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仰视伤寒---记我的初学伤寒之路

医路西行

惊鸿一瞥
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2014/05/06
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本帖最后由 医路西行 于 2014-5-24 17:32 编辑


《伤寒论》翻了一遍又一遍,里面画的乱七八糟,合起书来,心中一片茫茫。没有体系,知识点串联不起来,脑子里看后没有印象,这句话这么解释,那句又当如何理解?好生苦恼,郁闷几个月。怎么把别人嚼过的馍自己吃的津津入味?怎么用古方解决些现实的四时外感?学习迷茫中。虽屡次温习伤寒原文,提笔写心得,又觉心中茫茫,笔下无根,如此再三,几欲放弃。屡次深夜静思,人生在世,总要有理想,有追求。为了这个目标,绞尽脑汁,放弃闲暇,灯尽油干,在所不惜。

我深知:每种疾病的发生、发展、演变都建立生理,病位、病因的基础之上。而治病的关键在于明确病机,判断病性、病势。制定合理的方药,一举切中病机,截断病势,迅速缓解患者痛苦自然水到渠成。所以我学习伤寒论诸方剂之前把生理、病因、病机优先考虑,重点理解。方剂之记代表,生僻从略。

先不要看别人的注释,自己多次看伤寒论原文,要建立自己的思想体系,无论对错,然后再看注解,相互验证。本笔记以郝万山伤寒讲义为底稿,中间加又读书心得。
第一章:辨太阳病脉证并治复习太阳生理、病因、病位是为了更好的学习太阳病证,变证及相似证。一:太阳生理:太阳包括太阳之经、太阳之俯及太阳所主的肌表营卫。1:太阳之经,足太阳膀胱经,行于人体的头项后背,其脉上连风府与督脉相通,下络腰俞而属膀胱,散布于心。它这一生理特点决定了太阳为诸阳之会。因为督脉总督诸阳,为阳脉之海,肾藏元阴元阳,为一身阴阳之本。它散布于心的生理特点给太阳蓄血证发狂、如狂等症状提供了合理解释。正是太阳为诸阳之会,三焦阳气被郁的时候才会出现但头汗出,齐颈而还,身无汗的情况。注:在表的阳气有司开阖【调温】,肥腠理【保温】,卫外而为固【保卫御邪】的作用,而太阳为诸阳之会,所以太阳主表。(以前总想不明白太阳为何主表)。如果在表的阳气功能受到影响,说明太阳之经受邪。2:太阳之俯,足太阳膀胱俯,1):存津液,参加水液代谢谢【通过气化排尿,通过气化升津,一个升,一个降,其开关在于肾阳的气化】;2):司气化【在肾阳帮助下气化,化生阳气,膀胱犹如盛满水的锅,肾阳犹如锅底的火,能不能把水烧开产生热气,并且让水溢流出来就要看火的大小】;注:由此可见肾阳虚小便不利、津液不行口渴、阳气不升四肢寒,这些都为后续方剂的制定提供理论依据。如四逆汤、真武汤等。注:阳气,个人理解有温暖的气体,以升为用。3[font=华文中宋]:肌表营卫【也称太阳之表】 卫为卫气,阴为营阴;体表具有“司开阖、肥腠理、卫外而为固“作用的阳气就是卫气。1):阳气生布,化生于下焦膀胱【肾阳】,补充于中焦【脾胃】,宣发于上焦【心肺】。可见:阳气不足于肾、脾胃、心肺有很大关系2):卫气与营阴的关系,卫气和营阴就像一对恩爱的夫妻,一个在外狩猎卫家,一个在家耕耘等候,丈夫要完成任务离不开妻子的支持【一个飘逸脉外,一个畅行脉里,荣辱与共,生死同行】。所以太阳主表而统营卫。所以:[font=华文中宋]卫伤阴亦伤二、太阳病病位:太阳膀胱经,膀胱腑和体表营卫三、太阳病病因 :风寒袭表,太阳之表、经受邪;或者阳气回复,阴病出阳,邪气外出太阳之腑。
 
本帖最后由 医路西行 于 2014-5-24 17:37 编辑

太阳病证候分类及治法1:太阳病提纲太阳之为病,脉浮,头项强【jiang 拘紧】疼而恶【wu [font=华文中宋]怕】寒。(有一分恶寒,就有一分表证)注:脉浮是太阳病提纲的提纲,浮【轻取即得、重按少力、重按有力为内有热,脉浮也可能有热】;头项强疼【经气不利,也就是阳气运行的道路被敌人干扰变窄了或不通了,肌肤不荣则痛,经脉不通则痛,头疼脖子紧】;恶寒【卫阳忙着打仗了,温暖肌肤的功能自然就下降了,人是恒温动物,温度低了就怕冷】 刚开发热不发热不是判断的标准,太阳中风或伤寒刚开始都可以不发热,尽管必然会发热。这一点和温病不同,温病刚开始就发热、虽然它也会恶风寒。脉浮、头项强疼、恶寒【恶风】必须三者同备才认为是太阳病,缺一不可。因:脉浮【风湿在表、虚阳外浮、里热内盛】、头项强疼【水湿之邪阻遏太阳经气】、恶寒【三阴里阳虚衰恶寒,温病热极也恶寒】 切记。题外:个人理解应当把第7条列为伤寒论第1条,以阴阳为纲,病先分阴、阳。病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈;发于阴,六日愈。以阳数七,阴数六故也。[7]
 
本帖最后由 医路西行 于 2014-5-24 17:44 编辑

2:太阳中风1):桂枝证太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。[2]太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬【se】恶寒,淅淅【xi】恶风,翕翕【xi】发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。方一。[12]太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。方二。用前第一方。[13]
注;我把2,12,13条柔和在一起:头疼、身热、汗出、恶风、鼻鸣干呕、脉缓者,桂枝汤主之。其中前四点最重要,不管伤寒,中风,杂病,见此四点均用桂枝汤,即使温病初期时也可使用。再进一步,凡属于营卫不和,不管身疼身痒,不管有什么别的症状,只要辩证为营卫不和皆可用。主要病因:风邪袭表,太阳之表经受邪。素体虚弱,汗出受风,是其最基本的致病因素。基本病机太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。四十七。方用前法。[95]郝万山伤寒讲义中称:卫强营弱,营卫失和,就是太阳中风证的基本病机。或许是受95条的影响。我不敢苟同。理由如下:风为阳邪,卫气也为阳气,两阳相争,必有一伤,且又有汗出的症状,说明卫气占据下风,如果卫强的话就不会出汗,也不会有恶风的症状。所以:桂枝汤的基本病机是,卫营俱弱,而不是卫强营弱,营卫失和。主证粗解:头疼:太阳经被邪所困经气流通部利,不荣不通则痛;两阳相争必发热;卫弱司开阖【调温,出汗】,肥腠理【保温】的功能下降必然出现自汗,恶风的现象。脉浮缓,浮主邪在表,缓主营阴伤。鼻鸣:打喷嚏,鼻子不通,流清鼻都可认为鼻鸣,肺气不利,肺主皮毛。干呕:胃气升降失常,胃气上逆就可以出现干呕。注:桂枝证和麻黄证的区别点就在于脉象、有无汗和身体的疼痛程度。组成中药:桂枝三两,去皮 芍药三两 甘草二两,炙 生姜三两,切 大枣十二枚,擘【bāi】基本方义:桂枝辛温解肌并且同阳,温通卫阳,助阳从这可见桂枝证的病机也是卫弱;芍药酸苦凉敛阴助营。生姜辛温发散,降逆止呕。佐桂枝发散风寒以解肌。大枣甘平补中,助芍药益阴而和营。炙甘草甘平,既可以调和诸药,又可以配桂枝、生姜、大枣辛甘化阳以助卫阳,配芍药、大枣酸甘化阴以滋营阴。桂枝汤是通过调和脾胃,进而达到调和营卫、调和气血、调和阴阳的作用的。服药方法:药后啜粥;温覆取汗(汗出要周遍,使手脚都见到汗;要出小汗,出微汗切忌出大汗);见效停药;不效继服;服药期间忌食生冷、黏滑、肉面、辛辣等易伤胃阳的、不易消化的、或有刺激性的食物,因这些食物或会损伤中阳,或会增加胃肠负担,使正气不能集中力量祛除表邪,以致表邪留恋不解。
 
谢谢分享,说的有道理,请继续
 
太阳病证候分类及治法1:太阳病提纲太阳之为病,脉浮,头项强【jiang 拘紧】疼而恶【wu 怕】寒。(有一分恶

病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。
这条,和后面的另一条
观其脉证,知犯何逆,随证治之。
我们自己可以把它们提到前面去,做为总纲,但是,是否更改原文的顺序,是无关紧要的了
 
本帖最后由 医路西行 于 2014-5-26 16:53 编辑

2):桂枝汤使用证 太阳病,外证[1]未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。(42) 太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。(45)伤寒发汗已解,半日许复烦[3],脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。(57)太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤。十四。[44] 本条肯定有不大便,腹满等阳明证注:外证:即表证。指发热、恶风寒、头痛等表证而言。脉浮弱说明营卫俱虚,虽有外证也不可用麻黄汤。在伤寒论中有一个标准:只要是有表证,脉浮,无论汗后不解,下后不解,都不可下,都应当而且首先使用桂枝汤。【除非有大实大满大热的里热证,才可以先下】 太阳病,下之后,其气上冲[1]者,可与桂枝汤,方用前法[2]。若不上冲者,不得与之。(15) 烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。方六十一。[117]注:个人理解:15条和117条对比可见,15条的桂枝汤应当是桂枝加桂汤,桂枝用五两。郝万山伤寒论讲义说上冲之气是阳气,阳气没有内陷,还可一战。如果上冲之气是气逆,显然桂枝汤对付不了。结合117条文看15条的桂枝汤就更应当是117条的桂枝加桂汤了。不知别人有何看法。病常自汗出者,此为荣气和[1],荣气和者,外不谐[2],以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。(53)病人脏无他病[3],时发热自汗出[4]而不愈者,此卫气不和也。先其时[5]发汗则愈,宜桂枝汤。(54)营卫不和,各自为政,是自汗的根本原因 时时发热(可能是午后发热)并且出虚汗,先其时发汗则愈,也就是在其证候发作之前,或发作的间歇期,用桂枝汤,通过发汗而达到和营卫、调阴阳之效。在病证发作之先或发作间歇用药,一是截断病势,减轻发热汗出的发作程度;二是避开汗正出的时候,以防过汗。注:我在看此条文时,眼睛一亮,如果患者经常出汗是不是用桂枝汤可?这二条虽然扩大了桂枝汤的治疗范围,但没有超出桂枝的基本病机。徐大椿《伤寒论类方》说:“自汗与发汗迥别,自汗乃荣卫相离,发汗使荣卫相合。自汗伤正,发汗驱邪,复发者,因其自汗而更发之,则荣卫和而自汗反止矣。解释的到位。有人说桂枝汤可止汗不知是否从此而来? 太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池[1]、风府[2],却与桂枝汤则愈。(24)风池:足少阳胆经穴名,在枕骨粗隆直下正中凹陷与乳突连线之中点,两筋间凹陷处;风府:督脉经穴名。在后项人发际一寸处,枕骨与第一颈椎之间,太阳膀胱经在此处和督脉相连。注:服桂枝汤当解而不解,说明外邪势力大,病重药轻,所以针药并用,用针的目的泄邪扶正。
 
2):桂枝证禁忌太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其症,知犯何逆,随证治之【辩证施治】。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者【麻黄汤证】,不可与之也 。常须识【zhi】此,勿令误也。五。[16]注:太阳病又汗,又吐,又下还是不好,方法用完了外证还不解,此时虽然有外证不能再用桂枝汤了(是不是42,44,45,57条有矛盾,显然不是),因为此时显然不是营卫不和。此时应当考虑是否如29条的阳虚及少阴病麻黄细辛附子汤。注:麻黄汤证不能用桂枝汤,因为芍药拖后腿。常需识此说的上述两点若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。(17)注:好喝酒的人体内多湿热,可见烦热,多汗,周身酸楚,头痛等等类似太阳中风的病证。如用桂枝汤,辛甘会加重湿热,加重病情;凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。(19)注:19条我看了很多次都不明白,为什么服桂枝汤后吐,其后会吐脓血?郝万山说病人本来就吐血,又有发热汗出身痛桂枝相似的症状,不能用桂枝汤。这样的解释应当时对的。患者体内热毒盛,肯定也不能用辛温解表的桂枝汤。总结这四条可知:表实证不可用桂枝;坏证不可用桂枝;酒家、吐血家不可用桂枝,常须识【zhi】此,勿令误也从第17和第19两条可知,凡内有湿热或毒热者,皆应禁用桂枝汤。《伤寒例》说:“桂枝下咽阳盛则毙,承气人胃阴盛以亡”,正是这个意思。推而广之,凡温热病证,亦当忌用桂枝汤。总结:桂枝汤的基本病机是营卫不和,有外证应当首先用。但阳虚外证,内热毒盛,湿热和温病不可用。
 
本帖最后由 医路西行 于 2014-5-26 17:06 编辑

4):桂枝汤加减 五种(桂枝加葛根、桂枝加厚朴杏仁、桂枝加附子、桂枝去芍药、新加汤)桂枝加葛根汤;葛根汤太阳病,项背强几几【jin】,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。方三。[14]太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。方一。[31]基本病因:太阳之经感受风邪基本病机:太阳之经感受风邪,经气不利。主证粗解:头项强疼,项背强几几,太阳病本身有头项强痛,今不但项强,而且连及背部,出现拘紧不柔和,说明太阳之经受邪,经气不利。汗出说明是感受风邪,如果无汗则是感受寒邪。组成中药:葛根四两 桂枝二两(去皮) 芍药二两 生姜三两(切) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘) 葛根四两 麻黄三两,去节 桂枝二两,去皮 生姜三两,切 甘草二两,炙 芍药二两 大枣十二枚,擘基本方义:葛根升阳发表,助桂枝汤发表解肌;疏通经脉,祛除经脉中的邪气;升津液,起阴气,鼓舞阳明津液的布达,滋津润燥,以缓解经脉的拘急痉挛。葛根对于颈部疾病所导致的头痛、眩晕、耳鸣、耳聋、神经症、高血压等也具有较好的疗效。服药方法:不须啜粥,余如桂枝法将息[3]及禁忌。注:14和31条应当对比学习,并且都应当看成桂枝汤加减,而不是桂枝加葛根汤由桂枝汤加减,葛根汤由麻黄汤加减。同时在治疗外感高热时应当加入大量的葛根协助退热,可能病情好的更快。

桂枝加厚朴杏子汤证喘家[1]作桂枝汤,加厚朴、杏子佳。(18)太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。(43)基本病因:素有喘疾,现在感寒复发或误下伤误下伤里气,表邪乘虚内陷胸中而成表证兼喘。基本病机:表邪深入,肺气不利。主证粗解:喘是主证,喘是因为肺气不利,肺的宣发功能受到影响,就是吸气功能受到影响,人体需要氧气不够,必须抓紧吸气而做喘,是吸气功能出现问题,动力不足。组成中药:桂枝三两(去皮) 甘草二两(炙) 生姜三两(切) 芍药三两 大枣十二枚 厚朴二两(炙,去皮) 杏仁五十枚基本方义:厚朴和杏仁的作用力向下,就是给肺吸气提供更大的动力。降气平喘,这和麻黄宣肺平喘作用机制不同服药方法:一剂三服,覆取微似汗。注:素有喘疾的人虽然服桂枝加厚朴杏仁汤后,喘证平息,但其只治标未治本。

桂枝加附子汤太阳病,发汗,遂漏不止[1],其人恶风,[font=华文中宋]小便难[2],四肢微急[3],难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。(20)基本病因:发汗过多基本病机:发汗过多,阴阳俱伤,引申:泻吐或者失血过多,都会引起阴阳俱伤,治法先回阳主证粗解:小便难是尿少,汗出太多自然尿少(但也可如29[font=华文中宋]条说述尿频)四肢轻度拘急,活动不灵活 还可无力,阴虚化生无源,所以无力并且手脚不灵活,组成中药:桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草三两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘) 附子一枚(炮,去皮,破八片)基本方义:有恶风,头疼 身热的证自然用到桂枝汤,附子的目的就是炮附子温经复阳,固表止汗服药方法:一剂三服,覆取微似汗。
注:桂枝加附子汤可以治疗素阳虚之人外感,再造散一样,它和新加汤一文一武 ,本条一定要和29条相互参看,29条的情况显然要比本条严重的多,小便数,心烦都说明心,肾阳虚,这时还用桂枝汤就不管事了,服了桂枝汤就会厥,咽中干,烦躁,吐逆。此时应当马上回阳,甘草干姜汤,四逆汤,附子汤等都可以。手足温,痉挛缓解后可以服用芍药甘草汤使阴阳相配。

新加汤发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。方二十五。[62]脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。[50]
基本病因:素体阴虚或者发汗过多伤阴基本病机:气血两虚,肌肤不荣而痛 50[font=华文中宋]条解释了62[font=华文中宋]条的病机,所以一定到前后对比看主证粗解:痛是主证,不荣则痛,不通则痛,脉沉病在里,也主气虚,脉迟主寒,也主血虚。组成中药:桂枝三两,去皮 芍药四两 甘草二两,炙 人参三两 大枣十二枚,擘 生姜四两基本方义:加生姜,人参目的就是通阳补气,重用芍药目的滋阴养血。生姜和芍药必须重用,但是如果患者胸闷满芍药就不可用服药方法:一剂三服注:凡是因气血虚弱而引起的身体疼痛不休,不论是否有外证,都可用本方,要把桂枝汤定位在调节营卫不和,而不能把他看做之治疗太阳中风。 新加汤和桂枝加附子汤一个侧重阳虚,一个侧重阴虚。一文一武。同样如果素体阴虚之人,处感风寒就应当用本汤或者加减葳蕤汤 再者:新加汤完全可以用于因气血两虚而导致的身疼的各类现代杂病中。切记。

桂枝去芍药汤;桂枝去芍药加附子汤太阳病,下之后,脉促【快】,胸满【men】者,桂枝去芍药汤主之。方八。促,一作纵。[21] 注:胸闷 胸阳不足,阳气还在奋力抵抗。此时应当还有43条的微喘,应加厚朴杏仁。若微寒【注家多认为是指脉微、恶寒两个症状】者,桂枝去芍药加附子汤主之。方九。[22]基本病因:太阳病下之过早,表邪深入上焦胸膈基本病机:心阳不足,勉强能抗邪 微寒是肾阳不足主证粗解:胸闷,胸满是心阳不足,心阳被邪气压制抑郁的表现。组成中药:桂枝三两(去皮) 甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘) 附子基本方义:桂枝和甘草就是要振奋心阳,其作用力是向外振奋,而芍药作用力是向内收。所以不用。凡见胸满者则不用芍药,是张仲景的用药规律,经验用药服药方法:一剂三服注:本条应当和43[font=华文中宋]条参看,因为他们的病机相同,都是太阳病误下,病位在上焦。如果此条兼有喘证,应当加入厚朴和杏仁。
 
刻苦学习,鼓励一下
 
[font=华文中宋]3、[font=华文中宋]伤寒1[font=华文中宋])麻黄证太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧[1]者,名为伤寒[2]。(3)太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。方五。[35]注:头疼、身热、汗出、恶风、脉浮缓、鼻鸣干呕者为太阳中风,桂枝汤主之头身疼痛、恶寒发热、无汗而喘、脉浮紧者为伤寒,麻黄汤主之。两者比较:伤寒疼痛的严重,无汗,脉浮紧。病机也不同,伤寒是营卫俱强,只是被外邪堵在家门口无法施展拳脚(寒邪闭表)。中风是营弱卫强,卫气出城迎战。无汗而喘,无汗好理解,营阴老实在家呆着肯定无汗。喘不好理解:营卫被外邪围困,自己实力又不弱,只是一时准备不足,回过神来肯定要反抗,反抗就要产生热量,热量就要外排,汗出不了,向上只有喘,向下只有利。教课书上说外邪束肺,肺要宣发,所以气逆而喘,解释的含糊难理解。身疼是气血流通不畅,注意和新加汤身疼区别。药量比例,以麻黄、桂枝、炙甘草为3:2:1为宜,掌握这一点,就能发挥解表发汗的最佳疗效。基本病因:寒邪袭表基本病机:寒邪袭表,卫阳奋起抵抗。主证粗解:头疼,身体疼,骨节疼都是卫阳被郁,太阳经气不利的结果;也是寒主收引的结果。无汗是营卫俱闭。喘是寒邪束肺排热的过程。有无发热不是伤寒的判断条件,只要恶寒,脉浮紧就是判断是伤寒,身体疼痛也不是必要条件。组成中药:麻黄三两(去节) 桂枝二两(去皮) 甘草一两(炙) 杏仁七十个(去皮尖) 张锡纯说“服麻黄汤后岁汗身热不解,是余热未清,应当在麻黄汤中加入知母,以请肺胃之热”基本方义:麻黄辛温中空毫无疑问是发汗猛将,桂枝辛温自然是通经助阳,麻黄是开肌肤汗孔之门,给邪出路,桂枝是体表阳气的先锋和后援,杏仁降气平喘,当然麻黄也可以宣肺平喘。服药方法:覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。服麻黄汤也是禁止大汗的,此时应当多喝水让热从尿走。
 
本帖最后由 医路西行 于 2014-5-27 17:46 编辑

2)麻黄汤的使用证太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛考,与小柴胡汤。脉但浮者,与麻黄汤。(37)脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。(51)脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。(52)注:51[font=华文中宋]条52[font=华文中宋]条的意思基本一致,病在外,宜发汗。但是:发汗是不是用麻黄汤那?在桂枝汤的使用证是也说过,脉浮,病在外,宜发汗,首先是桂枝汤。是不是有矛盾?我的理解是:如果病在外并且脉浮紧,在没有发汗的情况下(也就是再无汗的情况下)才可以用麻黄汤。否则发汗后,或者自汗就必须用桂枝汤。37[font=华文中宋]条:说太阳病的自然病程,要么脉静热退好了,要么转入少阳,要么还在太阳,这是是否用麻黄汤就要注意了,为什么十日以上太阳病还不好?是气血俱虚的新加汤,还是阳虚桂枝加附子汤,还是本是风温吴用辛温吴治,还是余热未清的竹叶石膏汤?37[font=华文中宋]条仅仅说出了脉浮的情况,脉沉迟,微弱的情况更应当考虑,特别是对于现在小儿发烧感冒。[font=华文中宋]
[font=华文中宋]37条要和24条相互参看,自然就明白太阳证的病程演化。[font=华文中宋]

太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。六。用前第五方。[36] 脉但浮,无余症者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。麻黄汤。方十九。 [232] 阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。二十二。用前第十九方。 [235]注:要想明白上述三条阳明病为什么要用的麻黄汤?就必须要明白阳明病为什么用208条桂枝汤,221栀子豉汤 229条 230条小柴胡汤以及222条白虎加人参汤,223条猪苓汤等。这些条看似独立,其实有一条线索把它们联系在一起。最明显的证据就是189条阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满小便难也。[189]189条说阳明中风,很不好理解, 190条又说阳明中分能食,更容易引起误会(阳明中分如果出现热扰胸膈也是饥不欲食,食谷欲吐的)。在我看来阳明中可以理解为三阳合病。结合后续的条文我们可以把189条改写下,这样思路就清晰了:如下:阳明病:脉浮紧或缓,发热恶寒,身热汗出或无汗;口苦咽干,胸肋苦满,肋下痞鞭,心烦喜呕;腹满微喘,或有潮热;即时不大便若干天,没有出现腹痛不减,绕脐疼,蒸蒸发热,谵语,循衣摸床,目不了了等典型阳明腑实证都不可下。如果下了就会腹满小便难。不能下怎办?即时有不大便若干天,有表证还要先解表,发热恶寒无汗用麻黄,身热汗出用桂枝,有少阳证用小柴胡汤。邪热在上焦,心中虚烦,心情不爽要用栀子豉汤,渴了要用白虎加人参汤,渴还小便不利,尿少要用猪苓散。如果没有太阳,少阳证,单单是腹满微喘,加上不大便若干天才可以维下用调胃承气汤。 由此可见:阳明病并不是随随便便就可下的。小柴胡汤调节枢纽作用在230条中明确体现。
总之麻黄汤的使用范围是远远小于桂枝汤的,在伤寒论中只有脉浮紧,恶风寒,无汗而喘的情况下才用,如果发汗了或者是自己出汗了,虽然恶寒也不可用。
 
请继续,深刻关注,学习ing
 
本帖最后由 医路西行 于 2014-5-27 17:36 编辑

3)麻黄汤的禁忌:桂枝汤的禁忌是阳虚有外证,内热毒盛,湿热和温病不可用(虽然初期可用)。麻黄汤是否也有此禁忌。我看麻黄汤的禁忌比桂枝汤还要严格。淋家[1],不可发汗,发汗必便血[2]。(84)咽喉干燥者,不可发汗。[83]【阴液不足,想发汗需要新加汤或加减玉竹汤】淋家,不可发汗,发汗必便血。[84]【小便尿频尿少,主要是下焦有湿热不可汗】疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痓。[85]【体内有热毒不可汗,和桂枝汤一样】衄家,不可发汗,汗出必额上陷脉急紧,直视不能眴,音唤,又胡绢切,下同,一作瞬。不得眠。[86]【经常流鼻血的人,阴血不足,不可汗】亡血家,不可发汗,发汗则寒栗而振。[87]【慢性失血,气血双虚的人不可用麻黄汤】汗家,重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼,与禹余粮丸。四十四。方本阙。[88]【经常好流汗的人,不能用】病人有寒,复发汗,胃中冷[1],必吐蛔。(89) 【中焦虚寒者禁用辛温发汗】
注:总结了上述几条可见,除了桂枝证的禁忌麻黄证必须遵守外,它还加一条,凡是素体阴虚之人都不可以用麻黄汤。为什么这样说:脉浮数者,法[1]当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实[2],津液自和,便自汗出愈。(49)脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之,假令尺中迟[1]者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。(50)
49,50[font=华文中宋]说出了原因,是阴虚,血少不能发汗,怎知阴虚血少,脉沉迟。
86,87[font=华文中宋]都说经常流鼻血,尿血,慢性失血的人即时得了伤寒也不可发汗,那么问题就来了,这些人得了伤寒仲景是怎么治疗的?为什么55[font=华文中宋]条流鼻血了还好用麻黄汤那?太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。一服药已微除,其人发烦目瞑[1],[font=华文中宋]剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重[2]故也。麻黄汤主之。(46)太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈。(47)伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。(55)

注:46,47[font=华文中宋]条意思相近,说伤寒如果治疗不及时或者就没有治疗,邪气重阳气被郁的时长,会流鼻血,流了鼻血就好了,外证就没有了,55[font=华文中宋]条说,流了鼻血外证还没有好,那就还要用麻黄汤(其实我不赞同用麻黄汤,应当用桂枝汤,汗血同源,流血就相当于出汗) 此时的流鼻血和平素患者流鼻血或慢性失血的病机截然不同。此时是热没有去出,热迫血妄行;平素流血虽然也有此种情况,但还应考虑气虚,血瘀等情况。
 
因初学伤寒,理解的不透彻,有班门弄斧,夸夸其谈之嫌,请明眼人多批评指正!谢谢
 
4):桂枝汤加减 五种(桂枝加葛根、桂枝加厚朴杏仁、桂枝加附子、桂枝去芍药、新加汤)桂枝加葛根汤;葛

现在我们就讲一个与《伤寒论》有关的真实故事。【引用别人帖子

上海有个非常出名的医院,叫龙华医院,其中一届的某院长便是从我们这儿调过去的。话说其一孙在老家,10岁,患了病毒性心肌炎,患儿继发了心衰,在某医科大学附院治疗,心衰未能有效控制,后又转至某省级西医院治疗病情仍为见好转。反反复复,心衰有20余天。患者的家长急了,怎么办?求助远方的外公,当然这外公就是那院长,博导。很出乎意料的是这博导建议把小孩转到我们医院来,为什么,这博导是学中医的,深信中医临床疗效!

次日会诊,跟随我院某知名内科教授(全国中医学会脾胃病专业委员会委员)查房,推开病房门的时候,患儿口中叫冷,身子便向被中缩进,症见小孩喘息气促,不能平卧,口唇发绀,精神不振,心电监护示室上性心动过速。教授做了常规的体查,听听心肺,也没问多少情况,把手伸进患儿的背上摸了摸摸,看完舌(舌质淡红,苔薄白)脉,便带着大家离开了病房。

其后那教授在细阅了病历资料后,便起手开了一方,桂枝加厚朴杏子汤原方!

不想患儿在服药的第二天,喘平,胸闷缓解,当然了,所有的强心、利尿、扩血管的药物也就跟着停了下来。随证调治,渐向坦途。

但有点我必需说出,当这位老教师开出桂枝加厚朴杏子汤时候,全科有10名实习进修的同学,还有几位工作几年的同事,竟然有一半人没明白其中的道理!竟然有人直问教授,这么重的心衰,你这方行吗?

为什么有些人说中医没效,那是因为你没有学好中医,中医很多的基本理论你没掌握好,扎实理论基础是指导临床不可缺少的!

这个病案该怎么分析?为什么要用桂枝加厚朴杏子汤?我想请爱友“联想的风”联系《伤寒论》有关条文给大家讲解。

提问四:你能从病案中罗例辨证用方的要点吗?教授在孩子的背上摸什么?摸到了什么?
提问五:为什么会用到桂枝加厚朴杏子汤?
提问六:太阳中风证的主证有那些?
 
本帖最后由 医路西行 于 2014-5-28 17:00 编辑

4)麻黄汤加减 葛根汤,葛根加半夏汤太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。(31)太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。(32)太阳与阳明合病,不下利但呕者,葛根加半夏汤主之。(33)太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。六。用前第五方。[36]
注:葛根汤我把它视为桂枝汤的加减,在麻黄汤中暂不谈论。为什么太阳阳明合病会出现下利,呕吐的情况?我很长一段时间百思不得其解。郝万山在他的讲义中指出:阳明经受邪,阳明里气升降紊乱之象,葛根是阳明经之药所以用葛根汤。32,33[font=华文中宋]条仲景书写的过于简单:我把他改为:太阳阳明合病,身热汗出微恶风寒,下利者葛根汤主之,不下利者但呕者,葛根加半夏汤主之。为什么说身热有汗,试想既然是阳明之经受邪,按照伤寒论上下文,身热汗出,面红赤,烦渴是必然的,即时不渴也要身热汗出背微恶风寒。36[font=华文中宋]条应当还有无汗的条件。又说太阳阳明合病,哎真叫人搞不明白![font=华文中宋]
大青龙汤 太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆[1],筋惕肉瞤[2],此为逆也。(38)伤寒脉浮缓,身不疼但重,乍有轻时,无少阴证者,大膏龙汤发之。(39)
基本病因:第38[font=华文中宋]条为寒闭肌表,阳郁化热;第39[font=华文中宋]条为湿郁肌表,阳郁化热。基本病机:阳郁化热。注意此时阳并不虚弱。主证粗解:在麻黄证中有因因阳郁太阳经气不利的头疼,身体疼,骨节疼;大青龙汤证不但有这些症状,还表现为化热的症状,如烦躁,心烦等。可见是病情进一步发展。组成中药:麻黄六两(去节) 桂枝二两(去皮) 甘草二两(炙) 杏仁四十枚(去皮尖) 生姜三两(切) 大枣十枚(擘) 石膏如鸡子大(碎)基本方义:麻黄的用量是很大的,所以此汤被称为发汗峻剂。用石膏就是要清阳明胃热,如果有不大便,可以添加大黄,如果出现肺热做喘,可以添加知母。服药方法:覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。服大青龙汤也是禁止大汗的,此时应当多喝水让热从尿走。得汗后,止后服
注:大青龙汤被视为发汗峻剂,究其原因是麻黄的用量大。大青龙汤可以治疗太阳阳明合病,寒包热型外感。他和麻杏石甘汤有相似之处。我常常用它治疗寒包热型感冒,效果良好。
为什么38[font=华文中宋]条中说脉微弱,汗出恶风者不可服,按前后文脉微弱,汗出恶风,可以服用桂枝二麻黄一汤,或新加汤,或小建中汤啊,为什么此时要服用大青龙汤??可见除了脉微弱,汗出恶风外,还有烦躁,心烦的症状。但是烦躁,心烦是不是就是阳郁化热那?显然太绝对了,结合脉微弱可以看出,是患者肾阳,心阳虚的表现。此时再用大青龙汤发汗,可定会汗出忘阳而厥。 39条无疑扩大了大青龙汤治疗的范围,肌肤有寒湿之气,阳气被郁,可以发汗祛寒湿。推而想之,如果肌肤水肿,也可使用,同越婢汤。
小青龙汤证伤寒表不解,心下有水气[1],干呕发热而咳,或渴,或利,或噎[2],或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。(40)伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。(41)
注:提到麻黄汤,就必须提到大小青龙汤。小青龙汤主要治疗既有外感内有痰饮的疾病。问题来了:为什么外证不解,胃里怎会有寒气和水饮那?小青龙汤驱逐水气的机制是什么,[font=华文中宋]也就是小青龙汤的君药是什么?不解决这两个问题,就不可能领会小青龙汤。 有人说太阳为寒水之经,主寒水之气,寒水之气外出肌肤内行胸膈,今太阳经受邪,寒水之气停留心下胃中; 有人说肺主通调水道,肺又主皮毛,今肺被外邪所束,通调水道的功能下降,故水饮停留胃中 有人说邪居三焦连网油膜,胃肠水道出水之路不畅,故水饮停留胃中; 还有人说患者素有痰饮,又偶感外邪,所以水饮留胃。
众说纷纭,似乎都有道理,姑且全信吧!不管怎么说,心下胃中是有水饮寒气了。那么呕,咳,利,噎,喘,少腹满小便不利都好解释了。
小青龙汤的驱逐寒水的机制是什么?麻黄,桂枝,还是干姜,五味子,细辛,半夏?病痰饮者,当以温药和之,干姜、细辛辛开,作用力向上,五味子酸收,收敛肺气之耗散,一升一降 目的是增强肺通调水道的功能。所以小青龙汤的主药是干姜,五味子,细辛.[font=华文中宋]还记得用小柴胡汤治疗咳嗽需要加干姜,五味子吗?道理相同。
很多人都说小青龙汤容易发动肾气,用的不好容易出事。对于年老体弱的患者如果既有外感,内有痰饮能不能用小青龙汤?显然是可以的不过要变通,可以减少或不用麻黄,如果咳多加杏仁,同时加党参或人参护中,热多可以大量用石膏,及时没有热也可用石膏。如果服小青龙汤诸证都减,但还没有好,或者又复发,可服从龙汤。 基本病因:就是上诉四个有人说基本病机:肺失宣降,水寒邪气停留胃脘主证粗解:水饮犯胃可呕,犯肺可渴,喘,水居肠道则利, 水居膀胱,肺不通调则尿少,渴是津液不化。组成中药:麻黄(去节) 芍药 细辛 干姜 甘草(炙) 桂枝(去皮)各三两 五味子半升 半夏半升(洗)基本方义:麻黄,桂枝自然是解表的,半夏祛痰,细辛 干姜 五味子通调水道,芍药做什么那?和桂枝调和营卫?如果胸闷芍药是要去的。服药方法:日三服
 
本帖最后由 医路西行 于 2014-5-28 17:08 编辑

4、表郁轻证
何为表郁轻证?在伤寒中如果脉浮紧无汗自然是麻黄汤,如果脉浮缓有汗自然是桂枝汤,如果既有表证,有脉微弱沉那怎办?用麻黄不行,用桂枝也不行.[font=华文中宋]仲景就把麻黄桂枝两汤合而为一,麻黄桂枝各半汤和桂枝二麻黄一汤。还有细辛附子干姜汤赞不在此学习。
桂枝麻黄各半汤
太阳病,得之八九日,如疟状[1],发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可[2],一日二三度发。脉微缓[3]者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚[4],不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色[5]者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。24
基本病因:外邪留恋太阳基本病机:营卫俱弱,表邪郁闭不得外发。主证粗解:如疟状:发热恶寒阵阵发,并非交替发,并且发热多恶寒少。不呕大便还可说明病还在太阳之表。此时若脉微弱,说明阴阳俱虚,不能用麻黄汤大发其汗,也不能用桂枝汤调和营卫。只能小发其汗,汗出热解。发痒是因为寒邪清,如果疼就说明寒邪重。组成中药:桂枝一两十六铢(去皮) 芍药 生姜(切) 甘草(炙) 麻黄(去节)各一两 大枣四枚(擘)杏仁二十四枚(汤浸,去皮尖及两仁者)基本方义:尤在泾《伤寒贯珠集》说:“夫既不得汗出,则非桂枝所能解,而邪气又微,亦非麻黄所可发,故合两方为一方,变大制为小制,桂枝所以为汗液之地,麻黄所以为发散之用,且不使药过病,以伤其正也。”服药方法:顿服
注:本条讲述了太阳病发展的几个阶段,或者脉静好了,或者入少阳,或者入阳明,或者留恋太阳。再一点本证应当是虽然能得了太阳病七八天,还没有出汗。
本条说热多寒少,我认为此条后又恶寒,且27[font=华文中宋]条也提出发热恶寒,热多寒少,所以个人认为,此条应当为寒多热少,而非热多寒少。如果真的是热多寒少,为什么不加石膏?值得注意的是:桂枝麻黄各半汤对于身体风湿做痒的疾病有较好疗效。
桂枝二麻黄一汤证
服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法。若形似疟,一日再发[1]者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。(25)
基本病因:服桂枝汤发汗过多基本病机:营卫俱弱,表邪郁闭不得外发主证粗解:本条症状描写的简单,但和24[font=华文中宋]条及25[font=华文中宋]条上下对比,可以得出本条也有:发热恶寒,热多寒少,身痒,面赤等情况但此条和24[font=华文中宋]条对比是有汗,24[font=华文中宋]条无汗。组成中药:桂枝一两十六铢(去皮) 芍药一两六铢 麻黄十六铢(去节) 生姜一两六铢(切) 杏仁十六个(去皮尖) 甘草一两二铢(炙) 大枣五枚(擘)基本方义:桂枝:麻黄为2:1 [font=华文中宋]说明本条以桂枝为主,并且症状比24[font=华文中宋]条要轻。服药方法:日三服注:此条和24[font=华文中宋]条是一脉相承的,区别点在于有无汗。26[font=华文中宋]条显然是25[font=华文中宋]条的进一步发展,要不也不会把26[font=华文中宋]条放在25[font=华文中宋]条之后,如果汗出过多了,出现渴、烦的情况,虽然可能还有外证如发热,微恶寒,头疼等,那也马上应当清内热,白虎汤顺势而出。[font=华文中宋]
桂枝二越婢一汤证
太阳病,发热恶寒,热多寒少。脉微弱者,此无阳也,不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。(27)
注:27[font=华文中宋]条我看了很长时间,按道理来说它在24,25[font=华文中宋]条之后,他们的症状都应当是相同的,只是有汗,无汗,热多热少的问题,况且他们组成中药也基本相同。那为什么仲景说”脉微弱者,此无阳也,不可发汗“?脉微弱无阳是肾阳虚的表现。他和本条有哪些共同点能让仲景把他们放在一起讨论那?结合26[font=华文中宋]条的渴,烦,那只有一点:27[font=华文中宋]条出现了烦躁的情况,而肾阳虚也会出现烦躁。理解了这一点,就不难理解仲景为什么要这样说。
基本病因:表邪不解化热基本病机:阳郁化热轻证。主证粗解:发热恶寒,热多寒少,身痒,有烦躁之意组成中药:桂枝(去皮) 芍药 麻黄 甘草(炙)各十八铢 大枣四枚(擘) 生姜一两二铢(切) 石膏二十四铢(碎,绵裹)基本方义:用石膏的目的自然是清里热,解烦躁。服药方法:日三服
注:桂枝二越婢一汤、大青龙汤、白虎汤应当做对比,大青龙汤的烦躁显然要比桂枝二越婢一汤要重,不论是桂枝二越婢一汤还是大青龙汤都会发展到烦渴的白虎汤。
38、39条的大青龙汤证以及本条,仲景在原文中,都提出了和少阴阳虚证相鉴别,实际上是强调“阳盛则烦”和“阴盛则躁一的鉴别。烦躁和躁烦,临床表现类似,但一为阳热邪气盛,阳热扰心;一为真阳之气衰,正难胜邪。如果辨证不确,虚以实治,则祸不旋踵,临床务必注意。
 
本帖最后由 医路西行 于 2014-5-29 11:25 编辑

5、太阳温病和风温太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病[1]。若发汗已,身灼热者,名风温[2],风温为病,脉阴阳俱浮[3],自汗出,身重,多眠睡[4],鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲[5],若被火[6]者,微发黄色,剧则如惊痫[7],时瘛瘲[8]。若火熏之[9],一逆[10]尚引日,再逆促命期。(6)

注:如何判断伤寒,太阳中风和温病?中医很长一段时间都争论不休!用伤寒治疗温病出现了很多医疗事故,所以历代的温病学家都在探索治疗九种温病的方法,其中最著名的某过于叶,吴二氏了。在伤寒论中仲景提到”太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病“ 也就是说太阳病始得之,就发热而渴的症状。吴鞠通《温病条辨》上焦第三条说“太阴之为病,脉不浮不缓而动数,两寸独大,尺肤热,头疼,微恶风寒,身热汗出,口渴或不渴而咳,午后热甚者,名曰温病“。
太阴温病和太阳中风最难区分,[font=华文中宋]共同点:都身热汗出,并微恶风寒;不同点是脉象,还有刚开得病渴不渴,咳不咳,午后是否体温升高。特别要注意的是本条提到脉阴阳俱浮。浮脉在伤寒论中并非都表示外证,还可以视为里热盛,鼓动血脉,此时寸关尺三脉俱浮切按之有力。[font=华文中宋]
本条是论述阳病和风温的脉证提纲及误治后的变证,从其吴治的情况看,出现邪热入上焦心包,中焦脾胃,下焦肝肾的情况。满足了温病五死的条件,化源绝而死。

那么太阳温病和风温,仲景有没有具体的方子来针对治疗那?我想应当是有的,试想他既然知道用辛温解表应对伤寒,难道就不知道用辛凉解表应对温病?再一:他难道就不知道《内经》”风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘,热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦“的道理。只能说明一个问题。他治疗温病的条文遗失了。或者仲景虽然知道治疗温病的法则但缺少大量的临床经验。但不可以说仲景不会治疗温病。后世医家以治伤寒之法治疗温病只能说他们对温病理解不透,对仲景过于迷信。那么伤寒论113[font=华文中宋]方剂中有没有那个方子可以治疗温病初期那?除了桂枝汤外,应当首推麻杏石甘汤了,具体的原因可参考《医学衷中参西录》张锡纯对麻杏石甘汤的论述。
 
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