论阳明病与温病的关系

[曾伟峻]

陈宁勇

一般认为阳明病的性质为里热实证，《伤寒论》180条云：“阳明之为病，胃家实是也。” 因阳明性燥，居中主土，所以不论何种外邪，只要传到阳明，大多化燥成实。如太阳风寒之邪未及时外解，则内传而化燥成实，演变成为阳明病，少阳及三阴经病传至阳明亦可成为阳明病。根据阳明病“身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”的特点，风寒之邪传入阳明固可见到，而温病热变最速，尤易出现阳明病。因此，阳明病与温病的关系非常密切。

1．温病中的气分证包括阳明病在内

根据仲景自序，撰写《伤寒杂病论》的动机是鉴于当时疾疫流行，其宗族死亡于伤寒者十居其七，感往昔之沦丧，伤横天之莫救，则《伤寒杂病论》中应当载有治疗疫病的内容在内。考《伤寒论》除在太阳病篇提到了“温病”、“风温”的名称与证候以外，其他五经病篇都未涉及，而且没有治法、方药，以致有认为仲景只知诊治风寒性质的外感病。温病学家吴又可则认为：“伤寒与温疫，均急病也。以病之少者，尚谆谆告世，至于温疫多于伤寒百倍，安忍反置勿论?或谓温疫之证，仲景原有方论，历年既久，兵或湮没，即《伤寒论》乃称散亡之余，……温疫之论，未必不由散亡也明矣。”[1]明初(1416年)，上海何氏六世医何渊著《伤寒海底眼》，书中所阐述的温热病感邪途径，有“手经惟肺经受邪多”[2]之说，正是清代叶天士“温邪上受，首先犯肺”[3]的先声。明末清初，吴又可曾亲历多次温疫的流行，面对温疫肆虐，医者束手的现实，深感痛惜，于是他亲临疫区，深入研究，于公元1642年著成我国历史上第一部温病学专著——《温疫论》。是书分列85个论题，内容包括温病的病因病机、初起症状、传变诸证、兼证、治法、以及妇人和小儿时疫的特点，温疫用药宜忌，调理方法等，并载有关于温疫质疑正误和疫疠证治的论辨文章，堪称当时最全面、最有新义的疫病专书。有些医者拘于伤寒、温病名称，不从实质上去研究，致使陷于寒温对立的局面。由于历史时代不同，“晋唐之前，伤寒的涵义较广，是一切外感病的总称，温病属于伤寒的范围；明清以后，温病上升为广义，对一般具有发热的急性传染病，几乎多称为温病，说明温病有取代伤寒的趋势。因此，只有‘热病’才是一切外感病的总称。”[4]仲景著书的目的是揭示所有外感病的诊治规律，而不拘于病名。从临床证候来看，温病中的气分证实包括阳明病在内。例如，温病气分证之肺热壅遏，气机郁闭的身热喘咳，苔黄，口渴；胸膈热郁，气失宣畅的身热，苔薄黄，心烦懊恼不安；胃热亢盛，正邪剧争的壮热，口渴，汗出气粗，小溲黄赤，苔黄燥，脉洪大；肠道热结，腑气不通的潮热便秘，或稀水旁流，腹满硬痛，苔黄厚干燥，脉沉实；胆火犯胃，痰湿郁阻的寒热如疟，热多寒少，口苦胁痛，脘痞恶心，苔黄微腻，脉弦数；脾湿不化，湿邪蕴热的身热不扬，脘痞泛恶，身重肢倦，苔腻，脉濡等，都可在阳明病以及与阳明相关的疾病中见到。再如温病学家叶天士“救阴不在血，而在津与汗”[3]之论，也是从仲景书中悟得。《伤寒论》181条“问曰：何缘得阳明病?答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。”213条“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥。”233条“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭……。”若因过汗、大汗，常常导致伤津化燥或亡血，仲景虽有汗多亡阳之说，盖汗为阴液，焉有汗多而阴不亡?故50条云：“假令尺中迟者，不可发汗。何以知然?以营气不足，血少故也。”足见仲景对于津与汗的重视。柯韵伯说：“温病症治，散见六经……寒去而热罢，即伤寒欲解症，寒去而热不解，是温病发见矣……夫相火寄甲乙之间，故肝胆为发温之源，肠胃为市，阳明为成温之薮。”[5]可见阳明病与温病关系极为密切。戴天章认为：“瘟疫一证，历代名哲具有成方。如仲景有大青龙汤、阳旦汤、越婢汤、黄芩汤、白虎汤、大小柴胡汤、三承气汤、麻黄升麻汤，诸条列瘟疫之见证，为汗法、下法、和法、双解法，轻重浅深，纤毫备具，特散见于诸经条中，而未尝直指其名为瘟疫，非不欲明言也，其书本伤寒立论，而互为区别之书，非专论瘟疫之书，且上古文辞简易，详于辨证，而不详于立名，欲人从证上细辨，则不必于名上区别，而自无混治之失。”[6]

2．阳明病的清、下两法是治疗温病的主要方法

《伤寒论》中虽没有治温病之名，却有治疗温病(瘟疫)之实。阳明病清法主要用于胃中无形之热，因热有偏上、偏下的不同，故柯韵伯认为阳明清法有“上越、中清、下夺”[5]之异。上越是指栀子豉汤清宣胸膈郁热的作用，胸膈的范围较广，包括了心、肺、胃、肝、胆、食道等在内，这些脏器有热，栀子豉汤都可治疗。该方由栀子和豆豉组成，栀子为主药，味苦性寒，清泻三焦火邪，豆豉为佐药，微苦而辛，宣散胸膈邪热。叶天士认为：“若郁热阻气，则用苦寒泄热，辛以开郁。或用三焦通法。”[7]是方重在清宣，凡属中上焦气分郁热(结)的病证，使用栀子豉汤都有较好效果。叶氏在临证中还善于加减，每佐入一些轻苦微辛的药物如杏仁、蒌皮、郁金、枇杷叶等，以加强疗效。从其《临证指南医案》运用该方治疗的医案来看，除用于外感病如风温、暑湿、秋燥外，也用于杂病如眩晕、脘痞、腹痛等，大大扩充了该方的运用范围。中清是指白虎剂的清热保津生津作用，适用于胃热津伤证。《伤寒论》中有关白虎证(白虎汤证、白虎加人参汤证)的条文有8条，其中太阳病篇5条(26、168、169、170、176)，阳明病篇2条(219、222)，厥阴病篇1条(350)，均为阳明热盛津伤。白虎汤证与白虎加人参汤证的鉴别要点在于津气损伤程度的轻重，当阳明热盛而津气耗伤严重时，出现大烦渴不解或口舌干燥者，白虎汤难以胜任，必须加入人参以补益津气，即为白虎加人参汤，其方剂作用也由清热保津变为清热生津。吴鞠通对白虎汤证有许多独到认识，例如，《伤寒论》第176条“伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”第219条“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”第350条“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”从仲景原文来看，很难把握白虎汤的运用指征。而吴氏《温病条辨》上焦篇第7条“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之”；第22条“形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之；脉芤甚者，白虎加人参汤主之”，很具体地描述了白虎汤的适应症是恶热、面赤、渴甚、大汗、苔黄、脉洪大数等，此与临床实际相符。下夺是指猪苓汤清滋利水的作用，适用于里热阴虚而水气不利证。《伤寒论》223条云：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”其脉浮发热为阳明气分之热，渴欲饮水是气热伤津而津液不足，小便不利是气化不利而水气停蓄，所以治宜清热滋阴利水的猪苓汤。不过，该方虽能滋阴清热，毕竟利水有走津之弊，故柯氏强调：“发汗利小便，是治阳明权巧法门，非正治法。”[5]吴又可说：“邪到膀胱，干于气分，小便胶浊，……若肠胃无邪，独小便急数，或白膏如马遗，其治在膀胱，宜猪苓汤。猪苓汤，邪干气分者宜之。”[1]温病小便不利的原因很多，如因热结而小便不利者，可用清利的芦根、滑石、蚕砂之类；如因湿热蕴阻下焦而致小便不利的，可在清热之中参以五苓、八正散之属；如因暑热内盛而小便短涩红赤的，需用六一散、竹叶之类以导热下行。其利小便的目的是使邪热有外出的通道。吴又可所制的猪苓汤将仲景原方中茯苓与阿胶易以甘草、木通和车前，即由猪苓、泽泻、滑石、甘草、木通和车前组成，并以灯心煎服，可见其随证变通，不断创新的精神。

此外，治疗阳明湿热发黄的三方亦应属清法范畴，尤在泾认为：“茵陈蒿汤是下热之剂，栀子柏皮汤是清热之剂，麻黄连轺赤小豆汤是散热之剂。”[8]
阳明病下法主要用于大肠有形燥结，亦即肠腑燥实证。因病情有轻重，证势有缓急，因而有峻下(大承气汤)、和下(小承气汤)、缓下(调胃承气汤)、润下(麻子仁丸)、外导(蜜煎方、大猪胆汁、土瓜根)等治法。强调从整体出发，通过具体分析，于动态中审证，证重势急的，治用峻下的大承气汤；证轻势缓的，治用和下的小承气汤；邪实正伤的，治用缓下的调胃承气汤；脾约“不更衣十日无所苦”，用麻子仁丸润下通便；肠燥便秘，宜蜜煎导而通之，开后世灌肠法及直肠给药的先河。阳明病下法既有原则性，又有灵活性，既慎重(208，209，214，217，238，251等辨证诸条)，又果断(252，253，254等急下诸条)，也是温热病的主要治法。后世温病学家戴天章提出伤寒“汗不厌早，下不厌迟”与瘟疫“下不厌早，汗不厌迟”的辨治要则，他认为伤寒发汗不厌早，必兼辛温、辛热以宣阳，而治表不犯里。瘟疫(时疫)发汗不厌迟，必辛凉、辛寒以救阴，亦升表通里。有不求汗而自汗解者，主张“通其郁闭，和其阴阳”。在表辛凉、辛寒通之，在里苦寒攻利以通之：阳亢饮水济其阴，阴竭滋润以回其燥；气滞开导，血凝消瘀。必察其表里无一毫阻滞，乃为时疫汗法之万全。伤寒下不厌迟，必待表证全解，燥结在中、下二焦始施以下法。故有“下不厌迟”之说。瘟疫(时疫) 下法应早用，强调下其郁热，不论表邪解否但见兼里证即可下，故有“下不厌早”之论[6]。若从伤寒与温病各自的传变规律上看，此论似有一定道理，但若结合临床实际，则嫌机械。伤寒不仅阳明有急下三证，少阴也有三急下证。时疫下法虽然“不厌早”，临床仍当以辨证为主，根据具体病情随证施用透表、清里、攻下等治法。

 

[曾伟峻]

3．把阳明病与温病等同起来，不承认后世温病学说的发展也是不对的

《伤寒论》相对《素问•热论》是个进步，但《伤寒论》并未究尽外感热病的证治。外感热病中包括了伤寒和温病两大类。在温病学形成之前，一般把所有的热性病都称之为伤寒，正如《内经》中所说：“天热病者，皆伤寒之类也。”[9]这是由于当时认为所有的热病都是因于寒邪而引起的。在这一思想的指导下，对外感热性病的治疗多投以辛温之剂。宋元时期有“外感用仲景”之说。但后世医家逐渐发现，有一部分外感热病在初起时可表现为热象，如概以辛温之法治之，并不能取得预期疗效，相反，还会引起某些变证。另一方面，这些热性病在病变发展上，也各有特点，与典型的伤寒病证有很大的不同。阳明病以热证实证为主，并不能等同于温病。由于外感病包括多种疾病，后世医家在辨证和治疗方面，不断有所丰富和发展。如庞安常《伤寒总病论》在详述伤寒病因的同时，注重对温热病的阐发，将外感热病的病因分为两种，一是冬时感冒寒毒，至春及夏至前发的；一为四时自受乖气而成(如冬时伤非节之暖，名曰冬温之毒)，颇有流行性。无论伤寒或温病，均强调为触冒毒气所致，颇有创见。其处方多以大量石膏为主，实为后来余师愚治温疫开了门径。而将温病与伤寒系统明确地加以区分的，当推吴又可的《温疫论》。吴又可在与温病作斗争的长期实践中，亲眼目睹了“时师误以伤寒法治之”而“枉死不可胜计”的现实，并通过仔细观察，对比鉴别，在《温疫论》中揭示了伤寒与温疫的区别。例如：在病因上，伤寒是“感天地之正气”，且“必有感冒之因”，时疫是“感天地之戾气”，且多“无感冒之因”、“不因所触无故自发者居多”；在有无传染性上，伤寒“不传染于人”，时疫“能传染于人”；在传播途径上，伤寒之邪“自毫窍而入”，时疫之邪“自口鼻而入”：在传变机制上，伤寒“感邪在经，以经传经”，时疫“感邪在内，内溢于经，经不自传”；在病势缓急上，伤寒“感而即发”、“感发甚暴”、“伤寒发斑则病笃”，时疫“感久而后发”、“多有淹缠二三日，或渐加重，或淹缠五六日，忽然加重”、“时疫发斑则病衰”：在邪解方式上，伤寒“解以发汗”，时疫“解以战汗”；在治疗方法上，伤寒“投剂，一汗而解……汗解在前”、“以发表为先”；时疫“发汗，虽汗不解……汗解在后”、“以疏利为主”；在治疗效果上，伤寒“投剂可使立汗”，时疫“汗解，俟其内溃，汗出自然，不可以期”。[1]以上归纳，细陈温疫与伤寒的不同，力主二者的区别，开启了全面论述时疫温病与伤寒鉴别之先河，为提高温病临床诊治效果奠定了基础。
戴天章推崇吴又可的“瘟疫论”，认为吴氏在温病诊治上颇具心得。但当时诸多医家仍偏重伤寒学说，认为伤寒之病无所不包，瘟疫应归属伤寒学说，故治疗上出现了很多失误。戴氏在深究分析后，知其症结在“知其名而未得其辨证之法耳”，[6]并非知而不用。于是在吴氏《瘟疫论》基础上精心地加以注释、增订、删改，且简要地划分出伤寒与瘟疫的同途异归变化规律，并举证相对比，于1675年撰成《广瘟疫论》，为后世认识伤寒与温病提出了很有价值的参考。
温病学的主要奠基人叶天士对温病的治疗提出了许多原则，其中最主要的就是对卫气营血四个阶段的主要治则，即：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”[3]这一治则的提出，不仅与伤寒六经证治不相抵触，而且起到了互补的作用，并使外感热病的治疗更加丰富、充实和完备。

4．吴鞠通《温病条辨》对阳明下法的发展

前辈医家对下法的运用，积累了丰富的经验，不但增加了许多辨证的方法，而且补充出许多有效方剂，其理论基础实出于《伤寒论》，其组方规律乃源于承气诸方。比较有代表的是吴鞠通《温病条辨》，“虽为温病而设，实可羽翼伤寒”。在下法的运用上吴鞠通不但有继承，更有发展，其运用承气汤遵古法而不拘古方，对于阳明下证，峙立三法：“热结液干之大实证，则用大承气：偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃承气；偏于液干多而热结少者，则用增液，所以迥护其虚，务存津液之心法也。”并在增液汤方论中指出：“温病之不大便，不出热结液干二者之外。其偏于阳邪炽甚，热结之实证，则从承气法矣；其偏于阴亏液涸之半虚半实证，则不可混施承气，故以此法代之。”
吴鞠通对下法和承气汤的灵活应用，还表现在用承气汤方药但不拘于承气汤剂量方面。《伤寒论》大承气汤中，大黄四两，厚朴半斤，其厚朴两倍于大黄。仲景制方意在重用行气药消痞除满，合用硝黄以峻下泄热通里。而吴鞠通在《温病条辨》中运用大承气汤则根据温热病热毒亢盛，易于伤阴耗液，不同于伤寒的特点，用厚朴三钱，大黄六钱，使大黄倍于厚朴。吴鞠通在大承气汤方论中注解曰：“厚朴分量不似《伤寒论》中重用者，治温与治寒不同，畏其燥也。”[10]此外，对小承气汤和调胃承气汤中的硝黄剂量的比例也略有调整，不同于仲景原方。吴鞠通不仅用承气汤不拘于仲景量，对三承气的主药大黄的炮制方法亦有所改革，《伤寒论》三承气汤中的大黄均用酒洗，吴鞠通在《温病条辨》中则一律改为生用。其用意是加强苦寒泻下实热，存津保液之力，以更加适应温热病的治疗需要。《温病条辨》将《伤寒论》调胃承气汤原方中的炙甘草改为生甘草，目的是既能缓和硝黄之性，又能增强本方泄热之力。吴鞠通对承气汤的运用，不仅扩展变化颇多，而且有所创新。他提出的五承气汤对后世下法的发展有很大贡献，一直被有效地运用于临床。如1宣白承气汤：《温病条辨》曰：“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之”。肺与大肠相表里，温热病邪易于炼液为痰，痰热互结则气机阻塞，导致肺失肃降而腑气不通。此时一味清肺或使用攻下均非良策。故吴鞠通用“脏腑合治法”的宣 白承气汤治疗。本方取白虎、承气两方之意，以生石膏清解肺胃之热；杏仁、瓜蒌皮肃降肺气，清化痰热；用生大黄荡涤肠腑积热，使腑气通畅，肺胃同治，上下通彻，则邪热得除。临床可用此方治疗急性肺炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、支气管扩张、支气管哮喘、肺心病、中风病继发感染等病出现痰热蕴肺，腑气不通的病人以及水肿、癃闭、便秘等病属三焦气滞不通的患者。2导赤承气汤：《温病条辨》云：“左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。”心与小肠相表里，心火可下移小肠，阳明燥结实火内郁也可导致小便赤痛、烦渴等症。故吴鞠通用“二肠同治法”的导赤承气汤治疗。方中以黄连、黄柏苦通六腑，清泻心热；用大黄、芒硝承胃气而通大便；配生地、赤芍清热生津。全方既可清泄小肠火热而“导赤”，又能通泻阳明燥结而“承气”。临床上尿路感染及慢性病兼见阳明腑实，小肠湿热的病人用此方常可奏效。3牛黄承气汤：《温病条辨》曰：“邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。”温热邪盛，可致阳明胃经实热，每每引起神明受扰，邪闭心包，并耗肾液。吴鞠通急以“两少阴合治法”的牛黄承气汤治疗，可谓是恰到好处。牛黄丸清热解毒，辟秽开窍，大黄通腑泻浊，釜底抽薪。现代临床常用本方治疗中风、尿毒症、肺炎及多种急性温热病见有脑症状兼便秘的病人。4护胃承气汤：《温病条辨》曰：“下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气汤微和之。”[10]对于服用攻下克伐之方药而胃阴受伤，余热未清而复聚阳明胃腑的病人。吴鞠通在护胃承气汤中用生地、玄参、麦冬、知母滋养胃阴，用大黄、丹皮清泻余热，共奏扶正祛邪，养阴轻下之功。临床上对于温热病后期及某些内科慢性病恢复期，出现阳明余热未尽，胃阴已伤的病人，常有较好效验。5增液承气汤：《温病条辨》曰：“津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。”对于既有燥屎实热结于肠中，又有阴津亏虚的水乏舟停，阴虚邪实证，间服增液汤，燥屎仍不下，此时邪实非泻下不能除，阴虚非滋补不能复。但徒用攻下则易伤正，纯用补虚又会碍邪。吴鞠通所创增液承气汤，以生地、玄参、麦冬养阴增液，用大黄、芒硝泻热通下，共奏攻补兼施，增水行舟之功。此方常用来治疗温热病后期热实津亏，肠燥便秘及中风病运用硝黄通腑后，余邪未清，燥屎未尽之症。

此外，吴鞠通对于“应下失下，正虚不能运药”者，以邪正合治法的新加黄龙汤治疗对于“三焦俱急，大热大渴，舌燥，脉不浮而躁甚，舌色金黄，痰涎壅甚”者，以上中二焦兼治法的承气合小陷胸汤治疗；对于血分闭结，“少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实”者，以活血散结，通腑泻热的桃仁承气汤治疗，对于阳明暑温，水结在胸，“舌上黄滑苔，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭”者，以开胸下气通腑的小陷胸加枳实汤治疗”，这些都是对阳明下法的扩充与发展，足见吴鞠通运用古方之灵活。

 

[中医心]

自从清代陆九芝在他的《世补斋医书》中，提出风寒温病之病，以阳明为渊蔽的观点，否认天士学术，伤寒温病之争进一步加剧。
否认天士贡献的客观事实，可伶陆氏自己也被章次公先生列为清代两妄人之一。