S 肾气丸

[焦三仙]

肾气丸
《金匮要略》

[组成]干地黄八两(240g) 薯蓣(即山药) 山茱萸各四两(各120g) 泽泻 茯苓 牡丹皮各三两(各90g)桂枝 附子炮，各一两(各30g)
[用法]上为细末，炼蜜和丸，如梧桐子大，酒下十五丸(6g)，日再服。
[功用]补肾助阳。
[主治]肾阳不足证。腰痛脚软，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，阳痿早泄，舌淡而胖，脉虚弱，尺部沉细，以及痰饮，水肿，消渴，脚气，转胞等。
[方解]本方证皆由肾阳不足所致。腰为肾府，肾阳不足，故腰痛脚软、身半以下常有冷感、少腹拘急；肾阳虚弱，不能化气利水，水停于内，则小便不利、少腹拘急，甚或转胞；肾阳亏虚，水液直趋下焦，津不上承，故消渴、小便反多；肾主水，肾阳虚弱，气化失常，水液失调，留滞为患，可发为水肿、痰饮、脚气等。病症虽多，病机均为肾阳亏虚，所以异病同治，治宜补肾助阳为法，即王冰所谓：“益火之源，以消阴翳”之理。方中附子大辛大热，为温阳诸药之首；桂枝辛甘而温，乃温通阳气要药；二药相合，补肾阳之虚，助气化之复，共为君药。然肾为水火之脏，内寓元阴元阳，阴阳一方的偏衰必将导致阴损及阳或阳损及阴，而且肾阳虚一般病程较久，多可由肾阴虚发展而来，若单补阳而不顾阴，则阳无以附，无从发挥温升之能，正如张介宾说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”(《类经》卷14)，故重用干地黄滋阴补肾；配伍山茱萸、山药补肝脾而益精血，共为臣药。君臣相伍，补肾填精，温肾助阳，不仅可藉阴中求阳而增补阳之力，而且阳药得阴药之柔润则温而不燥，阴药得阳药之温通则滋而不腻，二者相得益彰。方中补阳之品药少量轻而滋阴之晶药多量重，可见其立方之旨，并非峻补元阳，乃在微微生火，鼓舞肾气，即取“少火生气”之义。正如柯琴所云：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也”(《医宗金鉴·删补名医方论》)。再以泽泻、茯苓利水渗湿，配桂枝又善温化痰饮；丹皮苦辛而寒，擅入血分，合桂枝则可调血分之滞，三药寓泻于补，俾邪去而补药得力，为制诸阴药可能助湿碍邪之虞。诸药合用，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常，则诸症自除。
本方配伍特点有二：一是补阳之中配伍滋阴之品，阴中求阳，使阳有所化；二是少量补阳药与大队滋阴药为伍，旨在微微生火，少火生气。由于本方功用主要在于温补肾气，且作丸内服，故名之“肾气丸”。
[运用]
1．辨证要点 本方为补肾助阳的常用方。临床应用以腰痛脚软，小便不利或反多，舌淡而胖，脉虚弱而尺部沉细为辨证要点。
2．加减变化 方中干地黄，现多用熟地；桂枝改用肉桂，如此效果更好；若夜尿多者，宜肾气丸加五味子；小便数多，色白体羸，为真阳亏虚，宜加补骨脂、鹿茸等，加强温阳之力；若用于阳痿，证属命门火衰者，酌加淫羊藿、补骨脂、巴戟天等以助壮阳起痿之力。
3．现代运用 本方常用于慢性肾炎、糖尿病、醛固酮增多症、甲状腺功能低下、神经衰弱、肾上腺皮质功能减退、慢性支气管哮喘、更年期综合征等属肾阳不足者。
4．使用注意 若咽干口燥、舌红少苔属肾阴不足，虚火上炎者，不宜应用。此外，肾阳虚而小便正常者，为纯虚无邪，不宜使用本方。吴仪洛称：“此亦为虚中夹邪滞而设尔，若纯虚之证，而兼以渗利，未免减去药力，当用右归丸或右归饮。”(《成方切用》)

 

[曾伟峻]

肾气丸

干地黄240克(后世多用熟地)、山萸肉、山药各120克、泽泻、茯苓丹皮各90克、桂枝(后世多用肉桂)、炮附子各30克，共为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，每次服15~25丸，日服2次，温开水或淡盐汤送下。

此方又名崔氏八味丸、八味地黄丸、桂附地黄丸、桂附八味丸、金匮肾气丸、八味丸等，作为汤剂使用(将剂量参考比例适当减少)时，又称八味地黄汤。

此丸主治肾阳虚，命门火衰，不能生土，脾胃虚寒，而饮食少进，泄泻腹胀；或下元虚衰，阳痿精寒，下腹疼痛，下半身畏冷，夜间多尿，腰酸膝软，头晕耳鸣，小便不利或频数，以及痰饮咳喘(吸气困难)、消渴、脚气等。

本方是以补肾阳为主而阴阳双补的方剂。肾为水火之脏、阴阳之宅。阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭。故以地黄、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻濡润之品补肾阴以壮水之主；肉桂、附子辛润之品补肾阳(命门之火)而益火之源。桂、附的用量为地黄的1/8，正符合《内经》“少火生气”的精神，如用量过大则会造成“壮火食气”而不能达到预期的效果。命门真火既不可衰，亦不可亢。本丸纳桂、附于滋阴药中，意不在补火，而在微微生火，即生肾气，故不叫温肾丸而名之为“肾气丸”。正如张景岳所说：“善补阳者，阴中求阳。”先天之肾火，又可暖生后天之脾土，后天之脾土又可制先天之肾水，水火相互为用。此先后二天相互制约而化生万物之理也。肾主下元，主藏精，司二便，肺为肾之上源，输布精气，金水相生，上下相依，宣发肃降营卫气血，输化不息。知此，则本方所治诸证之理自明。

近代常用此方随证加减治疗性神经衰弱、肾炎、慢性气管炎、哮喘、肺气肿、冠心病、风湿性及类风湿性关节炎、妊娠中毒、功能性子宫出血、原发性高血压、前列腺炎、糖尿病、红斑性狼疮、尿崩症等，经中医辨证属于肾阳虚者。近代药理实验亦证明，八味地黄汤有降低实验动物的高血糖作用；六味地黄汤有降低实验动物肾性高血压作用；单味地黄醇浸膏对离体蛙心低浓度时有强心作用，高浓度则有抑制作用；煎剂对中毒性肝炎有保肝作用；在试管内对某些真菌有一定抑制作用，等等。

我治疗消渴(糖尿病、尿崩症)，用本方去附子加五味子、元参、天花粉，特别重用生地，上消及中消明显者再加生石膏30~40克、葛根10克，常常取得良好效果。药方举例如下：

(1)治消渴(糖尿病)：生地30~60克，山萸肉10克，山药15~20克，茯苓12克，泽泻10克，丹皮10克，生石膏30克(先下)，五味子10克，葛根12克，天花粉15克，天冬10克，紫肉桂2~3克。水煎服，每日1剂。

另用生地30克、山萸肉10克、山药15克、茯苓12克、泽泻10克、丹皮10克、紫肉桂2克、五味子9克，煎水1~2暖水瓶，代水饮，口渴时即饮此水。随着病情减轻，饮水减少，煎水亦渐减少，直至不渴时即可只服汤药，不再煎饮此水。经过较长时间的治疗，可使血糖降到正常水平，尿糖转阴。

(2)治下消(尿崩症)：生熟地各20~30克，山萸肉10克，山药12克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，紫肉桂2克，五味子6~9克，益智仁9克，覆盆子10~20克，桑螵蛸10~20克，乌药10克。水煎服，每日1剂。

经过较长时间的服用，不但症状消除，全身气力增加，并可使尿比重渐渐恢复正常。

我曾治疗一中年男子，左臼齿疼痛，不红不肿，夜间加重，牙齿微有动摇，经口腔医院以及几个医院口腔科治疗半年多不愈，腰酸腿软，两尺脉弱，诊为肾虚牙痛，用八味地黄汤加减，服药3剂，霍然痊愈。

八味地黄丸再加牛膝、车前子为济生肾气丸，适用于治疗肾阳虚小便不利、脚肿、腰部酸重等症。我用此方随证加减治疗老年男子前列腺肥大，小便不利，证属肾阳虚不能化气利水者，每收满意效果。

本方加五味子、鹿茸，名十补丸，适于治疗肾阴阳俱虚之两尺微弱、耳鸣耳聋、头昏而晕、足冷膝软诸症。

肾阳虚而气喘，吸气比呼气困难，吸气不能深纳丹田，或兼足冷面黑而红、两尺脉细弱诸症，可用本方加炒苏子、杏仁、党参、蛤蚧尾粉(冲服)等治疗。病情重者还可加服黑锡丹，每次服2.5~3克，可补肾平喘。

右归丸与本丸均为补肾阳之剂，但右归丸比肾气丸温补之力更强。凡肾阳虚精血不足之证用肾气丸药力不及者，皆可用右归丸治之。

右归饮与本方相比，温补肾阳之力较大，不但可用于命门火衰之证，因肾阳不足而出现的真寒假热证，也可用之治疗。

注意：肺肾阴虚，阴虚内热而干咳无痰，颧红盗汗，舌红苔少，咽干口燥诸症，皆忌用。


摘自《方剂心得十讲》(焦树德著)

 

[人参]

名称:肾气丸

组成:干地黄8两，薯蓣4两，山茱萸4两，泽泻3两，茯苓3两，牡丹皮3两，桂枝1两，附子(炮)1两。

出处:《金匮》卷下。

功效:温补肾阳，引火归源，阴阳双补。暖肾脏，补虚损，益颜色，壮筋骨。补老人元脏虚弱，腑气不顺，固精髓。久服壮元阳，活血驻颜，强志轻身。

主治:肾阳不足，腰痛脚软，下半身常有冷感，少腹拘急，小便不利或小便反多，舌质淡胖，脉虚弱尺部沉细，以及痰饮咳喘、水肿脚气、消渴、转胞、久泄、阴疽等属肾中阳气虚衰者。虚劳腰痛，或短气有微饮，或男子消渴，以饮一斗，小便一斗，及妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，此名转胞，以胞系了戾，故致此病。脚气上入少腹，少腹不仁。虚劳不足，大伤饮水，小腹急，肾气虚乏，下元冷惫，脐腹疼痛，夜多漩溺，脚膝缓弱，肢体倦怠，

用法用量:每服15丸，加至25丸，酒送下，每日2次。

制备方法:上为末，炼蜜为丸，如梧桐子大。

各家论述:1.《医经溯洄集》：八味丸以地黄为君，而以余药佐之，非止为补血之剂，盖兼补气也。气者，血之母，东垣所谓阳旺则能生阴血者此也。夫其用地黄为君者，大补血虚不足与补肾也；用诸药佐之者，山药之强阴益气；山茱萸之强阴益精而壮元气；白茯苓之补阳长阴而益气；牡丹皮之泻阴火，而治神志不足；泽泻之养五脏，益气力，起阴气，而补虚损五劳，桂、附立补下焦火也。由此观之，则余之所谓兼补气者，非臆说也。 2.《医方考》：渴而未消者，此方主之。此为心肾不交，水不足以济火，故令亡液口干，乃是阴无阳而不升，阳无阴而不降，水下火上，不相

附注:八味肾气丸(原书卷下)、地黄丸(《圣惠》卷九十八)、八仙丸(《养老奉亲》)、补肾八味丸(《圣济总录》卷五十一)、八味地黄丸(《小儿痘疹方论》)、附子八味丸(《证治要决类方》卷四)、金匮肾气丸(《赤水玄珠》卷七)、桂附八味丸(《简明医彀》卷四)、桂附地黄丸(《简明医彀》卷八)、附桂八味丸(《医方论》)、桂附八味地黄丸(《胎产心法》卷一)。本方方名，《崔氏方》引作“八味九”(见《外台》)：改为汤剂，名“肾气汤”(见《普济方》)、“八味地黄汤”

 

[人参]

名称:肾气丸

组成:干地黄8分，苁蓉6分，麦门冬4分，远志4分，防风4分，干姜4分，牛膝4分，地骨皮4分，萎蕤4分，薯蓣4分，石斛4分，细辛4分，甘草4分，附子4分，桂心4分，茯苓4分，山茱萸4分，钟乳粉10分，羖羊肾1具。

出处:《千金》卷十九。

功效:补肾。

主治:虚劳。肾气不足，腰痛阴寒，小便数，囊冷湿，尿有余沥，精自出，阴痿不起，忽忽悲喜。

用法用量:每服15丸。渐加至30丸，酒送下，每日3次。

制备方法:上为末，炼蜜为丸，如梧桐子大。

各家论述:《干金方衍义》：肾气丸于八味丸中裁去丹皮、泽泻，取用其六而分两不侔，且配入远志以通心，防风以通脾，萎蕤、门冬以通肺，牛膝以通肝，惟羊肾、苁蓉专通肾气，其余枸杞根皮通三焦而散虚阳，石斛清胃热而坚筋骨，甘草、干姜温中气而进饮食，细辛搜肝风而利九窍，钟乳助元阳而充百骸，虽云主肾气之劳伤，而实补五脏之不足。

 

[人参]

名称:肾气丸

组成:羊肾2具(炙)，细辛2两，石斛4两，苁蓉4两，干地黄4两，狗脊1两(黑者)，桂心2两，茯苓5两，牡丹皮2两，麦门冬3两(去心)，黄耆4两，人参2两，泽泻2两，干姜2两，山茱萸2两，附子2两(炮)，薯蓣2两，大枣100枚(取膏)。

出处:《外台》卷十七引《古今录验》。

主治:丈夫肾气不足，阳气虚衰，风痹虚损，腰背痛脚疼，耳鸣，小便余沥，风虚劳冷。

用法用量:每服20丸，渐加至30丸，酒送下，每日2次。

制备方法:上为末，以枣膏合蜜少许为丸，如梧桐子大。

 

[人参]

名称:肾气丸

组成:薯蓣3分，石斛3分，苁蓉3两，黄耆3两，羊肾1具，茯苓2两，五味子2两，远志(去心)2两，当归2两，泽泻2两，人参2两，巴戟天2两，防风2两，附子(炮，去皮)2两，干姜2两，天雄(炮，去皮)2两，干地黄2两，独活2两，桂心2两，棘刺2两，杜仲(炙)2两，菟丝子2两。

出处:《千金翼》卷十五。

主治:五劳七伤，脏中虚竭，肾气不足，阴下痒，小便余沥，忽忽喜忘，悲愁不乐，不嗜食饮。

用法用量:每服10丸，稍加至20丸，空腹酒送下，每日3次。

制备方法:上为末，炼蜜为丸，如梧桐子大。

 

[人参]

名称:肾气丸

组成:桂心4两，干地黄1斤，泽泻8两，薯蓣8两，茯苓8两，牡丹皮6两，半夏2两。

出处:《千金》卷十九。

主治:肾气不足，羸瘦日剧，吸吸少气，体重耳聋，眼暗百病。

用法用量:每服10丸，酒送下，1日3次。

制备方法:上为末，蜜为丸，如梧桐子大。

附注:干地黄丸、桂心丸(《普济方》卷二十九)。

 

[人参]

名称:肾气丸

组成:石斛2两，紫菀5分，牛膝5分，白术5分，麻仁1分，人参6分，当归6分，茯苓6分，芎?6分，大豆卷6分，黄芩6分，甘草6分，杏仁4分，蜀椒4分，防风4分，桂心4分，干地黄4分，羊肾1具(一方有苁蓉6分)。

出处:《千金》卷十九。

主治:劳损虚羸，伤寒冷，乏力。

用法用量:每服10丸，酒送下，逐渐增加，每日2次。

制备方法:上为末，炼蜜为丸，如梧桐子大。

附注:本方方名，《普济方》引作“石斛丸”。

 

[人参]

名称:肾气丸

组成:轻粉3分，生甘草5分，黄柏1钱，铜绿3分，乳香5分，冰片1分，黄丹5分，没药3分。

出处:《洞天奥旨》卷九。

主治:水流麻根疮。足后跟之下，色赤皮烂，内有肉丝，缕缕状似麻根者。

用法用量:先用苎麻根1把，苦参2钱煎汤1碗洗，疮臭腐后用此方药末掺之。

制备方法:上药各为极细末。

 

[人参]

名称:肾气丸

组成:熟地黄8两，菟丝子8两，当归身3两5钱，肉苁蓉5两(酥炙)，山萸肉2两5钱，黄柏(酒炒)1钱，知母(酒炒)1钱，破故纸(酒炒)5两。

出处:《竹林女科》卷二。

主治:子淋。因房劳内伤而致热积膀胱，小便淋涩，心烦闷乱。

用法用量:每服50-70丸，空心淡盐汤送下。

制备方法:上为末，酒糊为丸。

 

[人参]

名称:肾气丸

组成:苍术1斤(米泔水浸)，熟地黄1斤，川姜冬1两，夏5钱，春、秋7钱，五味子半斤。

出处:《保命集》卷下。 功效:养血益肾。补肾虚，消水肿。

主治:阳盛阴虚，脾肾不足，房室虚损，形瘦无力，面多青黄而无常色。

用法用量:每服100-200丸，食前米饮送下或酒送下。

制备方法:上为细末，枣肉为丸，如梧桐子大。

附注:《脉因证治》有川芎，无干姜。

 

[人参]

名称:肾气丸

组成:干地黄5分，续断5分，人参5分，萆薢3分，阿胶3分(炙)。

出处:《备急》引陶氏(见《外台》卷十七)。

功效:调中，补筋脉不足。

主治:短气，腰痛身重。

用法用量:每服10丸，加至20丸，以酒送下，1日2次。

制备方法:上为末，蜜和为丸，如梧桐子大。

 

[人参]

名称:肾气丸

组成:干地黄5两，茯苓5两，玄参5两，山茱萸4两，薯蓣4两，桂心4两，芍药4两，附子3两，泽泻4两。

出处:《千金》卷十九。

功效:补肾。

 

[菟丝子]

肾气丸会把能量归着在三阴经上面，小建中和桂龙牡则无法做到这件事。所以肾气丸很难说它到底是滋阴还是补阳，他有很多地黄，但同时也有桂枝和附子，用六味药造出的三条路把桂枝附子的药性送到三阴经。亦即一个人需要桂枝附子，但若没有地黄、泽泻、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓六味药，光吃桂枝附子，人就会干烧，有了六味药，阳气就可以收纳进去。

 

[菟丝子]

肾气丸
【出处】汉•张仲景《金匮要略方论》
【组成】干地黄八两 山药
山茱萸各四两 泽泻 丹皮 茯苓各三两 桂枝 附子各一两
【用法】上八味末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。
【方歌】
【趣记】
【功用】温补肾气。
【主治】虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利；短气有微饮；男子消渴，小便反多，以饮一升，小便一斗；妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，转胞不得溺，胞系了戾，但利小便则愈。
【方解】明•王履：张仲景八味丸用泽泻，寇宗奭《本草衍义》云：不过接引桂、附等归就肾经，别无他意，而王海藏韪之。愚谓八味丸以地黄为君，而以众药佐之，非止为补血之剂，益兼补气也。气者，血之母，东垣所谓阳旺则能生阴血者，此也。若果专为补肾而入肾经，则地黄、山茱萸、白茯苓、牡丹皮皆肾经之药，固不待夫泽泻之接引而后至也。其附子、官桂，虽非足少阴经本药，然附子乃右肾命门之药，况浮、中、沉无所不至，又为通行诸经引用药；官桂能补下焦相火不足，是亦右肾命门药也。易老亦曰补肾用肉桂。然则桂、附亦不待夫泽泻之接引而后至矣。惟干山药虽独入手太阴经，然其功亦能强阴，且手太阴为足少阴之上源，源既有滋，流岂无益？夫其用地黄为君者，大补血虚不足与补肾也，用诸药佐之者，山药之强阴益气，山茱萸之强阴益精而壮元气，白茯苓之补阳长阴而益气，牡丹皮之泻阴火而治神志不足，泽泻之养五脏、益气力、起阴气而补虚损五劳，桂、附之补下焦火也。由此观之，则余之所谓兼补气者，非臆说也。且泽泻也，显曰咸以泻肾，乃泻肾邪，非泻肾之本也。故五苓散用泽泻者，讵非泻肾邪乎？白茯苓亦伐肾邪，即所以补正耳。是则八味丸之用泽泻者，非他，盖取其泻肾邪，养五脏，益气力，起阴气，补虚损五劳之功而己。寇氏何疑其泻肾，而为接引桂、附等之说乎?且泽泻固能泻肾，然从于诸补药群众之中，虽欲泻之，而力莫能施矣。……夫八味丸，盖兼阴火不足者设；六味地黄丸，则惟阴虚者用之也(《医经溯洄集》)。明•吴昆：渴而未消者，此方主之。此即前方六味地黄丸加附子、肉桂也。渴而未消，谓其人多渴，喜得茶饮，不若消渴之求饮无厌也。此为心肾不交，水不足以济火，故令亡液口干。乃是阴无阳而不升，阳无阴而不降，水下火上，不能相济耳!故用肉桂、附子之辛热壮其少火，用六味地黄丸益其真阴。真阴益则阳可降，少火壮则阴自生。故灶底加薪，枯笼蒸溽，槁禾得雨，生意维新，惟明者知之，昧者鲜不以为迂也。肾间水火俱虚，小便不调者，此方主之。肾具水火，主二便，而司开阖。肾间之水竭则火独治，能阖而不能开，令人病小便不出；肾间之火熄则水独治，能开而不能阖，令人小便不禁。是方也，以附子、肉桂之温热益其火；以熟地、山萸之濡润壮其水；火欲实，则丹皮、泽泻之酸咸者，可以收而泻之；水欲实，则茯苓、山药之甘淡者，可以制而渗之。水火既济，则开阖治矣(《医方考》)。明•赵献可：夫一阳居于二阴为坎，此人生与天地相似也。今人入房盛而阳事易举者，阴虚火动也。阳事先痿者，命门火衰也。真水竭则隆冬不寒，真火息则盛夏不热。是方也，熟地、山萸、丹皮、泽泻、山药、茯苓皆濡润之品，所以能壮水之主；肉桂、附子辛润之物，能于水中补火，所以益火之原。水火得其养，则肾气复其天矣。益火之原以消阴翳，即此方也。盖益脾胃而培万物之母，其利溥矣(《医贯》)。清•邹澍：八味肾气丸摄土中水气以A阴之源，动水中火气以振阳之本，使天一之水，由下及上，由上以归下。盖肾固藏精泄浊之总汇也……故肾气丸以薯蕷随地黄、茱萸、牡丹、附子、桂枝以撰正其翕受之机，又以薯蕷帅茯苓、泽泻，以开通其输泻之道，曰肾气丸者，明肾之气固当留其精而泻其粗也(《本经疏证》)。清•柯韵伯：命门之火，乃水中之阳。夫水体本静，而川流不息者，气之动，火之用也，非指有形者言也。然少火则生气，火壮则食气，故火不可亢，亦不可衰。所云火生土者，即肾家之少火游行其间，以息相吹耳。若命门火衰，少火几于熄矣。欲暖脾胃之阳，必先温命门之火，此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名肾气，斯知肾以气为主，肾得气而土自生也。且形不足者，温之以气，则脾胃因虚寒而致病者固痊，即虚火不归其原者，亦纳之而归封蛰之本矣(《医宗金鉴•删补名医方论》)。清•张石顽：金匮八味肾气丸治虚劳不足，水火不交，下元亏损之首方，专用附、桂蒸发津气于上，地黄滋培阴血于下，萸肉涩肝肾之精，山药补黄庭之气，丹皮散不归经之血，茯苓守五脏之气，泽泻通膀胱之气化。原夫此方《金匮》本诸崔氏，而《千金》又本诸南阳，心心相印，世世相承，洵为资生之至宝，固本之神丹，阴阳水火各得其平，而无偏胜之虑也(《千金方衍义》)。清•吴仪洛：此方主用之味为桂、附，即坎卦之一阳尽也，非此则不成坎矣。附虽三焦命门之药，而辛热纯阳，通行诸经，走而不守；桂为少阴之药，宣通血脉，从下窜发，二者皆难控制。必得六者纯阴厚味润下之品，以为之×导，而后能纳之九渊，二五震荡之虞。今人不明此义，直以桂、附为肾阳之定药，离法任意而杂用之。酷烈中上，烁涸三阴，为祸非甚少也(《成方切用》)。清•陈士铎：人有年老遗尿者，不必夜卧而遗也，虽日问不睡而自遗，……此命门寒极不能制水也。夫老人孤阳，何至寒极而自遗乎?盖人有偏阴、偏阳之分，阳旺则有阴虚火动之忧，阳衰则有阴冷水沉之患。少年时过泄其精，水去而火又亏。夫水火必两相制者也，火无水制则火上炎，水无火制则水下泄。老人寒极而遗，正坐水中之无火耳。惟是补老人之火，必须于水中补之，以老人火衰而水亦不能甚旺也。方用八味地黄汤。……八味地黄汤正水中补火之圣药。水中火旺，则肾中阳气，自能通于小肠之内，下达于膀胱。膀胱得肾之气，能开能合，一奉令于肾，何敢私自开关，听水之自出乎?气化能出，即气化能闭也。惟是八味汤中茯苓、泽泻过于利水，老人少似非宜。丹皮清骨中之热，遗尿之病，助热而不可助寒，故皆略减其分量，以制桂、附之横，斟酌得宜，愈见八味汤之妙。然此方但可加减而不可去留，加减则奏功，去留则寡效也(《辨证录》)。清•魏念庭：肾气丸，以附、桂入六味滋肾药中，益火之源以烘暖中焦之阳，使胃利于消而脾快于运，不治水而饮自无能留伏之患。是治痰饮，以升胃阳、燥脾湿为第一义，而于命门加火，又为第一义之先务也(《金匮要略方论本义》)。清•高鼓峰：此方主治在化元，取润下之性，补下治下制以急。茯苓、泽泻之渗泻，正所以急之使直达于下也。肾阴失守，炀燎于上，欲纳之复归于宅，非借降泄之势，不能收摄宁静。故用茯苓之淡泄，以降阴中之阳；用泽泻之咸泻，以降阴中之阴，犹之补中益气汤用柴胡以升阳中之阴，用升麻以升阳中之阳也。升降者，天地之气交，知仲景之茯苓、泽泻，即东垣之升麻、柴胡，则可与言立方之旨矣(《医宗己任编》)。清•王晋三：肾气丸者，纳气归肾也。地黄、萸肉、山药补足三阴经，泽泻、丹皮、茯苓补足三阳经。脏者，藏精气而不泄，以填塞浊阴为补；腑者，如府库之出入，以通利清阳为补。复以肉桂，从少阳纳气归肝；复以附子，从太阳纳气归肾(《绎雪园古方选注》)。清•费伯雄：附桂八味，为治命肾虚寒之正药，亦导龙归海之妙法。然虚阳上浮，火无所附者，必于脉象细参。或脉洪大，而重按甚弱，或寸关洪大，而两尺独虚细者宜之。否则抱薪救火，必成燎原之势矣(《医方论》)。清•唐容川：肾为水脏，而其中一点真阳，便是呼吸之母。水足阳秘，则呼吸细而津液调。如真阳不秘，水泛火逆，则用苓、泽以行水饮，用地、萸以滋水阴，用淮药入脾，以输水于肾，用丹皮入心，以清火安肾，得六味以滋肾，而肾水足矣。然水中一点真阳，又恐其不能生化也，故用附子、肉桂以补之(《血证论》)。清•张山雷：仲师八味，全为肾气不充，不能鼓舞真阳，而小水不利者设法。故以桂、附温煦肾阳，地黄滋养阴液，萸肉收摄耗散，而即以丹皮泄导湿热，茯苓、泽泻渗利膀胱，其用山药者，实脾以堤水也。立方大旨，无一味不从利水着想。方名肾气，所重者在一气字。故桂、附极轻，不过借其和煦，吹嘘肾中真阳，使溺道得以畅遂(《小儿药证直诀》)。
【应用】例一 米伯让治胞系了戾(输尿管纡曲、肾孟积水)案(选自《米伯让先生医案》)。张×，女，35岁。初诊：1974年12月3日。1970年10月患者因右侧腰疼，发热，尿频，尿少，血尿，尿道烧灼感去某医院检查，经尿培养、膀胱镜检、膀胱逆行造影、静脉尿道造影(X片号47787)，诊为右侧输尿管纡曲。诊查：症见精神欠佳，面色晦暗，形体羸瘦，腰痛有冷感，尿频尿少，少腹急痛，血尿，腹胀。舌质淡，苔薄白，脉沉虚细。中医诊断：胞系了戾。证属肾阳不足。治法：宜温补肾阳，化气行水。方用金匮肾气丸，改为汤剂。处方：熟地28克 山药14克 山萸肉14克 茯苓10.5克 泽泻10.5克 丹皮10.5克 附子3.5克 肉桂3.5克 每剂加水500毫升，煎二次，早晚温服。每日一剂。连续服上药一百一十剂后，症状全部消失，劳累亦未发作。经某医院做肾盂逆行造影，未见肾盂积水及输尿管纡曲征。因疑逆行造影是否可将纡曲之输尿管通直，故又去某医院做静脉尿路造影(X片号：43869)，并与治疗前X片进行对比，静脉尿路造影报告：未见肾盂积水及输尿管纡曲征。例二 俞长荣治久喘案(选自《中国现代名中医医案精华•二》)。王某某，男，63岁。初诊：1977年2月10日。主诉：患咳喘近二十年，从1960年起逐年加重，寒冷时节发作较频。诊查：近十余日来气喘胸闷，气急气短，动则尤甚，不能平卧，伴咳嗽，痰多有大量泡沫。舌淡红偏晦，苔白，脉细弦缓。辨证：为肾虚喘证。患者年逾花甲，肾气早衰。肾虚不能纳气，气上逆则为咳喘；肾阳虚，故病好发于冬寒；肾为生痰之根，肾阳虚，则气不化津而水泛为痰。处方：熟地15克 山药15克 茯苓15克 丹皮9克 泽泻9克 枸杞9克 附子9克 葶苈子9克 胆星9克 肉桂3克(另冲)
服药三剂，即能平卧，上楼已不觉气急短气。患者信心增强，连服药二十余剂。于1979年底询知，服药后其病得以控制，未再复发。

【按语】唐•王焘《外台秘要》引崔知悌，于肾气丸方中，以肉桂易桂枝，名桂附八味丸，治脚气上入少腹，少腹不仁。宋•严用和《济生方》于肾气丸方中，加牛膝、车前、名加味肾气丸，以治水肿，今人谓之济生肾气丸，以示区别。明•龚廷贤《寿世保元》于肾气丸方中，去附子、桂枝，加麦冬、五味子，名八仙长寿丸，以治老人阴虚，筋骨柔弱，面无光泽，食少痰多，或喘或咳，或便溺数湿，阳萎，足膝无力及形体瘦弱，憔悴盗汗发热作渴等症。所谓病有万变，方亦万变。全在学者之融会贯通耳。

 

[难忘]

肾气丸[1]

组成：干地黄[2]24g 山药 山茱萸各12g 泽泻 茯苓 牡丹皮各9g 桂枝[3] 附子各3g

功用：补肾助阳。

主治：肾阳不足证。腰痛脚软，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，阳痿早泄，舌淡而胖，脉虚弱，尺部沉细，以及痰饮，水肿，消渴，脚气，转胞等。

方解：本方证治为肾阳不足所致。方中重用干地黄以滋补肾阴，为君；臣以山茱萸、山药补肝脾而益精血；加以附子、桂枝[4]之辛热，助命门以温阳化气；佐以泽泻、茯苓利水渗湿，且可使滋阴而不滋腻，丹皮清肝泻火，使补阳不动相火。

本方的配伍特点：一为补阳与补阴配伍，阴阳并补，而以补阳为主；二为滋阴之中配以少量桂、附以温阳，目的在于阴中求阳，少火生气，故方名“肾气”。

“益火之源，以消阴翳。”

注意肾气丸与六味地黄丸的沿革过程！

附方：

加味肾气丸：附子9g，白茯苓、泽泻、山茱萸、山药、车前子、牡丹皮各6g，官桂3g，川牛膝6g，熟地6g。功用：温补肾阳，利水消肿。主治：肾阳虚水肿，腰重脚肿，小便不利。



[1] 此方出于《金匱要略》，又名金匱肾气丸、八味丸，另有肾气丸出自《济生方》与本方略有出入，又名加味肾气丸、济生肾气丸、十味丸。

[2] 干地黄：现在可以用熟地代替，当时尚未有熟地的炮制方法，故唐以前都为干地黄。

[3] 桂枝：现在可以用肉桂代替，当时桂枝、肉桂不分，故如此。

[4] 柯琴曰：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。”

 

[难忘]

仲景八味肾气丸是一首脍炙人口的名方，即使不学医的人也多有耳闻。我于此方子虽然也常用，效果亦可，但总觉得有些不落底。因为世传它是温补肾阳之剂，但八两干地黄与桂附各一两的比例，怎么看也不像是补阳之药。还有，少腹拘急的原因是什么？很多书上只说是肾阳虚衰，但肾虚与少腹拘急又有什么关系？三泻(丹皮、泽泻、茯苓)究竟在方中起什么作用？这三味药不是与补肾阳之旨相左吗？肾气丸之“肾气”所指的是功能呢，还是物质呢？在临证中，某些“肾虚”患者服用本方后，或效或不效，这又是什么原因？这些问题皆是引人深思的。

日本汉方医家对于腹证研究还是很精到的，他们指出《金匮》中所说的少腹拘急，在临床上可见到少腹部的腹直肌紧张，从少腹到阴股有牵引感，按诊时可以触及脐下正中有条索状物。还有一种情况，即附方崔氏八味丸所提到的“少腹不仁”，表现为脐下少腹部的松软无力，按之没指，患者自觉该处麻木不仁、感觉减退。但这种麻木与拘急的原因到底作何解释呢？

一次偶然的机会翻阅陶弘景所著的《辅行诀脏腑用药法要》，其中引用了《汤液经法》中的小补肾汤，发现里面的一个加减法：“少腹苦迫急者，……，加牡丹皮一两。”于是乃恍然有悟，这个“少腹苦迫急”者，不就是八味丸的“少腹拘急”么！小补肾汤用丹皮来治疗少腹拘急，可见此症是因瘀血而起。仲景著《伤寒杂病论》全宗《汤液经》，可惜《汤液经》没能流传下来，但在《辅行诀》中还能窥见一鳞半爪，实在是幸甚！

回过头来检视一下仲景书中：桃核承气汤证有少腹急结，抵当汤证有少腹硬满，温经汤证有少腹里急。这些有瘀血机制的方证中，都有着不同程度的少腹拘急结满的表现，只是肾气丸证要比这几个方证来得轻缓些。《金匮·水气病篇》更有这样一段话：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分。”这是由于少阴少阳君相二火虚衰所引起的血阻水停，虽然男女在生理结构上有差异，各自表现为小便不利与经水不通，但气化却是无二的。再看《妇人杂病篇》： “妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者……此名转胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”这可说是对上面理论的实践应用了。所谓“胞系了戾”不正是血水互结的具体表现吗？

原来，少腹乃少阴、厥阴之地，血室居焉。少阴主水，开窍于二阴；厥阴藏血，其经脉循股阴、入毛中、环阴器、抵小腹。男妇隐曲之证，必关乎肝肾，此肾气丸证少腹拘急、少腹不仁之所由来也。拘急是瘀，不仁是虚，然虚劳之证，虚实往往是并见的，不可局分。

这血气瘀滞与水道不利的原因，推其所致，久虚之人必有肾中元阳的不足，所以桂枝、附子是不可或阙的。但实际问题并没有这么简单。如果单是这个病机的话，那就跟真武汤证比较接近了。况且桂附只用一两，《金匮》中五条论文也未提出明显的寒象，如果将其率尔的解释为温补肾阳就不确切了。

问题的关键是对肾气二字的理解。气，后人固然多从功能解，但实际上古“精”、“气”二字的意义是一致的。阴不自阴，由阳故阴；阳不自阳，由阴故阳。没有离开功能的物质，也没有离开物质的功能。如《内经·上古天真论》云：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”可见，肾气即是指肾中之精气。所以说，肾气丸所补者，并非肾阳，而肾中精气。

这个观点，我们可以从神农学派的著作中得到印证。如《本经》记载，干地黄“填骨髓、长肌肉”；《别录》云，山茱萸“强阴、益精”，山药“止腰痛、治虚劳羸瘦、充五脏”；《汤液经》中小补肾汤治虚劳失精、腰痛，大补肾汤治精气虚少、腰痛、骨痿，皆是以干地黄为君药；《外台》及《千金》中以肾气丸为名的方剂中，以干地黄为君者不下七首(粗略统计)。仲师既然以干地黄来君肾气丸，若将其说成大补阳气、或者化气行水，皆非正论。

有心人可能发现，我们在临证中有时遇到阳虚体质的患者(其寒象往往并不很重)，但屡投桂附却不见其热，其因维何？其实，这正是肾气不足的表现。肾中精气不足，阳气则无所依附，故虽投热药亦难见功。《内经》所说“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，正是此意。到了肾气丸证这一阶段，阴阳二气均虚，物质功能两衰，所以单补一者，皆难奏效。且又因正虚推动乏力，瘀血浊水丛生，虚实夹杂。故仲师于此际，别出手眼，拈出这一首千古名方肾气丸。

腰为肾府，腰部痠痛，可以说肾虚的特异病侯。仲景以干地八两为君，填补精髓，大建根本。可以说，在仲景药法中，地黄是补肾唯一正选佳品。景岳推之为药中四维，亦甚有卓见。山药、山萸皆是补益精气之品，如上已述；且山萸酸温，善能逐痹止痛，本经明言。桂附少用，虽有温阳之用，但意在化气，古人亦多所言及，此不赘言。但是，观《千金》、《外台》中所引剂量，桂附或二两、或三两，可见此在随证消息，亦不必拘泥。久虚则浊水瘀血生焉，茯苓、泽泻、丹皮，亦为势所必至，不必申论。

《金匮》中亦用此方来治消渴、痰饮，盖此二病皆非新恙，多为久伤，正虚、痰、血，杂踏而至，非是仅执一端所能治者。故仲师出此肾气丸，亦不得已欤！

此肾气丸若依六经辨证是厥阴方，《金匮·消渴篇》已透露之；又此证非少阴之但寒但热，已有精气耗伤，病入厥阴可知；从用药上，亦与厥阴方之寒热攻补兼施同类。此义已有同仁发明之，不赘。造次所作，不到之处，尚祈雅正

 

[难忘]

八物肾气丸--《肘后方》卷四

【别名】八味丸(《朱氏集验方》卷二)。

【处方】干地黄120克，茯苓、薯蓣、桂枝、牡丹皮、山茱萸各60克，泽泻30克，五味子60克。

【制法】上药为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大。

【功能主治】平补肾气，固齿驻颜。肾气不足，腰膝酸软，面色不华，牙齿松动，消渴等证。

【用法用量】每服7~10丸，日服三次，空腹时温酒送下。

【备注】本方原书无方名，现据《御药院方》卷六补。

【摘录】《肘后方》卷四

 

[难忘]

名称: 加减金匮肾气丸别名:加减金匮肾气丸
组成: 白茯苓3两，附子5钱，川牛膝1两，桂1两，泽泻1两，车前子1两，山茱萸1两，山药1两，牡丹皮1两，熟地黄4两(掐碎，酒拌杵膏)。
出处: 《明医杂著》卷六。
主治: 脾肾虚，腰重脚肿，小便不利；或肚腹肿胀，四肢浮肿；或喘急痰盛，已成蛊症。
用法用量: 每服70-80丸，空心米饮送下。
制备方法: 上为末，和地黄、炼蜜为丸，如梧桐子大。
附注: 加减济生肾气丸(《内科摘要》卷下)。

 

[难忘]

名称: 加减金匮肾气丸别名:加减金匮肾气丸
组成: 炒熟地4钱，粉丹皮4钱，泽泻3钱，茯苓3钱，山药2钱，淡附片2钱，安桂8分，山萸肉炭8分，车前2钱，牛膝炭3钱，加菔子8分(生)。
出处: 《医方简义》卷六。
主治: 产后肿胀腹满，服益气化瘀不效者。