也谈中医医案研究的价值与意义2

[兆麟堂老梁]

2 中医医案丰富了中医学的基础理论
清末名医余听鸿于《外证医案汇编》［2］中曾言：“医书虽众，不出二义。经文、本草、经方为学术规矩之宗；经验、方案、笔记为灵悟变通之用，二者皆并传不朽”。医者在记述医案的过程中，不仅验证了前人的理论，积累了丰富的经验，同时，又根据各自的临床实践使中医学理论得到升华与发展。其中，不少内容经过进一步整理、提炼，成为今日中医基础理论的重要内容。可以说，中医医案是中医基础理论的源泉之一，是中医学术的一次文献和经验资料。将医案中的临床经验整理升华为中医学理论，可有效充实中医基础理论体系。
如中医学“久病入络”理论和“胃阴学说”，就是从叶天士的《临证指南医案》中挖掘整理出来的。在该书《诸痛门》［3］所载的“陈某”案：“久痛必入络，气血不行，发黄非疸也。旋复花、新绛、青葱、炒桃仁、当归尾”。又，该书《虚劳门》［3］治“王某”案：“久客劳伤，气分痹阻，则上焦清空诸窍不利。初病在气，久则入血，身痛目黄，食减形疲。由病患及乎元虚，攻补未能除病。思人身左升属肝，右降属肺，当两和气血，使升降得益。若再延挨，必瘀滞日甚，结为腑聚矣。旋复花汤加桃仁、归须、蒌皮”。以上俩案，一属实证，一属虚证，但均为久病。叶氏据此总结出“久则入血”、“久痛必入络”的理论认识，成为后世“久病入络”的理论基础。
又如，在《临证指南医案•脾胃门》中有养胃阴诸案［3］，如“王，数年病伤不复，不饥不纳，九窍不和，都属胃病。阳土喜柔，偏恶刚燥。若四君、异功等，竟是治脾之药。腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验。麦冬、火麻仁、水炙黑小甘草、生白芍，临服入青甘蔗浆一杯”。“某，脉涩，体质阴亏偏热，近日不饥，口苦。此胃阴有伤，邪热内炽，古称邪火不杀谷是也。金石斛、陈半夏曲、生谷芽、广皮白、陈香豉、块茯苓”。“某，脉数，口渴，有痰，乃胃阴未旺。炒麦冬、生白扁豆、生甘草、白粳米、北沙参、川斛”。“陈，知饥少纳，胃阴伤也。麦冬、川斛、桑叶、茯神、蔗浆”。上述医案，均提到养胃阴的治疗，辨证时提出了胃阴伤损的病机。正如华岫云在案后总结所云［3］：“今观叶氏之书，始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土，脾属己土。戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏、腑宜通，脏腑之体用各殊也。若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当恪遵东垣之法。若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云，纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。又云：太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安。以脾喜温燥，胃喜柔润也。仲景急下存津，其治在胃。东垣大升阳气，其治在脾”。对东垣的脾胃学说作了补充，使中医对脾胃学说的认识渐趋完善。研究医案对中医基础理论建设的重要性可见一斑。

兆麟堂 张家玮 鲁兆麟

 

[飞翔的鹰]

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[兆麟堂老梁]

也谈中医医案研究的价值与意义3
3 中医医案为研究中药与方剂提供了重要素材
众所周知，中药的功效来自于实践经验的积累。《淮南子•修务训》［4］中“神农尝百草……一日而遇七十毒”的传说便是对这一实践过程的真实写照。在长达数千年的医疗实践中，人们不断修正与补充着对于药物知识的认识。在中药、方剂学研究领域，除流传至今的中药、方剂著作之外，大量中医医案的传世，为研究中药与方剂提供了宝贵素材。如张锡纯在《医学衷中参西录》一书中，对86种常用中药的作用进行了总结。同时，还以诸多医案附后加以印证。如“石膏”条下，就举出近30则医案以说明石膏的效用；“山萸肉”条下，例举治疗奉天田某妻案、万某案，提出山萸肉味虽酸敛，而性乃条达。凡肝气因虚而不能调畅为病者皆可采用。认为山萸肉药性不仅补肝，且可通利气血。结合实际对于山萸肉的药性提出自己的见解，对后人颇具启迪。
在方剂学研究方面，中医医案同样不能忽视。许多方剂问世之后，就是通过后世医家的临床应用，不断拓展并加深了对方剂原有功效的认识。如金元医家李杲在《脾胃论•饮食劳倦所伤始为热中论》［5］中创立补中益气汤时，指出其主治“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热”。这里，李杲将该方用于气虚发热证的治疗，并未言及其他。而后世医家在使用补中益气汤的过程中，不断拓展了本方的适用范围。仅以《名医类案》为例，使用补中益气汤者就达133例(不包括妇、儿科)，涉及疾病有卒中、外感伤风伤寒、内伤、咳喘、吐泻、吞酸、呃逆、肿胀、虚损、便浊、遗精、麻木、胸腹作痛、疟疾、身痒、吐血、下血、溺血、脱肛、秘结、怔忡、小便淋涩、小便频数、疔疮、痈疽、瘰疬以及耳目诸疾等，拓宽了补中益气汤的临床适用范围。通过研究这些医案，有利于增强对补中益气汤临床应用的认识。

 

[安出虎]

鲁兆麟先生曾主编一部医案，那可真是巨著啊。可惜当时差钱没买，

 

[兆麟堂老梁]

也谈中医医案研究的价值与意义4
4 中医医案是研究历代医家学术思想的重要史料
中医医案对于研究历代医家学术思想至关重要。有些医家，一生忙于诊务，无暇著述。还有的虽有著作传世，但内容尚不足以代表其学术思想的全部。因此，要想对医家的学术思想有全面系统的认知，研究医案就成为不可或缺的重要途径。许多著名医家的学术思想，就是通过系统整理其医案挖掘出来的。如对于元代朱震亨的学术思想，一般都以《格致余论》中的“阳常有余，阴常不足”概括，认为朱震亨是养阴派，临床治疗独重养阴。其实，这种认识失之偏颇。如果仔细研究朱震亨的医案，就会发现其在临证时同样强调保护阳气，常用人参、黄芪、白术等甘温益气之品，并非一味强调补阴。这样，对于朱震亨的学术思想才能有比较全面准确的把握。
再如清代中期的叶天士是当时享誉大江南北的著名医家，不仅擅治温病，也擅治杂病。其对温病辨治的理论认识，如卫气营血的辨证纲领以及温病察舌验齿、辨斑疹白(pei)等内容，主要见于《叶香岩外感温热篇》中。而其对杂病的诊治经验和理论创见，如肝阳化风说、久病入络说、养胃阴学说、奇经辨证用药等内容，只有通过研究《临证指南医案》才能窥其端倪。
再如清代医家吴鞠通已被公认为温病学家，其对三焦辨证的总结和温病清热养阴治法的完善，使其成为温病学发展鼎盛时期的代表人物。但其对杂病的治疗经验仅凭《温病条辨》一书难以得出结论，必须通过对《吴鞠通医案》的研究，才能得其一二。可见，中医医案是历代医家学术思想的鲜活载体，是研究历代医家学术思想的重要史料。

 

[邬宏嘉]

研究中医医案还必须学会自己分析，最好自己先想一想自己该如何辨证用药，然后看与原案有何不同，原因在哪里

 

[兆麟堂老梁]

也谈中医医案研究的价值与意义5
5 研读医案有利于加强理论联系实践的学习
中医的理论源于实践，反过来又很好地指导实践。古今名医的临床验案，都直接或间接地体现着中医学理论的指导。透过医案可看出医者的智慧和经验，感悟医者对中医学理论的驾轻就熟。兹举二例以作说明。①清•陆以湉所辑《冷庐医话》［6］中记载，沈炳荣治疗癫证一案：“吾邑沈吟梅州判炳荣，熟精医理。官直隶时，曾治一妇，年二十八，因丧夫而得癫疾，时发笑声。用六味地黄汤加犀角一钱，服二剂即瘥。盖笑主心，心生火，心郁则火愈炽而上升，故以此药交心肾，使火熄而病自已也”。本案心肾不交，本于水亏火旺，故以六味地黄汤下滋肾水，水足而能制心火，壮水之主以制阳光。五志过极皆能生热，忧郁日久而致心火上燔，故以犀角直入清心，使心之热者不热。滋肾水，降心火，以水制火，这是五行相生相克理论的应用典范。②再如《吴鞠通医案》［7］中记载，治疗一例严重精神失常患者：“十一月初二日，鲍，32岁，大狂七年，先因功名不遂而病，本京老医、市医、儒医，已历不少；既而徽州医、杭州医、苏州医、湖北医，所阅之医不下数十百矣。大概补虚者多，攻实者少。间有已时，不旋踵而即发。余初诊时，见其蓬首垢面，下体俱赤，衣不遮身，随着随毁，门窗粉碎，随钉随拆，械系手足，外有铁索数根，锢锁于大石磨盘上。言语之乱，形体之羸，更不待言。细询其情，每日非见妇人不可，妇人不愿见彼，竟闹不可言，叫号声嘶哀鸣，令人不忍闻。只得令伊姬妾强侍之，然后少安。次日仍然，无一日之空”。吴氏据其脉象弦长而劲，诊为实证，采用泻心、胆二经之火的方法，“半月而后，去刑具，着衣冠，同跪拜，神识与好人无异。服专翕大生膏一料而大壮，下科竟中矣”。此案治疗，吴氏采用了《难经》中“重阳者狂”的理论，将常用的泻火之法用于治疗严重的精神失常疾患，让人耳目一新。其医理之运用、辨证之准确、立法之精当、疗效之可观，无不让人为之折服！在赏读医案的同时，加深了对于理论知识的理解，同时，也拓宽了中医学理论应用于临床的视野。