲乏无力具有少阴证特点；又据301条：“少阴病，始得之，脉沉者”判断为少阴病挟饮，故予麻黄附子细辛汤。

辨证为少阴病挟饮。

予麻黄附子细辛汤：麻黄6g，附子6g，细辛6g。1剂，水煎服。

结果：患者服完一剂后，鼻塞、流清涕、头晕减轻。

又继服二剂，诸症消失。

因常主持学术大会，每每介绍老师则戏称：“这是名中医冯三付。”


【病例2】慢性鼻炎

周某，男，38岁，居住红领巾公园。2005年7月14日初诊。

患者一周前因感冒出现鼻塞、流涕等症状，自服鼻炎康等中医药皆不效，今慕名而找冯老师诊治。症见：鼻涕少，心悸、口干、欲饮、出汗、纳差、颈项拘急，有针刺感，失眠，头晕，腹不胀，苔薄白，脉沉细。既往有慢性鼻炎病史。血压160/96mmHg。
出汗、颈项拘急、有刺痛感，为太阳表虚津伤证；
口干欲饮、鼻涕少，为阳明病；
心悸、头晕，为里有停饮；
脉证合参辨为太阳阳明合病而津伤挟饮。

用栝楼桂枝汤加味，因里热加生石膏；因里饮加苓、术；因汗出多而加龙、牡、枣仁敛之。

处方：桂枝10g，白芍10g，花粉10g，炙甘草6g，苍术15g，茯苓15g，生石膏45g，生龙牡各15g，酸枣仁12g，生姜三片，大枣四枚。水煎服，七剂。

结果：上方服用三剂后，鼻流清涕较前好转，失眠、头晕、心悸消失，又继服四剂，诸症痊愈。

 

[王家祥]

第三节 哮喘

【病例1】哮喘

刘某，男，56岁，2006年2月12日初诊。咳喘有7、8年，服用大量山茱萸、白果等纳气平喘药未效，常用气雾剂维持。经诊察，该患发病无明显季节性，咳也不多，常伴有有少量白痰，发无定时，但汗出较多，口干微苦，且发则双肋及胸胁胀满，四肢无力，苔白根腻，脉沉细。

俗话说“内科不治喘，治喘丢了脸”，意思是说哮喘的病因病机十分复杂，因之治疗不易。

按本病的主要原因多由于内有痰饮、瘀血，又感外邪而作，迁延反复，难以除根。所以临床更要见证治证，不可臆测。该患虽然咳喘，但病邪表现并不在表，所以用麻黄、杏仁等药是不会收到疗效的，中医虽有“纳气归肾”这一理论，但临床需要变通。而本案取得疗效的关键还是在于辨六经和方证。

此病在半表半里，属阴证。

与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散：柴胡12克，黄芩10克，花粉12克，生龙牡各15克，桂枝10克，干姜6克，当归10克，白芍10克，川芎6克，苍术15克，泽泻12克，茯苓12克，炙甘草6克。

二诊，服七剂后，喘减，四肢乏力好转，仍有少量白痰，口苦苔白根腻，脉沉细，与上方加补骨脂10克。
三诊，服七剂后，又有些喘，腰酸膝软，口干苦，但可以平卧，喉中痰鸣，苔白脉沉细，上方去补骨脂，加射干10克
四诊，服上方七剂，有时喘作，口苦，腰酸，乏力，苔白脉细沉，病位仍在半表半里。仍用二诊原方。结果：服用上方14剂，病情得到控制，比较稳定。

备注：冯老根据多年经验，认为辩治哮喘主要还应当以痰饮瘀血为纲，然后区分为几大类别。临床辨证论治，收效还是比较显著的。

【病例2】喘息性支气管炎

张某，男，64岁，2005年6月30日初诊。素有哮喘病，近日又作，服喘安等未效，来门诊看中医。证见咳喘，咯吐白痰，喉中痰鸣，且汗出口渴，下肢浮肿，舌苔白，脉弦滑略沉。

咳喘、痰白口干、喉中痰鸣、脉滑，为里热证，
该患外邪明显，又夹有里饮，遵照仲圣治法当发汗解表，化痰降饮，还需清里热。
属于射干麻黄汤加石膏方证。

与射干麻黄汤法：射干10克，麻黄10克，五味子10克，干姜10克，生石膏45克，白芥子6克，苏子10克，莱菔子10克，细辛6克，清半夏15克，桔梗10克，炙甘草10克。

结果：服上方七剂，病症豁然而愈。

备注：本案如口不渴可直接用射干麻黄汤，有口渴则加生石膏为妥。方药相对，效如桴鼓。


【病例3】慢性支气管哮喘

吕某，男，64岁，某啤酒厂职工，2004年10月23日就诊。患者2004年感冒后，诱发支气管哮喘，现症见：两肺哮鸣音明显，呼吸困难，胸闷，口苦，咽干，欲冷饮，情绪紧张时发作明显，且烦躁易怒，大便每日一次，西医诊断为：慢性支气管哮喘，舌质暗，苔薄黄腻，脉弦。
该患者为少阳阳明合病兼挟瘀血，用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治之。处方：生石膏45g，柴胡12g，黄芩10g，半夏12g，枳实10g，白芍10g，桂枝10g，桃仁10g，茯苓12g，丹皮10g，杏仁10g，大黄6g，生姜10g，大枣3枚。

结果：上方服6剂后，症状明显减轻，后因患者工作调动，未再坚持服药。

 

[王家祥]

第四节 头痛

【病例1】外感头痛

刘某，男，28岁，1980年4月11日初诊。头痛发作已经10多天。大概本月初午休时，因不慎感染风寒而发病，头痛剧烈，自己服药无效，于是到本单位医务室就诊。经服止痛片、维生素、清眩片等仍无疗效。昨晚疼痛加剧，遂来门诊治疗。询问得知平素就有高血压及吸烟史，亦偶有头痛。其人面色红润，双眼角处可见有少量黄色分泌物，质干粘，鼻下有一小疖，视诊见咽壁发红，扁桃体二度肿大，血压是135/90毫米汞柱。刻诊头痛、恶心、鼻塞、咽痛、咳吐黄痰，口苦不思饮水，大便调和，小便略黄，舌苔白，舌边及尖略红，脉象弦滑，属于上呼吸道感染。

本病初感于寒，又因素体阳热有余(这从面色和眼眵等处可以断定)，所以在表的时间很短。经服用止疼药仍然头痛，说明单纯止痛还是不行的。

在本门诊，经过诊察可见有口苦、咽干、目眩、头痛等少阳证；
同时舌红、脉弦滑，已兼阳明里热；
证现少阳阳明。

所以当用小柴胡汤加石膏、辛夷、桔梗等治疗。
因二便调和，所以不至于用大柴胡或柴胡加芒硝汤。

与小柴胡加桔梗石膏汤：柴胡15克，黄芩10克，党参10克，半夏12克，炙甘草6克，生姜10克，辛夷10克，大枣4枚，生石膏45克，桔梗10克。

二诊，服上药三剂后，头痛等病苦如失，休息调养而愈。

备注：见证知虚实也是很主要的，这样使邪从少阳而解，并不伤正，所以疗效很好。

柴胡加石膏桔梗汤在临床上应用很广泛，被冯世纶老师称为“日常应用的良方”。多见小柴胡汤证而见口干舌燥，或咽疼，或排痰困难者。外感表解而烧不退者多现本方证。对发热，不欲饮食而口苦，头痛者有捷效。另外，小儿肺炎、腮腺炎、淋巴腺炎、急性睾丸炎等也常现本方证，见证治之，常收奇效。


【病例2】鼻窦炎

赵某，男，4岁，2005年11月14日初诊。患儿素体略弱，西医诊为免疫力低下，经常反复上呼吸道感染，服用转移因子、球蛋白等，体质无改善。最近几个月鼻塞、流黄浊涕，起初以为感冒，后经西医权威医院拍片，诊为副鼻窦炎，现证见头痛、以前额及双颞太阳穴等处为甚，呈闷痛感，口干、大便干、约2-3天一次，发病期间伴有轻微咳嗽，咯少许黄痰，舌略红，舌苔白腻，脉细而寸滑。
本例病人因体质虚弱，有人会认为是虚症。

我们分析：
但病仍在表，且为阳证。
辨为大青龙汤证，因夹有痰浊，所以冯老合用苡仁败酱散。
头痛、鼻塞、流黄浊涕，口干等为大青龙汤和苡仁败酱散证，
乃太阳蕴热，兼及阳明，与大青龙汤合苡仁败酱散：生麻黄6克，桂枝6克，杏仁6克，清半夏10克，生苡仁12克，败酱草12克，桔梗6克，天竺黄10克，炙甘草6，牛蒡子6，白术10克，生石膏45克，大枣3枚。

二诊，服上药三剂后，头痛无，鼻塞已，患者特别高兴。但仍咳，且有少量黄痰，便略干，舌苔白，已不腻，浊气有清化之机，诊脉细缓。
头痛无，表证解；但仍咳，因为没有大青龙证，所以不能再继续服用上方。

属表解里未和，与半夏厚朴汤加味下气散饮：半夏10克，厚朴6克，苏子6克，炙甘草6克，茯苓10克，炙枇杷叶6克，桔梗6克，天竺黄10克，诃子肉6克，杏仁6克，川贝5克，牛蒡子10克。结果：上药服三剂，诸症痊愈。

鼻窦炎、鼻炎，久治不愈，很多都是因为表未解，但解表不是意味就用苍耳子、白芷等即可，最主要的是要辨方证，冯老于仲景之书研究有年，所以临床多用经方进行治疗。

【病例3】右眼球后视神经炎

杜某，女，58岁，1978年6月1日初诊。该患头痛已有20年，有时伴有恶心、呕吐及头晕、口苦。1963年因病情加重，于是到中国中医研究院广安门医院就诊。当时诊断为右眼球后视神经炎，而且部分视神经已经萎缩。经治疗没有太大改善。1972年6月在协和医院进行了颅咽瘤手术(6月7日拍片印诊考虑有鞍区占位性病变)，手术以后仍然经常头痛，只能服“凡拉蒙”止痛，77年5月突然在家出现抽风，四肢挛缩，表情痛苦。现证见剧烈头痛，右目已经失明，左侧眼睛疼痛更甚。

因有呕吐、口苦，所以辩为少阳；
痛时四逆，要考虑病有转向厥阴的可能；

因病在半表半里，且有由阳转阴之态势。所以取小柴胡汤为法，并加石膏、吴茱萸这一对药，寒热并用，相反相成。与小柴胡加石膏、吴茱萸一试：柴胡12克，黄芩10克，半夏10克，党参12克，生姜10克，红枣4枚，生石膏45克，吴茱萸10克。

二诊，82年7月13日，据述服前药一剂头晕停止，头痛也有所减轻，因工作忙，所以后来一直断断续续服用上药。但近期目疼剧烈，诊见面色青暗，恶心，欲呕，舌质暗，苔根腻，舌尖无苔。

仍在少阳且证兼瘀血。

与小柴胡汤并合桂枝茯苓丸：柴胡12克，桂枝12克，白芍12克，黄芩10克，半夏10克，党参12克，生姜10克，红枣4枚，生石膏45克，吴茱萸12克，茯苓15克，丹皮12克，桃仁10克。

上药服两剂，眼痛就减轻，大便亦随之好转，头痛减；效不更方，又服25剂，病情基本稳定。

按：该患病情迁延数年，而且由此而丧失右眼，不可谓不疑难，而冯老几包小中药下去，就能控制病情，真可谓是技高一筹。设想如果能在发病之初就用中药辨证治疗，当不会饱受这许多的痛苦，更不会丧失右眼。本案取效的关键就是定六经、辨方证。


【病例4】偏头痛

姜某，女，32岁。头痛发作数月，偏于左颞侧。痛时欲以手击头部。自言今夏天气炎热，常常暴饮冰水后于背阴处纳凉，致使入秋之后便发生头痛。起初因病情较轻，并未在意，后来即使服用镇痛药也很难缓解。今日慕名求先生一诊。现证见：左头痛，伴眉棱骨疼痛，晨起有恶心感。手脚发凉，面色恍白，精神不振，容易气短。口干少饮，小便清频，有时腹痛，伴有腹泻。舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细弦。
根据上证，先生辨为少阴寒虚，里饮内停。

予真武汤温阳除饮：黑附片15克、 茯苓30克、 白术20克、 白芍药20克、 苍术15克、 生姜15克。

结果：服药仅三剂头痛便止。

因手足不温继以真武汤加当归、细辛、吴茱萸等又服了三包，诸病方痊。

 

[王家祥]

第五节 痹痛

【病例1】糖尿病动脉硬化

安某，女，77岁，2006年12月26日初诊。糖尿病多年，伴手指麻木已经两月余。经中西医治疗未愈。现双手手指都麻木，口中和，舌暗苔薄白，脉弦细寸微浮，言语低微。

这个病人由于见证为太阳表虚，所以无内热之象，病仍在表，属太阳兼瘀血。
选用黄芪桂枝五物汤为主，因症辅以活血痛络的地龙、鸡血藤等。
生黄芪15克，桂枝10克，白芍10克，炙枇杷叶10克，防己10克，威灵仙10克，当归10克，生姜10克，大枣4枚，广地龙10克。

二诊，服上药七剂，手指仍麻木，口中和，舌暗淡苔薄白，脉弦细。
仍用前方化裁：生黄芪15克，桂枝10克，白芍10克，防己10克，威灵仙10克，当归10克，广地龙10克，川芎6克，附子10克，鸡血藤15克。

三诊，这次双手麻木显著减轻，仍感发胀，自觉眼睛发蒙，口中和，苔薄白，脉弦细。
仍宗前法，与黄芪桂枝五物汤法：生黄芪15克，桂枝10克，白芍10克，防己10克，车前子15克，当归10克，广地龙10克，川芎6克，附自10克，鸡血藤15克，菊花10克。

按：糖尿病是现在临床的一种常见病，病因病机病态十分复杂，本例由于影响到了末梢神经和血液的代谢谢，所以表现为手指麻木等证，中医诊治疾病最主要的是要辨证论治。

备注：黄芪类方在现代的应用中，多主张大量，常常在50克以上，甚至有用到几百克的。但是冯老师必辨认有表虚者方用之，由方证入手，随证治之，并没有用太大的剂量而收到很好的疗效。所以临床还是以方证相应为治疗准则，对于临床用药剂量有逐年增大的趋势，有重新思考的必要。


【病例2】股骨头无菌性坏死

高某，女，33岁，2004年6月6日初诊。该患十年前患有牛皮癣，久治不愈。后来使用激素进行治疗，病情曾一度缓解，后又复发。二年前发现腰髋等处关节疼痛拘挛，不敢活动，经诊断，属于股骨头无菌性坏死，在当地多家医院治疗未效。现双侧腰髋疼痛，关节活动受限，下肢无力，连走路都很困难，病者异常痛苦。询之常有口苦口干，手足发冷等四逆症状，且心烦，性急，身体羸弱，大便溏薄，有时也便秘，苔白腻，脉弦细。

综合分析病在半表半里，属厥阴血虚夹瘀，与柴胡桂枝干姜汤和当归芍药散：柴胡12克，黄芩10克，桂枝10克，炙甘草6克，花粉12克，干姜6克，生龙牡各15克，当归10克，川芎6克，白芍15克，苍术15克，泽泻18克，茯苓15克，补骨脂10克，防风6克，荆芥6克。

二诊，服上方14剂，乏力有所减轻，大便转干，心烦、性急爱发脾气等也有减轻，但腰髋部位仍疼痛，现口干，舌苔白，而根部略黄，脉细弦微数。

病仍在厥阴，当有方有守才能减轻病情，与上方续服：柴胡12克，黄芩10克，桂枝10克，炙甘草12克，花粉12克，生龙牡各15克，当归10克，川芎6克，赤白芍各15克，苍术15克，泽泻12克，茯苓12克，十大功劳叶12克，赤小豆15克，白蒺藜10克。

三诊，增量芍药后，加减服用上药约半年，病情一直很稳定，现在劳累后有时腰髋仍然疼痛，下肢无力，四逆，口微干。
属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证，与上方加味为散服：柴胡50克，黄芩50克，花粉60克，生龙牡各30克，桂枝50克，干姜60克，当归60克，白芍50克，川芎50克，苍术60克，泽泻50克，茯苓50克，炙甘草50克，仙灵脾60克，骨碎补60克，狗脊60克，荆芥30克，防风30克，白蒺藜60克。用法：取上20味中药，共研为细散，再兑入血竭粉20克，研匀，水泛为丸，如绿豆大小，温水送服，一日两次，一次5克，服药期间忌生冷、辛辣等物，并注意防寒保暖，劳逸适度。

结果：断续服用汤药和药散约2年，腰髋疼痛消失，可以正常的生活劳动，而且牛皮癣也被控制。后经拍片，显示双股骨、胫骨，骨密度增加。

按：无论外感、内伤还是杂病，从六经辨证入手都是可以的，而且疗效较优。所以张仲景立方垂法，传承万代，是不拘于外感、内伤等后世分类的。如此疑难重证，取用临床极其平淡的方药，能够收到如此的疗效，是患者之幸。也是医家所高兴的，其结果没有什么悬念，主要就是辨准了方证。

【病例3】慢性关节炎

孙某，男，38岁。素有肝炎，一直未愈。最近两年发现双膝关节疼痛，与天气无多大关系。服了许多祛风湿类药，不但无效反而有日渐加重的趋势。现证见肌肉消瘦、面色萎黄、大便稀溏、腰酸膝痛、痛处发热、体倦身重、舌淡苔白、脉沉细软等。
因素有肝炎，体质上表现肝郁血虚、湿热阻络等病态。

此属血虚湿停之象。

与当归散养血除湿热，并加地龙清热通络、木瓜利湿。
当归15克、 白芍35克、 川芎5克、 黄芩12克、 苍术20克、 地龙20克、 木瓜15克。

二诊：半月后，疼痛大减，痛处已不觉热。但仍酸重乏力。早晨口苦，胸肋发胀。

在当归散养血除湿的基础上加柴胡、茯苓、柏子仁，柔气祛湿。
仍宗前方化裁：当归15克、 白芍25克、 川芎5克、 黄芩10克、 苍术15克、 地龙15克、 柴胡5克、 茯苓15克、 柏子仁20克。

三诊：上方又服二十余剂，疼痛与肋胀皆有减。
因余邪未清，呈血虚水盛，上热下寒之证，故以柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散的复合方，制成散剂，小量长期服用，以收全功。
与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散：当归10克 、 白芍20克 、 川芎5克、 黄芩10克 、 白术15克 、 柴胡10克、 桂枝5克 、 茯苓15克、 牡蛎15克、 干姜5克 、 桑枝20克。共研细末，每服3克，一日3次。

结果：两个月后不但关节炎再没发作，而且经化验肝炎也好了。

 

[王家祥]

第六节 咳嗽

【病例1】气管炎

王某，女，58岁，2007年1月8日就诊。曾因外感后乏力、便干，服用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加淡苁蓉七剂而愈；后遗心悸、舌灼热等证与炙甘草汤半月遂平。

近几日感冒，来诊证见咳嗽，头痛，口干思饮，有少量白稀痰，舌苔白，脉浮细弦。


【病例2】急性呼吸道感染

宋某，男，59岁，2007年1月15日初诊。感冒后咳嗽、口苦、咽干，胸满闷，咯黄痰，口服板蓝根冲剂、急支糖浆及各种抗生素等，但疗效不明显，大便已经3日未行。舌白腻厚，脉弦细略数。

舌白腻厚，胃内有浊气之明证。
此少阳欲变阳明也。

与小柴胡加芒硝汤法：柴胡24克，黄芩10克，党参10克，炙甘草6克，清半夏15克，大枣4枚，生姜15克，芒硝12克(分冲)，桔梗10克。

二诊，上药服一煎，大便即通畅，服完一剂，胸满闷、口苦等显减，咳嗽也减少，唯下肢略乏力，苔白根略腻，脉象弦细。
仍在少阳。
见下肢乏力，于是加白术、陈皮既可化痰，又可益气。

与前方加减：柴胡15克，黄芩10克，党参10克，炙甘草6克，清半夏15克，大枣4枚，生姜10克，生石膏45克，陈皮30克，白术15克，莱菔子10克，桔梗10克。结果：又服两剂，诸证皆平。

按：咳嗽一症，临床最为复杂。一些医家往往惯用麻、杏、桑、贝等止咳化痰的套药，但收效者甚少。分析其原因主要是辨证不确切，方药不对证。

按：从治疗过程来看，柴胡这味药的剂量随着病症的变化是较大，这也是值得我们临床医生推敲的。




【病例3】支气管炎

金某，男，34岁，1984年10月5日就诊。咳嗽、咳痰两月余。患者两月前往新疆旅途后出现发热恶寒、咳嗽、咳痰等症，就诊于某医院急诊，诊断为“急性支气管炎”，经西药退烧、抗感染等对症治疗，热退，但遗留有咳嗽症状。前医予清热宣肺药数十剂，甚则一天服2剂亦不效，后慕名而找冯老诊治。症见：咳嗽、咳痰，痰色白，咽中干，不欲饮，恶寒无汗，鼻塞、头痛，精神差，全身疲乏无力，躺在床上，不想移动，舌质淡，苔白腻，脉沉弦。

该患者病至两月余，虽然有咳嗽、咳痰，但仍有鼻塞、头痛、恶寒、无汗等表证。故首先判定患者的病位在表。

而其病性，根据《伤寒论》第7条：“病有发热恶寒者，发于阳；无热恶寒者，发于阴。”分析，该患者无发热、烦躁、口渴等阳性证，而仅有恶寒精神差、全身疲乏无力等阴性证，又见口干不欲饮，故辨证为少阴病挟饮。

予麻黄附子细辛汤：麻黄6g，附子6g，细辛6g。1剂，水煎服。结果：患者服完第一煎半小时，觉心跳剧烈，后全身微汗出而痊愈。
值得注意的是，该患者服完药后，出现了一时的心跳剧烈之症，此是胡希恕先生反复讲到的服药瞑眩状态。瞑眩是久病不愈服药后发生效验的反应，看似惊人，少时即好，而且所患之病必随之而愈。故《尚书•说命》曰：“若药弗瞑眩，厥疾弗瘳”。

【病例4】支气管炎

段某，男，5岁。2004年12月2日就诊。家长告知患儿自2001年春季患感冒之后，每逢冬春季节较易感冒，咳嗽难愈，近日又感冒，咳嗽、鼻流清涕、时喘，服用阿莫西林、琥乙红霉素等抗菌药，效果均不佳。尤其服用琥乙红霉素后，呕吐，停药后，呕吐渐止，但仍咳，时喘，吐白
痰，汗出恶风，西医诊断为：支气管炎，苔白，脉弱。

患者素有咳喘之痰，而病为太阳表虚证，当桂枝汤原方加厚朴、杏子。《伤寒论》第18条：“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳”。厚朴、杏子宣降肺气止咳定喘。

用桂枝加厚朴杏子汤治之。处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，杏仁10g，厚朴10g，生姜10g，大枣4枚。结果：上方每剂服用一天半，连服三剂后，咳喘减轻，又继服六剂，诸症消失。

病在表(太阳)，属太阳夹饮。

与桂枝加杏子厚朴汤合半夏厚朴汤：
半夏厚朴汤是降逆化痰的代表方，临床用于痰饮气结所致的咽痒、咳逆、胸满疗效十分显著。

桂枝10克，白芍10克，半夏15克，生姜15克，茯苓12克，厚朴10克，杏仁10克，炙甘草10克，苏子10克，桔梗10克，炙枇杷叶10克，浙贝母10克，诃子肉6克，牛蒡子10克。

二诊，三剂后，头痛已，仍有咽痒，咳嗽，但痰不多。
乃表解里未和，与半夏厚朴汤法调理：
半夏厚朴汤为温化痰饮、降逆理气的代表方。
清半夏15克，厚朴10克，苏子10克，茯苓12克，生姜18克，射干10克，诃子肉6克，远志10克，杏仁10克，炙甘草10克，炙枇杷叶10克，桔梗10克。

按：病邪初感，以在表的机会为多，但兼夹变证尤多，故仲景原书谆谆告戒，反复辨证。本例属外邪夹饮，所以必须在解表的同时兼化其饮，如书中五苓散、真武汤、桂枝去桂加茯苓、白术汤等皆是此类，临床需留意。

 

[王家祥]

第七节 眩晕

【病例1】高血压、脑动脉硬化

陈某，男，55岁，1997年5月12日初诊。该患有高血压史多年，血压155/100左右，诊见体格魁梧，面色红润，口唇色暗，询之头晕四肢麻木，伴有口苦，便干等证，已4日未行，卧则胸闷，舌暗红，苔白，脉沉弦关滑。

此少阳阳明蕴热兼瘀血，与大柴胡汤合桂枝茯苓丸法：柴胡10克，黄芩10克，清半夏15克，枳实10克，白芍10克，桂枝10克，茯苓10克，桃仁10克，丹皮10克，生石膏45克，大黄6克。

二诊，六剂后，头晕减，大便日行一次，仍平卧胸闷，四肢麻未已，舌色如前，苔白润，脉沉弦细。
头晕减轻，但由于胸闷明显，所以加瓜蒌、薤白这一药对，开胸理气、化痰开结；
仍宗前法，与大柴胡汤加味：柴胡10克，黄芩10克，清半夏15克，枳实10克，白芍10克，桂枝10克，茯苓12克，桃仁10克，丹皮10克，生石膏45克，大黄6克，瓜蒌45克，薤白10克。


【病例2】胆结石

陈某，女，56岁，1979年11月12日初诊。主诉今年9月12日晚，在小便时突然晕倒，于是到某医院急诊科进行治疗，诊为胆囊炎合并胆结石，但经输液并服中药两月余，毫无效果。自动出院，用担架担到门诊治疗。现证见头晕剧烈、恶心、呕吐、胸闷、大便干，不思饮食，口苦、舌红、苔白微干，脉弦数。

呕吐、胸闷、口苦、脉弦数，说明病位在半表半里少阳病；大便干，合之则为大柴胡汤证。

虽病症剧烈，但仍在半表半里而甚于里，属少阳阳明合病，与大柴胡汤：柴胡15克，黄芩10克，枳壳10克，白芍10克，大枣4枚，大黄6克，生姜10克，半夏12克。

二诊，1979年11月13日，其夫来述，药后大便四次，恶心无，现在已经想吃东西了，与原方两剂而痊。

按：如此危重之证，用如此简单的中药就能收到奇特的疗效。旁观者好奇而问之，无他，方药对证也！胆囊炎、胆结石临床出现少阳或阳明的方证很多，但也有表现在厥阴、太阴者。




【病例3】高血压

周某，男，57岁，脑血栓后遗症三年多。现证头晕，走路不稳，呈“振振欲擗地”状。血压22.5/16.3千帕斯卡，一直服用尼群地平等西药维持。舌淡嫩，苔薄白，脉沉弦。

与柴胡龙骨牡蛎汤和解清热，降逆除饮：柴胡15克、 党参15克、 黄芩10克、 清夏10克、 生姜15克、 茯苓20克、 桂枝10克、 大枣5个、 龙骨20克、牡蛎20克、 大黄5克、 钩藤15克。

上药服七剂，头晕减轻，但仍行路不稳，血压如前。追问得知其人平素常有畏寒怕冷，小便不利。但无鼻塞发热，脉浮身痛等表证。
舌淡脉沉弦，“振振欲擗地”诸症，可推测刻下证病，是由于少阴外寒内饮，水饮上扰，此时当温阳化饮。

与真武汤：黑附片10克、 茯苓30克、 白术25克、 生龙骨20克、 白芍20克、 生姜15克、 生牡蛎20克。结果：服上方加减近四十剂，诸证皆平。

体会：高血压一病，临床用热药的机会很少。而这例病人却前后用附子近一公斤，未见不良反应。可见“有是证，用是药”，是有一定道理的。


【病例4】低血压
王某，女，42岁。因痔疮引起低血压已七年。服过许多中药如补中益气汤、归脾汤、人参养荣丸等，效果都不明显。无奈病作时，只能静点葡萄糖以及能量合剂。对中医已无多大信心。这次是在儿女强力劝说下，抱着试试的态度前来诊病的。当时证见头晕心悸、面色萎黄、纳少胸满、身疲乏力、失眠多梦，大便干结，小便短少，并自言最近明显气短。用手抚按胃脘部，觉得心下痞硬，此刻患者更加气短。舌淡苔薄白，脉沉细。

这例病人的头晕心悸等证，不完全是气血虚衰，而是由于阳虚停饮、导致水邪上犯所引起的。

根据上述表现辨为胃弱血虚，水饮内停。
此时服用滋腻药以补气生血，反而会使胃气失和，阻碍了气血的生成。
根据纳少胸满、头晕心悸、心下痞硬、面黄气短等证，用茯苓饮合当归芍药散消痞化饮、调和气血。
先予茯苓饮合当归芍药散，利湿养血：茯苓20克、 白术15克、 党参15克、 陈皮20克、 生姜15克、 枳实10克、 当归15克、 泽泻15克、 白芍10克。

二诊，上方七剂后，头晕心悸减，大便转常，食纳增加，用手抚按胃脘，已不觉短气。详细询问得知，该患一直怕冷，尤其是一到冬季，痔疮发作就更加频繁。按脉则沉细弦。

因有阳虚畏寒、头晕目眩、小便不利、舌淡、脉沉弦等证，所以辨为胃虚停水，寒饮上犯。
少阴虚寒证，但并不是说少阴经中每一个方子都可以用，还须进一步辨方证。最后认为本病既不是少阴热化的黄连阿胶汤证，也不是外寒内饮的麻黄附子细辛汤证。而是阳虚水停的真武汤证。

本病主要是由于胃弱血虚，导致水饮内停，日久寒饮伤阳，水邪上犯，所以畏寒怕冷、头晕心悸诸证蜂起。
予真武汤加党参、陈皮、桂枝、甘草，温阳建胃、下气化饮。
茯苓20克、 白术15克、 生姜15克、白芍15克、 党参20克、 黑附片15克、桂枝10克、 陈皮20克、 炙甘草10克。

结果：一直以真武汤为基础方，并据证合用过苓桂术甘汤、当归芍药散、茯苓饮、桂枝茯苓丸等调血化饮的方剂。经过两个月的治疗，最终获愈。

体会：低血压是现代医学的病名，同时也是一个症状。用中药治疗一定要辨方证。否则即使用了大量的补气、补血药，因不对“证”，也不会有效。

老师常说：“治病，尤其是治疗一些久治不愈的疾病。一定要落实到大经大法上，先分清病在六经中的哪一经。疾病是在表、在里、在阴、在阳，还是属热、属寒、属虚、属实。这样六经即定，八纲已明，才可以进一步辨该病是六经中哪一个方的方证。”比如本病最后辨为少阴虚寒证，但并不是说少阴经中每一个方子都可以用，还须进一步辨方证。最后认为本病既不是少阴热化的黄连阿胶汤证，也不是外寒内饮的麻黄附子细辛汤证。而是阳虚水停的真武汤证。

三诊，服七剂，头晕已经不明显，大便一日一行，胸闷减轻，但仍不能平卧，四肢麻，右上肢明显，有时心慌，苔白润，脉沉弦细。
胸闷虽有减轻，但仍不能平卧，所以在大柴胡汤中加入陈皮、郁金。

与前方加味：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，枳实10克，白芍10克，桂枝10克，茯苓15克，桃仁10克，丹皮10克，大黄10克，陈皮30克，郁金10克。

四诊，服七剂，四肢麻木，卧则手麻，胸闷口苦，大便5日未行，苔白舌暗，脉弦细。

以四肢麻木为主，出现上热下寒，血虚水盛之证，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味：柴胡12克，黄芩10克，花粉12克，生龙牡15克，桂枝10克，干姜6克，当归15克，白芍10克，川芎6克，白术18克，泽泻15克，茯苓12克，炙甘草6克，淡苁蓉15克，瓜蒌仁10克。结果：服用半月余，病情稳定。

注意：高血压、动脉硬化而体格壮实者，如舌脉亦与之相符，多见大柴胡汤合桂枝茯苓丸或黄连解毒汤方证。如果口干则加生石膏；瘀血重，其人脾气暴躁如狂，则多取大柴胡汤合下瘀血汤或柴胡加龙骨牡蛎汤，此又不可不知。



【病例5】动脉硬化症

袁某，男，52岁。有头晕头痛史三年，西医诊为动脉硬化症。最近爱发脾气，睡眠也不好。白日则头晕脑胀，思维不集中。这两天更感觉视力模糊，耳中鸣响。下蹲后站起常使头晕目眩加重。舌质淡大，苔白滑腻，脉沉细弦。

动脉硬化症，是一种衰老现象，临床表现错综复杂。

该患者初诊时证见一派痰热扰心的病态。所以先生用温胆汤化裁，清心除痰、化饮平眩。
先生根据上证辨为，中州失权，痰饮上犯。仿《千金》温胆法：茯苓30克、 清夏10克、 陈皮20克、 白术20克、 黄芩10克、 黄连10克、 竹茹10克、 生姜15克、 泽泻25克。

服上剂一周后诸证稍减，但仍有头晕、头重、眩冒等血虚停饮的症状。
二诊时痰热已除，但是仍有头晕头重等症状。通过辨证先生认为当用加味当归散，利湿、养血、除饮(杜绝生痰之源)。
用当归散加味以养血除饮。当归12克、 白芍15克、 川芎5克、 黄芩15克、 白术15克、 泽泻25克、 茯苓30克、 丹参15克、 天麻10克。以上药十天为一料，粉成散剂。一次3克，一日四次，白开水冲服。并要求少饮酒，注意生活等方面的调摄。
结果：服上药两料后症状就大大减轻。现在该方已成为袁先生的日常保健方。

 

[王家祥]

冯师治一例小儿伤食着凉的学习体会
徐豪辰，男，2岁4个月
2008年8月4日初诊：其母代诉，天热，吹空调，疏于防护，8月2日起感冒流清涕，次日转黄，夜间发烧37.7℃，手足心热，盗汗，白日活动后有汗出，恶寒轻，无咽痛，神减，8月3日予食牛奶、奶酪甚多。舌红苔中后白腻，脉浮大。处方:麻黄10g 桂枝10g 杏仁6g 炙甘草6g 清半夏10g 桔梗10g 生薏仁18g 败酱草18g 生石膏30g 生姜三片 大枣3枚，一剂，水煎服。嘱：煎开后15分钟即可，小量频服，见汗为佳，有汗即可停药。热未必能退净，次日再诊。
按：1.太阳阳明合病，表证已减，里热渐起。恶寒、发热、流涕、盗汗，表证仍在，恶寒轻、涕转黄、盗汗出，提示已有化热之机。发热、手足心热、汗出，里热已显。脈浮为在表，浮大亦示邪盛有热。
2.盗汗为阴虚，习以为常，殊不知，太阳阳明合病所见盗汗亦为不少，尤多见于小儿。小儿外感盗汗提示：有表证在，而又非单纯表证，往往合并阳明。小儿体质稚嫩，尚处于生长发育阶段，患病后往往传变迅速，易虚易实。既感，或经或未经治，汗大出而病未解，则津伤表气虚，无力再作汗御邪外出，至夜，则人体机能得以休整恢复，正气得振，故可奋力祛邪作汗而出，汗出津液不足，往往又邪气复聚，而热不退。同时里热渐起，迫津外泄，亦致汗出。故《伤寒论》(下简称《论》)201条云“阳明病，脉浮而紧者，必潮热发作有时；脉但浮者，必盗汗出。”由此亦知此例虽两阳合病，脉见浮大，但津液已作汗出，故脉象势必不紧。(按:《伤寒论》论“盗汗”见134条、201条。《金匮要略》亦有论及，但为虚劳不足之症。虚劳篇“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。”及水气病篇“……食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也。……”。)
3.方取大青龙加味，因表证已减，里热渐起，故佐以清热诸味，主要用量因小儿而酌减。
加半夏寓越婢加半夏之意，《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》(书名下简称《略》)13条“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”为外邪里饮，饮郁化热，壅逆于上见咳逆上气，两目胀或头痛者，冯老临证于感冒、鼻炎、鼻窦炎等用此方较多。本例咳逆、目胀、头痛皆不明显，而加半夏，或因小儿叙症不切，或为冯老经验使然。
加桔梗寓桔梗汤、排脓汤之意，加薏仁、败酱草取薏苡附子败酱散方意，合而用之，以清热排脓。桔梗汤，《论》311条“少阴病，二三日，咽痛者，甘草汤主之；不差者，与桔梗汤。”治咽痛条文虽列于少阴病篇，但为上热所致，临证常辨作少阳。《略•肺痿肺痈咳嗽上气病》12条“咳而振寒，脉数，咽干，不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。”合生姜、甘草、大枣为排脓汤，见《略•疮痈肠痈浸淫病》，薏苡附子败酱散见该篇第3条，“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之软，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”诸条言“咽痛”、“脓血”、“痈脓”，皆热邪燔炽，灼津炼液则痰黄涕稠，腐肉动血则成痈脓，内生脓血。伤津与动血，只是病之浅深，而所致者无非此一邪热，故借用诸方，于理为通，亦防微杜渐之施。治上热、诸窍之病，冯老喜用之化裁。
大青龙为发汗峻剂，临证服之，须视汗出情况，常用足煎少量频服的办法，见汗可止，不必尽剂。
2008年8月5日二诊：药后有汗出，体温仍未降，37.8℃，牙龈稍肿，手足心热，苔腻少津，脉数已不浮。处方:柴胡12g 黄芩 10g 党参10g 炙甘草6g 清半夏10g 桔梗10g 生薏仁18g 败酱草18g 生石膏45g 生姜三片 大枣3枚，一剂，水煎服。嘱：一副药，作两日服。
按：服前药大青龙汤加味一剂后，汗出而热不退。表证减，而邪入里化热，不可再行发汗，当重予清热，临床外感表解而热不退多现小柴胡加生石膏方证，以此方证加味，作少阳阳明合病论治。
2008年8月9日三诊：周二自门诊返回后，热势增殖39.0℃，服药当晚降至38.1℃，次日晨又有回升，至晚37.2℃，周四未再发烧。刻下:口疮，口臭，牙龈肿，汗出多，时有鼻衄(其母言其九月大时起即经常衄血)，大便干。苔中后白厚腻，脉大。处方：炙甘草10g 黄芩6g 黄连3g 党参6g清半夏10g大枣3枚 干姜5g 赤小豆10g 白茅根12g ，一剂，水煎服。嘱：三剂，作六天的量。
按：表热已逐渐退净，而邪热充斥于里，肆虐于上则见口疮、口臭、牙龈肿，时或鼻衄，热邪迫津外泄则汗出多。
鼻粘膜血管丛丰富，为邪热所迫，血不归经，易发衄血，但在外感病中，鼻衄如汗出一般，有托邪外出之功，故古有“红汗”之称。《伤寒论》太阳篇有数条论及衄血，46条“阳气重”，服药之后，“发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。”47条伤寒表实证未服药而 “自衄者愈”。56条表证经发汗后病不解，气上冲而复见头痛衄血，予服桂枝汤解。86条“衄家，不可发汗”，111条火劫致汗“阳盛则欲衄”。而其母言其自九月大时经常出血，同时应与个体发育差异有关，体质使然。
大肠失于濡润，而见便干，关键其非独邪热流窜肠腑所致，主要原因有二：其一，患儿感邪后，正邪交争，津气内耗，即服药后亦势必鼓动正气，依托津液作汗祛邪外出。《伤寒论》中论及因病出汗或误治出大汗而伤津液的不胜枚举。津液外泄，不仅亦致表虚，还易出现“胃中干”，而生诸变证。其二，忆及其母言其病发前，因天热吹空调，失于调护，当晚低烧，次日复予牛奶、奶酪等滋腻之味，而三诊中皆见舌苔中后白厚腻。可见着凉与停食在发病过程中相互影响，而两者无一不损伤胃气，势必化源不足，亦欠输布。综合两者而看，大便干为标，而本为胃气弱，化源乏而输布不利，故虚寒不足为本。
鉴于以上的分析，本例辨作上热下寒，此证在小儿此类病证中尤为多见，治予清上温下，方取甘草泻心汤加味。
甘草泻心汤，《论》158条论云“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”证属半表半里上热下寒之证，还见于《略•百合狐惑阴阳毒病》第10条“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声嗄，甘草泻心汤主之。”这种病是下有寒湿，上有虚热 。
加味赤小豆，有消肿排脓之功，取赤小豆当归散方义。此方一见《略•百合狐惑阴阳毒病》第13条“病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼，七八日，目四眦黑。若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。”一见《略•惊悸吐衄下血胸闷瘀血病》第16条“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。”
加白茅根，取其清热生津，而又能凉血止血，还有利尿作用，导邪自小便而去。
本方取甘草泻心汤加味，清上以芩、连，佐以赤小豆、茅根，温下以姜、夏，补中和胃以参、姜、草、枣，清重于温，但顾及胃气，不再伤津液。
本例初为太阳阳明合病，处方大青龙加味，表证减，邪热更深入一层，少阳阳明合病，方取小柴胡加味，虽发热得以退净，但邪气仍得以深入，充斥于里，肆虐于上，呈上热下寒之势，方取甘草泻心汤加味。细加寻思，邪热得以节节深入，得非停食作祟，邪有所恋而致？若能于前方适量佐以消导，是否可以遏止病势呢？还请老师指教。





1、太阴尿频(多囊肾)

时某，男，54岁，2005年10月31日初诊。素有多囊肝、多囊肾，尿频。久治未愈。近几个月夜尿也多，不能安寝，多时则三、四十分钟一次，甚是苦恼。现证见腰酸重、里急、舌苔白略腻、口中和、脉弦细、属于上寒下热，病在太阴，与肾着汤：

苍术15克，干姜10克，茯苓15克，炙甘草10克，赤小豆15克，当归10克，车前子15克，桑螵蛸10克，益智仁10克，生龙牡各15克

二诊，服上药七剂，尿频减，夜尿也减，腰仍酸，舌淡苔白微腻，脉弦细。与前方加减：

苍术15克，干姜10克，茯苓15克，炙甘草10克，赤小豆15克，当归10克，车前子15克，桑螵蛸10克，益智仁10克，生龙牡各15克，生薏米12克

三诊，服七剂后，腰酸减，夜尿仅3次，尿频无，咽干，饮水不多，舌苔白，脉弦细，与前方加减：

苍术15克，干姜10克，茯苓15克，炙甘草10克，花粉15克，赤小豆15克，当归10克，车前子15克，桑螵蛸10克，益智仁10克，生龙牡各15克

按：腰酸重，口中和，里急，小便不利，是运用肾着汤的证据。而口渴、小便不利则多见猪苓汤或五苓散证，临床上所见的遗尿、尿频、尿急、尿痛、尿少、癃闭等皆属于小便不利的范畴。

体会：赤小豆甘酸平，可“排痈肿脓血，利小便”，配伍养血除瘀的当归，《金匮》原用以治疗近血痔疮，而冯老多运用于泌尿系疾病或皮肤病而见本方证者。肾着汤是由甘草干姜汤加味而成，其中苓、术并用，温中祛寒，故反治小便自利。本例病人表现尿频，尤以夜尿为苦，颇符合仲圣“其人身体重······反不渴，小便自利，饮食如故”之旨。方药对证，效如稃鼓。二诊虽效，但腰仍酸重，加薏米仁有“主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹”之功，所以七剂即效。三诊时有些咽干，加花粉“主消渴、唇干口燥、止小便利”润燥生津而愈。总之，肾着汤是冯老常用于腰痛水肿及遗尿的效方，但前提是只有当病人出现肾着汤证时才可用，而且每用必效。

2、少阳阳明(结节型甲状腺肿、痤疮)

廖某，女，45岁，2006年6月12日就诊。该患曾因甲亢、甲状腺肿大曾来此处服药。后行甲状腺手术。现甲状腺肿大手术以后又作，而且伴有严重的面部痤疮。诊见心烦面赤，面上满布粉刺，大者如花生米，喉中痰多，甲状腺肿处疼痛不适，纳食也差，大便溏薄，每日3、4次，口干，舌苔白，舌根腻，脉弦细，属少阳阳明郁热，与小柴胡加石膏汤合苡仁败酱散：

柴胡12克，黄芩10克，党参10克，炙甘草6克，清半夏15克，大枣4枚，生姜10克，生石膏45克，生苡仁18克，败酱草18克，桔梗10克，夏枯草10克

二诊，七剂后甲状腺疼痛已经不明显，但仍感月经来前甲状腺部位不适，面痤及喉中痰鸣皆减，大便日两次，略稀，口干、苔白，脉弦细。与上方加清热解毒排浊之品：

柴胡12克，黄芩10克，党参10克，炙甘草6克，清半夏15克，大枣4枚，生姜10克，生石膏45克，夏枯草12克，生苡仁18克，败酱草18克，桔梗10克，赤小豆15克，当归10克

三诊，仍有喉中不适，但甲状腺似乎变小，面痤色淡一些，大便略溏，日1、2次，苔白根厚黄，脉弦细，仍与前方，并照顾肠胃：

柴胡12克，黄芩10克，党参10克，炙甘草6克，炮姜炭6克，清半夏15克，大枣4枚，夏枯草10克，生石膏45克，生龙牡各15克，陈皮15克，赤小豆15克，当归10克，桔梗10克

四诊，五剂后甲状腺肿痛已无，月经前亦安，但面痤仍有，纳可，大便转调，苔白腻，脉细，与苡仁附子败酱散合当归赤小豆散：

生苡仁30克，败酱草30克，附子5克，紫花地丁12克，冬瓜仁12克，桃仁10克，赤小豆15克，当归10，桔梗10克，生甘草6克

五诊，服药七剂，面痤大减，最大者有赤小豆大，很分散，便又不调，口干，苔白润，脉细，与前方合甘草泻心汤：

生苡仁30克，败酱草30克，冬瓜仁12克，桃仁10克，赤小豆15克，当归10克，清半夏15克，炙甘草12克，党参10克，桔梗10克，干姜6克，生石膏45克，生地炭12克，大枣4枚，黄芩10克

六诊，服上药七剂，诸症无。嘱少吃辛辣刺激食品，注意心情舒畅而愈。

按:从六经辩治,在辩方证,很容易就把病治好,如果套用成方,很难收效.

3厥阴心悸(肝炎后遗症)

王某，男，40岁，2006年11月27日就诊。素有肝炎，经治疗痊愈。但因精神负担较重，以致心慌气短半年余。因其妻高某在冯老师处治好了股骨头坏死，所以特意从石家庄来北京就诊。现在除心慌气短外，尚有右肋疼痛、乏力、身冷、四肢逆冷、口干等症，舌质淡红、苔白，脉细弦稍数，病在厥阴，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散：

柴胡12克，黄芩10克，花粉12克，生龙牡各15克，桂枝10克，干姜6克，当归10克，白芍10克，川芎6克，苍术10克，泽泻10克，茯苓12克，炙甘草6克

结果：服上方七剂，病愈。

按：方药对证,效若稃鼓

 

[王家祥]

冯老师医案：少阴身冷恶风案一则
罗某，中年男性，自觉身上四肢关节发紧感，似有冰块，身不疼，恶风，不敢吹空调及风扇，脚心凉，口干欲饮，舌暗红苔黄。
麻黄6g桂枝10g 白芍10g 知母15g
炙甘草6g苍术15g 茯苓12g 炮附子10g
秦艽10g 生白术15g 生石膏45g豨莶草12g
防己10g 生姜12g 大枣4枚
七剂水煎服





冯世纶教授应用桂枝汤加减验案三则

冯世纶教授临床善用经方，常用经方加减化裁来治疗各种疾病，冯老临床辨证准确，常能收到非常满意的效果。冯老临床先辨六经再辨方证，对于辨证为太阳病，若见有汗出津液损伤表现而属于太阳中风表虚的，辨为桂枝汤证，常用桂枝汤加减化裁来调和营卫、发汗解肌，常能收到满意效果。现摘取今年入冬的三个病例，如下：
病例一：头疼
申某，女，36岁，头疼，恶风，夜间汗出，口不干，纳可，二便调，乏力，手偶有颤动，手脚不凉。脉不浮，舌淡苔薄白。处方如下：
桂枝10g 白芍10g 生姜12g 大枣4枚
黄芪15g 苍术15g 茯苓12g 甘草6
三剂水煎服
冯老临床常先辨六经，再辨方证。此人头疼、恶风、汗出，太阳表证比较明显，口不干，乏力，手偶有颤动，为太阴虚寒里饮证，里饮激动导致气机不利而手颤动。此例表证明显，但却使人容易忽略兼证，虽然经方强调抓主证，论中亦有“但见一证便是不必悉具”的古训，但是如果不注意兼证的解决，主证就不可能得到很好的解决，正如哲学上讲次要矛盾的解决有助于主要矛盾的解决一样。故临床外邪里饮证时单解表而不祛饮则表必不解，单祛饮而不解表则饮必不去。故大法以解表祛饮。因汗出导致津液损伤而脉不浮，故辨证为太阳太阴合病，外邪里饮证。用桂枝汤解肌发汗，调和营卫，加黄芪固表，加苍术、茯苓祛饮健脾生津。辨证准确故能三剂取效。
病例二：发疹
丁某，男，9岁，三天来身发疹子，色淡红，身痒，晨起口干，身不冷，脉浮，舌苔白。
桂枝10g 白芍10g 炙甘草6g 大枣4枚
荆芥6g防风6g生苡仁18g 败酱草18g
赤小豆12g 当归6g 鲜芦根30g 桔梗6g
草河车10g 生姜10g 蛇蜕6g
七剂水煎服
此患者身发疹子，身痒，虽然无恶风、汗出等症状，但是根据《伤寒论》“以其不能得小汗出，身必痒”，故可知表证仍在，脉浮亦为在表。其人口干，身起疹子为里有蕴热，瘀热郁于机表故发疹。故辨为太阳阳明合病，表证未解，里有蕴热。故用桂枝汤加荆芥防风发散表邪，用薏苡附子败酱散去附子合当归赤小豆散清利里湿蕴热。用桔梗、鲜芦根养阴透疹。草河车、蛇蜕治标。配伍精当，方证合拍，故七剂后疹消病愈。
此患者为外邪未解，里有蕴热，《伤寒论》曰：“以其不能得小汗出，身必痒” ，方用桂枝二越婢一汤。因其人口干，里津液已伤，恐麻黄更伤津液，故用桂枝汤加荆芥防风来替代桂枝二麻黄一汤，加生苡仁、败酱草、赤小豆、当归后适用范围和桂枝二越婢一方证类似，皆为解表清里。
病例三：咳嗽
李某，男，40岁，咳嗽，咯痰色白，身疼，四肢关节疼较明显，身有汗出，汗出后恶风，晨起口中有味，口干，欲饮，二便可，舌淡苔少，脉细弦。
桂枝10g白芍10g炙甘草6g 清半夏15g
厚朴10g茯苓12g杏仁10g苏子10g
炙枇杷叶10g 桔梗10g 生姜15g
七剂水煎服
此人汗出恶风身疼为太阳表证，痰多口干欲饮为里有停饮且津液已伤。辨证为太阳太阴合病，外邪里饮证。法当解表祛饮。因为有汗出，且津液已伤，故不为小青龙汤证，以免发汗更伤津液。用桂枝汤调和营卫以散表邪，合用半夏厚朴汤温中化饮止咳喘。再加桔梗、杏仁、炙杷叶宣降肺气。
《伤寒论》中桂枝汤用来治疗太阳中风，但现代社会中，人患伤寒外感后多自行服药或经西医治疗，使外感表证迁延不愈，此时多已合并它证，故临床上单纯的桂枝汤证比较少见，多为兼有它经之病。故单处以桂枝汤的机会比较的少。同时对于桂枝汤，要重视其中的生姜，生姜助桂枝解表发汗而不伤津液，且能振奋胃气而避药物之滋。当今药方多不备生姜，故冯老常嘱咐患者自购生姜以免减弱药效。
《伤寒论》对于表里同病，如太阳太阴合病，外邪里饮证的五苓散、小青龙汤，太阳阳明合病的麻黄杏仁甘草石膏汤、大青龙汤，太阳少阳合病的柴胡桂枝汤，太阳太阴合病的桂枝人参汤都是表里同病，都用表里同解的方法，大匠示人以规矩，从中可以知道对于表里同病的要表里双解。
虽然《伤寒论》虽然只有398条，113方，但蕴含着丰富的辨证思想，临床上先辨六经，再辨方证，根据证来选方，如无恰当的方，则可以加减、合方等使方符合证，即可收到良好的临床疗效。历代医家强调要熟读《伤寒论》，其目的就是要把方证相应的思想烂熟于胸。正如历史上的经方大家为何一辈子只使用经方却能治尽天下病种，奥妙即在此处。

 

[王家祥]

冯老诊治疱疹、痤疮经验及案例
2009-5-9，张某，女，21岁，口周反复疱疹三年余，近来加重。口干，晨起口苦，手脚汗出不凉，偶有腹泻，大便二日一行，月经量少，苔白腻，脉细。
炙甘草12g 黄芩10g 黄连3g党参10g
清半夏15g 干姜6g生薏仁18g 败酱草18g
赤小豆15g 当归10g 桔梗10g 大枣4枚擘
生姜10g
七剂水煎服
【泉案】：寒热虚实错杂，上热下寒。临床面部疱疹，多见厥阴病寒热错杂症，多属于泻心汤证，临床用炙甘草汤(林泉注：笔误，应为甘草泻心汤)加减，效果颇佳。





冯老医案：RLY，不寐
2009-5-23 RLY，任某某，男，32岁

眠差易困，近年来偶有印堂处红线一条出现，一日后即消散，眉间无明显不适。眼紧涩酸感，夜眠无汗，纳可，偶有口干，无四逆，舌淡苔白根腻，脉细。

柴胡12g 枳实10g 白芍10g 炙甘草6g

当归10g 川芎6g 泽泻12g 茯苓12g

苍术12g 赤小豆15g

七剂水煎服

[泉案]目为少阳，夜眠无汗除外表证，舌脉提示本虚，经方称为水饮，温病家称为痰湿，当归芍药散和赤小豆当归散养血利水，四逆散清少阳郁热。

 

[王家祥]

LJX，嗳气，太阴
李某某，LJX，男，21岁，2008-2-23
嗳气腰背困乏8月余，纳可，口干不思饮，苔白腻，脉细滑。
清半夏15g桂枝10g 茯苓12g 陈皮30g
党参10g 枳实10g 苍术12g 生姜15g
七剂水煎服
[泉案]：口干为热象。经方先辨六经再辨方证，六经为太阴里虚寒，水饮不化，不能上承而表现的口干。如果说该例口干为上热，那么也是虚热，可不加以清热。待脾胃恢复健运，则水饮去而热亦随之消散于无形。冯老常于茯苓饮中加入半夏加强温中化饮力度。





1.不明原因发热
安某，女，66岁，医师，初诊日期：2007年2月26日
主诉：不明原因发热12 天。患者12天前由于调摄不慎出现发热，自测体温39．2，全身疼痛。就诊于某医院，输头孢类抗生素4天后，体温降至37．℃低热状态。后体温升至38．0℃，又输用清开灵注射液，在输液过程中发生寒颤，遂停用。用地塞米松缓解但仍汗出、身热，白血球高，因收住院治疗，并用爱大和阿奇霉素等抗生素，发热仍不见好转，患者为求中医诊治，请冯老会诊。
现患者症见：白天体温正常，每至晚上9时至11时之间，必先发寒战，约5~6分钟后，体温升至39．0℃至40．0℃之间，发热持续30分钟后，大汗出，汗出后体温降至正常。由于汗出多，患者汗后内衣全湿。口中和，不苦，无口干渴、咽痛。胸胁部胀痛，无咳嗽，无腰痛、尿频、尿急，小便调，大便1~2次/日，成形，眠可。化验检查：血、尿常规及风湿因子均在正常范围。舌质淡红，苔白腻，脉沉细滑。
中医诊断：发热。西医诊断：发热原因待查。
《伤寒论》第7条：“病有发热恶寒者，发于阳；无热恶寒者，发于阴。”发热症状可见于《伤寒论》之太阳病、阳明病和少阳病，但先要判断六经的归属，在细辨方证。
此患者无口苦、咽痛、胸胁部胀痛，可排除少阳病；
无口干渴、大便调，可排除阳明病。
此患者主症为恶寒发热汗出，故为太阳病。
《伤寒论》第54条：“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”原文述脏无他病者，是说内脏无病，言外之意是说并在外，时发热自汗出者，谓发热自汗出有定时，这也是卫气不和所致，宜在发热自汗出之前，用桂枝汤发汗则愈。
桂枝汤之适应证，用桂枝汤原方即可获效。

故冯老辨证属太阳表虚之营卫不和证，方用桂枝汤原方，方药如下：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，大枣4枚，生姜5片。1剂，水煎服。嘱其在晚上10点寒战前服用，药后再喝一碗稀粥，并盖被见微汗。
结果：患者服上方后，当晚即没有出现寒战，体温轻微升高至37．6℃.第二日又服上方一剂，寒战发热症状消失，仍有自汗出。
改服麻杏苡甘汤、桂枝龙骨牡蛎汤隧愈。

 

[王家祥]

冯老师经验举隅之一
雍乾
一、阳明漏下案

李某，女，50岁。近三年来月经不调，经常非经期下血，淋漓不止，腰痛、小腹坠胀。经几家大医院检查，并，，未发现器质性病变。现经水已来三月余，色暗淡，夹有血块，其他无明显不适，先与芎归胶艾汤调理：

川芎6克，白芍12克，当归12克，生地炭15克，甘草10克，艾叶10克，阿胶10克，茜草10克。

服药两剂，经血反而更多，大便干燥，脉数，舌苔白，此少阳阳明夹瘀血，与大柴胡合桂枝茯苓丸：

柴胡10克，黄芩10克，半夏10克，生姜10克，红枣4枚，桂枝10克，白芍12克，茯苓10克，丹皮10克，桃仁10克，生石膏45克。

四剂，经血已止，少腹反胀，右下腹有小痛，大便干燥，口唇发紫，舌苔薄黄，脉弦数，仍用大柴胡合桂枝茯苓丸调理：

柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，大黄6克，桂枝10克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁10克，生姜10克，大枣4枚，白芍12克。

七剂，一切正常。

按：虚实不同，转手取效。

二、少阳眩晕

赵某，男，29岁。经常头晕，诊为早期高血压，眼底示初期脑动脉硬化。血压波动于150/100—130/95之间。现见头昏头晕，失眠且睡眠多梦，常反复颠倒而难于入睡，睡着有乱梦纷纭，时觉胸闷，目涩。舌淡，苔白薄，脉软，口微干，饮食二便尚可。与当归芍药散调理：

川芎9克，白芍12克，当归9克，茯苓12克，泽泻18克，苍术9克，生石膏60克。

七剂后，头晕有所减轻，仍失眠，多梦，现胸闷、目涩、时有恶心，此少阳头晕，与小柴胡加减：

柴胡10克，黄芩10克，干草6克，生石膏60克，半夏10克，生龙牡各15克，红枣4枚，生姜10克，党参10克。

七剂，头晕已，胸闷恶心除，睡眠有好转，与丸药调养之。

按：贵在目涩、恶心显露方证。

三、太阳阳明头痛

李某，女，32岁。左侧偏头痛三年，久治未愈，仅靠去痛片维持。据诉此病起于三年前生产时受风所致。现左头牵痛，左上下肢酸胀，心下亦痛，压之自动挡手，此太阳阳明同病，与桂枝加大黄汤治之：

桂枝10克，芍药18克，甘草10克，生姜10克，大枣4枚，苍术10克，附子10克，大黄6克。

三剂，头痛及心下痛无，上下肢仍酸胀不适，与上方四剂。

心下痛未再发，但头有时仍痛，上下肢酸胀未除，与当归四逆化裁：

桂枝12克，白芍18克，甘草10克，大枣4枚，当归10克，通草6克，细辛6克，吴茱萸6克。

四剂后，头痛偶作，大大减轻。上下肢时微酸胀，与上方加吴茱萸为10克。七剂，头痛愈。

按：头痛兼心下痛，桂枝加芍及大黄汤证常见，但虚实不同尔。

 

[王家祥]

痹证案

高某 男 61岁 已退休

2007年1月23日来诊
右侧膝关节内侧疼痛1年余，跛行，难以站起。曾被诊断为退行性关节炎。口中和，近两天鼻塞流涕，有口疮，大便可。
面红，舌有裂纹，边有齿痕。苔白，脉细弦。
既往有高血压病多年，服西药不规则，有饮酒嗜好。

辨证论治：
无热而关节痛，为表阴证；
患者病程长，又见口中和，为里阴证；
辨证为少阴太阴合病，
治疗上以桂枝芍药知母汤加减。
麻黄10G 桂枝10G 知母10G 苍术15G 茯苓12G 防风己各10G 炙甘草6G 川附子10G 大枣4枚 秦艽10G 仙灵脾10G ＋大功劳叶12G 生姜12G 七剂

问：六经辨证为少阴痹证，为何不用麻黄附子细辛汤？
答：经方辨证的步骤是先辨八纲以定六经，再辨方证。辨方证一来要读仲景书，二来靠老师传授，三来是临床中摸索，逐渐积累经验。所以说，辨六经较易而辨具体的方证较难。
桂枝芍药知母汤与麻黄附子细辛汤都是少阴太阴合病，但具体方证不同，这就要看各人的经验及辨方证的功夫了。

问：-诊时患者疼痛较严重，为何不加止痛药？
答：中药中没有所谓的止痛药，都是依据整体的状态而调整。死执所谓的止痛药而不整体调理，是起不到止痛效果的。

问：像元胡丶乳香不是止痛药吗？
答：是通过活血祛瘀而起作用，有瘀血证才用。如胡老对于疼痛偏于-侧的用活血药。像这例如果用药后症状不缓解，可适当加活血药。

问：仙灵脾在此是什么作用，是补肾吗？
答：太阴药，也就是增强附子的温阳强壮作用以祛邪。


2007年2月6日二诊
汗出后鼻塞流涕止，右膝关节痛减，口干，大便可，苔白脉细弦

问：二诊见口干，是否合并阳明证？
答：不是阳明病。这是汗出而津液更伤了，呈外邪内饮，津不上承之证，应从太阴论诒。(按：从三诊可看出，去掉麻黄发汗药，增加附子用量，口干反而减轻了。)
老师：六经辨证属少阴太阴合病，汗出表邪减而津亏，应去麻黄，治疗上改为桂枝加附子汤加减。

桂枝10G 苍术15G 炙甘草6G 川附子12G 大枣4枚 生姜12G 白芍10G 茯苓12G 防风己各10G 秦艽10G 仙灵脾12G 七剂

2007年3月13日三诊
鼻不塞，流涕止，右膝关节痛己基本消失，由坐位站起己不困难，行走利索了，现遗右足跟疼痛，口不干了，口疮消失，大便可，苔白，脉细弦
方证同上，仍予上方，增川附子为15G 七剂继进


问：一诊用药己取效，俗话说千方易得，一效难求。是否应效不更方，仍用原方？
答：一诊后汗出邪去而津已亏。少阴病方证分两大型：一种是在太阳伤寒证麻黄汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而无汗者，一种是在太阳中风证桂枝汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而有汗者。本例经温阳发汗，表更虚，故转属笫二种方证，即用在桂枝汤证基础上加附子强壮药而成的桂枝加附子汤。三诊中病情好转，仍有足跟疼痛，寒湿仍在，因继祛寒湿，予前方加减。

问：观方中用附子，不先煎，为何？
答：北京地区用附子出事的，多是药不对证，煎服不合理，用量都是30G以上的，一般我用川附子15G以内的，都不先煎，但煎前要用水泡1小时。

按：本例为慢性老年性关节炎，中医为痹证患者。因初表证明显辨为少阴太阴合病，而证属桂枝芍药知母汤加味方证，服药后汗出，表证减而津伤，故二诊去麻黄，三诊关节痛止而有足跟痛，故乃以上法而加重祛寒湿治疗。老年痹证宿疾，以14剂中药取得显效，这不能不归功于经方之药简而力宏及辨方证之精准。

 

[王家祥]

JYH，耳鸣，太阴
耳鸣临床上较为常见，常伴有其它症状，病人主诉较为痛苦，但西医检查常无明显器质性病变。
对于脏腑辨证来说，对于耳鸣病人的耳鸣程度较为关注，从而发展了从耳鸣如潮和耳鸣如蝉来辨。对于经方辨证来说，耳鸣离不开六经。耳鸣的治疗同样不能够脱离六经辨证。
如：姜某某，JYH，女，50岁，2008-2-23
耳鸣月余，咽不干，不苦，腹胀，平日饮食凉物后不适。无头晕，无汗，舌淡苔薄白，脉细。处：
桂枝15g茯苓15g苍术12g炙甘草6g
清半夏15g
三剂水煎服
林泉按：临床分析耳鸣，常见于少阳热扰或太阴水饮上冲。此案无明显热象，除外少阳证。《伤寒论》中有“起则头眩，振振欲辟地”，就是水饮上冲的表现。此案口中和，腹胀，为太阴里虚寒的表现，虽无水饮上冲的头晕，但从耳鸣来看，仍属于水饮上冲导致的耳鸣。六经属太阴水饮，为苓桂术甘加半夏汤证。





冯老师经验举隅之三
1、太阳风燥(荨麻疹)

郑某，男，21岁，2006年7月6日初诊。颈部及上肢泛发红色皮疹1年余，经西医打针输液未愈，现在多阴天或着凉时发作，有时运动后汗出亦发，且汗出则瘙痒更甚，诊见口中渴，舌淡苔白，切脉细滑、寸浮，冯老认为病虽一年多，但病位仍然在表，且有汗出加重的表现，所以当属太阳夹燥，与桂枝加荆防汤合当归赤小豆散：

桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，大枣4枚，荆芥10克，防风10克，白蒺藜15克，赤小豆15克，当归10克，生苡仁18克，败酱草18克，生地炭12克，槐米10克，生姜12克

二诊，三剂后皮疹退而未已，瘙痒大减，服药后口中和，无内热之象，苔白脉细，仍宗前法，与桂枝加荆防汤合当归赤小豆散：

桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，大枣4枚，荆芥10克，防风10克，白蒺藜15克，赤小豆15克，当归10克，生苡仁18克，败酱草18克，蛇蜕5克，槐米10克，生姜10克

结果：服药七剂，诸证皆平。

按：桂枝加荆防汤取法于麻黄桂枝各半汤，鉴别的关键是后者多无汗、瘙痒、面部隐隐赤热，而本方多见汗出恶风或汗出后瘙痒明显。

体会：荨麻疹病因病机十分复杂，而且容易复发。该患虽经西医常规治疗，但疗效不显，其中最主要的原因是没有重视整体调节，而整体调节恰恰是中医的一个特点。本案由于表现为营卫不和，汗出痒甚等症状，所以从方证辨证来讲，正符合桂枝加荆防的治疗范围，冯老临床常合用苡仁败酱散或当归赤小豆散等方，则疗效更优。值得一体的是冯老经常根据患者“口中和”否？来判断内热的有无，此皆得力于仲景之学也！



2太阳夹饮咳嗽(气管炎)

王某，女，58岁，2007年1月8日就诊。曾引外感后乏力，便干在我处服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加淡苁蓉七剂而愈，后遗心悸、舌灼热等证与炙甘草汤半月遂平。近几日感冒，来诊证见咳嗽，头痛，口干思饮，有少量白稀痰，舌苔白，脉浮细弦，病在表，属太阳夹饮，与桂枝加杏子厚朴汤合半夏厚朴汤：

桂枝10克，白芍10克，半夏15克，生姜15克，茯苓12克，厚朴10克，杏仁10克，炙甘草10克，苏子10克，桔梗10克，炙枇杷叶10克，浙贝母10克，诃子肉6克，牛蒡子10克

二诊，三剂后，头痛已，仍有咽痒，咳嗽，但痰不多，乃表解里未和，与半夏厚朴汤法调理：

清半夏15克，厚朴10克，苏子10克，茯苓12克，生姜18克，射干10克，诃子肉6克，远志10克，杏仁10克，炙甘草10克，炙枇杷叶10克，桔梗10克

按：病邪初感，以在表的机会为多，但兼夹变证尤多，故仲景原书醇醇告戒，反复辨证。本例属外邪夹饮，所以必须在解表的同时兼化其饮，如书中五苓散、真武汤、桂枝去芍药加茯苓、白术汤等皆是此类，临床需留意。

体会：半夏厚朴汤是降逆化痰的代表方，临床用于痰饮气结所致的咽痒、咳逆、胸满疗效十分显著。本案起初病在太阳，故用桂枝加杏子厚朴汤合本方，治疗后病症有减，头已不痛转为温化痰饮、降逆理气的半夏厚朴汤而收功。

3、少阳咳嗽(急性呼吸道感染)

宋某，男，59岁，2007年1月15日初诊。感冒后咳嗽、口苦、咽干，胸满闷，咯黄痰，口服板蓝根冲剂、急支糖浆及各种抗生素等，但疗效不明显，大便已经3日未行。舌白腻厚，胃内有浊气之明证，脉弦细略数，此少阳欲变阳明也，与小柴胡加芒硝汤法：

柴胡24克，黄芩10克，党参10克，炙甘草6克，清半夏15克，大枣4枚，生姜15克，芒硝12克(分冲)，桔梗10克

二诊，上药服一煎，大便即通畅，服完一剂，胸满闷、口苦等显减，咳嗽也减少，唯下肢略乏力，苔白根略腻，脉象弦细，仍在少阳，与前方加减：

柴胡15克，黄芩10克，党参10克，炙甘草6克，清半夏15克，大枣4枚，生姜10克，生石膏45克，陈皮30克，白术15克，莱菔子10克，桔梗10克

结果：又服两剂，诸证皆平。

按：本案方证十分明显，所以用小柴胡加芒硝汤一剂即平。二诊见下肢乏力，于是加白术、陈皮既可化痰，又可益气。

体会：咳嗽一症，临床最为复杂。一些医家往往惯用麻、杏、桑、贝等止咳化痰的套药，但收效者甚少。分析其原因主要是辨证不确切，方药不对证。该患病症表现既不在表，又不在里，而是在半表半里，所以用小柴胡加芒硝汤而取效。而且从治疗过程来看，柴胡这味药的剂量随着病症的变化是较大，这也是值得我们临床医生推敲的。

 

[glqjq]

一口气看完，太真彩了，谢谢楼主。

 

[心路]

第六节 咳嗽

【病例1】气管炎

是不是有病例5 ？

 

[内经]

收藏了
谢谢！！！！！！！

 

[wanglong7099]

先复制下来，慢慢的看。

 

[太行居士]

辩证精当，用药精确。不亏是经方大家，胡老的嫡系传人。

 

[老爷山的刺梅花]

看来确实是功夫，厚积薄发，得来不易，艰辛之路。