医理探讨 鲁兆麟教授谈中医医案的研究方法

[兆麟堂老梁]

北京中医药大学鲁兆麟教授出身于中医世家，其父鲁春溥曾授业于北京四大名医之一——施今墨先生。受家学影响，鲁兆麟1959年考入北京中医药大学中医系，1965年毕业留校工作。先后在北京中医药大学中医诊断教研室、中医基础理论教研室和中医各家学说教研室任教。1990年被评为教授，1993年被评为博士生导师[1]。1982年，鲁兆麟率先在全国开创了中医医案学课程。在长达30多年的中医各家学说及中医医案学教学生涯中，鲁教授认为，中医医案的研究，既可以提高学习者的理论素养，又能够丰富学习者的实践经验，弥补临床实习环节的不足。为了达到最佳的学习效果，鲁教授认为，中医医案的研究必须注意以下几个方面。
1 运用中医基础理论分析医案是研究医案的最常用方法
从目前保存下来的中医医案看，数量相当可观。不同医家在各自的临床实践过程中，形成了各具特色的诊疗风格和辨治经验。但从学术思想的根柢来看，任何一个医家辨治疾病，总离不开中医基础理论的指导。诸如《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》等经典名著的基本理论，或者历代名医在理论上的见解和方药上的发挥，这些知识都是研究和分析医案所必不可少的，对于深入理解医案尤为重要。兹举一案以作说明。
清•魏之琇的《续名医类案》[2]中记载：“孙文垣治一书办，年过五十，沉湎酒色，忽患下消之症，一日夜小便二十余度，清白而长，味且甜，少顷凝结如脂，色有油光，治半年无效。腰膝以下软弱，载身不起，饮食减半，神色大瘁。脉之，六部皆无力。经云：脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。法当温补下焦，以熟地黄六两为君，鹿角霜、山萸肉各四两，桑螵蛸、鹿胶、人参、白茯苓、枸杞子、远志、菟丝、山药各三两为臣，益智仁一两为佐，大附子、桂心各七钱为使，炼蜜为丸梧桐子大。每早晚淡盐汤送下七八十丸，不终剂而愈。或曰∶凡消者，皆热症也，今以温补何哉？曰∶病由下元不足，无气升腾于上，故渴而多饮，以饮多小便亦多也。今大补下元，使阳气充盛，熏蒸于上，口自不渴。譬之釜盖，釜虽有水，必釜底有火，盖乃润而不干也”。
对于消渴病的病机，历代医家论述颇多。然自金•刘完素《三消论》[3]提出“如此三消者，其燥热一也，但有微甚耳”之后，金•张从正《儒门事亲》[4]更大倡“三消之说当从火断”，加之消渴病本身又有能食、能饮、多尿、消瘦等病变特点，致使后人辨治消渴多从清热养阴图治。其实，从中医角度而言，任何一个病证的出现，其病机实质既可能属阴，又可能属阳。《素问•至真要大论》[5]中“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”的明训早就说明了这一点。就消渴病的病机而言，火热伤阴固然可致消渴，而阳气不足、津液不布亦是引发消渴的重要原因。东汉名医张仲景在《金匮要略》[6]中以肾气丸治“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”，南宋名医许叔微在《普济本事方》[7]中亦言“消渴病者，下泄为小便，皆精气不实于内，则小便数，瘦弱也……常须暖补肾气，饮食得火力，则润上而易消，亦免干渴也”，均为以温补之法论治消渴病的先驱。此则医案，孙氏据证凭脉，辨为下元不足，治以温补而获显效。其理法方药，既渊源有绪，又自具特点，学习者当细心品味。

作者：张家玮

 

[金凤蝶]

下消多为肾气不足。

 

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2 结合医家的学术思想研究医案更能把握医案的要领
中医医案是医生对所诊治疾病进行辨证、分析，进而实施治疗过程的真实记录。医家对疾病进行诊治的过程，也是医家学术思想的临床实践过程。医家对中医理论的认知和见解，对疾病病机的分析和把握，对治疗用药的心得和体会，全都渗透在医案的字里行间。因此，只有对医家的学术思想有着系统深入的了解，才能对医案的理、法、方、药进行正确的认识。相反，如果对医家的学术思想一无所知，仅凭一般的中医知识去研读医案，则难免会出现一定的偏差，或者不能把握医案的要点，或者曲解医案本身的治疗思路。试举一案以作分析。
清•俞震的《古今医案按》[8]中记载：“朱丹溪治一人，素嗜酒。因暴风寒，衣薄，遂觉倦怠，不思饮食。至夜大发热，遍身疼痛如被杖，微恶寒。天明诊之，六脉浮大，按之豁然，左为甚，因作极虚受风寒治之。人参为君，黄芪、白术、归身为臣，苍术、甘草、木通、干葛为佐，使大剂与之。至五帖后，通身汗如雨，凡三易被，得睡，觉来诸证悉除”。
学习此案时，若对朱丹溪的学术思想不甚了解，则很难领会医案的用药特点。从师承授受来看，朱丹溪是刘完素的三传弟子。朱氏对刘完素、李杲、张从正、王好古诸家的学术思想均有较深的体会，是金元四大家中集另外三家思想于一身的医家。他所提出的“阳常有余，阴常不足”的观点以及“相火妄动为贼邪”的思路，使其在中医学理论研究方面自成一家。后学者多因此而认为朱震亨是养阴派，临床治疗独重养阴。其实，这种认识失之偏颇。由于朱氏亦深明李杲的学术观点，因此，其在临证时亦非常强调保护人体阳气，擅长使用人参、黄芪、白术等甘温益气之品，并非一味强调补阴。本例患者，虽因感寒发病，但“六脉浮大，按之豁然”，故朱氏以参、芪大补配伍少量表药而收功，显系对李杲学术思想的临床运用。

兆麟堂张家玮

 

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3 结合医案的前后医论研究医案有助于加深对医案的理解
有些医案，采用夹叙夹议的方法写成。医家写作这些医案的目的，常常是为了佐证自己的某一学术观点，或者是为了说明某一中药、方剂的作用。这些医案经常散见于医论著作中，因此，若能结合前后医论研究医案，必能加深对医案的理解。同时，对于作者医论中所提及的理论观点、药物方剂等也会有更加深入的认识。兹举一案以作说明。
民国名医张锡纯的《医学衷中参西录处方学》[9]中，有治疗大气下陷的“升陷汤”一方，由生箭芪六钱、知母三钱、柴胡一钱五分、桔梗一钱五分、升麻一钱组成。在方后论述大气下陷的机理以及临床治疗时，张氏附以诸多医案以作印证。其中一案云：“一人，年四十八。素有喘病，薄受外感即发，每岁反复二三次。医者投以小青龙加石膏汤辄效。一日反复甚剧，大喘昼夜不止。医者投以从前方两剂，分毫无效。延愚诊视，其脉数至六至，兼有沉濡之象，疑其阴虚不能纳气，故气上逆而作喘也。因其脉兼沉濡，不敢用降气之品。遂用熟地黄、生山药、枸杞、玄参大滋真阴之品，大剂煎汤，送服人参小块二钱。连服三剂，喘虽见轻，仍不能止。复诊视时，见令人为其捶背，言背常发紧，捶之则稍轻，呼吸亦稍舒畅。此时，其脉已不数，仍然沉濡。因细询此次反复之由，言曾努力搬运重物，当时即觉气分不舒，迟二三日遂发喘。乃恍悟，此证因阴虚不能纳气，故难于吸。因用力太过，大气下陷，故难于呼。其呼吸皆须努力，故呼吸倍形迫促。但用纳气法治之，只治其病因之半，是以其喘亦只愈其半也。遂改用升陷汤，方中升麻、柴胡、桔梗，皆不敢用，以桂枝尖三钱代之。又将知母加倍，再加玄参四钱，连服数剂痊愈”。
关于本案中桂枝的用法，张氏谈到：“此证虽大气下陷，而初则实兼不纳气也。升麻、柴胡、桔梗虽能升气，实与不纳气之证有碍，用之恐其证仍反复。惟桂枝性本条达，能引脏腑之真气上行，而又善降逆气。仲景苓桂术甘汤，用之以治短气，取其能升真气也。桂枝加桂汤，用之以治奔豚，取其能降逆气也。且治咳逆、上气、吐吸，《本经》原有明文。既善升陷，又善降逆，用于此证之中，固有一无二之良药也”。读罢此案，不仅能够了解升陷汤的运用，同时，对于桂枝的功效亦有了新的认识。

作者：兆麟堂张家玮

 

[lidaimao]

好案，学习了。。

 

[兆麟堂老梁]

4 运用归纳对比的方法研究医案便于总结证治规律
中医学强调辨证论治。同一种疾病，由于发病原因、病机转化、病人体质、季节气候等方面的不同，导致医者在治疗时可能会使用不同的治法，也即同病异治。通过对医者治疗同一种疾病的不同验案进行对比分析、归纳总结，便于发现其中蕴涵的证治规律，同时，对于医者的诊疗思维和用药特点也会有更为深刻的了解。兹以薛立斋治痢二案进行分析。
清•俞震的《古今医案按》[8]中记载：“薛立斋治少宗伯顾东江，停食患痢，腹痛下坠。或用疏导之剂，两足浮肿，食少倦怠， 烦热作渴，脉洪数，按之微细。以六君子加姜、桂各二钱，吴茱萸、五味子各一钱，煎成冷饮，即睡。觉而诸证顿减，此假热而治以假寒也。
“立斋又云，先母年八十，仲夏患痢，腹痛，作呕不食，热渴引汤，手按腹痛稍止，脉鼓指而有力，真气虚而邪气实也。急用人参五钱，白术、茯苓各三钱，陈皮、升麻、附子、炙草各一钱。服之睡，觉索食，脉证顿退，再剂而安，此取证不取脉也。凡暴病毋论其脉，当从其证。时石阁老太夫人，其年岁脉证皆同，彼乃专治其痢，遂致不起”。
此二案均为明代医家薛己以温补之法治疗痢疾的典型案例。薛己的学术思想既尊崇李杲而重视补益脾胃，又遥承王冰、钱乙而重视温补肾命。在脾胃与肾命二者之间相较，薛己临证更重视脾胃，四君子汤、六君子汤及其加减方为薛氏调理脾胃常用之剂。前案患者虽有“烦热作渴，脉洪数”等“热”象出现，但薛氏据其脉象“按之微细”，治以六君子汤加姜、桂佐以五味子散，热药冷服，药证相对，疗效显著。综观脉证进行分析，薛氏在诊断时使用了“舍证从脉”之法。后案患者为薛氏先母，薛氏据其腹痛喜按，渴饮热汤，直断为脾胃虚寒而以异功散加升麻、附子获效。至于“脉鼓指而有力”，薛氏认为“真气虚而邪气实”，并提出“暴病毋论其脉”。在本案中，薛氏在诊断时又使用了“舍脉从证”之法。或“舍证从脉”，或“舍脉从证”，薛氏在虚寒性疾病的辨识方面经验可谓宏富。至于两案方药相较，同是温补脾胃治痢，前案以六君子汤加姜、桂佐以五味子散，温补之中兼用收涩；后案以异功散加升麻、附子，回阳之力明显增强，此等细微之差别处，读案者需细心体会。

作者：兆麟堂张家玮

 

[兆麟堂老梁]

5 对记录不全的医案，可以方测证，或以证推方，互相补充，加深理解
有些古代医案，由于是医者的诊治实录，当时无暇将脉、证、方、治全部书写完整，以致于这些医案或缺少脉症，或缺少治法，或缺少方药，或缺少病因病机的分析。还有些医案，由于医家个人的写作风格，在写案时常常提纲挈领、言简意赅。这些，都为后学者的研究带来一定的困难。因此，对于这些医案，在学习时应当运用中医学理论知识前后推测，或以方测证，或以证推方，以弥补原来医案之不足，加深对原来医案的理解。这种方法也是古人研究医案的常用方法。兹举二案以作说明。
如《柳选四家医案》[10]中，柳宝诒在分析尤在泾的一则医案时就是采用了这种方法。尤在泾医案云：“肝阳盛，肝阴虚，吸引及肾，肾亦伤矣。益肝体，损肝用，滋养肾阴，俾水木相荣，病当自愈，生地、白芍、小蓟、赤芍、当归、血余、丹皮、阿胶、甘草、茅根”。
此案有病机，有治法，有方药，缺少脉症。柳宝诒在评注时说：“此必因肝火而见血者，故方药如此”。指出该病当以出血为主要症状，因方中药物均为养血、凉血、止血之品。这种推断，紧扣医理，言之有据，可以加深我们对原案的理解。
再如，清•俞震的《古今医案按》[8]中记载喻嘉言治杨季登长女一案：“病经闭年余，发热食少，肌削多汗，而成痨怯。医见汗多，误谓虚也，投以参、术转剧。喻诊时，见汗出如蒸笼气水，谓曰：‘此证可疗处全在有汗’。盖经血内闭，只有从皮毛间透出一路，以汗亦血也。设无汗而血不流，则皮毛干槁而死矣。宜用极苦之药以敛其血入内，而下通于冲脉，则热退经行而汗自止，非补药所能效也。乃以龙荟丸日进三次，月余，忽觉经血略至，汗热稍轻。姑减前丸，只日进一次。又一月，经血大至，淋漓五日而诸病全瘳”。此案有症状，有治法，有方药，缺少病机分析和脉象特征。俞震在点评此案时说：“此条见识最高，用药甚巧。然幸不咳嗽，想其饮食虽少，未必大减，故以苦寒取效。但不知脉之数乎？大乎？有力乎？设脉象细数无力，兼见便溏食减，此方其可用乎”？俞氏从使用苦寒之法治疗而取效，推断此案脉象宜应见数脉、大脉或有力之脉，病机当属实热，为我们分析与理解原案提供了很好的启迪。

作者：兆麟堂张家玮

 

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6 从医案记载的误诊误治中，吸取经验教训，避免重蹈覆辙
在古代的医案当中，有不少医案的前面均叙述了此前患者的求医经历，或此前医者的误诊误治信息；或者有些医案，完全是误诊误治的经过记载。对于这类医案，在研究时，不仅要关注患者后来的诊治情况以及正确的治疗方药，对于案中提到的误诊误治信息，同样应当给予高度重视。因为前人之所以误治，必因案中存在难辨疑似之处，或者医者未能把握诊断要点。通过分析，弄清楚产生这些误诊误治的原因，对于提高临床诊疗水平无疑会大有裨益。兹举一案以作说明。
清•徐大椿的《涸溪医案》[11]中记载：“郡中友人蒋奕兰，气体壮健，暑月于亲戚家祝寿，吃汤饼过多，回至阊门，又触臭秽，痧暑夹食，身热闷乱。延医治之，告以故，勉用轻药一剂，亦未能中病也。况食未消而暑未退，岂能一剂而愈？明日复诊曰：服清理而不愈，则必虚矣。即用参、附，是夕烦躁发昏，四肢厥冷。复延名医治之，曰：此虚极矣。更重用参、附，明日热冒昏厥而毙。余往唁之，伤心惨目，因念如此死者，遍地皆然，此风何时得息”？案中患者，素体强健，本患痧暑夹食之证，理应清暑消食治疗。然而时医仅用轻药，结果病重药轻，无济于事。时医不明其理，竟然改弦更张，妄用参、附，导致病情加重，热深厥深。复请名医诊治，竟又重蹈覆辙，更重用参、附，致使治疗一错再错，终致患者热冒昏厥而亡。说明邪气未祛，骤服补药，无异于助纣为虐，祸不旋踵，为医者不可不知。
以上几种研究医案的方法，主要是针对个案的研究而言。其实，医案的研究方法还有很多。比如，从某一医家所诊治的医案着手进行研究，有利于总结该医家的学术思想；从使用某一方剂治疗的医案着手进行研究，有利于加深对该方剂主治功效的认识；从不同医家治疗某一疾病的医案着手进行研究，有利于发现该种疾病的临床证治规律……方法众多，不一而足。因此，面对浩如烟海的中医医案，若想在研究方面驾轻就熟、事半功倍，掌握医案的研究方法就显得格外重要。正如唐代王冰在《重广补注黄帝内经素问》序中所言：“将升岱岳，非径奚为；欲诣扶桑，无舟莫适”。医案之研究，其理亦然。


参 考 文 献

[1]张家玮．鲁兆麟教授谈中医治学之道．中华中医药学刊，2011，29(6)：1351.
[2]魏之琇(清). 续名医类案. 北京：人民卫生出版社，1997：242.
[3]刘完素(金). 河间医集. 北京：人民卫生出版社，1998：639.
[4]张从正(金). 子和医集. 北京：人民卫生出版社，1994：112.
[5]程士德. 素问注释汇粹. 北京：人民卫生出版社，1982：449.
[6]苏宝刚. 金匮要略讲义. 北京：中医古籍出版社，1987：143.
[7]许叔微(宋). 普济本事方(中华医书集成第八册). 北京：中医古籍出版社，1999：41.
[8]俞震(清). 古今医案按. 上海：上海科学技术出版社，1959：18，81，110.
[9]张锡纯(民国). 医学衷中参西录处方学. 福州：福建科学技术出版社，2003：180.
[10]柳宝诒(清).柳选四家医案. 上海：上海卫生出版社，1957：8.
[11]徐大椿(清). 徐灵胎医书全集. 太原：山西科学技术出版社，2001：743.

作者：兆麟堂张家玮

 

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