伤寒学习笔记

[刘军]

208 阳明病脉迟，虽汗出，不恶热者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之；若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。
1阳明病脉迟无力为谷疸，浮而迟，即浮缓，汗出多恶寒者为桂枝证。此条必有力，胃实，腑气秒利，故脉道不利而迟也。 2热盛阳气阻塞故重，中焦燥实故满,上下气不利而喘。 3，前面是汗出，现在手足都出汗了，津液外越，故大便一定要硬了. 手足汗出，潮热，腹满，不恶寒，就可用大承气了。 4若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤 有两个意思：一，四个证状只出现汗出一个，他不潮热，腹不满，还恶寒，大承气证不典型，不可与二，若还有恶寒，那是还有表证，当先解表。5未可与承气汤 但可以用小承气 6承者顺也，使腑气通。 7大承气汤证的胃家实，一定要腹诊 腹如合瓦又胀又硬还按之痛。舌苔黄燥，甚至起刺，脉来沉实有力，还有潮热，还有汗出，这样就可以用大承气汤。8得下，止后服 吃完大承气汤之后，还得继续检查一下，再摸摸他的肚子，尤其是在肚脐的上下、左右，也就是升结肠、降结肠的部位，用手按腹脐的左右。如果还硬而痛，下之未尽也。可以再下。 9痞、满、燥、坚， 厚朴、枳实是解决痞满的，芒硝是解决燥坚的。有厚朴、枳实的推动作用，又有芒硝的咸寒软坚作用，再加上大黄的‚荡涤肠胃，推陈致新‛，通大便，开凝结，大便就下来了 小承气汤没有芒硝，虽然有痞、满、实，但是燥结得不厉害，所以就没有芒硝 调胃承气有大黄、芒硝，又加上了甘草使大黄芒硝缓恋于上，连厚朴、枳实都没有，所以它以和胃为主的，泻下是为次的 10. 小承气汤是在肠，虽然大便已经成硬了，但是没成燥屎。大便不是一般的软便了，是
已成硬了，但是还没达到燥屎的程度11大承气汤芒硝不能先煮，一煮就没有力量了。小承气汤就是三味在一块煮，不分先后次序

 

[刘军]

209阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转矢气者，此有燥屎，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之，必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。 1，第一段：大承气指标，潮热，大硬。2，第二段，若见有不大便五六日，可能大便硬了，试有无燥屎法就是用小承气汤。要少量给，然后见矢气，还很臭，才是有燥屎。 3。 第三段说没有燥屎而下之，则中焦 虚寒，而胀满不能食

 

[刘军]

210夫实则谵语，虚则郑声。郑声重语也。 直视谵语，喘满者死。下利者亦死 1 郑声，小声恭敬地反复说 2肝开窍于目，肾之精为瞳，直视则肝肾阴绝 胃火伤心阴则谵语，肺阴绝则喘满。五脏阴绝，故难治。 下利者，阴液下脱，亦难治。 阳明病见此条诸证，均为危重。

 

[刘军]

211发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语脉短者死；脉自和者不死。1脉短是气血不足，不能充盈于脉，由正气虚衰所致。脉自和而不短，虽然谵语，也死不了，用承气汤泻下就把这问题解决了,所以说阳病见阴脉，不止短，只要是虚脉，或阴病见阳脉，如下利脉洪大为病进 2 脉和就是脉证协调，阳明脉见大就是协调。

 

[刘军]

212 伤寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，止后服。

1 208条潮热，手足濈然汗出，209潮热，大便微硬者，可与大承气汤 本条潮热谵语，也是用大承的指标2当下不下，热剧伤阴，后果也是很严重的。 3弦为阴脉，还有点力，说明还有点救。若涩则是阴津不断，阳病见阴脉了，攻之与不攻都难了。 所以在证微的时时候，但发潮热谵语的时候，就当立马攻之。 4这里还有一个排除表证的办法，他说 不恶寒 而少阴病说他兼表，却说反发热。如麻黄附子细辛汤。独语如见鬼状，这里的独语，当不是郑声，若是郑声就是重语，为虚了。

 

[刘军]

213 阳明病，其人多汗，以津夜外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。
小承是便硬，大承更进一步是有燥屎，怎样知道便硬而未成燥屎 多汗，谵语，故知便硬，没有潮热，故无燥屎。 这条简单，没多少纠结的地方

 

[lqs70]

学习了！期待更多佳作！

 

[刘军]

214 阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转失气者，更服一升；若不转失气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
脉不出现沉紧、沉实有力. 只是跳得非常快，只能反映热有余，而燥结成实的反映不够。因为大便燥结，腑气不利，气血受阻，与脉滑而疾是不相称的证是大承气，脉不是，所以先与小承试之小承药量(剂量)是加大了，吃到一升，比普通正常的多了四合微涩是不足之脉，微属于气虚，涩脉属于血虚、津液虚，里虚也。这是里虚，也可以说是阳明的气虚。 难治也得治，后世陶节庵在《伤寒六书》提出这个病可以用黄龙汤，补气补血再下大便。 刘军：下利清谷身疼痛的，急当救里.但是我也可以同时加上桂枝以解外。

 

[王家祥]

214 阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转失气者，更服一升；若不转失

实则阳明虚则太阴。

 

[王家祥]

阳明病我的观点就是阳气不能下降了，阳明燥金主收，收敛阳气入阴的，阳气不能正常入阴就是阳明它生病了，阳明一病则化热伤津液，以津液损伤程度来定白虎和大小承气汤。

 

[刘军]

上文：转矢气说明有燥屎，为什么不用大承气，反而还用小承气。 是不是脉滑而疾，为热重，实反而不明显，故仍用小承气泄热。存疑， 小便数多一个， 转矢气一个，潮热一个，腹满绕脐痛一个，这些症状，大承气汤主之，就不用犹豫了

 

[刘军]

215阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳，宜大承气汤下之。
阳明病有一个寒热问题，中热的，就能食；要中寒，就不能食，以能不能食来验证胃的寒热。一般说有热是能食,这里谵语潮热，当然是有热了，但不能食，说明传导之官不利，则仓库不纳。故不能食不是寒是有燥屎也，当用大承。胃大肠皆为阳明，若能食说明屎未成燥，但硬当用小承，前面谵语有潮热，脉不沉实而滑疾用小承，本条能食也用小承。

 

[刘军]

216阳明病，下血谵语者，此为热入血室；但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。
此谵语在血分，承气的在气分，承顺气机。血中有热,热气上蒸，头上有汗，身上无汗.
刘军：谵语之外有脉滑疾，下血，不能食，等要注意了。病机有轻重兼挟。

 

[刘军]

217汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下之，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。
腑有燥屎，故谵语；可能经表有风邪，故汗出。 太阳之表或阳明经表之证未解，不可下。(刘渡舟这条讲得简单) 胡氏说此为风也，提示大家注意有无表证。重复说有表不可下也。

 

[江湖中郎]

这个指正不了，我对《伤寒》不是很精通，我感觉你写的确实不错

 

[刘军]

伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。
脉沉主里，即使病人发热，也是里热而非表热，不应发汗。 求而不得谓之难 ( 刘军：少阴病，发热脉沉的为麻附细辛病。) 喘满一症，由于表邪外束者，其满在胸、脉必浮，可用汗法；由于里气壅滞者，其满在腹，脉必沉，当用下法。若误发其表． 则津液外亡 伤寒师承实录说：喘满者，里热碍肺也。

 

[刘军]

219 三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，谵语遗尿。发汗则谵语甚，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。C232
同时出现，叫做三阳合病。 腹满属于阳明有热，身重是太阳有热(刘军认为是热伤气，非是太阳之热)，难以转侧是因为少阳有热。 口不仁，即口不能辨五味。《灵枢》云：胃和则知五味也. 面垢:指脸上看上去似乎有尘垢，这是因为阳明经脉行于面，热蒸于面，会出现出油的现象。 热邪逼迫膀胱，患者神昏，小便不能控制，就会出现遗尿。 腹满、身重、口不仁、面垢、谵语、遗尿，这些症状反映患者热邪很盛，主要是胃热盛， 如果泻下，不但伤胃阴，还要伤胃阳，患者就会额上生汗，手足逆冷.阳明病治疗集中起来有三个法，第一个是治经表之邪，还要发汗，叫汗法；第二个是病已在腹，胃家实了，要用下法；第三个是阳明的热证，也在腑也在经，只是热，未成实，要用清法，既不能发汗，也不能泻下。这是很严格的，学习《伤寒论》要掌握它的尺度，掌握它的理法方药的严格性，病在某一个阶段就要用一个什么法，要恰如其分。 李培生说此条有三阳之名，无三阳之实。
本条各有说辞，莫衷一是。 灵枢云：燥邪所胜,民病面尘，身无膏尘。 备要：面上如蒙灰尘，暗晦不泽，为“湿温”病的特征，亦见于瘀血证华夏论坛白菜风尘集：《秘传证治要诀•伤暑》：“伤暑以自汗、背寒、面垢。”治用香薷饮、六和汤。《景岳全书•暑证》：“暑有八证：脉虚、自汗、身热、背寒、面垢、烦渴、手足微冷、体重是也。”治宜调理元气为主，清利次之。

 

[刘军]

220二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。C233
并病：并发也，先病而后发他病。 柯韵伯说阳明病开头三法是讲清的，由热证到燥实证的转变有一个过程，阳明热证绝不能当做阳明燥证治疗。 额上生汗:就是说汗珠在额头上挂着而不下流，阳虚出汗就是此种汗。 阳明篇的三阳合病，热在阳明就不好辨，易犯误汗、误下的错误，应当引起重视。如果我们未学此条，见患者有腹满、身重、遗尿、谵语，可能开承气汤，这是错误的。 但发潮热:说明病已集中于阳明， 手足漐漐汗出:邪气壅于胃，胃热逼迫津液外渗，手足脾胃所主，故手足漐漐汗出。胃肠津液就干燥，所以大便难、谵语。 上条未提大便难的问题，只有谵语而无潮热，同时还是三阳合病，热是散漫之热，不是完全聚集在里，所以不能泻下。所以此条为可下证，上条为不可下证。

 

[刘军]

10条学完，从头看一遍.

 

[刘军]

221阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加烧针，必怵惕烦躁，不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。C234
本条容易误治:和189(C201)阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满、小便难也比，外有发热恶寒、脉浮而紧。是经腑皆病，经表之邪未解，故不能泻下。本条 不恶寒，反恶热 经表之邪已经入里.应该用白虎汤清热养津液。如果误认为是经腑之证而发汗，胃燥严重，就会烦躁，心里烦乱，谵语。若误用温针，病人就会恐惧不安，睡不着，烦躁，因为烧针既可助热又可伤心神。泻下也不可，因为不是腑实，所以泻下后，患者就会胃中空虚，邪气就会趁机入而动膈，舌上会出现黄苔 柯韵伯说阳明病的开手三法，就是清上、清中、清下，不令燥其津液，不令水聚于胃。钱天来：下之不结胸，心中懊憹，饥不能食，亦以栀子豉汤主之者 邪将陷未陷之时，故用高者越之之法 讲义： 无形邪热留扰胸膈而烦，必心下柔软 阳明病以脉大为主脉。此言浮紧，为阳明脉象之变例。盖里热炽盛，充斥内外，则脉按之而浮；燥热亢盛，正邪相搏，则脉显紧象。 阳明热炽，津液损伤，故咽燥口苦 热邪内壅，气机阻滞，肺气上逆，故腹满而喘；热盛伤气，气机不利，因而身重误认寒湿为患，而施以温针，强发其汗，是以火助热，内劫心神，故有惊恐不安、烦躁不得眠等证若认腹满为燥实，而轻率攻下，则下后胃中空虚，胃肠伤损，而邪热犹存，热邪乘虚扰于胸膈，则必心烦懊憹，舌上生苔，或黄或白，或黄白相兼太阳伤寒脉浮紧，轻循有余，按之略呈衰减；阳明脉浮紧，轻取有余，按之亦有余也。然还须观其证候所合，太阳与阳明区别大也，庸人汗之。 又少阴有阴阳俱紧之脉，因少阴为里虚寒证，故紧脉与沉并见，不难辨别。 此条前段与189条阳明中风脉证类似，但不恶寒、反恶热、身重有所不同。彼以恶寒表邪未罢，故名中风，而以下之为戒；此不恶寒反恶热，故名阳明病，腑未成实，热邪散漫，故宜白虎为主治也。 柯氏：舌上苔句，顶上四段来，不恶反恶，皆由心主。愦愦、怵惕、懊憹之象，皆心病所致，故当以舌验之。舌为心之外候，心热之微甚，与苔之厚薄，色之浅深，为可征也。