老年女性结节性红斑验案

[小医大道]

女 81岁，皮肤红斑伴反复低热月余。四肢红斑如黄豆大，压之不退色，无瘙痒，大便粘滞，舌暗红苔黄腻，脉细有浮象。
一诊：米仁30 叩仁粉3 杏仁12 厚朴12 竹叶15 生甘草6 桂枝8 白芍30 知母15 柴胡15 黄芩10 葛根40 5贴
二诊：苔腻便溏粘滞已罢，低热药后仅作一次，红斑同前，脉浮象已无，舌质红赤突显。
丹皮10 赤芍10 紫草10 生地30 生白芍20 米仁30 知母10 黄柏10 女贞子30 旱莲草15 5贴
三诊时低热无，红斑退，守前方再进巩固，防湿热死灰复燃。
按：一诊先清湿热，本湿热在表当用麻黄连翘赤小豆汤为佳，考虑到患者年龄较大，体虚不耐麻黄，故改为三仁汤去通草滑石半夏燥利，加葛根宣透，使邪从表出。取桂芍知母去血分湿热之意。柴胡黄芩和解少阳退热。
二诊血热显见，再予凉血散血兼利湿热，二至养阴不恋湿，扶正之意。
结节性红斑这类毛病是中医优势病种之一，伤寒温病方子都有应用机会。

 

[中医老土枪]

知常达变，好案！

 

[杏林一翁]

中医老土枪 发表于 2013-11-30 21:11
知常达变，好案！

知常达变！用得恰当！

 

[小医大道]

中医老土枪 发表于 2013-11-30 21:11
知常达变，好案！

谢谢老先生鼓励！

 

[小医大道]

杏林一翁 发表于 2013-12-1 07:14
知常达变！用得恰当！

谢谢肯定

 

[kabasky]

按：此案乃湿热入营之症，四肢红斑如黄豆大，压之不退色，无瘙痒，大便粘滞，舌暗红苔黄腻，脉细有浮象。初方中当以透邪，祛湿为首务，若桂枝、柴胡、易金银花、荆芥是否合拍？

 

[小医大道]

kabasky 发表于 2013-12-17 13:58
按：此案乃湿热入营之症，四肢红斑如黄豆大，压之不退色，无瘙痒，大便粘滞，舌暗红苔黄腻，脉细有浮象。初

确实是湿热入营血阴分，荆芥可行，银花偏寒凉，二诊湿去再用为佳。柴胡桂枝却是不能去的，特别是桂枝。

 

[kabasky]

确实是湿热入营血阴分，荆芥可行，银花偏寒凉，二诊湿去再用为佳。柴胡桂枝却是不能去的，特别是桂枝。

柴胡、桂枝并非利湿之剂，求教用桂枝、柴胡的道理。

 

[小医大道]

kabasky 发表于 2013-12-17 16:52
柴胡、桂枝并非利湿之剂，求教用桂枝、柴胡的道理。

共同探讨，这个发热非太少表证，又非里证，那只能从少阳和解退热，这就有了柴胡黄芩，脉细有浮象，太阳当兼顾，所以有了桂枝白芍，实际还是少阳太阳合病。其次治湿无论湿热还是寒湿，药用都应当慎用寒凉，所以选了桂芍知母汤里的桂芍知母三个药除血分湿热。为何没选麻黄连翘赤小豆汤前面也说过了。

 

[kabasky]

小医大道 发表于 2013-12-17 21:42
共同探讨，这个发热非太少表证，又非里证，那只能从少阳和解退热，这就有了柴胡黄芩，脉细有浮象，太阳当

呵呵，余较好事，喜欢打破砂锅问到底，忘兄勿怪。按此浮脉应不足为判断少阳或太阳之证，仲景示人以法，各经有各经之见证，今即无六经之证，则伤寒六经辩证法不可取也。其二，若以六经药以治六经病，则又是刻舟求剑之法矣。此浮脉或为邪将透发或为年老血虚，故柴桂似属赘品也。

 

[伊藤千夜]

本帖最后由 伊藤千夜 于 2013-12-18 12:22 编辑

人以法，各

柴胡治疗发热和各种皮肤病，其升高内源性皮质激素为重要药理之一。

西医治疗结节性红斑，时常会用到激素治疗，所以柴胡用在这里，有代激素的作用。

黄芩清热燥湿，也正合湿热之治。

桂枝走表温通血脉，治疗湿热兼表症，配合其他药清热利湿，再加温通走表，寒热并用，也用的合法。

寒热并用是中医需要掌握的一种治法。

 

[kabasky]

柴胡治疗发热和各种皮肤病，其升高内源性皮质激素为重要药理之一。

西医治疗结节性红斑，时常会用到

多谢指点

 

[小医大道]

呵呵，余较好事，喜欢打破砂锅问到底，忘兄勿怪。按此浮脉应不足为判断少阳或太阳之证，仲景示人以法，各

此类探讨非常欢迎，来论坛本就为开拓思路，学习他人经验，防止思维僵化。其实你所说还是六经为经或六经非经的问题。六经非经是胡希恕老先生所提出，认为六经可定位疾病在表里与在半表里，这个不多言，顺带提及。
此案中有表--皮肤红斑，有里---便粘苔腻，还有持续近一月的发热，那这个发热当从表还是从里？表可汗之，里可下温滋清诸法，这个发热从表从里治都不行，那只有和法了。当时我犹豫过是用青蒿还是用柴胡，最后还是用了力更强的柴胡，如果没有柴芩，这个热单用不全之三仁汤势单力薄，我担心发热退不掉。
仲景脉法：浮为在表，沉为在里，数为在府，迟为在藏。先生所言此浮脉或为邪将透发或为年老血虚，极对。所以不用麻黄而取桂芍，桂能推邪外出，麻黄是透邪外出，且病在血在表，知母无桂芍，只能在里清热滋阴，所以知母用于风湿、类风湿之类的免疫毛病，三者并用较好。

 

[小医大道]

补充一下，只是这么组方后实际形成了柴胡桂枝汤，也就是太阳少阳并病，合理与否我想不清楚，关键仲圣没讲清楚，只说肢节烦痛、外证未去。那刘渡舟老先生是拿这个方来治关节炎有胸胁症状者。

 

[刘国栋]

如我治疗，助燥的厚朴不用，助湿的知母不用，加清虚热利湿的青蒿，清热利湿制血的白毛根。二诊青蒿鳖甲汤也不错。差不多的意义。

 

[kabasky]

呵呵，我就以此案谈谈我的管见，共同学习。
此老人外发斑块是胃有湿热使然，加之舌绛苔色黄腻，大便黏着可证之，又连续发热，其热已入营亦是明证。此时脉有浮象仅可作为参考，需结合四诊，若有表证则需解表，无表证则当以内伤治之。按此病属于温热病，病因由内而外，治当兵分三路：清里、渗湿、透邪。以黄芩汤，白虎汤加味。
枯黄芩 淡豆豉 炒白芍 生甘草 鲜佩兰 荆芥穗 白茯苓 炒米仁 生石膏 肥知母 焦山栀 粉丹皮

 

[小医大道]

本帖最后由 小医大道 于 2013-12-18 15:38 编辑

刘国栋 发表于 2013-12-18 13:58
如我治疗，助燥的厚朴不用，助湿的知母不用，加清虚热利湿的青蒿，清热利湿制血的白毛根。二诊青蒿鳖甲汤也

刘老师高见，如前述，青蒿确实开药时考虑过，白茅根甚佳，但对知母助湿我尚存疑。长沙药解言知母寒而败胃，泻大肠，火虚土衰者当忌确属实。但此不能说明其助湿，在阴虚湿热类疾病我倒是常合燥化药同用以除湿。本经言知母味苦寒，主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。在桂芍知母汤里的知母当是此用法。个人看法，供探讨。

 

[小医大道]

呵呵，我就以此案谈谈我的管见，共同学习。
此老人外发斑块是胃有湿热使然，加之舌绛苔色黄腻，大便黏着可

清里、渗湿、透邪

 

[kabasky]

清里、渗湿、透邪

不知道，纯粹纸上谈兵而已

 

[刘国栋]

刘老师高见，如前述，青蒿确实开药时考虑过，白茅根甚佳，但对知母助湿我尚存疑。长沙药解言知母寒而败

纯是习惯使然。
如果牵强附会一点，大概就得说湿与水的分别了。湿是土行自病，水乃火衰。知母治肿，必须局限于一处，鹤膝风可以用，火胜水退之肿亦可以用，但土衰之人，用之不妥。