初学之涩脉

[oyangfen]

今天一男性患者，便秘20天来就诊。一把脉见到了沉涩脉。我也体会到轻刀刮竹的感觉，首先第一感觉脉迟然后感觉脉细，沉下心来感觉到脉时快时慢。病人眼睑白，时有头晕。个人诊断为血虚便秘。如有不对的地方请老师指教。

 

[河间金栋]

历代医家对涩脉的认识

涩脉属28病脉之一，是临床常见的一种复杂脉象。历代医家对涩脉脉象的描述有“迟细短散止”、“三五不调”等称谓；或过于文字化，如“轻刀刮竹”、“病蚕食叶”、“如雨沾沙”等，很难掌握。由于每个人手指感觉和临症经验差异，对脉象的体会和描述不一。涩脉本身是一种复合脉，涩短散止等诸脉可以并见，结合现代医学听诊及心电图检查，发现涩脉是房颤脉，因房颤有阵发性和持续性之分，故脉象不尽相同。下面就历代医家及现代中医学者对涩脉的认识和自己的临床体会陈述如下。

 

[河间金栋]

1 、《内经》对涩脉的记载：

⑴《素问•脉要精微论》：“涩则心痛。”

王冰次注云：“涩脉者，往来时不利而蹇涩也。”
马莳《素问注证发微》：“脉来如刀刮竹，而往来甚难者为涩，涩则心血不足，而有时作痛也。”
吴昆《素问吴注》：“脉往来艰难曰涩，涩为血少，又为愤郁，故心痛。”
张介宾《类经六卷•脉色类二十一》：“涩为血少气滞，故为心痛。”
张志聪《素问集注》：“涩主少血，则心虚而为痛也。”
高士宗《素问直解》：“脉涩乃来去不和，此血竭心虚，故心痛。”
黄元御《素问悬解》：“涩则心痛者，寒水之上犯也。”

金栋按：涩，涩滞不畅之义，此指涩脉。新世纪第二版高校规划教材朱文锋主编《中医诊断学•涩脉》云：“脉象特征：形细而行迟，往来艰涩不畅，脉势不匀。涩脉的脉象特点是脉形较细，脉势涩滞不畅，如轻刀刮竹；至数较缓而不匀，脉力大小亦不均，呈三五不调之状。”涩脉临床意义，主气血虚少(精伤血少)或气滞血瘀，二者皆可导致血液运行不畅，其中气血虚少，“不荣则痛”；气滞血瘀，“不通则痛”，故现心痛之证。

⑵《素问•平人气象论》：“尺不热，脉滑曰病风，脉涩曰痹。……脉滑曰风，脉涩曰痹。”

王冰次注云：“滑为阳盛，故病为风。涩为无血，故为(疒群)痹也。……滑为阳，阳受病则为风。涩为阴，阴受病则为痹。”
杨上善《太素•卷第十五•尺寸诊》注：“涩，阴也。按之指下涩而不利，是寒湿之气聚为痹也。”
马莳《素问注证发微》：“脉来现涩，是涩为阴脉，主阴血不足，故当病痹。”
吴昆《素问吴注》：“涩为阴，阴受病则为痹。”
张介宾《类经六卷•脉色类十六》：“涩为阴脉，血不足也，故当病痹。”
张志聪《素问集注》：“痹者，闭也。邪积而不行，故脉涩也。……痹者，闭也。风寒湿邪，皆能为痹，或在于皮肉筋骨之间，或内舍于五脏六腑，故痹病于外内之间者，其脉皆主涩也。”
高士宗《素问直解》：“滑，流利也。涩，凝滞也。……其脉不滑，凝滞而涩，则曰痹病也。……脉涩为痹者，痹主闭拒，血气凝滞，故脉涩也。”

金栋按：《素问•痹论》云：“黄帝问曰：痹之安生？岐伯对曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也。”痹者，闭也，指经络阻滞，营卫凝涩，脏腑气血运行不畅，由此而导致的病证，就称为痹证(病)，其主要症状就是疼痛。“痛者，寒气多也，有寒故痛也。……凡痹之类，逢寒则虫(痋、疼)。”(《素问•痹论》)

虽曰“风寒湿三气”，主要还是以“寒”邪为主。血液得温则行，得寒则凝，寒邪侵犯人体，则经脉缩踡、绌急(血管痉挛、收缩)，血液运行迟缓，涩滞不畅(脉涩)，“不通则痛”，故云“脉涩曰痹”、“涩则心痛”。涩，并非单指28病脉之一的涩脉，它是以涩滞不畅来说明痹证的病理机制。临床观察，痹证(风湿性疾病)病人并非皆现涩脉。

“寒”邪致痛的机理，在《素问•举痛论》说道：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣(沍、冱)而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。……寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止。”机体感受寒邪，导致血管(经脉)痉挛、收缩(涩滞不畅)而疼痛(痹)，即“脉涩曰痹”。

冬季气候寒冷，是心血管病(冠心病心绞痛、心肌梗死)及风湿性疾病的高发季节。

⑶《素问•平人气象论》：“脉小弱以涩，谓之久病。”

王冰次注云：“小为气虚，涩为无血，血气虚弱，故云久远之病也。”
马莳《素问注证发微》：“脉来小弱而又且涩，是皆阴脉来现，乃血气之虚也，谓之久病。”
吴昆《素问吴注》：“小为气虚，涩为血少，气虚血少，病久为然。”
张介宾《类经六卷•脉色类十六》：“小弱者气虚，涩者血少，气虚血少，病久而然。”
高士宗《素问直解》：“脉小弱以涩，则气血不及，故谓久病。”

⑷《素问•三部九候论》：“形气相得者生，参伍不调者病。”

张介宾《类经六卷•脉色类二十五》：“三以相参，伍以相类，谓之不调。凡或大或小，或迟或疾，往来出入而无常度者，皆病脉也。”
胡天雄《素问补识》云：“参伍不调即三五不调，言节律之凌乱也。”
山东中医学院、河北医学院校释《黄帝内经素问校释》：“参伍不调，指脉搏参差不齐，三五不调的意思。”
张登本、武长春《内经词典》：“参伍：1错杂，参差不齐。”
高等中医药院校教学参考丛书程士德主编第2版《内经》：“参伍不调，即以三部九候互相比较而呈参差不等，不相协调。”
傅景华主编《黄帝内经素问译注》：“参伍：三五，此指脉或三或五，错杂不调。”
周海平、申洪砚、朱孝轩主编《黄帝内经大词典》：“参伍不调(san wu bu tiao)：词组 错杂不调和。”

金栋按：据本篇上下文内容分析，高校教参解释甚为妥当。但是临床实际若独取寸口法，则可推而广之，理解为寸口脉脉象节律凌乱、错杂不等、三五不调、参差不齐。后世脉学著作在论述涩脉的时候，溯本求源寻找根据多引用《素问》这句话为依据，如明•李时珍《濒湖脉学•涩脉》说道：“参伍不调《素问》。……参伍不调名曰涩。”明•李中梓《诊家正眼》说道：“《内经》曰：‘参伍不调’，谓之凝滞而至数不和匀也。”等。

 

[河间金栋]

2、 历代脉学著作对涩脉脉象的论述：

⑴晋•王叔和《脉经》：“涩脉，细而迟，往来难且散，或一止复来。(《新校正》云：一曰“浮而短”。一曰“短而止”。或曰“散”也。)”

金栋按：《脉经》乃晋•王叔和所撰，是我国现存最早的第一部脉学专著。其学术成就和贡献，主要有以下几个方面：1确立脉象指下标准。《脉经》第一次系统论述各种脉象，总结归纳脉象为24种，奠定了诊脉指下标准的基础，使之规范化。《脉经》后历代中医著述对脉象的描述，均未离开《脉经》的基本概念。成为后世脉学之圭臬。2奠定脉名种类基础。3首开脉象鉴别先河。4确立了三部脉法和脏腑分候定位。5总结脉象临床意义。

由于历史条件的限制，在当时的情况下王叔和能将涩脉脉象说得如此规范，是难得可贵的，现今看来其论述基本正确，若再加上《新校正》所言则甚为合理、完善。

 

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⑵南北朝(南朝•刘宋)•高阳生《王叔和脉诀》：“涩者阴也，指下寻之似有，举指全无，前虚后实，无复次第，曰涩。主通身疼痛，女子有孕胎痛，无孕败血为病。[歌诀]涩脉如刀刮竹行，丈夫有此号伤精。妇人有孕胎中痛，无孕须还败血成。”


金栋按：盛行于宋元时代的《王叔和脉诀》，托名晋•王叔和所撰，或谓出自南北朝时(南朝)刘宋•高阳生。其影响之深、影响之大，尤如明•李中梓《诊家正眼•董序(凡例)所云：“《脉经》撰自叔和，歌诀伪于五代。俗工取其便利，不究原委，家传户诵，熟在口头，宁敢于悖《内经》，不敢于悖口诀。”

六朝之后，有高阳生氏托名王叔和撰成《脉诀》1卷，以歌诀形式阐述脉象脉理及其临床意义，内容简明，习诵极便，很快就流行传播开来，甚至出现了“《脉诀》出而《脉经》隐”的现象。但由于《脉诀》系伪撰之作，加之“文词鄙俚”，内容也有错误失实之处，因而引起学界不满和诽议，出现了脉学史上对《脉诀》长达数百年之久的批判风潮。李时珍《濒湖脉学》是这次批判风潮的终结之作。

明•李时珍《濒湖脉学•自序》：“宋(注：指南朝刘宋)有俗子，杜撰《脉诀》(注：指高阳生《王叔和脉诀》)，鄙陋纰缪，医学习诵，以为权舆；逮臻颁白，脉理竟昧。戴同父常刊其误(注：指元•戴同父《脉诀刊误》)。”在对此涩脉的论述时云：“《脉诀》言‘指下寻之似有，举指全无’，与《脉经》所云，绝不相干。”

日本•丹波元坚《书<王叔和脉诀>后》：“晋•王叔和著《脉经》及《脉诀》，余尝疑《脉诀》实非叔和作，后人伪书也。何以知之？《脉诀》皆歌也，西晋时焉有歌诀乎？可疑一也。《脉诀》比诸《脉经》，则文辞卑陋。其论脉亦有黑白表里之差，可疑二也。考《脉诀》，宋妄男(南)高阳生所伪作也，呜呼！悲哉！世之愚医，漫知贵叔和之名，不察后人妄作，往往本于《脉诀》，其误人岂鲜哉！何乏世文学君子也。余幼而好学，于兹十年，稍稍知今文古文之别，于是乎有所见。故聊书卷后，解众人之惑云。”

 

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⑷宋•崔嘉彦(元•张道中)《崔氏脉诀》：“如雨沾沙，涩难而短。”

金栋按：《崔氏脉诀》以四言韵语形式写成，共682句，内容大体包括脉的生理、脉与阴阳气血营卫的关系、诊脉部位、诊脉方法、六部配脏腑、上中下配三焦、七表八里九道脉、中风伤寒等各种杂病脉、六经病脉、妇人小儿脉、四时五脏脉等，提及的脉象有27种。由于该书以《难经》浮、沉、迟、数四脉为总，以风、气、冷、热四气主病，提纲掣领，言简意赅，因而备受历代医家重视。书成不久，崔氏弟子刘开即加修订而成《刘三点脉诀》。金代李杲曾为此书批注，后收入《东垣十书》中。明代李时珍的父亲李言闻曾予删订，改名为《四言举要》、时珍辑入《濒湖脉学》中。李中梓亦据是书修订为《新著四言脉诀》，收入《医宗必读》中。明末清初王绍隆、潘辑又据李言闻删订本增补注释而成《医灯续焰》。还有康熙、乾隆刊印黄熺注释的《四言举要》、王道纯修订的《脉诀四言举要》、黄宫绣修订的《新增四言脉要》等。《崔氏脉诀》系列的形成及传承延续，无疑为脉法的传授、推广做出了贡献。

又，据张同君先生考察(证)，《崔氏脉诀》实为元代张道中所撰。张道中，号启白子，淮南人，为崔嘉彦三传弟子(嘉彦一传刘开，再传朱宗阳)。撰有《西原脉诀》(1330年)，主要以四言歌诀形式，将崔氏脉学思想融入书中。

 

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⑸宋•陈言《三因极一病证方论》：“涩者，参伍不调，如雨沾沙。”

⑹宋•施发《察病指南》：“涩脉，细而迟，往来难，时一止，轻手乃得，重手不得，按之浮数，如轻刀刮竹皮。或云三五不调，如雨沾沙，故名曰涩也。即黄帝涩脉，王冰云：阳气有余则血少，故脉涩，主身热无汗。此言未足信，其实阴虚之脉也，主血气不足而痹。”

金栋按：据时贤刘时觉考证，施发为陈言之弟子，同为永嘉医学流派的重要人物。

⑺元•滑寿《诊家枢要》：“涩，不滑也。虚细而迟，往来难，三五不调，如雨沾沙，如轻刀刮竹然，为气多血少之候。”

⑻明•李月池《四言举要》：“迟细为涩，往来极难，易散一止，止而复还。”

 

[河间金栋]

本帖最后由 河间金栋 于 2014-12-26 20:03 编辑

⑼明•李时珍《濒湖脉学》：“涩脉，细而迟，往来难，短且散，或一止复来《脉经》。参伍不调《素问》。如轻刀刮竹《脉诀》。如雨沾沙《通真子》。如病蚕食叶。

涩为阳气有余，气盛则血少，故脉来蹇滞，而肺宜之。《脉诀》言：指下寻之似有，举之全无。与《脉经》所云，绝不相干。

[体状诗]细迟短涩往来难，散止依稀应指间；如雨沾沙容易散，病蚕食叶慢而坚。
[相类诗]参伍不调名曰涩，轻刀刮竹短而难；微似秒芒微软甚，浮沉不别有无间。

细迟短散时一止曰涩。极细而软，重按若绝曰微。浮而柔细曰濡，沉而柔细曰弱。”

金栋按：脉学发展到魏晋时代，由于王叔和《脉经》的撰成，可谓达到了历史上的最高水平。《脉经》理论精微，内容广博，学习者欲深刻理解、全面掌握，本非易事，加之卷帙较大，传抄习诵殊为困难，因而在推行传播上并没有达到应有的效果。六朝之后，有高阳生氏托名王叔和撰成《脉诀》1卷，以歌诀形式阐述脉象脉理及其临床意义，内容简明，习诵极便，很快就流行传播开来，甚至出现了“《脉诀》出而《脉经》隐”的现象。但由于《脉诀》系伪撰之作，加之“文词鄙俚”，内容也有错误失实之处，因而引起学界不满和诽议，出现了脉学史上对《脉诀》长达数百年之久的批判风潮。李时珍《濒湖脉学》是这次批判风潮的终结之作。他在驳正《脉诀》内容的基础上，沿用《脉诀》的歌诀体表达形式，深入浅出的介绍叔和之学，既防止了《脉诀》的“谬种流传”，又解决了一般习医者的教材之需，因而获得了巨大成功，成为脉学史上影响最大、流传最广的脉学专著，即便今天仍是学习脉学的重要参考书。所以李时珍《濒湖脉学》是中医脉学一部重要专著，为中医诊断学--脉学的发展起到了重要的推动作用。