伤寒学习笔记

[田园隐士]

学习，其实中医博大精深，很难理解

 

[刘军]

237阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。C249 经云：血病于下，气病于上。血虽然积于下，病却在上。 大便虽然硬，还是容易下来的。又黑又粘，像漆 诸脉属于心，记忆和神由心主。 其他条还有其人如狂发狂的论述。 看看刘渡舟运用经方的加减：我看了这样一个病人：女，30岁，姓魏，河南人，1969 年患精神分裂症。住院用电疗、用胰岛素治疗，没完全好。 出院以后遗留下一个问题，头皮发紧，就像打了一块铁箍。另外就是言听视众，随过随忘，一点儿记性都没有，就是喜忘。两目呆滞，神情淡漠；月经来的时候，小肚子疼痛脉沉滑，舌苔有点儿发腻。我给她辨证为有瘀血，一个， 因为脉见沉滑，沉主里，滑脉有的时候主瘀血。濒湖脉学》：滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾。上为吐逆下蓄血， 女脉调时定有胎。?另外根据《内经》所说蓄血在下其人发狂，蓄血在上其人喜忘，善忘。同时，她月经来的时候小 肚子疼痛，有瘀血的痛经。根据这个，我第一个方子就是 抵当汤加柴胡、半夏。抵当汤活血化瘀，加柴胡、半夏， 一方面疏肝，一方面给祛痰，因为舌苔有点儿腻。吃了两 付，效果不理想。第二次看，还是有瘀血，所以就按照桂枝茯苓丸的意思开，桂枝两钱，桃仁四钱，牡丹皮三钱，茯苓八钱，赤芍三钱，大黄三钱。这是桂枝茯苓丸的底子， 还有大黄，又加上一个失笑散，蒲黄二钱、五灵脂二钱，也是活血化瘀的。吃下以后她就大便作泄，泄了好几次， 泄完以后头上这个铁箍就去掉了，也就是说这个症状就解除了。问她记性怎么样？她感觉着有好转，还是忘但是轻了一点儿。感觉这个方子用对了，第三次就是大黄三钱、 桃仁五钱、炙甘草二钱、芒硝二钱、牡丹皮三钱、赤芍三530 各论 辨阳明病脉证并治钱、郁金三钱、菖蒲三钱，在活血化瘀里加上一点儿芳香开窍、开心窍的药。这个药吃了两三付，大便还泄，这回泄的就不是一般的东西，像脓血之物甚多，似脓非脓，似血非血，黏黏糊糊。拉完以后，说是好了百分之八十。又开了个方子，她带回河南老家吃，约定如果还不好就来信，回去了以后根本就没来信，这病可能也就好了。

 

[久哥]

拜读了！拜读了！

 

[刘军]

238阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。C250 和241条的心中懊恼不同，那条饥不能食，但头汗出。为虚烦，这个有腹部证，为实，但也要看是真实还是假实。

 

[刘军]

239病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。继上条说明燥屎的主证，脐四周的肠子为升结肠，降结肠，橫结肠，那里有燥屎，所以痛。燥热发作时就烦燥，

 

[刘军]

240病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。C252
像疟一样定期在日晡发热，然后看脉虚脉实，解决发热的问题。 六经都有表，太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。 阳明病，脉迟，汗出多，微恶风寒者，表 未解也，可发汗，宜桂枝汤 不大便六七日， 头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表 也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。

 

[刘军]

241大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤 继续上一条判断是不是有燥屎
252条说病人烦热，汗出解后，日浦所定期发热，这也是阳明。如果没有日浦发热，就不是阳明，小发其汗就能解。然后再看脉，脉实结合上面的日浦发热，就是阳明了。如果脉浮虚，还是在表。脉实了还发潮热，结合上边的绕脐痛、烦躁，就是阳明的胃家实的可下证的依据。条文是一条一条说的，我们体会要有一个内在的联系，把这些 可下的证都联系在一起，然后来指导临床。
本条下后还有燥屎，本有宿屎故也。下过一次，没能彻底的解决宿食的问题，经过六七天，没下来的宿食又和燥热相结，上一次讲了，大承气汤泻下以后，还绕脐痛、拒按，肚子还有胀满，舌苔黄还没下去，还应该考虑泻下。

 

[少年弟子江湖老2]

非常认真的笔记，令人感动！

 

[刘军]

242病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。C254
既然是喘冒不能卧、腑气阻塞、肚子痛、绕脐痛、腹满痛、舌苔黄、脉沉实这些症应该有，小便当敉反不利，那是燥热伤阴了，

 

[刘军]

243食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。C255
吴茱萸一升，洗 人参三两 生姜六两，切 大枣十二 枚，擘上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七 合，日三服。这条是讲一证两辨治法。胃气虚寒，食谷欲呕，与上焦有热而呕吐的辨别。 食谷欲
呕?，吃了饮食五谷、饮食物就欲呕，这个就属于阳明。阳明就是胃，胃就是中焦，这个属于阳明胃中焦的虚寒。虚就是胃气虚，寒就是有寒邪，那么虚就不能够腐熟，寒就要上逆，所以吃了东西以后不能腐熟消化，而寒邪反要上逆，所以这个人就要?欲呕?。不但欲呕，有的时候还可以吐，《金匮要略〃呕吐哕下利》就讲呕、吐、哕，吴茱萸汤 也治呕吐。 吴茱萸汤治呕吐，治虚寒，治胃脘疼痛，治呕吐涎沫，治下利，总之，治中焦有寒的，以吴茱萸为主，吴茱萸是一个大热之药，是个辣药，辣里带苦味，又辣又苦。辣就是辛了，辛能够散寒，辛又能够健胃，它又苦，苦又能够降，所以吴茱萸是治胃寒的呕吐最理想的一个药。生姜配吴茱萸，生姜健胃止呕，散寒理气，辅佐吴茱萸散寒。人参、大枣养津液、养胃气，补中益气。因为是个虚寒证，要用点儿甘温的补药。这个方子里不用甘草是一个特点。因为呕，就不用甘草了。吴茱萸汤也治连呕带下利的，呕和下利同时出现，
但是呕吐比较重的，也管用；也治疗呕吐，不吐东西，吐出一些水，就是吐一些水沫沫、涎液，这个方子是很好的。这个方子还能够治醋心，就是酸心，就是泛酸。酸心有热的，也有 寒的，用吴茱萸这个药，能够制酸，对于胃酸l效果很好。
这已经是第二轮用热药了。第一轮是用表热里寒的四逆汤，假的阳明病的外证， 身热汗自出，真的里寒，格阳于外，用四逆汤治疗
寒浊之呕，其气不嫂不腐，舌淡苔白，脉象缓弱，是其验也，热呕一般其气酸腐，舌红，苔黄，脉数

 

[刘军]

244太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。 如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。544
不呕是没到少阳，之前是中风，寸缓、关浮、尺弱，就是脉浮缓。心下痞，医生不知中风而误下伤了脾胃。

 

[少年弟子江湖老2]

从2011年8月，陆续更新至今，足见刘军学习的精神可赞。支持你！

 

[刘军]

244太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。 如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。544
不呕是没到少阳，之前是中风，寸缓、关浮、尺弱，就是脉浮缓。心下痞，医生不知中风而误下伤了脾胃。口渴是阳明热证，燥证没有口渴，五玲有口渴 ，但小便不利。
245脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。C257
245阳脉实，因发其汗出多者，亦为太过。太过为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。C258
246脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。C259
247趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻子仁丸主之。C260
麻子仁丸方
麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤，炙 大黄一斤，去皮 厚朴一尺，炙，去皮 杏仁一升，去皮尖，熬，别作脂 上六味，为末，炼蜜为丸，桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
上几条主要讲伤津液。
上边两条是从治法(发汗太过、汗出太多)来分析，这条是从脉上来分析。
下边还是从脉到病理，从病理到症状，从症状到治疗，来解决这个阴不足的 治太阳怕伤阳，治阳明怕伤阴、伤津液， 阳是浮数，脉浮而微，是邪气不甚； 阳微?就是邪气不是太甚，而汗出少?，阴气又没有大伤，所以病邪很微，正气也没受到多大的损失，这样，营卫、表里调和了，病就要好了，
汗出的太多了，意味着有热，热邪伤了正气、伤了津液，就?为太过?
汗出于表太过，就能够发生阳绝于里的这样的大便硬的问题。为什么？汗出太多，伤了胃的水谷津液，津液一少了，胃气就多，胃气的阳气没有调节，它就孤绝了
凡病要发汗，要吐，要下要亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。现在就体现这个了
为什么张仲景用桂枝汤发汗，那样小心、那样再三的叮咛？就是因为怕亡津液。这叫?保胃气，存津液?。这句话不是空话。
大浮数动滑，属于阳。芤属于阴气不足
芤形浮大软如葱，按之旁有中央空?，是主于血液不足的一个现象。脉浮而芤，浮为阳气有余，芤就为阴气的不足，所以说?浮为阳，芤为阴?。浮为阳气有余，阳热有余，芤为阴液不足，那么以有余的阳气加临在不足的阴液上，这两个互相搏、互相逼迫，胃里边是非生热不可的。为什么？它阳气有余啊，阴气不足，津液不足啊。那么胃气一生热了就阳邪盛。胃气生热，胃气一生热阳气还盛，阳邪独盛于内，而不能够与阴互相调和，在大便成硬，?其阳则绝?，阳和阴就孤绝了，就得不到阴的调节，阴阳就不调和了，形成了一个偏盛偏衰的?其阳则绝?的一个病理局面。这个?绝?也是孤绝了。浮和涩，浮是主于阳盛，涩主于阴虚。浮，胃气就强，强是什么？因为阳属于胃，阳盛了胃阳就强、胃气就盛。阴者主脾，阴要是不足了，那么脾的津液就不通了，脾的津液就不能运了。这样?浮涩相搏?，一个阳，一个胃阳，涩，是反映到阴，脾阴。脾胃的阳加在这个不足的脾阴，这样互相逼迫，?大便则难?大便就困难了，所以这个病就叫脾约病。脾约就是脾不能为胃行其津液，这时候叫?约?，?约?就是津液不足。
《内经》说：?饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气 散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。?脾是?为胃行其津液者也?，因为津液的来源是水谷，借着脾的运化，是这么来的。现在的问题是，脾阳盛，津液不足，所以脉浮而涩，浮就是胃气强，胃的阳热盛，那么，涩就是脾阴不足、津液不足，这时候津液就不能够还于胃中。脾为胃行其津液有两个方面，一个方面，胃里的津液能够分泌化成精微的东西，给肺及其他的脏器；另一个方面，脾也能够把这些津液还于胃中，来调节胃燥。所以脾为胃行其津液就是有出、入两个方面。现在的问题，脾受胃热的要挟，脾不能把津液还于胃中。为什么？一个是强阳，一个是弱阴。两个是敌对了，所以就不调节、不能自和，阴阳就不能自和了。脾的津液不能够还于胃中，这时候小便则数，?涩则小便数?。小便越数脉越涩，因为小便数伤了津液。为什么小便反多？仲景说这叫?津液偏渗?，燥热逼迫的，这就?相搏?。搏就是排挤，实际上这个搏就是有点儿逼迫的意思，胃的盛阳逼迫阴液，所以小便就多。要是小便少，津液还于胃中，就能够调节这个胃燥了。现在是胃强脾弱，津液回不到肠胃里来，反倒受胃阳的要挟、受它的约束而逼迫下渗，小便反多。小便越多，津液越伤，胃气越燥。所以本来由生理互相调节的脾阴、胃阳，现在变成了互相隔离，而且互相逼迫，胃阳逼迫脾阴，这样就成了脾约。脾约有两个意思，一个是脾的阴不足了，脾的津液不充了，约者就是缺乏的意思；另外一个是脾阴被强大的胃阳所约束，不能够把津液还到胃里，形成偏渗，小便就反多。这个什么病？这叫脾约病，就是阳明篇的总论里的三阳明，太阳阳明者脾约是也。脾约是什么样的一个具体的病？就是大便坚，就是大便很硬，屎粒很小，大便硬还屎粒很小，很不容易排解出来。排泄大便非常困难，是经常性的。习惯性的大便的秘结，尽拉那个小粪点儿，就像珠算子那么大，很硬，在一块堆积，很不容易下来。 怎么治疗呢？用麻子仁丸。不要用汤了，因为它不是说是一朝一夕的像阳明病，用承气汤，一泻下也就解决了。它是经常性的，习惯性的，时间比较长，所以不能用汤药，得用丸药，丸以缓治，慢慢地来调节脾胃的阴阳不和，润肠止燥，才能够解决这个问题。所以这个丸药是润肠的一个缓下之法。麻子仁丸的主药是通肠润燥、泻胃治脾的，它有泻胃治脾、通肠润燥的作用。这个方子就是小承气汤加芍药、麻仁、杏仁。用小承气汤来泻胃强，胃强脾弱，用厚朴、枳实、大黄泻胃实，脾弱是脾阴弱，所以加芍药养脾阴，加麻仁、杏仁，这都是带有油分的药，有润燥 润肺、润肠、润胃的作用，同时还能使胃气下降，有润肠通幽，润便治脾的作用。所以两个方面，小承气汤治胃强，泻阳气有余，泻胃热的有余；芍药、麻仁、杏仁治脾约。这个药润滑，油性挺大，吃在嘴里还比较甜，对于大便干 燥下不来，效果还是很好的。 要使渐服法，不能一下吃很多。?上六味为末，炼蜜为丸，如梧桐子大，饮服十丸?，开始时一次吃十丸。?日三服?，一天吃三次，一共吃三十丸。渐加?，渐渐的往上加，从十丸，十二丸，吃十三丸，十四丸，加到什么时候为限？以知为度。吃药以后就大便了，这时候很滑的就下来了，也不干燥了，这就可以了。这个麻仁滋脾丸效果是很好的，就是治习惯性的便秘的，经常大便解下困难，有的大便燥 结解不下来，有点儿带血的。有些男性好得痔疮，他总解不下来，总努责，大便也干燥，有的时候痔疮也破了，出血了。有的大便下不来，这个人烦躁。因为大便下不来他就烦躁，口臭。有的头晕、烦躁，有点儿睡不好觉。所以这就不是一个单纯习惯性便秘的问题，还会出现其他一些问题。口臭，烦躁，睡不好觉，头整天昏昏沉沉的，解大便的时候大便下血，痔疮也发了，都由这个大便解不下来所引起。吃这个药能使大便泻下来，这些问题也就迎刃而解了。
太阳病篇的发汗有好几个方子，有桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大小青龙汤，三个小汗法，适宜解决不同的表证。阳明病治里实以泻下为主，它的泻下也是不同的，大承气汤是峻下之法，调胃承气汤是和下之法，小承气汤是缓下之法，麻子仁丸就叫润肠之法，猪胆汁、蜜煎导、土瓜根皆是外导之法。这些方法虽然都是解决大便干燥的问题，但是病的深浅程度不同，病的燥结的部位也有不同，因此说阳明本身也有所不同，在泻下的方面也有这样的一些不同的方法。因此，我们学阳明病以下法为主，解决阳明病胃家实的问题，应该有一个全局的观点。
者，吴仪洛：此治素贯脾约之人，复感外邪，预防燥结之法。方中用麻仁、杏仁，以润肠燥，芍药以养阴血。积实大黄以泄实热，厚朴以破滞气也。然必因客邪加热用之方为合辙。后世以此概治老人津枯血燥之秘结，但取一时之通利，不顾愈伤其真气，得不速其咎耶。(((伤寒分经·诸方全篇)})

 

[少年弟子江湖老2]

同志你来更新了。你这个是看哪名家的笔记？

 

[刘军]

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我们是师兄弟

 

[刘军]

248太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。C261
249伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。C232
250太阳病，若吐、若下、若发汗，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。C263
251得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大 便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。C264
第C261~第C264条论述调胃承气汤和小承气汤的使用与辨证要点。
对小承气汤来说，我们前边总共讲了3条。第一个是 阳明病出汗、腹大满不通者，要用小承气汤。为什么不用大承气汤？其热不潮，没有潮热。要有潮热，就用大承气汤。第二个是?恐有燥屎?，七八日、八九日不大便，恐怕有燥屎，恐怕不见得就是事实，所以先给小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也；若不转矢气者，就没有燥屎。第三个是谵语潮热，应该使用大承气汤，但是脉不是沉紧而是脉滑而疾者，脉证不符，所以要给吃小承气汤， 不给大承气汤。
对调胃承气汤来说，我们前边讲了2条，谵语、胃气不和者用调胃承气汤，不吐不下、心烦者可与调胃承气汤
篜篜发热,还有一个?伤寒三日，阳明脉大?脉洪大。第三,伤寒发热无汗，呕不能食，而烦，汗出濈濈然者，此转属阳明也,濈然汗出。太阳病有发热恶寒，少阳病有往来寒热，这是蒸蒸发热、濈濈汗出而无恶寒，属于胃也。其他脏府有热不可能蒸蒸发热，戢然汗出。
过去讲过，呕吐之后心烦，脉数，此为客热不能 消谷。第C261、C262这两条来看，一个是从热型，一个是从出汗来看，属胃也。因为是?太阳病三日?，邪气刚到胃，水谷的糟粕还不能够凝结成实，所以这时候就用调胃承气汤，而不能够用小承气汤，更不能用大承气汤。因此说，调胃承气汤是阳明病胃家实的一个轻证。
过去讲栀子豉汤证有心烦，是太阳的热邪不解，郁于心胸发生的心烦。如果这个人二便正常，肚子也没有胀满疼痛，可以用栀子豉汤来处理这个问题。现在二便有问题，?小便数，大便因硬者?。小便频数，汗吐下以后伤了胃的津液，胃已经有燥热。这个燥热往下来，到了肠。阳明病燥热有上、中、下三燥。在上边的就在胃，胃的燥热盛的就是调胃承气汤证。现在在肠，大便硬了，还用调胃承气汤就不行了。为什么？因为大便已经硬了，怎么知道大便已经硬了？因为 小便数，过去又经过或汗，或吐，或下伤了津液，津液伤了，大便当然就硬。大便硬了，小便才能频数。它是大便刚成硬，还没达到燥屎的程度。因为还没有潮热，没有出现肚子疼痛。这时候要用小承气汤调和肠胃，病就好了。
第C264条不大好解释。张仲景用泻下法也是非常谨慎的，得治一会儿看一会儿，走一步看一步，进行调查研究，进行观察，符合现在临床的要求。我们现在看病也是这样，不论那个医生看病，我一看就知道了，那是很个别的。有些复杂的问题，就得治一步看一步，吃了这付药再看下一付药，下一付药要怎么治？他得观察。张仲景这一条就刻画了用下法的过程，也是很小心翼翼的。也就是说，辨证是很严肃的问题。脉还弱，所以就不紧了。
二三日是开头，这个人至四五天了，在这里有一个伏笔，就是意在言外，有一个不大便的症状。这个人到四五日，烦躁、心下硬已经二三日至四五日了，还没大便。有人就问了，你怎么知道没有大便？底下有：以小承气汤少少与，微和之，?有大便还吃小承气汤？所以意在言外，这块儿就看出来这个人是不大便的，如果这个人有大便甚至大便还拉稀，还给吃小承气汤，这是不可能的事情。这么些天不大便，心里还烦躁，心下还硬，既无太阳发热、恶寒证，也无少阳的胸胁苦满证，脉也不紧，这怎么办？?虽能食，以小承气汤少少与，微和之?，?虽能食?，这个人虽然还能吃，说这句话什么意思？有辨证意义的，阳明病不能食，这个人如果有燥屎，燥屎堆积，腑气不通，胃气不能下降，就不能吃东西。现在，虽然不大便四五日，病虽然在阳明，但是还能吃，这说明病还没到燥屎的程度，就不能用大承气汤，?与小承气汤少少与?，就连小承气汤，也不能给他喝足，?少少与?，少少给点儿，下文说?微和之，令小安，至六日，与承气汤一升?，到了六日，与小承气汤一升，吃得比较多了，按说是不到一升，七八合。 前面是?少少与之?，少少给点儿小承气汤，三合四合，如果小承气汤一次吃八合，现在就吃一半了，一半的一半，吃个三合四合就可以了，这样叫做 ?少少与之?，微和之?。那么大家就问了，为什么张仲景这么小心？小承气汤又不是大承气汤，还给得那么少，连一个足量都不够？?少少与，微和之，令小安，?为什么前怕狼后怕虎？因为有这么几个证，一个这个病是在阳明，一个是烦躁，一个是心下 硬，心下硬和腹硬满不一样，胃结、还虽能食，他还能吃东西，这个人才四五日不大便，同时脉还弱，弱不是紧，所以根据这个，看着像有点儿阳明病燥结，但是燥结的程度很小，恐怕泻下太厉害伤了脾胃，所以张仲景要少少给 点儿小承气汤，他的意思不是彻底给治病，?令小安?，吃了小承气汤，因为烦躁、睡不好觉，坐不稳，心下还硬，吃了小承气汤以后，微微调和，叫他小小的安慰一点儿，还得观察大便到底有没有下来，没下来，多少日子没下来。?至六日?，大便还没下来，用个?少少与之?就不行了。但他没有拉稀，也没发生脉微涩，也没出现虚寒的现象，这时张仲景敢用小承气汤一升，正常用七八合，不是三合四合的问题了，这时用一升，加大了剂量。这是解决阳明病的问题，解决大便硬的问题，所以他很慎重，在治疗当中他是有观察的。
底下是括号句子了，?若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏?，张仲景说他这个人若是不大便，已经到了六七天，可下不可下？?虽不能食?，一个虽能食、一个虽不能食，这两个互相对照说，不大便六七天，不能食是不是有燥屎了？现在不大便六七日了，虽然不能食，也不见得用大承气汤。如果这个人小便少，不是小便数，而是小便少，这回在小便上出问题了，前面小便数多，大便硬，大便硬才可用承气汤，现在是小便少，成无己的注解说得很清楚，?小便少者，则胃中水谷不别，必初硬后溏，虽不能食，为胃实，以小便少则未定成硬，亦不可攻?，所以小便少就反映这个人里没有燥屎，为什幺？如果里有燥屎，燥热逼迫津液就要偏渗，就要小便数多，现在小便少，肠胃里燥热不盛，燥屎未成，这样就不要用承气汤攻下了，他的病理变化是?但初头硬?。为什么六七天下不来大便？就是因为前面那一块大便是硬的，后面还是溏便，?未定成硬?必须等待这个人小便利，小便利就是小便数利，燥热逼迫津液偏渗，?屎定硬?，粪便一定硬了， 所以一个定、一个未定，这里面是有分量的，到了?屎定 硬?了，?乃可攻之，?可以用大承气汤、小承气汤。结合这个条文，我们还可以回顾以前的条文，那么屎定硬，一 个是小便数多，还有个转矢气不转矢气者。转矢气者，就 是大便已有燥屎；不转矢气者大便不燥结。小便数多一个， 转矢气一个，潮热一个，腹满绕脐痛一个，这些症状，你们给掌握住了，大承气汤主之，就不用犹豫了。原文是一条一条说的，一个证一个证说的，我们学习，要有全局观 点才能拿下来。

 

[刘军]

本帖最后由 刘军 于 2013-12-22 16:23 编辑

244太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。 如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。 小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。544
寸缓关浮尺弱，实际上就是脉浮而缓的意思，是阳浮而阴弱、太阳中风之脉。发热汗出，复恶寒?，是中风之证。发热汗出，恶寒、恶风，脉浮缓，这就是太阳中风的表虚证。
不呕?就是说这个病还没传到少阳。因为医生泻下伤了胃气。表邪因为误下，就构成了心下痞.如果沒有误下‘却出现阳明证的.还有出现脾约的。也有如太阳篇的稍稍饮水即愈的。如果口渴加小便不利，这是五淋散了。说明口渴有儲水和阳明热证之分。

 

[刘军]

252伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜 大承气汤。C265
253阳明，发热，汗多者，急下之，宜大承气 汤。C266
254发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。C267

第C265到第C267条是讲阳明病三急下证。什么叫急下？因为条文中有?急下之?三个字，这三个证候，如果不急下，不用大承气汤急下，你要是踌躇、彷程和等待，不及时泻下它就要伤阴，就要亡阴，就可以导致不良的后果。所以要掌握病机，积极主动，急下以存阴。《伤寒论》有两个大法，一个急下存阴之法，一个急温存阳之法。在三阳证中有急下存阴之法，在三阴证中有急温存阳之法。这些原则，看起来是祛邪的，实际上是扶正的
目中不了了?，是病人自觉症状，但这个自觉症状可以通过客观的来了解，病人就说他看东西怎么不清楚？这是自觉症状。?睛不和?是一个客观的他觉症状，医生能看见，就是这个人的黑睛不和、瞳仁不活动了。正常情况，人的眼睛应该上下顾盼、自然地活动，如果眼睛不活动了，眼睛看东西就发直，只能直线地看一个方向而不能灵活的瞬动
这是目和睛的病。肝开窍于目，《内经》说：?目得血而能视?，?睛不和?就说明肝的阴血不能上注，肝阴虚了；睛和肝、肾都有关系，肾水、肾阴不能上营于目，所以热病高烧容易出现直视。?睛不和?反映肝肾之阴不足，这个病不是内病，不属于杂病而属于伤寒，是外感发烧的结果。
(仅晴不和还不行，要和身微热，大便难合为一组证。不然就不一定是承气证。)
252条汗出多，必有腑实见证，否则何以见得不是白虎证
253条发汗后即见腹满痛，传变之速，故宜急下。可见病史问诊的重要性。

 

[刘军]

如不急下，阴液即时而亡，就要出现?循衣摸床，惕而不安，微喘直视?等一些险恶的伤阴的症状，到那个时候再泻下，就会未免晚矣。所以，看燥热的发展形势来势汹涌，就不能等待，不能放之任之，张仲景告诉你就要急下之，要急杀之，以杀其势。这也是具有预见性的，泻燥热以保存阴气。
以上是举例，肯定不止这些急下证。这告诉当胆愈人而心愈小。当下则下，看清楚了。

 

[sbnui2881]

阳明之为病：“胃家实也”；实者：热也、实也。热是无形之邪气、实是有形之邪积;这时在去理解三承气汤就好理解了；大者：热实俱盛；小者：热轻实重；调胃者：热重实轻。