《经方发挥》系列(13)：桂枝茯苓丸与当归芍药散--赵明锐博士

[菟丝子]

桂枝茯苓丸与当归芍药散
桂枝茯苓丸与当归芍药散，均是《金匮要略》治妇人妊娠杂病的方剂。 桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药五味药组成。是祛瘀化症之剂，仲景用来治疗妊娠腹中瘤块所致之经血漏下不止。 《妇人良方》曰：“夺命丹(即桂枝茯苓丸)，治妇人小产，下血过多，子死腹中，其人僧寒，手指、唇口、爪甲青白，面色黄黑或胎上抢心，则闷绝欲死，冷汗自出，喘满不食，或食毒物，或误服草药，伤动胎气，下血不止。若胎尚未损，服之可安。已死，服之可下……。” 《济阴纲目》曰：“催生汤(即桂枝茯苓丸水煎剂)，候产妇腹痛，见胞浆已下，水煎热服。又夺命丸(桂枝茯苓丸)治胞衣不下，并治胎死。” 当归芍药散由当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻六味药组成。仲景用来治疗妊娠后脾胃虚弱、肝气不调、肝脾不和而造成的腹中绞痛，故方中重用芍药泻肝木而安脾土。 《三因方》曰：“当归芍药散治妊娠腹中绞痛，心下急痛，及产后血晕，内虚气乏，崩中久痢，常服之，则通畅血脉，痈疡不生，消痰养胃，明目生津。” 在临床上反复试验的结果，此二方中不论单用那一个方剂，所治妇女月经、妊娠等病证，都有一定的疗效，但也都有一定的局限性，不如将两个方剂合并起来使用，疗效既高，治疗范围又为广泛。以此复方可以治疗由寒凝血滞湿阻血行所引起的妇科多种病证。 桂枝茯苓丸与当归芍药散合用，药效更为完整。方中以桂枝温阳通血脉，桃仁，丹皮活血化瘀，当归活血养血，川芎理气行血，白芍调营养阴，上药合用可活血化瘀，疏通血脉，茯苓、泽泻能利水渗湿，白术补脾助中气。本方泻中寓补，活化血瘀而不伤正。 在临床上，笔者将此合方广泛运用于妇女的各种疾病。诸如痛经、经闭、月经不调、崩漏、症瘕结聚等病证，只要确是寒凝血滞、瘀血内阻、或湿滞血瘀者，其主要证状为少腹痛，拒按，下血紫暗，血中有块，下血块后疼痛减轻，遇寒则甚，得热痛减，或白带过多，腰困，下肢浮肿等，皆有卓效。其可以使闭者 通，崩者止，实属奇妙。又将此方试用于因上节育环后，有腹痛出血、白带多反应者，也屡用屡效。服其方治疗瘀血，有一部分患者排出少量瘀血块，一部分患者则不排出，考虑是出于肌体吸收之故。用本方治疗妇女崩漏等证从未发现因去瘀活血而引起血出不止者。

一、 痛经
痛经有虚实之分，瘀血内阻之痛经，属寒、湿者，多半痛在经前或经期，痛的部位始终不移，拒按，少腹或有痞块，经期退后，血色紫暗并有瘀块。运用本方活血化瘀，寒去则痛止。 典型病例： 王XX，女，23岁，插队青年。半年前因受雨淋后，即开始出现痛经，每逢经前三日，开始疼痛，拒按，渐次转剧。行经当天疼痛最甚，难以忍耐。经至时量少，色黑，有块，每于下血块后腹痛稍减，每月如此，十分痛苦。 诊得其脉实而迟，舌质紫暗，并有瘀斑，苔白腻，考虑为寒湿内停，瘀血阻滞，经血不得畅通，不通则痛。给予上述合方四剂后，正值经期，自诉经至时疼痛较前几次大为减轻，不用止痛药也能忍耐。继用上方，二日一剂，前后共服本方十剂，痛经基本痊愈。仅每次经至前一天少腹稍有不适，不足为患。后又拟 养血调经之滋阴汤等，继服数剂，以资巩固。

 

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二、崩漏
月经失常中的“崩漏”，用活血化瘀法治疗，有一定效果。崩、漏两者之间，性质上是相同的，仅有轻、重，缓、急之分。崩又称“暴崩’、“崩 中”，即出血来势凶猛，下血急迫，血量较多，不能停止。漏是出血量少，淋漓不断，绵绵不绝，病势缓慢。但两者之间可以互相转化，崩可以转变为漏，漏也可以转变为崩。 病因、病机根据前贤之论述大抵有以下几种：脾阳虚不能统血；肝阴虚而不能藏血，肾气亏损(包括肾阴虚及肾阳虚)、冲任失调，不能摄血，虚热或实热扰于血分致血热妄行等。除此以外，还有气滞血瘀、瘀血阻滞等原因。总之既成崩漏之时，因虚者十之八、九，因实者十之一、二。宋代陈自明说，“劳 伤冲任，不能制约而为崩也。”严用和说：“疲劳过度，大伤于肝，可以崩中漏下。”朱丹溪说：“妇人崩中者，因脏腑虚损、冲任二脉虚损故也。”综上所述，莫 不认为由于脏腑经络的虚损不能制约，是发生崩漏病的根本原因。再结合近来的报导文章，也认为此病之因属虚者多，属实者少。有人从不少的病例分析中得出的结论是崩漏因实者不足百分之二十，其余皆因虚或少数是虚实相兼者。 根据临床观察，对崩漏病的发病机制，似乎和以上所述有些不同之点，提出初步意见。 根据临床表现和病理特点，崩漏可以分为实证和虚证两大类型，其病理机制因脏腑、经络虚损而致发病者固然不少，但笔者在临床上所遇到的病例观察结果，此类患者反不及因气滞血瘀、瘀血阻滞者为多。而其中又以瘀血阻滞者为最。此病在实证中，主要病理病机，大体不外乎以下几种． 1、寒凝血滞：主要因月经期或月经前后着冷、冒雨、涉水、坐卧湿地或风寒外感，致寒邪外侵，客于胞宫，营血得寒而凝，阻于血脉，使不能循经入络，而溢于脉外，造成崩漏。既成瘀血，则“寒”的意义已经不太大，应当着眼于“瘀”。 2、气滞血瘀：急躁易怒，或经前产后，忧愁悲郁，致肝经气机郁滞，气为血帅，气滞则血凝，即阻其血液不能循经入络，又复瘀久化热，热甚逼血妄行，而成崩漏。 3、其它：妇人月经不尽，或产后以及流产后，恶露败血残留，均可致瘀血内停，久之阻滞正常血液的运行，而成崩漏。 以上的病因，又多是青中年妇女发病的机会多。因此，患者多属青中年妇女，实证崩漏实际上多于虚证。 对崩漏的治疗，医家多半强调补虚、止血，忽略血瘀为祟。即使诊出是血瘀为患，或虚与实的证候同时出现时，当此出血之际，也不敢用活血化瘀法来治疗，认为先止血以后再去瘀方是万全之策。殊不知血液既成瘀血，已是离经之血，则失去正常生理功能，不但对人体无益，反而可以阻止胞宫脉络，有碍于正常 血液之运行，使之不能循经入络而溢于脉外，形成崩漏。此时在治疗上，不尽快地将瘀血驱出体外，而一味单纯的用滋补、收涩止血之品则不仅对病毫无裨益，反而使瘀血因壅补、收涩而越来越多，越结越实，使病势有增无减。瘀血不去，出血不止，即使运用收涩止血药，将血止住也是暂时的表面效果，一且再度出血，势必难 以控制。古人对本病治疗分三个阶段进行，即“塞流”、“澄源”、“还归”。所谓“塞流”并不是一味的堵塞，如有瘀血阻滞，仅用收涩与止血法，就很难达到 “塞流”的目的。应当寓活血化瘀于“塞流”之中，方可收效。 通过实践证明，运用活血化瘀法来治疗因瘀血引起的崩漏，不但没有加重出血，反而起到止血作用。这说明只要把瘀血驱出体外，气血即通畅无阻，则血无由外溢，出血自止。当然运用活血化瘀法也要分标本缓急，如果出血量大，来势迫切，如不在短时间内止血，则有血脱的危险，当以“急则治其标”的原 则来摄血、提血，暂收止血之效，待血止以后，再治其本。 根据临床观察，崩漏因瘀血内阻而致者，以青中年尤多。临床上多表现为下血紫暗、少腹痛、腰困、血中有块、腹部拒按等等。采用活血化瘀法以后，很快就会使腹痛减轻，出血减少或停止。 属寒凝血瘀者，下血量不多，少腹疼痛，痛的部位始终不移，拒按或有瘀块，得热则减，遇寒则痛甚，下血前痛甚，下血后稍减，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉沉实或迟、涩。治宜温阳通经活血化瘀。 凡属这些类型的“崩”、“漏”，本方治疗效果甚好。至于气滞血瘀型的以及其它类型的病患，则应以其它方剂治之。应该注意的是用活血化瘀法治疗本病，是一种祛邪的方法。古人云：“大毒治病，十去其六。”故在应用时一般瘀血祛除以后，就需停用，而改用健脾、补血等法来滋养营血。因本病往往是一种反复发作的慢性病，日久必然耗损气血，所以虚是本病的必然结果。一旦瘀血驱尽，即可着手补虚，方可巩固疗效，以达到彻底治愈的目的。 典型病例： 刘xx，女，32岁，家庭妇女。三月前流产一个六月胎，恶露未尽，淋漓不断，腹痛阵阵，血色紫暗，有时有黑色小块。经数医诊治皆为产后血虚，投以补剂，但终未见效，缠绵不愈，已近三月之久。诊其脉虽细尚有力，左少腹压痛，考虑为产后恶露未尽，瘀血内阻，致经血不能正常循经入络，故崩漏不 绝。以桂枝茯苓丸和当归芍药散之合方治疗，服二剂以后，曾下少量血块，腹痛减轻，又服三剂，腹痛消失，出血停止，继拟养血调经之剂，服用二周痊愈。

 

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三、症块
“症”与现代医学的“子宫肌瘤”很相似，是妇科常见的一种良性肿瘤，中医认为是由于气滞血瘀久而成块。临床上多表现为月经量多，经期延长，月经周期缩短，以及不规则的阴道出血。肌瘤较大时，可以在腹部摸到肿块。笔者采用上述之合方治疗本病，常可使结块缩小，甚至消失。 典型病例： 张XX，女，45岁。半年前发现腹部有一体积渐增之肿块，并伴有腹痛，月经不调、白带多等证。近来肿块更日益增大，约有8×8×10(厘 米)大小，曾经妇科检查，确诊为子宫肌瘤，建议手术治疗。患者拟去大医院手术，但因床位太紧，故先试以中药治疗，以桂枝茯苓丸当归芍药散制丸药一付，服用一月。服完后，又到妇科检查，肿块缩小到3×3×5(厘米)，已无作手术之必要，又照前方继服二付丸药，肿块消失，诸证痊愈。 按：本例患者患子宫肌瘤，其体积已有8×8×10(厘米)大小，用桂枝茯苓丸当归芍药散配制丸药一剂，服一个月之间，竟能缩小到不足原来的二分之一，其疗效之高而且速．令人惊奇。此方治疗子宫肌瘤，其效果不尽然都能达到如此地步，这不过是选一典型病例而已。其余病例之疗效虽不及此，但将 此合方配制丸药久服，对消除子宫肌瘤，即中医之“症”、“瘕、瘀血等证，效果颇为显着。但也有一定的治疗范围，如症块太大，积的时间过久，此方恐不能胜任，当考虑其它疗法。

四、腹痛(放置节育环引起)
在临床工作中，经常可以遇到个别妇女，因上节育环以后出现腹痛、腰困、阴道出血、白带增多等不适应证。经服用西药消炎、止痛之品，也不见好转，或服中药止血止痛之剂也未能如愿。笔者考虑本证是因上环后异物刺激而引起的局部出血，血瘀而成。投以桂枝茯苓丸和当归芍药散之合方，效果良好。后每遇 此证，即予此方，少则3-5剂，多则7-8剂，诸证即消失。这不仅解决了患者的痛苦，也促进了计划生育工作的顺利开展。 典型病例： 任xx，女，28岁，农民。既往体健，半月前上节育环后即开始腹痛，痛而拒按，腰困，伴有阴道不规则出血，白带较多，其余无异常。曾服用四环素及维生素K3等药物治疗未见效，如此缠绵三、四个月。投以桂枝茯苓丸、当归芍药散之合方三剂，诸证消失，经妇科及X光透视检查，环位置正常。

结语
1、根据临床经验，此二方单用不如二方合用治疗范围广而效宏，故常采用二方合剂，遂命名为桂苓归芍汤。 2、因本方活血化瘀，以祛邪为主，故运用本方治疗妇科诸证，必须严格掌握适应证，确有瘀血内阻者方可运用，而且一候瘀血祛除以后，就须改用健脾补血等法来滋养营血。如果墨守陈规，固执一方，则势必矫枉过正，复伤阴血，以致变证丛生。3、本方药物组成平和，没有峻烈的破瘀化结之品，用于临床治疗一般瘀血诸证效果可靠，而且从未见到服后有不良反应者。

 

[钝剑2010]

此二方，都是治疗湿与淤互结之证，故临床上有合用的基础。