读伤寒小记——大小承气

[lwh]

208条)阳明病。脉迟。(此条格式和上文：“阳明病。脉迟。食难用饱。饱则微烦。头眩。必小便难。虽下之。腹满如故，所以然者。脉迟故也。”类似，可参考。再参考上文“阳明病。若能食。名中风。不能食。名中寒。”、“阳明病。不能食。攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。”诸多论述。这里讲的“阳明病，脉迟”指的就是阳明中寒的情况。这是详于前，略于后的手法)虽汗出。不恶寒者。其身必重。短气腹满而喘。(参考“阳明病。脉迟。食难用饱……”条讲“虽下之”，此条讲“虽汗出”。即一个阳明中寒的病人，汗后，虽然恶寒的问题解决了。但是出现后面的情况：“其身必重。短气腹满而喘。”)有潮热者，此外欲解，可攻里也。(有潮热，就是外欲解的表现，可以攻里了)手足濈然汗出者，此大便已硬也。(手足濈然汗出，就说明大便硬)大承气汤主之。(总结：此条讲：一个阳明中寒的情况，汗出以后出现身重短气腹满而喘。见潮热，说明外欲解，可攻里；见手足濈然汗出，知道大便硬。排除外证，确定大便硬，这种情况可以用大承气汤治疗。)
若汗多。微发热恶寒者。外未解也。其热不潮。未可与承气汤。(反过来再讲一遍，有发热恶寒，没有潮热，是外证未解，不可以用承气汤。结合太阳病篇“大阳病。外证未解。不可下。欲解外者。宜桂枝汤。”及桂枝汤诸条，这里汗多微发热恶寒，可以给桂枝汤。)若腹大满。不通者。可与小承气汤。微和胃气。勿令至大泄下。(接上一句，外未解，应该先解外。但是如果腹满不通的情况比较严重(这里用个‘大’字来强调这个肚子满的情况比较突出)，结合内经标本病传论述：腹满的情况应先解决。可以适当解决下这个肚子胀不通的情况，方子用的小承气汤，用法强调，不能“大泄下”。)(说明这个先解表后攻里的原则也是相对的，太阳病篇讲的桂枝人参汤条、及其后一条连起来也能看出这个意思。)
大承气汤
大黄(酒洗)四两厚朴(炙去皮)半斤枳实(炙)五枚芒硝三合
上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓。内大黄。更煮取二升。去滓。内芒硝。更上微火一两沸。分温再服。○注得下余勿服。
小承气汤
大黄四两厚朴(炙去皮)二两枳实(大者炙)三枚
上三味。以水四升。煮取一升二合。去滓。分温二服。○注初服汤。当更衣。不尔者。尽饮之。若更衣者。勿服之。(两方不仅仅药味不同，量的差别、煎煮的方法、服用方法，都有不同，所以方其实包括完整的治疗方案)
阳明病。潮热。小(应该是大便，小便硬，不这么讲，大便硬比较符合习惯)便微鞕者。可与大承气汤，不硬者，不可与之。(此条总结下上面一堆论述：潮热，排除表证；手足汗出，知道大便硬了。那么可以用大承气汤了)(类似的行文格式还见于桂枝汤条、五苓散主要论述条文。前面论述了一箩筐，最后简单一句话，总结、强调这个方子的适应症。)


临床日子不多，还请各位老师多多指教。有相应案子分享就更好啦~

 

[hg107]

罗嗦半天也没道出个所以然来。

 

[lwh]

罗嗦半天也没道出个所以然来。

还是看原文来得实在。
以上只是读书的时候零碎的感触，见笑了。

 

[邬宏嘉]

阳明病。脉迟。(此条格式和上文：“阳明病。脉迟。食难用饱。饱则微烦。头眩。必小便难。虽下之。腹满如故，所以然者。脉迟故也。”类似，可参考。再参考上文“阳明病。若能食。名中风。不能食。名中寒。”、“阳明病。不能食。攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。”诸多论述。这里讲的“阳明病，脉迟”指的就是阳明中寒的情况。这是详于前，略于后的手法)虽汗出。不恶寒者。其身必重。短气腹满而喘。(参考“阳明病。脉迟。食难用饱……”条讲“虽下之”，此条讲“虽汗出”。即一个阳明中寒的病人，汗后，虽然恶寒的问题解决了。但是出现后面的情况：“其身必重。短气腹满而喘。”)有潮热者，此外欲解，可攻里也。 不要单论脉，要脉症合参，此处的迟当是有力之脉，不是寒，而是气机阻滞的脉象

 

[lwh]

阳明病。脉迟。(此条格式和上文：“阳明病。脉迟。食难用饱。饱则微烦。头眩。必小便难。虽下之。腹满如故

谢谢版主指教。
我只是从原文去理解。以下是我的一些不成熟的看法：
此处脉迟，是有力还是无力，或许版主临证多，比较有经验。但单从原文讲，仲景没说，晚辈才疏学浅还看不出，不知道版主有什么依据？
“不是寒，而是气机阻滞的脉象。”个人读书体会：
一、50条有“……假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以荣气不足血少故也。”此脉迟的主虚的原文例子。
二、195条：“阳明病。脉迟。食难用饱。饱则微烦。头眩。必小便难。虽下之。腹满如故○注所以然者。脉迟故也。”与194条“阳明病。不能食。攻其热必哕○注所以然者，胃中虚冷故也。”互文的看个脉迟的病机是虚冷。是阳明中寒的一个脉证。
三、“阳明病。脉迟。食难用饱。饱则微。头眩。必小便难。虽下之。腹满如故○注所以然者。脉迟故也。”与“阳明病。脉迟。虽汗出。不恶寒者。其身必重。短气腹满而喘。有潮热。手足濈然汗出者。大承气汤主之。”格式相似，是对举的手法，前者下；后者汗。相同的地方，详于前，而略于后。故“脉迟”其实是省略的一大串之前提到过的阳明中寒证的。
四、此处“阳明病脉迟”是汗出前的情况。根据伤寒论“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的治疗变证的原则。其实汗法之前的脉证如何，已不是下一步处方的依据了。即此处脉迟，其实不是大承气汤的脉。相反，这种脉迟的阳明中寒证，前文已明，不能下。此处未言及大承气汤的脉。版主提供的“当是有力之脉”，或许才是其脉。但其实是什么脉也不重要了，大承气汤证谛，用大承气汤就是了。

 

[邬宏嘉]

论脉要讲究脉理，不单救评脉判断

 

[崇善]

柯琴讲承气汤实际就是疏通气机。另外针对危急情况选择下的剧烈程度而已。

 

[崇善]

lwh 讲得有道理！但临床还是落实在具体可操作可把握的技术上，特别是把握具体用方、药指征。即方证、药证。个人认为更实际点~~ 发表于 昨天 23:58

当然，你说的有道理，看来是严格的经方派。但这个问题怎么说？完全等同于西医的指标吗？一太“程式化”就往往受西医的死板影响了……

 

[崇善]

曹颖甫特别爱用承气汤，其《经方实验录》的作者姜佐景拜师就是因为他用大承气治了自己弟弟的唱歌怪病。

 

[weilingxian.com]

很高兴找到华夏中医论坛，以后要在这里多学习了！