长期发热一例

[zcm1962931]

上论坛半年多，学到了许多东西，论坛最让我感兴趣的是治疗和用药的真实性，因为大家不是为了升职称，发文章而作，所以不用弄虚作假，这是最难能可贵的，希望能一直坚持下去。下面把我治疗的一个病案贴上来和大家分享，参照各位朋友的做法，先把病人的情况贴上去，治疗的情况我过两天再贴。欢迎讨论。
吴××, 女,74岁
2009年2月11日初诊。
95年喉癌手术。2008年6 月份起发热，初为高热，住省人民医院感染科治疗，查胸部CT示左上肺结节状毛玻璃影，痰培养示不冻杆菌，PDD试验阳性。予抗生素治疗，高热退，低热反复发作，转按结核抗痨治疗仍然不效，至原手术医院排除喉癌复发肺转移。12月份再次入省人民医院感染科治疗，复查CT左上肺毛玻璃样病灶与前片比较大致相似，血培养阴性，痰培养有克雷白杆菌，PDD试验阳性，血常规、生化、FER、肿瘤标志物、自身抗体等结果基本正常。抗感染治疗不效，靠服西乐葆退热，停药则热复起。该院建议患者进一步行PET/CT、骨髓穿刺、肠境等相关检查，患者拒绝，出院经人介绍来诊。
发病来未消瘦，纳谷尚可，大便通畅。目前除发热外，热前稍恶寒，热退时有汗，间有口苦口粘，喉中有痰，色白，不咳嗽，舌正红苔薄白脉弦。

 

[华西东]

PPD试验阳性，抗结核治疗无效？

 

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2# 华西东
病人的出院小结:

 

[zcm1962931]

不知道为什么,图片没有我原来的大更没有原来的清楚了.

 

[zcm1962931]

呵呵,原来是我不会弄,用鼠标右键点两下还是清楚的.不好意思.

 

[花香丁]

这个病可掌握到的资料好像并不多，如果脉够高手的话，可能凭脉用药了，不然只有试方，从自己对寒热最有把握的方子开始探路

 

[风中的蒲公英]

想到了小柴胡，不知发热前后的脉象变化是否注意过。

 

[诚信中药]

患者年事已高，肝肾阴液本已不足【从舌红亦可验证】，从而导致阴虚发热。再者长期患病心情郁闷，肝气不舒，气滞津凝出现痰饮，气郁化热出现口苦。手术大伤气血，阴阳不和古出现热前稍恶寒，热退时有汗。据此应以小柴胡汤合桂枝汤加滋阴补肾之药组方。具体方剂如下：
柴胡24、桂枝10、白芍10、生山药20、黄芩15、半夏10、太子参20、女贞子15、旱莲草15、仙灵脾15、炙甘草10

 

[zcm1962931]

贴上我的治疗经过:
拟从湿热留连，少阳枢机不和治疗。
柴胡15 炒黄芩10青蒿30 后下 佩兰10 苍术10 草果6 党参15 法半夏10 陈皮10 地骨皮15 川厚朴10 槟榔10 茵陈15 葎草30 淡竹叶30 3帖
2009年2月14日二诊。
病史同前，仍发热，最高38，口苦口粘好转，治综原法。上方7帖。
2009年2月21日三诊。
仍然发热，发热从半夜开始，凌晨为甚，热前恶寒，晨时汗出热退，白天不热，口苦口粘好转，服上方后大便偏烂，日行2-3次，舌正红苔薄白脉弦。原法加温阳以扶正达邪。
上方加制附片10 细辛3 生石膏30 7帖

2009年2月28日四诊。
周来发热有所下降，最高37.5，恶寒亦减轻，大便日行，舌质正红苔薄黄脉弦。原法继图
柴胡15 炒黄芩10青蒿30 后下佩兰10 苍术10 草果6 党参15 法半夏10 陈皮10 地骨皮15 川厚朴10 槟榔10 茵陈15 葎草30 淡竹叶30 制附片12 细辛3 生石膏30 7帖


2009年3月7日五诊。
每日早中晚测体温观察，发热已经基本消退，早晚能到37度以下，中午有时达37.2，已无发热及热前恶寒感觉，精神亦明显好转，凌晨有汗，食纳增加，口已不苦，但仍有粘感，尿不黄，唇稍干红，舌正红苔薄白脉细弦。
原法进退
上方去草果，葎草。加桑叶30 芦根30
2009年3月14日六诊。
近日有感冒，体温又有波动，周二早晚达37.8，今晨37.5凌晨仍然有汗，口不苦不粘，大便通畅，舌正红苔薄白脉弦
柴胡15 炒黄芩10 地骨皮15 白薇10 炙鳖甲15 功劳叶15 淡竹叶30 桑叶30 葎草30 制附片5 党参30 法半夏10 茯苓10 桂枝10 白芍15 甘草3 大专3枚 生姜2片 7帖

2009年月21日七诊。
周来发热逐渐下降，昨日全天未超过37，自觉一般情况均可，无明显不适主诉，舌正红苔薄黄脉细弦
治综原法
原方7帖，并嘱患者复查胸部CT。

2009年3月28日八诊。
3月23日复查胸部CT左肺上叶仍见毛玻璃样病灶，较2008-12-16日片比较稍增大，但周来发热基本未作，稍有咳嗽，有痰色白，无寒热，口不苦，纳谷二便正常
舌正红苔薄黄脉弦
中药原法继图
柴胡10 炒黄芩10 地骨皮15功劳叶10 淡竹叶15 桑叶30 葎草30 制附片3 党参10 金乔麦15 法半夏10 佩服兰10 杏仁10紫菀10 桔梗6 车前子包 10 甘草37×2帖
氟康唑150mg ×14片1片每日一次，首次加倍。
2009年4月11日九诊。
一般情况可，不发热，周来测体温在36.7-36.9之间，无明显不适主诉，纳谷二便正常，舌质正红苔薄黄脉弦细
党参10 太子参10 天麦冬各10 黄精10 白芍10 陈皮6 淮山药10甘草3 茵陈15 北沙参10 柴胡6 炒黄芩6 淡竹叶15 桑叶30 葎草30 芦根15 7帖
氟康唑150mg ×14片1片每日一次。
2009年4月18日十诊。
一般情况可，周来测体温有一次37.5，余均在37以下，原方 7×2帖
2009年5月2日十一诊。
发热未作，精神好，无明显不适主诉，纳谷二便正常，舌质正红苔白黄脉弦。
中药停服，活力苏×8合，1支每日三次。嘱一月后CT再复查。
2009年7月19日随访，患者未再发热，一般情况好。询之CT复查情况，家属云，老太太不愿意再查。
2009年8月30日患者女儿带上近日复查的CT片来我门诊，片示左肺上叶毛玻璃样病灶与前面数次CT片基本相同，无大的变化。患者一般情况好，不发热，饮食二便正常。

 

[zcm1962931]

说明一下,本人在切脉上未花过工夫,平时门诊病历中脉像之记录不过形式而已,所以案中之脉象可以略去不看.

 

[诚信中药]

患者舌正红苔薄黄，并未见滑腻苔为什么楼主要用那么多的燥湿化湿药呢？

 

[gqdxk]

倾向于用柴胡剂。
热退有汗应是西乐葆的作用吧，也就是说患者实际上无汗而有恶寒，发汗不愈而大便通畅，所以考虑用柴胡剂。
具体选方及加减尚需斟酌。

 

[gqdxk]

9# zcm1962931
有些东西，看不太懂。
比如：
1.附子和石膏同用是什么意图？后来是附子加鳖甲、白薇和地骨皮，更有些不明白了。
2.这个病人之前是否用过较长时间激素？如果是，那么出现这种病情倒是容易理解一些。

 

[zcm1962931]

长期不明原因的发热根据众多医家及本人的经验要考虑从从湿热论治，舌苔黄腻自然是有湿热的表现，但那仅是典型的而言，本患者有口苦口粘，这就是辨为湿热的依据。既然有湿热所以用燥湿化湿药了.

 

[zcm1962931]

本患者治疗的用药思路：
患者发热迁延半年余，就诊时已经不发高热，发低热，当时还服西乐葆，服中药后我就让她停了。患者发热，热前稍恶寒，热退时有汗，间有口苦口粘，喉中有痰，色白，不咳嗽，舌正红苔薄白脉弦。结合患者的精神状态还好，无虚弱症候，当时我在辩证上就认为是湿热留连引起的发热，病位在太阳与少阳，以少阳为主，所以初诊时予柴胡剂合达原饮为法，药后口苦口粘减轻，体温也有所下降，但热退不尽，用药似乎对路，但又有不尽然的地方。
所以在三诊时，我就考虑其效果不佳的原因。从中医理论上来说，湿热证湿热之邪留连不去，除了演变成慢性湿热证候外还可以有另外的三种变化，一是湿热之邪从热而化，湿去热存，成为单纯的热证，进而还可以伤津耗液，为热盛津伤证，二者湿热之邪从寒而化，热去湿存，湿胜阳微，成为一个单纯的寒证，三者则是湿热久稽，湿未化热未去而阳气已伤，形成一个湿热留连与阳气不足并存的局面。典型者寒热错杂，寒热症候同时并见，不典型者则无明显的寒像，需要我们仔细的观察。
分析此案患者的情况，经仔细询问，患者发热有个特点，夜间发作，至晨热退。夜间属阴，阳虚而不能胜阴，故夜间热作，白天属阳，得白天阳气之助，正能胜邪则至晨热退，结合患者年高，发热已有半年之久的情况，符合上述的第三种情况，即除湿热留连外，还有阳气不足的一面。因而在原法的基础上加入附片、细辛。致于加石膏，一是加强退热作用，二也有防附片、细辛之辛热之弊。
药后有效，至五诊时患者热已经全退。患者湿像已经不明显，所以去草果之温燥。加桑叶是为止汗(桑叶止汗为经验用药)，加芦根生津，顾护阴液。
六诊用药，现在自己看来，也有莫名其妙之处，回忆当时的想法，可能是考虑到患者湿像已经不明显，而久经清化燥热，有阴伤之弊，所以当时可能是想用青蒿鳖甲汤，因为忙乱，青蒿写丢了。患者又复发热，自诉与受凉感冒有关，感冒有汗，所以柴桂合方，用柴胡方既是宗原法继续和解，又有治感冒之用，用桂枝是和营卫，针对感冒有汗，继用附子是因为延续前面用法，觉得不宜骤停，所以用量上减少。
该患者长期发热，突出的理化异常只惟胸部CT示左上肺结节状毛玻璃影，但两次住院检查无喉癌复发或者肺部新发生肿瘤的确切证据，曾经正规抗痨治疗一月余无效，省人民医院出院诊断为“肺部感染，结核待排，肿瘤待排”。实际上是诊断不明。八诊时CT复查结果同前，虽然已不发热，但CT上的毛玻璃病变未改变。当时考虑，也许有肺部真菌感染可能。所以试加用氟康唑。从8月份的复查结果来看，真菌感染可以排除。其肺部CT异常变化的确切原因至今仍然是不明确的。

慢性感染之湿热症，在治疗疗效不佳的时候，加用温阳药常能提高疗效。这在治疗慢性前列腺炎、慢性盆腔炎、慢性肠炎、慢性肝炎等疾病的临床报到中常能见到。这是因为湿为阴邪，久稽最易伤阳气，前人所言“湿胜阳微”之谓。而阳气是人体抗病祛邪的主力军，通过温药鼓舞阳气提高机体体的抗病能力。最终正胜邪退，达到病愈的目的。笔者认为这是一个值得我们深入研究的治疗思想。
也是本帖想表达的思想。

 

[悬壶先生]

《碥石集》中有一个医案，一学生湿温发热不退，屡用祛湿清热诸方不效，张灿岬教授于方中加附子一味，竟豁然而愈，此湿得温乃化。
记得我在论坛以前发过一个医案，是治疗家父地震后痿证的，以三仁汤合附子理中丸，两月余而愈。
记录自己所见所验，与楼主印证，临床确有先生所说的情况存在。

 

[杏林一翁]

学习了！

 

[wkpwss]

妙在之处，就是温阳之法。