问诊单
一、一般情况:
姓名:张三 性别:男 年龄:31 职业: 婚否:已婚
身高 :170㎝ 体重 :70KG 胖瘦: 面色:黄
籍贯: 联系:站内
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
早泄、有点阳痿、耳鸣、耳朵有点堵,有点听不清、肠胃不大好
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
手淫五六年,患病十年
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
拉肚子
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
无
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
不吸烟、不喝酒
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
性格内向、
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
晚上睡觉很热,有时候出汗
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
晚上睡觉时头和背有时候出汗
3、头痛,头晕?
米饭吃多了或者肉吃多了头晕
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
四肢乏力
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便有时候开始硬后塘,小便颜色正常,有时候开叉
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量正常,有时候吃了肚子疼,有时候有口干现象,饮水不多
7、胸闷,心悸,气短与否?
下蹲的时候心跳很快,气短
8、耳聋?鼻塞?
听不清楚声音、耳鸣
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
晚上2点不睡的话容易失眠
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
皮肤有点干
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
舌苔厚。有齿痕
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
七、其他需要补充的情况?
年轻的时候手淫,结婚后时间比较短,有时候刚接触就射了,或者时间比较短,抽动几下就射了。现在浑身没劲,容易拉肚子。
一、一般情况:
姓名:张三 性别:男 年龄:31 职业: 婚否:已婚
身高 :170㎝ 体重 :70KG 胖瘦: 面色:黄
籍贯: 联系:站内
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
早泄、有点阳痿、耳鸣、耳朵有点堵,有点听不清、肠胃不大好
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
手淫五六年,患病十年
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
拉肚子
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
无
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
不吸烟、不喝酒
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
性格内向、
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
晚上睡觉很热,有时候出汗
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
晚上睡觉时头和背有时候出汗
3、头痛,头晕?
米饭吃多了或者肉吃多了头晕
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
四肢乏力
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便有时候开始硬后塘,小便颜色正常,有时候开叉
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量正常,有时候吃了肚子疼,有时候有口干现象,饮水不多
7、胸闷,心悸,气短与否?
下蹲的时候心跳很快,气短
8、耳聋?鼻塞?
听不清楚声音、耳鸣
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
晚上2点不睡的话容易失眠
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
皮肤有点干
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
舌苔厚。有齿痕
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
七、其他需要补充的情况?
年轻的时候手淫,结婚后时间比较短,有时候刚接触就射了,或者时间比较短,抽动几下就射了。现在浑身没劲,容易拉肚子。