转帖：膜性肾病并发IgA肾病

[孙洪彪]

第一部分：临床资料
主诉：女，34岁，因双下肢水肿1个月入院，无明显诱因及其他伴随症状，尿蛋白3+。有高血压3年，控制良好。

查体：BMI 36.45 kg/m2，血压120/75 mm Hg，脉搏60次/nun，扁桃体、心肺腹无异常，双下肢水肿。

辅助检查：血常规、便常规正常。尿蛋白2+，24 h尿蛋白量1.02 g。空腹血糖6.22 mmol/L, TG 3.12 mmol/L, TC 5.53 mmol/L, LDL -C3.35 mmol/L，Alb 43.5 g/L，Scr 57 μmol/L，电解质正常。ESR、免疫球蛋白、C3、C4及甲状腺功能均正常。肝炎、风湿全套均阴性。心电图及胸片均正常。

彩超：肝胆胰脾、泌尿系及妇科未见异常。

肾脏病理：光镜下见球性硬化(1/28个)，缺血性硬化(1/28个)，血管襻缺血性皱缩(1/28个)，系膜细胞和基质轻。中度节段性增生，基底膜弥漫空泡变性、节段性增厚，系膜区和上皮下可见嗜复红蛋白沉积；肾小管上皮细胞空泡及颗粒样变性，多灶状萎缩；肾间质内见单核及淋巴细胞多灶状浸润，伴纤维化形成；小动脉管壁增厚。免疫荧光示IgG+~2+粗颗粒状沉积于毛细血管壁；IgA 2+、C3+团块状沉积于系膜区；IgM、Clq、FRA阴性。

电镜下见：节段上皮细胞下散在电子致密物沉积，系膜基质节段轻度增生，系膜区和系膜旁区块状电子致密物沉积，足突部分融合。

第二部分：诊断与讨论
诊断：膜性肾病并发IgA肾病。

治疗：给予ACEI及虫草制剂治疗，同时控制饮食，减轻体质量，控制血糖及血脂，随访观察4个月，尿蛋白减少，肾功能正常，血压控制良好。

讨论

膜性肾病、IgA肾病是临床上常见的原发性肾小球肾炎，由于两者发病机制的差异，发生于同一患者罕见。回顾文献，国内外报道的膜性肾病并发IgA肾病共30余例，男女比例相当，平均年龄40岁。

可能的继发性因素有乙型肝炎、SLE、免疫抑制剂使用、移植肾等。对膜性肾病并发IgA肾病，需警惕继发因素，必要时重复肾活检。

本例无结缔组织病、肝炎，但有高血压、糖耐量异常、高脂血症、肥胖等，考虑为原发性膜性肾病并发IgA肾病，需长期随访观察是否有继发性因素。本例接受ACEI及虫草制剂治疗后，短期随访见显效，其远期预后尚待日后随访补充。

 

[孙洪彪]

体重指数BMI=体重/身高的平方(国际单位kg/㎡)

理想体重(Kg)=(18.5~23.9)×身高的平方 (单位m) 体重指数(BMI)=体重

根据世界卫生组织定下的标准，亚洲人的BMI(体重指标Body Mass Index)若高于22.9便属于过重。亚洲人和欧美人属于不同人种，WHO的标准不是非常适合中国人的情况，为此制定了中国参考标准：


BMI分类WHO 标准 亚洲标准 中国参考标准 相关疾病发病的危险性
偏瘦 <18.5<18.5 <18.5 低(但其它疾病危险性增加
正常 18.5~24.918.5~22.9 18.5~23.9 平均水平
超重 ≥25≥23≥24
偏胖 25.0~29.923~24.9 24~26.9 增加
肥胖 30.0~34.925~29.9 27~29.9 中度增加
重度肥胖 35.0~39.9≥30 ≥30 严重增加
极重度肥胖 ≥40.0 非常严重增加

 

[孙洪彪]

ACEI类药物的种类与作用
卡托普利
Cqptopril
甲巯丙脯酸，巯甲丙脯酸，开博通，刻甫定，Tensiomin,CAPOTEN，LOPIRIN，
性状：
白色或类白色结晶性粉末；有类似蒜的特臭，味咸。在甲醇、乙醇或氯仿中易溶，在水中溶解。熔点104~110℃。
药理及应用：
为血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂，对多种类型高血压均有明显降压作用，并能改善充血性心力衰竭患者的心脏功能。对不同肾素分型高血压患者的降压作用以高肾素和正常肾素两型最为显著；对低肾素型在加用利尿剂后降压作用亦明显。其降压机制为抑制血管紧张素转化酶活性、降低血管紧张素Ⅱ水平、舒张小动脉等。口服起效迅速，经1小时达最高血浓度，t1/2约4小时，作用维持6~8小时。增加剂量可延长作用时间，但不增加降压效应。临床适用于治疗各种类型高血压，特别是常规疗法无效的严重高血压。由于本品通过降低血浆血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平而使心脏前、后负荷减轻，故可用于顽固性慢性心力衰竭，对洋地黄、利尿剂和血管扩张剂无效的心力衰竭患者出有效。
用法：
口服：1次25~50mg，1日75~150mg。开始时每次25mg，1日3次(饭前服用)；渐增至每次50mg，1日3次。每日最大剂量为450mg。儿童，开始每日1mg/kg，最大6mg/kg，分3次服。
注意：
(1)常见有皮疹、瘙痒、味觉障碍。个别有蛋白尿、粒细胞缺乏症、中性白细胞减少，但减量或停药后可消失或避免。
(2)过敏体质者习用。肾功能不全患者慎用。
制剂：
片剂：每片12.5mg；25mg；50mg；100mg。
依那普利
Enalapril
恩纳普利，苯丁酯脯酸，苯酯丙脯酸，益压利，悦宁定，
为不含巯基的强效血管紧张素转换酶抑制剂，它在体内水解为依普利拉(苯丁羧脯酸，enalaprilate)而发挥作用，比卡托普利强10倍，且更持久。其降压作用慢而持久。其血流动力学作用与卡托普利相似，能降低总外周阻力和肾血管阻力，能增加肾血流量。
口服后吸收迅速，0.5~2小时后血药浓度达峰值。在体内可被水解，但水解产物仍具药理活性。
可用于高血压及充血性心力衰竭的治疗。口服10mg，日服1次，必要时也可静注以加速起效。可根据病人情况增加至日剂量40mg。片剂为5mg；10mg及20mg。
注意：与利尿剂合用可引起“首剂低血压”反应。副作用较少，偶可引起低血压、氮质血症和血钾增高。
贝那普利
Benazepril
CIBACENE，LOTENSIN，Zinadril Briem
药理及应用：
本品为不含巯基的强效、长效血管紧张素转换酶抑制剂，在体内水解成有活性的代谢谢物贝那普利拉(Benazeprilate)而起作用。其降压效果与卡托普利、依那普利相似。
口服后吸收迅速，但生物利用度低(约28%)。服后0.5小时血药浓度达峰值；1.5小时后活性代谢谢物血液浓度达峰值。与食物同服时，其吸收可受影响。药物及代谢谢的血浆蛋白结合率约95%。其代谢谢物在血浆呈双相消除，初始t1/2约3小时，终末相t1/2约22小时。主要从尿和胆汁排泄。
可用于各型高血压和充血性心力衰竭患者。对正在服用地高辛和利尿药的充血性心力衰竭患者可使心输出量增加，全身和肺血管阻力、平均动脉压、肺动脉压及右房压下降。
用法：
用于降压，口服，开始剂量为每日1次10mg，然后可根据病情渐增剂量至每日40mg，1次或分2次服用。严重肾功能不全者或心衰患者或服用利尿药的患者，初始剂量为每日5mg，充血性心衰患者，每日剂量为2.5~20mg。
注意：
不良反应与依那普利相似，但较少、较轻。肾动脉狭窄、心衰、冠状动脉或脑动脉硬化病人慎用。
制剂：
片剂：每片5mg；10mg；20mg。复方制剂：CIBADREX含苯那普利及氢氯噻嗪。
培哚普利
Perindopril
哌林多普利，普吲哚酸，雅施达，Conversum Procaptan Coversyl ACETEIL
药理及应用：
为不含巯基的强效、长效血管紧张素转换酶抑制剂，在肝内代谢谢为有活性的培哚普利拉(Perindoprilate)而起作用。作用产生较慢。
口服后吸收迅速，1小时后血药浓度达峰值。生物利用度65%~95%，食物对吸收影响明显。t1/2约30小时。
用于高血压。
用法：
口服，1日1次4mg，可根据病情增至1日8mg。老年患者及肾功能低下患者酌情减量。
制剂：
片剂：每片2mg；4mg。
注意：与利尿剂合用可引起“首剂低血压”反应。副作用较少，偶可引起低血压、氮质血症和血钾增高。

阿拉普利
Alacepril
Cetapril
药理及应用：
为含巯基的ACEI，在体内转化为卡托普利而起作用。降压作用产生较慢，持久。口服吸收良好。用于高血压。
用法：
口服，1日25~75mg。
注意：
(1)常见有皮疹、瘙痒、味觉障碍。个别有蛋白尿、粒细胞缺乏症、中性白细胞减少，但减量或停药后可消失或避免。
(2)过敏体质者习用。肾功能不全患者慎用。
莫维普利
Moveltipril
Altiopril
药理及应用：
为含巯基的ACEI，在体内转化为卡托普利而起作用。降压作用产生较慢，但持久(为卡托普利的两倍)。
用法：
口服，1日40~60mg。
注意：
(1)常见有皮疹、瘙痒、味觉障碍。个别有蛋白尿、粒细胞缺乏症、中性白细胞减少，但减量或停药后可消失或避免。
(2)过敏体质者习用。肾功能不全患者慎用。
佐芬普利
Zofenopril
为含巯基的ACEI，在体内代谢谢为有活性的代谢谢物而起作用。最大降压作用于口服后2小时出现，可持续24小时，用于高血压。
用法：
口服，1日30~60mg，1次或分2次服。
注意：
(1)常见有皮疹、瘙痒、味觉障碍。个别有蛋白尿、粒细胞缺乏症、中性白细胞减少，但减量或停药后可消失或避免。
(2)过敏体质者习用。肾功能不全患者慎用。
西拉普利
Cilazapril
抑平舒，一平苏，Inhibace Inibace Vascace
制剂：
片剂：2.5mg；5mg
药理及应用：
为含巯基的ACEI，在体内代谢谢为有活性的代谢谢物而起作用。口服后4~6小时呈最大降压作用，可持续24小时，用于高血压。
用法：
口服，1日1次2.5~5mg。
注意：与利尿剂合用可引起“首剂低血压”反应。副作用较少，偶可引起低血压、氮质血症和血钾增高。肾功能低下时宜减量。
喹那普利
Quinapril
益恒，Accupril Accupro Accuprin
药理及应用：
为含巯基的ACEI，在体内代谢谢为有活性的代谢谢物而起作用。降压出现较快(2~6小时)。用于治疗高血压和充血性心力衰竭。
用法：
口服，1日10~80mg，1次或分2次服。
注意：与利尿剂合用可引起“首剂低血压”反应。副作用较少，偶可引起低血压、氮质血症和血钾增高。肾功能低下时宜减量。

雷米普利
Ramipril
瑞泰，Altace Delix Ramace Tritace
药理及应用：
为含巯基的ACEI，经肝转化为有活性的雷米普拉而起作用，主要由肾排泄，部分由胆汁分泌，其降压作用为依那普利的10倍，且为反射性心动过速，也不影响心功能，对血浆地高辛浓度无影响，属长效制剂。最大降压效果出现于口服后3~8小时。t1/2长，约110小时。用于治疗高血压和充血性心力衰竭(急性心肌梗死发作后的前几天之内出现的充血性心力衰竭)。
用法：
口服，1日1次5~20mg。
注意：副作用小，偶可使血沉加快和谷丙转氨酶升高，停药后多能恢复正常。
螺普利
Spirapril
Renpress Sandopril
药理及应用：
最大降压作用出现在口服后4~8小时，作用较持久。
用法：
口服，1日1次12.5~50mg。
注意：与利尿剂合用可引起“首剂低血压”反应。副作用较少，偶可引起低血压、氮质血症和血钾增高。

咪达普利
Imidapril
依达普利，达爽，Tanapril
制剂：
片剂：5mg；10mg
药理及应用：
最大降压作用出现在口服后4~8小时，作用较持久。用于治疗原发性高血压和肾实质性病变高血压。
用法：
口服，1日1次5~10mg。
注意：与利尿剂合用可引起“首剂低血压”反应。副作用较少，偶可引起低血压、氮质血症和血钾增高。

地拉普利
Delapril
压得克，ADECUT
制剂：
片剂：7.5mg；15mg；30mg
药理及应用：
为强效、长效ACEI。
用法：
口服，1日7.5~60mg，1次或分2次服。最大剂量1日不超过120mg。
注意：与利尿剂合用可引起“首剂低血压”反应。副作用较少，偶可引起低血压、氮质血症和血钾增高。

赖诺普利
Lisinopril
苯丁赖脯酸，捷赐瑞，帝益洛，Carace Liprene Zestril Tersil
制剂：
片剂：5mg；10mg；20mg
药理及应用：
为依那普利的赖氨酸衍生物。具有缓慢而长效的降压作用。用于原发性及肾性高血压和充血性心力衰竭。
用法：
口服，1日1次5~40mg，最大剂量1日80mg。
注意：与利尿剂合用可引起“首剂低血压”反应。副作用较少，偶可引起低血压、氮质血症和血钾增高。

福辛普利
Fosinopril
磷诺普利，蒙诺，Monopril，STARIL
制剂：
片剂：10mg；20mg
药理及应用：为强效、长效ACEI，较卡托普利强3倍。肝、肾功能不全者对本药清除无影响。
用法：口服，1日1次5~40mg，最大剂量不超过80mg。
注意：与利尿剂合用可引起“首剂低血压”反应。副作用较少，偶可引起低血压、氮质血症和血钾增高。肝肾功能不全及老年患者不需减量。
群多普利
Trandolapril
ODRIK
制剂：
胶囊剂：0.5mg；1mg；2mg
药理及应用：
为不含巯基的ACEI。生效快，持久。
用法：
口服，1日1次0.5~1mg，最大剂量1日4mg。
注意：与利尿剂合用可引起“首剂低血压”反应。副作用较少，偶可引起低血压、氮质血症和血钾增高。

 

[孙洪彪]

冬虫夏草

【出处】《本草从新》
【化学成份】含水分10.84%，脂肪8.4%，粗蛋白25.32%，粗纤维18.53%，碳水化物28.90%，灰分4.10%。脂肪含饱和脂肪酸13.00%，不饱和脂肪酸82.2%。此外，还含虫草酸约7%，是奎宁酸的异构物。又含冬虫夏草素，是一种淡黄色结晶粉末，在试管内能抑制链球菌、鼻疽杆菌、炭疽杆菌、猪出血性败血症杆菌及葡萄状球菌的生长。另含维生素B120.29微克/100克。
【功能主治】
补虚损，益精气，止咳化痰。治痰饮喘嗽，虚喘，痨嗽，咯血，自汗盗汗，阳痿遗精，腰膝酸痛，病后久虚不复。
1《本草从新》：保肺益肾，止血化痰，已劳嗽。
2《药性考》：秘精益气，专补命门。
3《柑园小识》：以酒浸数枚啖之，治腰膝间痛楚，有益肾之功。
4《纲目拾遗》：潘友新云治膈症，周兼士云治蛊胀。
5《现代实用中药》：适用于肺结核、老人衰弱之慢性咳嗽气喘，吐血、盗汗、自汗；又用于贫血虚弱，阳痿遗精，老人畏寒，涕多泪出等证。
6《云南中草药》：补肺，壮肾阳。治痰次喘咳。
【用法用量】内服：煎汤，1.5~3钱；或入丸、散。
【注意】《四川中药志》：有表邪者慎用。

 

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