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- 2012/08/28
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中医问诊单
(请求医者填写。)
出生 年 月 日？
1988年8月12日 性别？
男
居住地(为了了解患者所处的地理、气候情况)？
南方，07年去吉林生活了4年！11年回到江西
体重(大概)？
57KG
身高(大概)？
165cm
近日感冒否？
没有，就是偶尔鼻塞！
口干、口苦否？
口干、唾液比较黏！
有痰？多少？颜色？
感觉喉咙有点，但是吐不出来！
是否有呕吐或呕吐感？
没有
鼻子畅通否？有无鼻炎？
大多数时候不通畅，没有鼻炎。
爱出汗否?出汗部位?
脸上爱出汗，喝点水、或者走走、或者干点活汗就很多！
怕冷还是怕热?
怕冷，开着空调别人都感觉不到冷，我总觉得有点冷！
爱喝水吗？喜欢喝热还是冷饮？
以前不怎么喝水，但是现在得了这个病，所以总喝水，然后容易尿频！每天大概2L水吧！
脸色如何？(自我感觉或他人感觉)
平时体温高还是低(主要指自我感觉和别人感觉)？
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)?
不发热
手心、脚心爱出汗否？热汗还是冷汗？
不爱出汗
胸闷不闷？
天气热或者人多空气不流通就容易胸闷！而且还有点头晕！
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？
没
背心有冷感还是爱出汗？
爱出汗
胃口如何？
最近胃口有些下降
偏食情况。喜欢吃什么？
喜欢吃素，很少吃肉类，喜欢甜食！
肚子痛不痛、胀不胀？
有的时候吃完饭有点疼和胀
用手按肚子是舒服还是不舒服？
用力按肚子会感觉疼
感觉肠胃松软还是有包块?
这个不知道
大便情况，软硬、量多少、颜色，几日一次？
大便稀软，有点粘稠、量正常、颜色偏黑，大概一日一次！
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？
小便尿无力、尿细流、余沥不尽 ，喝水少颜色偏黄。喝水多就容易尿频、颜色清！
尿是否有痛或不舒服感？
喝水少时会出现尿道灼热！
男：是否有早泄、阳萎？
早泄比较严重1—2分钟左右，上个星期出现过难以勃起，但是这几天又好了！
女：月经状况：早迟，量多少，颜色，气味，有块否？
腰腿是否有酸胀或其他不适感？
有腰膝酸软，双腿爬楼梯总感觉没力气！膝盖软软的。手也爱发抖！
大小腿是否有水肿迹象？
没有
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？
没有
睡眠情况。睡觉踏实否？白天困否？
11点左右睡觉！多梦，有点失眠！白天有点困！
脾气怎样？是否爱冒火？平时是否有烦躁感? 没脾气，胆小！很少发火 ，因为工作的原因和病的原因总感觉烦躁！情绪低落！
精神状态如何？精力如何？
精神状态差，精力差！总觉得浑身乏力！
血压是多少？
以前测过大概 70—120
脉搏次数？
脉搏次数不知道！7月25号去检查过心脏，医生说我心跳过快！还心肌缺血！心脏104次！
感觉脉搏的强弱如何？左右手有何区别？
感觉脉搏跳动的强，7月25号给一个中医把脉，他写的是脉弦！
舌头的颜色？(红、鲜红，淡红，橙黄，发紫，发乌，发黑)有无裂纹、斑点？
舌苔：颜色，厚薄，分布？
舌面：粗糙还是光滑？干燥还是湿润？
B超诊断：超声所见:左肾:99*52*42mm集分带4mm右肾:96*50*40mm集分带4mm双肾大小正常,内部结构清晰双输尿管未见扩张膀胱:膀胱轻度充盈,其内未见明显异常前列腺大小约:37*33*28mm,包膜毛糙,回声欠均匀CDFI:未见明显异常血流信号.右附睾大小约:10mm*8mm左附睾大小约:12mm*8mm右睾丸大小约:40mm*25mm*19mm左睾丸大小约:37mm*21mm*17mm双侧附睾,睾丸等大,形态正常,包膜尚清晰,欠光滑,实质回声稍增粗;双侧睾丸鞘膜腔内未见分离性液性暗区;左侧精索静脉增宽,内径最宽约3.1mm,局部探及蜂窝状无回声区.彩色多普勒显示:左侧阴囊根部增宽的精索静脉内科探及暗淡的静脉血流信号;双侧附睾\睾丸内未探及明显异常血流信号.尿无力,尿细流,尿发黄\睾丸还总麻麻的,还早泄比较严重!总是腰酸无力,喝点水就容易尿频.
6月底检查出来的病，然后吃了一段时间左氧氟沙星。7月25号又到医院检查吃了泽桂癃爽片一个月 麝香保心丸 欣康 辅酶Q10(心肌缺血的药物) 吃了一个月！现在药已经停了！但是我上次停药之后就有阳痿的症状，出现阴茎、阴囊潮湿、所以我很害怕，是不是吃西药起了副作用！现在总是觉得阴囊发麻，感觉有东西在游动！ 隐痛偶尔出现！
我15岁开始手淫，很多年了！
(请求医者填写。)
出生 年 月 日？
1988年8月12日 性别？
男
居住地(为了了解患者所处的地理、气候情况)？
南方，07年去吉林生活了4年！11年回到江西
体重(大概)？
57KG
身高(大概)？
165cm
近日感冒否？
没有，就是偶尔鼻塞！
口干、口苦否？
口干、唾液比较黏！
有痰？多少？颜色？
感觉喉咙有点，但是吐不出来！
是否有呕吐或呕吐感？
没有
鼻子畅通否？有无鼻炎？
大多数时候不通畅，没有鼻炎。
爱出汗否?出汗部位?
脸上爱出汗，喝点水、或者走走、或者干点活汗就很多！
怕冷还是怕热?
怕冷，开着空调别人都感觉不到冷，我总觉得有点冷！
爱喝水吗？喜欢喝热还是冷饮？
以前不怎么喝水，但是现在得了这个病，所以总喝水，然后容易尿频！每天大概2L水吧！
脸色如何？(自我感觉或他人感觉)
平时体温高还是低(主要指自我感觉和别人感觉)？
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)?
不发热
手心、脚心爱出汗否？热汗还是冷汗？
不爱出汗
胸闷不闷？
天气热或者人多空气不流通就容易胸闷！而且还有点头晕！
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？
没
背心有冷感还是爱出汗？
爱出汗
胃口如何？
最近胃口有些下降
偏食情况。喜欢吃什么？
喜欢吃素，很少吃肉类，喜欢甜食！
肚子痛不痛、胀不胀？
有的时候吃完饭有点疼和胀
用手按肚子是舒服还是不舒服？
用力按肚子会感觉疼
感觉肠胃松软还是有包块?
这个不知道
大便情况，软硬、量多少、颜色，几日一次？
大便稀软，有点粘稠、量正常、颜色偏黑，大概一日一次！
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？
小便尿无力、尿细流、余沥不尽 ，喝水少颜色偏黄。喝水多就容易尿频、颜色清！
尿是否有痛或不舒服感？
喝水少时会出现尿道灼热！
男：是否有早泄、阳萎？
早泄比较严重1—2分钟左右，上个星期出现过难以勃起，但是这几天又好了！
女：月经状况：早迟，量多少，颜色，气味，有块否？
腰腿是否有酸胀或其他不适感？
有腰膝酸软，双腿爬楼梯总感觉没力气！膝盖软软的。手也爱发抖！
大小腿是否有水肿迹象？
没有
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？
没有
睡眠情况。睡觉踏实否？白天困否？
11点左右睡觉！多梦，有点失眠！白天有点困！
脾气怎样？是否爱冒火？平时是否有烦躁感? 没脾气，胆小！很少发火 ，因为工作的原因和病的原因总感觉烦躁！情绪低落！
精神状态如何？精力如何？
精神状态差，精力差！总觉得浑身乏力！
血压是多少？
以前测过大概 70—120
脉搏次数？
脉搏次数不知道！7月25号去检查过心脏，医生说我心跳过快！还心肌缺血！心脏104次！
感觉脉搏的强弱如何？左右手有何区别？
感觉脉搏跳动的强，7月25号给一个中医把脉，他写的是脉弦！
舌头的颜色？(红、鲜红，淡红，橙黄，发紫，发乌，发黑)有无裂纹、斑点？
舌苔：颜色，厚薄，分布？
舌面：粗糙还是光滑？干燥还是湿润？
B超诊断：超声所见:左肾:99*52*42mm集分带4mm右肾:96*50*40mm集分带4mm双肾大小正常,内部结构清晰双输尿管未见扩张膀胱:膀胱轻度充盈,其内未见明显异常前列腺大小约:37*33*28mm,包膜毛糙,回声欠均匀CDFI:未见明显异常血流信号.右附睾大小约:10mm*8mm左附睾大小约:12mm*8mm右睾丸大小约:40mm*25mm*19mm左睾丸大小约:37mm*21mm*17mm双侧附睾,睾丸等大,形态正常,包膜尚清晰,欠光滑,实质回声稍增粗;双侧睾丸鞘膜腔内未见分离性液性暗区;左侧精索静脉增宽,内径最宽约3.1mm,局部探及蜂窝状无回声区.彩色多普勒显示:左侧阴囊根部增宽的精索静脉内科探及暗淡的静脉血流信号;双侧附睾\睾丸内未探及明显异常血流信号.尿无力,尿细流,尿发黄\睾丸还总麻麻的,还早泄比较严重!总是腰酸无力,喝点水就容易尿频.
6月底检查出来的病，然后吃了一段时间左氧氟沙星。7月25号又到医院检查吃了泽桂癃爽片一个月 麝香保心丸 欣康 辅酶Q10(心肌缺血的药物) 吃了一个月！现在药已经停了！但是我上次停药之后就有阳痿的症状，出现阴茎、阴囊潮湿、所以我很害怕，是不是吃西药起了副作用！现在总是觉得阴囊发麻，感觉有东西在游动！ 隐痛偶尔出现！
我15岁开始手淫，很多年了！
