雪花医案第26期--面对腹腔肿块的一场临床赌博

[雪花医案]

罗XX，男，61岁，1年前因“反复腹痛20年，加重10天”到新化县人民医院检查，B超发现盆腹腔一巨大肿块，建议上级医院进一步诊疗，患者到湖南省人民医院行CT检查示来源于小肠系膜富血供囊实性肿块，并系膜淋巴结肿大考虑恶性间质瘤？T细胞来源淋巴瘤？肉瘤性肿块？肿块内积气，考虑肿瘤破溃或肠管包入(见图一)，患者拒绝进一步检查，来我院，入院查体发现中下腹一约10×8cm肿块，质硬，表面有结节感，固定，无压痛。建议活检，患者拒绝，完善相关检查发现肿瘤标志物、LDH及相关检查均正常，仅血沉偏高：60mm/h，诊断未明确，暂给予对症支持治疗，患者腹痛逐渐加重，并出现不完全性肠梗阻，必须要治疗了，我们科内展开讨论：是手术改道姑息性治疗吗？我们认为应该更加积极一点，根据现病史及各项检查，首先考虑肉瘤可能性小，因为患者腹痛20年，近期才加重，如果为肉瘤，在这么长的时间里早就广泛转移了，肉瘤的特点易远处转移。接着我们根据患者的CT表现及LDH正常，考虑患者淋巴瘤的可能性也很小，因为淋巴瘤的CT表现为肿块内质地较均匀，而患者CT表现为富血供囊实性肿块，质地很不均匀，而且如果为淋巴瘤，患者腹腔内这么大的肿块，LDH不可能正常。所有我们最后推理，患者应该为小肠恶心间质瘤，建议试用伊马替尼(格列卫)口服靶向治疗，与患者家属说明目前诊断的困难及治疗的必要性，患者家属同意服用伊马替尼400mg/日，用药1周未见明显反应，患者肠梗阻症状解除，复查肝肾功能未见明显异常，病情好转出院。出院后定期复查肝肾功能，服药3个月后来院复查腹部CT示肿块较前明显缩小(见图二)，服药6个月后复查CT示较前又明显缩小(见图三)。

(小肠恶性间质瘤是临床相对少见的一种肿瘤，而本例患者又没有病理诊断，这样的患者到省级医院肯定不予靶向治疗，说的不好听点是肯定没得救，因为在省级医院没有病理诊断肯定不上特殊治疗，这是规矩。我科也是没办法而为之，不治疗，患者肠梗阻逐渐加重，腹痛加重，而且当时查CT已经有腹膜后淋巴结转移，如果手术改道姑息性治疗，患者的生存期很可能不到3个月，如果积极治疗，又可能出现误诊误治的情况，在现在的医疗环境下，搞不好要吃官司，最后我们科内会诊讨论，共同承担风险，才做出了试用伊马替尼(格列卫)口服靶向治疗的决定，幸运的是我们赌赢了，患者的治疗效果还很好，呵呵，现在回想起来，当时真的是在赌博，因为是赌博，我们也非常谨慎，除伊马替尼外，我们不给患者任何其他的治疗药物，包括中药，这样一方面我们可以更好的观察伊马替尼的效果，另一方面，这样也减少了药物相互作用带来的风险。)

 

[雪花医案]

本来不想发本期医案，怕有些坛友说我戴西医有色眼镜，但最后还是发出来，要说就说吧，反正我也习惯了，这些年我搞中医让西医们认为是另类，搞西医时又让中医们不顺眼，其实在我选择中西结合的时候就注定了现在的尴尬处境，我只想实事求是的记录医案，仅此而已。

 

[yangy]

这样的病治疗就是赌博，幸运的是患者和你们都赌赢了。

 

[杏林一翁]

呵呵1!中医西医，为民解疾苦就是良医！

 

[医海之水源于泉]

独阴不降，孤阳不生。

 

[彭氏医家]

本来不想发本期医案，怕有些坛友说我戴西医有色眼镜，但最后还是发出来，要说就说吧，反正我也习惯了，这些

其实中医有足够的心胸去包容西医的，我本人也不排斥西医。

所有的诊疗活动只是为了一个共同的目标：为病人解除痛苦。

谢谢分享，学习了，虽然有些医学术语理解不透。

 

[痛来痛去]

呵呵1!中医西医，为民解疾苦就是良医！

杏林一翁的结论正确，不管是谁能治病就是好医生，为民解疾苦就是良医！支持！

 

[痛来痛去]

其实中医有足够的心胸去包容西医的，我本人也不排斥西医。

所有的诊疗活动只是为了一个共同的目标：为

支持彭氏家医的观点，小平同志说，不管白猫黑猫逮着老鼠是好猫。能治病就是良医。

 

[良子]

好案例，很说明问题。我本人的癌症病例还不算多，但在肿瘤治疗临床实际中可以想象这类状况会经常遇到。楼主实事求是的科学精神是每个今天的中医都该有的。