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[td=2,1][td=1,1,26%][td=1,1,74%]中国中医药报2008.6.30正治 权变议汗法□ 陈昌宝 张杏娥 广州中医药大学汗法主要通过开泄腠理、调和营卫、发汗祛邪，达到放散体温、顿挫病势的目的。即所谓“其在皮者，汗而发之”、“体若燔炭，汗出而散”。其主要功用在于祛邪，使病邪不至深入而从表解。故有“善治者，治皮毛”之说。《伤寒论》的汗法运用，概括起来有正治和权变两个方面。
正治法
即直接发汗法，以解散体表病邪达到汗出病解的方法。外邪侵袭，大都始于皮毛，由表入里，当邪在肌表还未入里之际，应以直接发汗法使邪从外解。本法适用于外感病初期。
1．峻汗法
是强烈的发汗法，用于风寒束表、卫阳郁遏的表实证。如35条：“太阳病，头痛发热，身热腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”51条：“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”皆为寒邪束于外，太阳经气不能畅通流行，腠理闭密，阳气郁而不伸，热不得越而上逆，卫阳被遏，营阴郁滞。故治以麻黄发汗解表，宣通皮毛；桂枝解肌祛风，助麻黄发汗；杏仁宣肺降气以助麻黄平喘；炙甘草调和诸药，可缓麻桂之性，防过汗伤正，合之则开表通邪，为辛温发汗之峻剂。
2．解肌法
具有调和营卫、疏解肌腠风邪的作用，是发汗的轻剂。针对太阳中风汗出，或伤寒汗后邪未全解等病情进行处理，用于风寒袭表，卫阳不固的表虚证。如12条：“太阳中风，阳浮而营弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣而干呕者，桂枝汤主之。”13条：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”尽管症状表现上有些差异，但都拥有共同的病机，即风寒外袭，腠理疏松，营卫不和。其治当解肌祛风，调和营卫，以桂枝汤解表和中，使卫气营血并行而不悖，刚柔相济而调和，起到安内攘外的作用。
麻桂二方是汗法的代表方，都可直接取汗。麻黄汤以麻黄为主，佐以桂枝，辛温宣散，发汗力强，为辛温发汗之峻剂。桂枝汤则发中有收，于解表中寓敛汗养阴之意，和营中有调卫散邪之功，旨在调和营卫，滋阴和阳，培养汗源。柯韶伯云：“麻黄汤不可无桂枝，桂枝汤不可用麻黄。”此为治表虚证与表实证用药配伍关键。
3．小汗法
是轻度的汗法。也可说是发汗与调和营卫两相并举的疗法，用于较轻的表证，或经大汗后邪仍不解，邪势已减轻的病情。如23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发……面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”根据上述条文，可体会到凡表证迁延日久，邪势虽减，仍郁于表而尚未解，与大汗之后，玄府复闭等，是属于表郁与营卫不和参半的情况，既不宜单用峻汗法，又非解肌法所能胜任，因此采取了调营卫，解表邪，小发其汗的组合，旨在使桂枝汤调和营卫而不留邪，麻黄汤解表发汗而不伤正。刚柔相济，剂量虽小，却发散邪气，扶助正气，属发汗轻剂。
权变法
即以汗法为中心，加减权宜，随证变法。是对于太阳病表邪未解又兼有其他证候而病情比较复杂时的应用。人之禀赋有强弱，受邪有轻重，平素有无宿疾等内外因素不同，发病也千差万别。故治表方药亦当随机应变，其内容在《伤寒论》中极为丰富。
1．发汗清里法
是表里双解的方法。用于表寒里热的表里俱实证。其目的是清其内热，又解表邪，使表里寒热俱清。如38条：“太阳中风，脉俘紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少……宜桂枝二越婢一汤。”二者均属表有寒邪，里有郁热。前者为风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞，内有郁热所致。证属表寒里热，表里俱实，故以大青龙汤表里双解，重在解表，兼以清热。后者为表有寒邪，里热较轻，与大青龙汤证相似，然程度尚轻，故以解表清里之轻剂桂枝二越婢一汤，微发其汗，兼清里热。
2．温经发汗法
是太阳、少阴两感证的治法。用于表有寒邪、里有阳虚的表寒里虚证。如301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”少阴寒化不应发热，今始得之即出现发热，故谓之“反发热”，乃少阴阳虚复感外邪而兼夹表证，故除发热外，当有无汗恶寒，身痛等症。然太阳病发热，其脉当浮，今脉不浮而沉，知非纯为表证，脉沉主里，为少阴里虚表寒之征象。本证为少阴病寒化兼表证，法当表里双解，用麻黄附子细辛汤温阳解表以发汗。又如302条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。”病二三日，未出现厥、利、吐等虚寒证，说明本证一是感邪程度轻，二是阳虚程度不高，亦为少阴病兼表证。只是较麻黄附子细辛汤证轻，故用温经微汗法。
3．解表化饮法
是解表逐水镇咳的方法，也是表里双解法，适用于外有表寒，内有水饮之证。如40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”此即外有表寒不解，内有饮邪犯肺的表寒里饮证。故治以小青龙汤发汗化饮、表里同治。方中麻黄发汗平喘利水，配桂枝增强通阳宣散之力，芍药与桂枝配伍，调和营卫；干姜温以行水，合细辛以散寒温肺，化痰涤饮；五味子味酸性温敛肺止咳，配半夏降逆化饮；炙甘草调和诸药。
4．发汗升津法
是宣通太阳经脉的邪气从汗而解的治法。主要针对外感之邪，客于太阳经输证而设。如14条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”31条：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”两者同属太阳病兼经输不利，前者有汗为表虚，其病机为风寒外束，营卫不和，经输不利，筋脉失养。故治当桂枝汤解肌祛风，调和营卫，加葛根舒经升津；后者无汗为表实，其病机为风寒袭表，邪客太阳经腧，经气不利，气血运行不畅所致，故以葛根汤发汗解表，升津舒经。二者有虚实之分，当明辨。
5．解表利水法
是调理气化，通利水道，兼解表邪的治法。用于太阳表证未解，邪入于腑而成膀胱蓄水的证候。如262条：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”此为表邪外束，温热内蕴，热不得越，熏蒸肝胆，是外有表邪，里有湿热之证。本证多见于湿热发黄的早期，由于表邪郁表，腠理闭塞而无汗；水湿郁热不得泄越而蓄积于内，影响三焦气化，水道不通则小便不利，致使湿无通路，与热相合，熏蒸肝胆而致发黄。治疗当以祛邪为要，解表发汗以散在表之寒，清利小便以泄在里之热，湿热即除，身黄得退。
而71条：“太阳病发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠。欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”72条：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”74条：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”上三条论述了太阳蓄水证的病因病机、脉证、治法。太阳蓄水证是因太阳表邪不解，随经入腑，致使水蓄膀胱，气化不利，证属表里同病，以里证膀胱气化不利为主要病机。治宜通阳化气利水，兼以解表，方用五苓散利尿祛湿兼解表邪，使膀胱气化得行，表邪得解。
正治法
即直接发汗法，以解散体表病邪达到汗出病解的方法。外邪侵袭，大都始于皮毛，由表入里，当邪在肌表还未入里之际，应以直接发汗法使邪从外解。本法适用于外感病初期。
1．峻汗法
是强烈的发汗法，用于风寒束表、卫阳郁遏的表实证。如35条：“太阳病，头痛发热，身热腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”51条：“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”皆为寒邪束于外，太阳经气不能畅通流行，腠理闭密，阳气郁而不伸，热不得越而上逆，卫阳被遏，营阴郁滞。故治以麻黄发汗解表，宣通皮毛；桂枝解肌祛风，助麻黄发汗；杏仁宣肺降气以助麻黄平喘；炙甘草调和诸药，可缓麻桂之性，防过汗伤正，合之则开表通邪，为辛温发汗之峻剂。
2．解肌法
具有调和营卫、疏解肌腠风邪的作用，是发汗的轻剂。针对太阳中风汗出，或伤寒汗后邪未全解等病情进行处理，用于风寒袭表，卫阳不固的表虚证。如12条：“太阳中风，阳浮而营弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣而干呕者，桂枝汤主之。”13条：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”尽管症状表现上有些差异，但都拥有共同的病机，即风寒外袭，腠理疏松，营卫不和。其治当解肌祛风，调和营卫，以桂枝汤解表和中，使卫气营血并行而不悖，刚柔相济而调和，起到安内攘外的作用。
麻桂二方是汗法的代表方，都可直接取汗。麻黄汤以麻黄为主，佐以桂枝，辛温宣散，发汗力强，为辛温发汗之峻剂。桂枝汤则发中有收，于解表中寓敛汗养阴之意，和营中有调卫散邪之功，旨在调和营卫，滋阴和阳，培养汗源。柯韶伯云：“麻黄汤不可无桂枝，桂枝汤不可用麻黄。”此为治表虚证与表实证用药配伍关键。
3．小汗法
是轻度的汗法。也可说是发汗与调和营卫两相并举的疗法，用于较轻的表证，或经大汗后邪仍不解，邪势已减轻的病情。如23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发……面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”根据上述条文，可体会到凡表证迁延日久，邪势虽减，仍郁于表而尚未解，与大汗之后，玄府复闭等，是属于表郁与营卫不和参半的情况，既不宜单用峻汗法，又非解肌法所能胜任，因此采取了调营卫，解表邪，小发其汗的组合，旨在使桂枝汤调和营卫而不留邪，麻黄汤解表发汗而不伤正。刚柔相济，剂量虽小，却发散邪气，扶助正气，属发汗轻剂。
权变法
即以汗法为中心，加减权宜，随证变法。是对于太阳病表邪未解又兼有其他证候而病情比较复杂时的应用。人之禀赋有强弱，受邪有轻重，平素有无宿疾等内外因素不同，发病也千差万别。故治表方药亦当随机应变，其内容在《伤寒论》中极为丰富。
1．发汗清里法
是表里双解的方法。用于表寒里热的表里俱实证。其目的是清其内热，又解表邪，使表里寒热俱清。如38条：“太阳中风，脉俘紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少……宜桂枝二越婢一汤。”二者均属表有寒邪，里有郁热。前者为风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞，内有郁热所致。证属表寒里热，表里俱实，故以大青龙汤表里双解，重在解表，兼以清热。后者为表有寒邪，里热较轻，与大青龙汤证相似，然程度尚轻，故以解表清里之轻剂桂枝二越婢一汤，微发其汗，兼清里热。
2．温经发汗法
是太阳、少阴两感证的治法。用于表有寒邪、里有阳虚的表寒里虚证。如301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”少阴寒化不应发热，今始得之即出现发热，故谓之“反发热”，乃少阴阳虚复感外邪而兼夹表证，故除发热外，当有无汗恶寒，身痛等症。然太阳病发热，其脉当浮，今脉不浮而沉，知非纯为表证，脉沉主里，为少阴里虚表寒之征象。本证为少阴病寒化兼表证，法当表里双解，用麻黄附子细辛汤温阳解表以发汗。又如302条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。”病二三日，未出现厥、利、吐等虚寒证，说明本证一是感邪程度轻，二是阳虚程度不高，亦为少阴病兼表证。只是较麻黄附子细辛汤证轻，故用温经微汗法。
3．解表化饮法
是解表逐水镇咳的方法，也是表里双解法，适用于外有表寒，内有水饮之证。如40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”此即外有表寒不解，内有饮邪犯肺的表寒里饮证。故治以小青龙汤发汗化饮、表里同治。方中麻黄发汗平喘利水，配桂枝增强通阳宣散之力，芍药与桂枝配伍，调和营卫；干姜温以行水，合细辛以散寒温肺，化痰涤饮；五味子味酸性温敛肺止咳，配半夏降逆化饮；炙甘草调和诸药。
4．发汗升津法
是宣通太阳经脉的邪气从汗而解的治法。主要针对外感之邪，客于太阳经输证而设。如14条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”31条：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”两者同属太阳病兼经输不利，前者有汗为表虚，其病机为风寒外束，营卫不和，经输不利，筋脉失养。故治当桂枝汤解肌祛风，调和营卫，加葛根舒经升津；后者无汗为表实，其病机为风寒袭表，邪客太阳经腧，经气不利，气血运行不畅所致，故以葛根汤发汗解表，升津舒经。二者有虚实之分，当明辨。
5．解表利水法
是调理气化，通利水道，兼解表邪的治法。用于太阳表证未解，邪入于腑而成膀胱蓄水的证候。如262条：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”此为表邪外束，温热内蕴，热不得越，熏蒸肝胆，是外有表邪，里有湿热之证。本证多见于湿热发黄的早期，由于表邪郁表，腠理闭塞而无汗；水湿郁热不得泄越而蓄积于内，影响三焦气化，水道不通则小便不利，致使湿无通路，与热相合，熏蒸肝胆而致发黄。治疗当以祛邪为要，解表发汗以散在表之寒，清利小便以泄在里之热，湿热即除，身黄得退。
而71条：“太阳病发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠。欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”72条：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”74条：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”上三条论述了太阳蓄水证的病因病机、脉证、治法。太阳蓄水证是因太阳表邪不解，随经入腑，致使水蓄膀胱，气化不利，证属表里同病，以里证膀胱气化不利为主要病机。治宜通阳化气利水，兼以解表，方用五苓散利尿祛湿兼解表邪，使膀胱气化得行，表邪得解。