不寐之经典认识与治疗--------金谷子

[女儿渡]

不寐之经典认识与治疗--金谷子

一、不寐之为病
经常性的睡眠减少，或不易入睡，或睡眠短浅而易醒，甚或彻夜不眠的表现。

二、现代中医认识
1、辨证分型、病因。
1)虚症：
A阴血不足，心失所养者，常兼虚火偏亢，证见心烦失眠，头晕耳鸣，甚则五心烦热，多汗、口干、舌红、脉细数
B中气不足
C心脾两虚

2)实证：
A——火亢则兼降心火
B-外感时邪者，
a有表热不得卧、
b里热不得卧、
c半表半里热不得卧、
d血热不得卧、
e气热不得卧、
f余热不得卧、
g虚烦不得卧。
C内邪滞逆者，有痰浊内浊、水气凌心、肝火、胆火、胃中不和。
a————痰浊内阻者，症见不寐，呕恶胸闷，苔腻脉滑，治以化痰为主。
b————水气凌心者，症见不寐而心下动悸，胸中漉漉有声，治宜逐饮祛湿。
c————肝火不得卧、
d-————胆火不得卧、
e————胃不和卧不安。

2、治疗的认识
1)方药：
阴虚火旺型用黄连阿胶汤以滋阴清心，
心脾两虚型用归脾汤以补益心脾，
心胆气虚型用安神定志丸以益气安神，
肝郁化火型用龙胆泻肝汤以疏肝泄热，
痰热内扰型用温胆汤以清热化痰。

2)针灸
与方药辨证同一道理，相应理法处方。取穴随经、功能主治。

3。研究方法评述
1)外感、内伤
虚实、气血
脏腑：肝心脾肾、胆胃
病邪：水、火、痰
——好在详备，失于繁杂不辨

2)综合-归纳—提高—创新的方法
用的是科学研究的方法，基于人类对自然认识不断提高的理念。
抱持不断创新的革新精神，继承不足。
缺乏对经典的深入认识。

三、经典认识

不寐是证还是病：首先是个现象、是病证，是证，后以为病名
现代科技名词：病证名。
不得卧、不得眠、不能眠、失眠等

1、《灵枢·营卫生会》夜不瞑

黄帝曰。老人之不夜瞑者。何气使然。少壮之人不昼瞑者。何气使然。岐伯答曰。壮者之气血盛。其肌肉滑。气道通。营卫之行。不失其常。故昼精而夜瞑。老者之气血衰。其肌肉枯。气道涩。 五脏之气相搏。其营气衰少。而卫气内伐。故昼不精。夜不瞑。
五个方面：气血两虚、肌肉枯、血管硬化狭窄、脏气内乱、营少卫伐

2、 《灵枢·大惑论》目不瞑
黄帝曰。病而不得卧者。何气使然。岐伯曰。卫气不得入于阴。常留于阳。留于阳则阳气满。阳气满则阳跷盛。不得入于阴则阴气虚。故目不瞑矣。
卫不得入于阴则阴气虚，故目不瞑。

3、《难经·第四十六难》不得寐

四十六难曰∶老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也？然∶经言少壮者，血气盛，肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失于常，故昼日精，夜不寤。老人血气衰、肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不寐也。故知老人不得寐也。
——较《灵枢》少了脏气内乱、营少卫伐。是内经的简化、摘取、不全面、不系统。
《难经》，作为经典而言，地位不够。

4、与阴阳跷的关系
阳跷者。足太阳之别。起于足之外踝。循胁下肩膊。从口吻至目内。与阴跷会于足太阳之睛明。阴跷乃足少阴之别。起于然谷之后。循胸上入缺盆。从咽喉至目内。与阳跷会于足太阳之睛明。卫气行阳二十五周。下行阴分。而复会于目内。行于五脏之阴。亦如阳行之二十五周。而复会于目。是以卫气出于阳。则目张而寤。入于阴。则目瞑而卧。故卫气留于阳。则阳跷盛。不得入于阴。则阴气虚。故目不瞑。卫气留于阴。则阴跷满。不得入于阳。则阳气虚。故目闭也。此言卫气行阳行阴。皆从目以出入。故曰目者。营卫魂魄之所常营也。(大惑论)
——卫行，与阴阳跷之合

5、伤寒论》对卧寐异常的记载
主要有：
“但欲寐”、“但欲卧”、“不得眠”、“不得卧”。 “心中烦，不得卧”(303)，
“心烦不得眠”(319)；
“但欲寐”(281)、
“但欲卧”(300)；

四、经典方药治疗
1、栀子豉汤
伤寒76．发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。
栀子豉汤方∶栀子(擘，十四个)香豉(绵裹，四合)
上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。

2、黄连阿胶汤
303．少阴病，得之二三日以上，心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之。方三。
黄连(四两)黄芩(二两)芍药(二两)鸡子黄(二枚)阿胶(一云三挺，三两)
上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓；内胶烊尽，小冷；内鸡子黄，搅令相得。温服七合，日三服。

阴虚火旺问题
虚实问题
舌红还是淡的问题

3、猪苓汤
319．少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦、不得眠者，猪苓汤主之。方十八。
猪苓(去皮)茯苓阿胶泽泻滑石(各一两)
上五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，内阿胶烊尽。温服七合，日三服。

4、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤
112．伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂、卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。方六十。
桂枝(去皮，三两)甘草(炙，二两)生姜(切，三两)大枣(擘，十二枚)牡蛎(熬，五两)蜀漆(洗去腥，三两)龙骨(四两)
上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
所治在惊狂，不在不寐。

5、金匮百合病
百合狐惑阴阳毒病证治第三
1条．论曰∶百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。

多证中，不寐其一。现代临床焦虑证常见。

6、狐惑见证之一
10条．狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝(一作嗄，)甘草泻心汤主之。
甘草泻心汤方甘草(四两)黄芩人参干姜(各三两)黄连(一两)大枣(十二枚)半夏(半升)
上七味，水一斗，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。

7、酸枣仁汤
血痹虚劳病脉证并治第六
17条．虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。
酸枣汤方酸枣仁(二升)甘草(一两)知母(二两)茯苓(二两)川芎(二两)(深师有生姜二两)
上五味，以水八升，煮酸枣仁得六升，纳诸药煮取三升，分温三服。

8、温胆汤
《备急千金要方 》 卷十二胆腑方\胆虚实第二
治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服之方。
半夏 竹茹 枳实(各二两) 橘皮(三两) 甘草(一两) 生姜(四两)
上六味 咀，以水八升煮取二升，分三服。(一本有茯苓二两、红枣十二枚)
《外台》卷十七引《集验方》方、治同

9、温胆汤的经典地位
——《千金要方》和《千金翼方》(合称《千金方》)的作者均是隋唐时代的著名医药学家孙思邈。前者是他于永徽三年(652)在广泛搜集历代各家方书和民间验方的基础上编辑成的，后者是他于30年后根据自己的行医经验撰写成的。
《外台秘要》成书于天宝十一年(752)，所引不是出自千金，是集验。

10、虚烦不寐三方讨论
少阴病之证候
虚劳病之证候
大病后之证候

五、经典针灸治疗

1、《灵枢·经水》曰:“审、切、循、扪、按,视其寒温盛衰而调之。

2、《灵枢·经脉》说 “经络者 所以能决生死 处百病 调虚实 不可不通”

3、经络辨病与辨证、
俞穴辨病与辨证
4、针灸治疗手法讨论

金谷子
2012-10

 

[ctcmy101]

学习了，谢谢老师

 

[女儿渡]

黄帝曰：老人之不夜瞑者，何气使然？少壮之人，不昼瞑者，何气使然？岐伯答曰：壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相博，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。

“黄帝曰：老人之不夜瞑者，何气使然？”人老了睡觉就少了，天不亮就起来了，起来就周身舒服，有的睡不着不起来周身难受。“少壮之人，不昼瞑者，何气使然？”青壮年和小孩睡个午觉，象难为他一样，尽量逃避。老人恨不得多睡。这是什么原因？“岐伯答曰：壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。”青壮年身体健康、气血充沛、气道滑利，白天就醒着，晚上就睡觉，很正常的现象。“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相博，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”人老了各方面都不足，气血也少了，肌肉也干瘪，气的运行也慢，涩滞不通，内在烦躁不安，五脏之气相搏。内在营气少了，皮肤也干枯，相当于老树皮水分供不过来一样，而阳气又进去干扰。白天卫气出来以后没有深在的营气做为营养，所以昼不精。到晚上卫气又进去，扰动他的五脏之阴，所以就夜不瞑。这里解释了老人的睡眠异常。


黄帝曰：病而不得卧者，何气使然？岐伯曰：卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。

在《伤寒》、《金匮》中讲到的咳逆倚息不得卧，什么叫不得卧？这里就给解释了。张仲景说的《九卷》也是历史上《灵枢》曾经有的叫法。照《灵枢》来看，就是这个意思。卫气入于阴，人才能睡。常留于阳，则阳气满，阳跷脉盛。这里说的阴虚，是指卫气不能进去。《内经》中说的阴虚、阳虚不同于现在的中医理论说的阴虚火旺，不是阴气亏虚相对的虚火旺盛了不眠。这里说的是阳气盛在外面，不能入到阴分里面去，叫阴气虚。内里的、阴分的、阴经的卫气不足，这叫阴气虚。这是对不瞑的解释。所以这里看到的并不是一个虚证，而是相对而言的虚，是指卫气循行的时候内外的滞留时间不同。这是和后世解释的不同点，要注意这个问题。

--《金谷子讲黄帝内经 灵枢》

七十六.发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。三十八。76
栀子豉汤方

栀子十四个，擘香豉四合，绵裹

上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。

栀子甘草豉汤方

栀子十四个，擘甘草二两，炙香豉四合，绵裹

上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

栀子生姜豉汤方

栀子十四个，擘生姜五两香豉四合，绵裹

上三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

1. 发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。——这就是说如果发汗以后，喝水和服药直接咽不进去，或者一入口就吐，这就叫逆。这样的就不能再发汗了，如果再发汗的话，就吐下不止了。

2. 上面的呕吐和下面的腹泻，发汗吐下后，水药不得入口的为逆。前面提到了一个证，水入即吐的叫水逆，说是用五苓散治，说的是吐。这里说的发汗吐泻严重了，出现了一系列的证状。虚烦不得眠，这是一个证。

3. 若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之。——栀子豉汤的主证就是虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊侬，这个懊侬是个什么感觉，就是烦躁，它不象胃酸那个感觉，病人自己说象一团乱麻一样，抓不出来，挖不出来，象热不象热，象疼不象疼，这心中有的是胸里，有的是心下，心胃这个部位，栀子豉汤主之。这个情况我常见的是一些更年期焦虑证，妇女的50岁左右，男人的60岁左右。他倒不是发汗吐下后，他自己有时候出汗多，常常用柴胡汤和柴胡加龙牡汤调情志,出现典型的心下证状,胃这地方难受的,有时候在柴胡系列里加上这个很好,调情志病的在《金匮》中百合病篇这一类.

4. 再一个就是典型的部位在心下和心中,带着失眠的,用这一类。有一些长期的服用抗焦虑抗抑郁的药罗拉和盐酸多塞平 ,西药能维持住也行,有的吃了以后维持不住,需要不断的加量,或者加量以后倦怠感严重,心中这个烦热呀,闷胀感解决不了的时候,你给他用中药以后,可以逐渐的减轻抗焦虑的西药运用,甚至可以逐步的停止使用。你把这个西药一减以后,他的失眠只要得到解决了,西药用的少了,象抗焦虑药的这种倦怠感,它随着也会减轻。常常病人服用抗焦虑的药以后，他能够精神安定下来，他能够睡眠好，他有种依赖作用，叫睡眠恐惧证，他一到晚上不吃，就害怕“啊，我要吃药了，不吃睡不着怎么办呀？”对睡眠本身的恐惧加重了失眠，所以得长期服药。长期服药倦怠感也出来了，胃也难受了，大脑反应也慢了，他以为病重了，病重了再加量，恶性循环。有的数年甚至十几年延续这情况。

5. 栀子豉汤很简单的一个方子，配上去用，能解决这个问题，我在用黄连阿胶汤的时候，在用柴胡汤和柴胡加龙牡汤的时候，还有百合病系列的时候，有时候配栀子豉汤作为一个小方配在里面用还行，单独用的我经验不多。典型证状单独用一个也行，这情况也有，少。

6. 后面还提示两个证状：若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。——甘草补气，生姜止呕。一味药的加减，那么这出了三个方，你都可以看着是对不同的证，用不同的方药来加减。所以我用栀子豉汤的时候，就是根据它后面提示的栀子甘草豉汤和栀子生姜豉汤这个方式，出现懊恼就加栀子豉，出现短气加甘草。所以小方可以作为一个药证来用。

7. 要考虑煎药如何在不影响疗效的情况下尽量的简便。

8. 温进一服，得吐者，止后服。——有人说这个方是不是一个催吐的方。病在上，他心中懊侬，用香豉发散，香豉现在用为一个辛温解表的药，是让它以表散吐出来了，引而越之就好了。是否吐剂，香豉就是一个发酵的豆类，本身有股味。你只要散开了，吐了就不要再喝了。常常量没有那么多的时候，喝了他不会吐，也许他粘的堵的厉害的时候，喝了会吐。

9. 栀子甘草豉汤就是又加了二两的炙干草。也是明确注明得吐者，止后服。

若呕者，加生姜豉。——生姜也是说得吐者，止后服。呕和吐还不一样，用来治呕，吐了，止后服。后来的说法是：有声无物叫呕，呕叫干呕。唱歌叫讴歌。吐——从土，从形，有物无声，一张嘴，出来东西了，这叫吐。有声有物叫呕吐，伴着声音喷出来的就是呕吐。还有一种叫哕，叫干哕，光做那个形式，没有内容。但是在《伤寒论》和《金匮》中说的哕逆呢，现在叫呃逆,就是现在说的打嗝(西医说的膈肌痉挛)——叫哕。单纯的打长饱嗝,打饱食嗝——那叫嗳气，也叫噫气。噫气、哕逆、呕、吐、呕吐，这是不同的表现，所以这个地方看着很明确了，他说的呕者是这个方，得吐者止后服。

 

[女儿渡]

三零三.少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。方三。303
黄连四两 黄芩二两 芍药二两 鸡子黄二枚 阿胶三两，一云三挺
上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。
1. 首先少阴病，病是明确的，那么就应该有脉微细，但欲寐的的表现。首先你要知道是个虚损不足的病，得之二三日以上，不是少阴病初得之。你看301条是始得之，302条是得之二三日，到303条就是得之二三日以上。这三条比较一条比一条时间长。这说明什么？刚得的时候，你用细辛从外面发散风寒是可以的。散少阴之寒就可以了，时间久一些了，就用甘草补，来和中，可以散寒。再久了，出现心中烦，不得卧，典型的两个证，烦燥的睡不着觉，心情激动能夜不能寐，有病也能夜不能寐。
2. 那么这个治疗起来就和上两个方有不同的方法了，上两个方用三味药，用辛散的加上甘补的，那这个就是用苦的和甘的。
3. 阿胶三两，一云三挺——现在一挺，一般30克左右。那量还要大一些。
4. 这个方有的叫：朱鸟汤、黄连阿胶鸡子黄汤。
5. 这个方子两味苦药：黄连、黄芩；两味动物药，血肉有情之品。苦的入心肾，苦能清心火，而这粘腻的滋的应该入肾水，滋阴降火的。芍药酸的，能够酸敛，《本草经》中说散血中之滞。这个方子从现代药性的观点来看，也是一个非常好的配伍。在陈修圆的《方歌括》中是用一芩二芍的，这是二两。实际中我习惯是按照一的比例来用的，效果可以。
6. 小冷，内鸡子黄，温服七合，日三服。——也不需要太冷了，本身他有阿胶，粘粘糊糊，有的时候你温的稍大一些，也没关系，他和阿胶搅在一起了。一般别超过鸡蛋凝结的温度。温了，不凉了，就行了。
7. 这个方子用好了以后，常常有奇效。我用了基本上是治心烦不眠的，老年的焦虑证，抑郁证，还有一些常时间服用镇静类药，象阿普唑仑、艾司唑仑,有的服用抗抑郁的，象罗拉 ，他常久服以后，产生一种睡眠恐惧证。一到了晚上，还没等睡觉就害怕了，困难的日子又来到了，我睡不着怎么办，烦燥了起来了，然后就赶快吃上抗抑郁的药，本身这个药物能导致睡眠恐惧证，他和单纯的象阿普唑仑之类的药物依赖还不完全一样，他药物依赖以后，一不吃，就没精神，吃完以后能睡着觉，但是周身酸沉感、沉重感、疲倦感、乏力感。白天都需要吃，虽然晚上睡着了，但是白天象醒不过来一样，周身沉重，没有精神，还是烦燥。这个你不能告诉病人，可有时候你不告诉他，他还是知道了，发现这个秘密之后，那可找到好办法了，早上也吃，一般的人以为这个药是镇静的药，治失眠的，早晨不能吃，吃了白天睡不醒了，他早晨不会吃，成瘾性差一些。有些病人难受的厉害，浑身抖，干什么事情都定不下神来，一吃上，安定了，就行了。我曾经听一个专门研究这个药物依赖的人讲课，他说这个精神药品的依赖，曾经有一个医院的内科主任，每天早晨查房之前先去办公室去吃四片安定，要不他这个白天起来就哈气连天，抖，定不住神，查不了房，自己是一个西医的内科医生，自己却控制不了这个。镇静类药，抗抑郁类药能成瘾，普通的中枢兴奋剂，象现在开运动会时，运动员禁用的一些药品，包括最普通的，象感冒胶囊，象去痛片，象复方阿斯匹林，有咖啡因成分，都有药物依赖性成瘾，不吃以后，他就出现少阴证：但欲寐、精神不足、周身疲倦。典型的少阴病，吃了以后马上就精神了，常吃以后，你象水杨酸类的复方中的，阿斯匹林，能够导致胃粘膜的损坏，他这个复方阿斯匹林里面，含有咖啡因，咖啡因的兴奋。有的吃脑清片，也是含着咖啡因，里面是氨基比林，有的吃安乃近，能够止疼，凡这一类的止痛药，中枢兴奋性的药都能导致严重的依赖，精神的不足。当然除了暂时的兴奋，然后完了就出现精神不足以外，另外还有，你象安乃近对骨髓的抑制，对皮肤的反应，都很严重的事情。包括这个烟、酒、茶都有依赖。常喝茶导致胃里吸收不行，茶叶里的糅酸铁把铁吸收了，导致人缺铁性贫血。
8. 那么对这些长期性依赖药物导致不寐的，用这个黄莲阿胶汤我治过不少，曾经有一个二十年长期不寐的，用了8剂，很好。在这个小区里有个工人两年基本不睡觉，起因就是在工厂干活的时候感到受了委屈，心里装不下这口气，成了失眠，说话有点颠倒，精神有点不大好，导致上不了班，在家待了两年，有点焦虑性的轻微的精神病。说中药吃不了，没吃过，一想就很难吃，先吃一剂试试，吃了一副当晚睡眠质量就好了，就是这个黄连阿胶汤。第二天买菜从门前走，又拿一副，第三天过来告诉我，不但吃了不管用，还把胃吃坏了，堵的慌，不想吃饭了。我详细问问，怎么做的？他脑袋糊涂，让他只用鸡子黄，他弄错了，把鸡子黄丢了，取的鸡蛋清，这是一个意外，通过这个意外以后，知道一个事，生鸡蛋清在胃里堵的慌，饱胀感，不好消化，象停食一样。再吃不吃，就犹豫不决了，老怕吃了坏。我说你熬错了，用反了一味药，又拿了一副，第三副反复叮嘱，让他用鸡蛋黄，第三副行，好象后来又拿了二三副，就好了。一睡觉好了以后，脸色就好看了。不会那么乌青色，皱着眉头，眼睁不开，一脸的倦容。睡好了，脸色就好看了。
9. 还有一些老年人，经过手术以后，本身虚损，精神紧张，导致失眠。这个也常用，本身就虚，你说一查，冠心病了，给安个支架呀！心里安个东西，没做之前先剧烈的恐惧。老年人一走道，骨折了，骨骼比较脆弱，骨折没什么事，也许几天就恢复了，也许打个钢板给固定了，从那以后，痛苦呀，惊吓导致睡不着。总之是个虚损的病。这里没有提舌象和脉象，常见的是舌鲜红，瘦小，都有，至少不会白、胖大那种情况。没有提到舌脉，那少阴的脉是肯定的。典型两个证状辨证，这个方子就可以非常肯定的来用了。用了这个方子以后，包括多塞平、罗拉之类的抗抑郁药，抗焦虑药，在我这里从药架子上就撤架了，没有了，完全可以不用。没用会这个方子以前，用夜交滕了、龙骨牡蛎了、朱砂安神了等，还不能完全代替西药。

 

[女儿渡]

三一九.少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。方十八。319
猪苓去皮 茯苓 阿胶 泽泻 滑石各一两
上五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，内阿胶烊尽，温服七合，日三服。
1. 319条以后这几条方子，都是以前提到过的，阳明和太阳病的变证中都提到过。
2. 少阴病下利六七日，病程久了，反复下利，除了本身的虚寒以外，阴液肯定也亏。肺里的咳，胃里的呕，还有口的干渴，还有心的烦，不得眠。
3. 前面在阳明病篇提到猪苓汤的时候，他的主治都是有渴，渴是猪苓汤必有的证状。渴欲饮水的，223条：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之，和五苓散常常是类似的，五苓散是渴欲饮水。五苓散和猪苓汤对举着讲的时候，能看出这个猪苓汤加了一个阿胶。而五苓散用的是桂枝，表里相对来说，还是有区别的。而在少阴病篇这里提到的猪苓汤：下利日久，下利到六七日，出现心烦不得眠，黄莲阿胶汤治少阴病的虚烦不得眠的时候，用阿胶。所以这个情况，带着口渴、干呕，一般是阴阳俱虚的情况。你即便是口渴，你用大寒的药也不合适，少阴病就是下面虚了。
4. 所以这个方子：猪苓、茯苓、泽泻、滑石都是淡渗的。淡渗能够利水气，加上阿胶。
5. 火候上用的不是太大。
6. 这个情况现在见的也不是太多，真正的下利引起口渴的，现在一般情况下，在一个卫生室里，在基层的社区卫生院都能办到，输液就行了。输液以后，至少水分有了，固住一定的血容量，口渴就能够改善。现在常见一些慢性的，虚损性的病，或者是长期服药的病人，有些糖尿病过度的用药以后，有这个情况的，还有些代谢谢性的其它的病，各种药用上了，但是长期的，你也不能象临时的这感冒发烧后，输输液就好了，这种情况让中医看的比较多一些。还有象老年性的动脉硬化，代谢谢不好的一些病。
7. 你象去年看了一年多城南社区的胡某某老太太，来的时候说不出话来了，嘴干干的，一点舌苔没有，烦燥失眠，很简单的用这里的散剂清清火，后来简单的用点清热解毒的药，简单弄弄就好了。可是现在临时简单的病，找中医来看的少一些，多误会中医就是服汤，怕麻烦，让中医这个汤剂的形式吓着了。
8. 所以这个阳明病可以用，少阴病也可以用。就是实热证和虚寒证中都提到了猪苓汤。不论寒热虚实，只要见到渴而呕，心烦，或者渴饮水，或者发热，口渴严重的，就用他就行了。这里看出辨证的重要性来。辨证论治，而辨病可以放在一边，那么照现在说的辨证型的，是阳明火热，还是少阴虚寒，这个就放一边了。辨证，就是辨的这个渴证，有这个渴证就用猪苓汤。在这列举的是两种情况，一种是阳明的，一种是少阴的。


一一二.伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。方六十。112
桂枝三两，去皮甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘牡蛎五两，熬蜀漆三两，洗去腥龙骨四两
上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加蜀漆、牡蛎、龙骨。
1. 在表的，以火迫劫之，就上条那个情况，汗多了亡阳了，出现惊狂，卧起不安的，和上面谵语还不一样了，不是烦燥谵语，亡阳惊狂用这个方。亡了阳，去芍药是因为它是阴药。蜀漆这个药我一直没用过，它是常山的幼苗，抗疟的一个药，我一直没见老师用过，我自己也没用过，没见过是什么样。现在临床上不是很常用的一个药，也许还有特殊情况用的，煮法上还先煮蜀漆。
2. 在这个方子中提示的，牡蛎龙骨镇惊治狂的方法，后世是一直用的，那么用桂枝去芍药，来温阳治狂的方法，后世中逐渐是不用了的。后来对惊狂、燥狂的治疗，礞石滚痰丸用大黄的、先给他泻火热的，经方的治疗中是补阳气的，看出区别来了。
3. 我后来用这个方子，不加蜀漆。桂枝去芍药加牡蛎龙骨治心悸、易惊的怕冷的虚的来用，虚弱的精神类的来用。对燥狂证，痰火的还是用礞石滚痰丸、承气汤一类的用得多。一般大黄、芒硝只要身体壮实的，该泻火就泻火。
4. 这看亡阳情况，还有一个惊，一个狂，卧起不安，还有什么情况呢？一些50岁左右的妇女所谓更年期综合证的焦虑、抑郁，所谓的更年期精神病，阳虚的情况的，脸白了，怕冷了，面色发暗淡了，多疑了，这个情况可以考虑用这个方子。还有一些情况就是反复的失眠，用镇静类的药物，安定了，舒乐安定了，佳乐定了那一类的药以后，你看那面色什么样呢？青黄色，黄中带青乌，象带着油垢，象没洗脸一样。象从阴暗的角落里出来的一样，象拍黑白片加了黄光一样。阳虚，好害怕、好惊、好烦。不至于狂，也可以用这个治疗。
5. 要对证，还要知道病机。前面讲的是亡阳，这里就看出，辨病、脉、证的时候，你要辨病怎么得的，辨病因。尤其是110条和111条提示的这个病的一个过程。
知道这个情况，你就避免见着惊狂、卧起不安了，你就掏出一个方子对上就用就行了，这是最低级的，这样用不行。尤其是他这明确提出了病机的辨别的，你要仔细看看，没有方子的条文说明了病是怎么得的。

————《金谷子讲伤寒论》

 

[smdt003]

很好的帖子，希望继续……

 

[刘军]

千金总还差点:为什大病后虚烦不得眠就成了胆寒?

 

[女儿渡]

论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。
1.论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也——首先看这个百合病是一个比较复杂的病，不是说具体哪一个经脉上出了病，所有的经脉最终汇到了一起，而每一个经脉有了问题，都能导致这个百合病的发生，所以这个病应该发生在大脑或心。心主百脉，肺朝百脉，而最终都会汇到头，所以这应该是一些全身心的系统的病，而可以由多种原因导致的深入的一个综合的病。下面是具体的表现。
2.意欲食复不能食，常默默，——这很象是伤寒中的少阳病或柴胡证，默默不欲饮食。
3.欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，——这说的坐立不安，无所适从，你说他是不欲饮食吧，有时候还爱吃，有时候不爱吃。这个病就不是一个典型的少阳病。
4.如寒无寒，如热无热——你看着象寒吧，不是典型的恶寒，你看着象热吧，不是典型的有热，就说这个病反复无常。
5.口苦，小便赤——看着就象热象。诸药不能治，——常常是经过了反复的治疗效果不理想，或者是辗转多年未愈的病。也就是一些复杂的病。
6.得药则剧吐利，——常常是吃药就不行，不是吐就是下利，一用药就出麻烦，出副作用。给他用针，他怕疼，给他用药，他就吐、泻。你给他输液以后，他常常过敏反应都可能。这在临床中都是有见的。
7.如有神灵者，——在乡下很多人就去信神去了，信其它的宗教去了。宗教本身都有它向善的一面，也有利用宗教的形式搞不正常的东西，这些人常常病急乱投医，把自己信成邪教的道友，最终导致精神错乱的，就是因为如有神灵。也真有信个什么有效的，精神上一给他调治也有见好的。
8.身形如和，其脉微数——你从外形上来看，他不胖不瘦，即便是病的时间很长，反复治无效，也不会引起消瘦来，也不会特别胖，和正常差不多，脉稍微快一点。口苦、小便赤、脉微数，看着有点热象。


狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝(一作嘎)，甘草泻心汤主之。
甘草泻心汤方
甘草四两 黄芩三两 人参三两 干姜三两 黄连一两 大枣十二枚 半夏半斤
右七味，水一斗，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
1.狐惑之为病，状如伤寒，为什么要和百合病放在一起讲？他有这个默默欲眠，卧起不安，和百合病相当的象，但首先提的是状如伤寒。伤寒应该有发热恶寒情况，而这个百合病是如寒不寒，如热不热。这是基本的表现。
2.蚀于喉为惑，蚀于阴为狐——这个蚀是指的侵蚀，现在说的溃疡，疮疡。喉的火热、疼痛、或者溃疡，或者带着阴部的溃疡，火热。
3.不欲饮食，恶闻食臭——这个就和百合病一样，所以他放到一类来讲。
4.其面目乍赤、乍黑、乍白——这个“乍”不会是一会儿，一下子，象变脸那么快的，他可能突然的无原无故的出现面色特别的红、或者黑、白。或者几天之内出现，或者一天之内出现，或者本来是黑的，过两天他就白了，红了。面色黑、白、赤不定。
5. 蚀于上部则声喝(一作嘎)，——声音的不清楚，相当于声带的发炎，嘶哑之类的发音不利。从这里看这个狐惑病应该是带着从喉到阴部的一些溃疡，有类似伤寒的寒热表现，还有一些精神的证状，卧起不安，默默欲眠之类，这个病叫狐惑病。
6.甘草泻心汤主之——这个方在《伤寒》太阳病篇中，和半夏泻心汤，生姜泻心汤一起讲的时候。但是在《金匮》这个版上多了一个药人参。煎服法是和伤寒上一样的：去滓再煎。所以甘草泻心汤有两个版本：一个有人参的，一个没人参的。
7.对照这个狐惑病后来用来治复发性口腔溃疡、口疮的时候常常用到此方。现代有人对白塞氏病，口、眼、生殖器的溃疡，就比照着这个狐惑病来谈，有一定的道理。再结合上后来面谈的目赤如鸠眼，因为白塞氏病能引起口、眼、生殖器的综合证，带着虹膜发炎或者眼部的溃疡。结合症状上提到喉，提到眼，所以后来把它类比成白塞氏综合证，是有一定的临床依据的。
8.去年冬天我曾治过一个老年男性，二十多年复发性口腔溃疡。带病生活了二十多年，很少有好的时候，反复用清火的药无效。用这个方子，五副喉咙通畅了，十副好差不多了。他那个没其它的问题，就是单纯复发性的口疮，影响到睡眠。

 

[女儿渡]

虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。
酸枣汤方
酸枣仁二升 甘草一两 知母二两 茯苓二两 芎?二两(深师有生姜二两)
右五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。
1. 这个方子很简单，虚劳不得眠，心里烦燥，他是个虚的现象，虚劳病中的一种，脉象应该是象前面说的不足的现象。关键一点是失眠，不得眠。容易醒、不能入睡或睡眠浅，这都算失眠，越失眠越烦燥，越烦燥越睡不着。能把人消耗虚了，用酸枣汤。
2. 这个方子我常常治一些失眠病人，看上去面色很暗，脉上不来的，带着心烦为主的，用了很好。有些是长期服用镇静剂以后导致镇静剂药物依赖的也很好。有超过二十年服用艾司唑仑、阿普唑仑，有一天服到七片的。用半月能完全给他解除睡眠障碍，有快的服到一两剂能马上改善的。
3. 酸枣仁我一般用到150克、120克、100克就可以了，其它的按照比例用。你在不按这个比例用，20克、30克、50克的，常常很难看到效果。这类方子对一些反复失眠的病人常常来诊都用过这方，反复用都无效，就是一个主药的比例，或者是君药的份量是否够，还有一个煎服法问题。这是先煎，一般的为了省事同煎也行，那就一起多熬，酸枣仁很硬，你熬绿豆饭火候不够的话，还熬不出味道来，熬这个汤也一样。
曾经有一个搞计划生育的同行，七年的失眠，他说曾连续半年服中药，没见好，开出药来也差不多都是这些药。细问了问，他是让有些药房里给代煎的，代煎他是用机器几天的药放在一个容器里，加上水，蒸气，然后压榨，无菌包装塑料袋，带回家喝，是很方便。他自己熬了，第一次喝就觉得很舒服，熬出来喝着味道不一样。当然也可能药的配比不一样，效果也不一样。后来这个脸色的青黄色都退了去了，都正常了。常期吃镇静药会脸色青黄、心烦。

————《金谷子讲金匮要略》

 

[deltaok]

基本囊括了失眠的一些主要症候啊，谢谢。

 

[就爱哈哈]

好贴，，，，，，，，，，