入世中医学

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四、问二便
二便是指大、小便而言，指饮食入胃经吸收后的排泄物。中医学认为，二便是气血在环周运行过程中，通过脏腑的调节、化生、完善的不断作用，新旧气血交换后产生的排泄物。所以了解二便的正常与否，有利于了解脏腑与气血之间进行物质交换的生理活动的正常与否。
大便，以色黄成形而软为顺。除个别药物和食物影响外，大便不黄主胆滞气阻，大便色黑如胶漆主肠胃出血，色青主气经受损，或主七情惊吓。见红白果冻样，主湿热伤及气血，小肠靡败。大便不爽为气滞湿粘，泻后欲泻主毒伤；泻后灼热而痛主热毒下注；腹痛而泻，泻后痛止主食伤，又主肠胃热结；完谷不化主脾虚；泻下便溏主湿盛；欲泻不解而内迫为里急后重主湿热毒三气互结；泻后脱肛主肠气虚，秽气不收。大便数天不解，或解下困难，或解下如豆，若不痛不急主气虚津伤，若又痛又急主肠胃实热。大便恶臭主热，腐臭主积，腥臭主毒。矢气频频主燥化过度，无矢气主燥化不及。
小便，以淡黄色透明为顺，晨尿色深。除个别药物影响外，色黄为作伤于经主热，色红为伤于脉主血，混浊主湿热毒伤于肾，白浊主湿热毒伤于肝同胰。清长主虚主寒，短少主淋主热。尿量增多主浊气固摄无权；尿量减少主生源不足；点滴而下主开合、放束失司；尿后亦尿，点滴不通，主膀胱痹阻；尿则尿痛，尿中自断，主尿道不畅，尿后灼痛主热伤。小儿尿床主元气不足，热淫膀胱，小便失禁主神昏，小便不禁主神惊。小便频数，尿急尿少尿痛主实，反之主虚。
五、问痛
疼痛是中医临床最为常见的自诉症状之一。是致病因素作用于经脉、筋络、筋膜络膜向脑神传导的一种感知反应。造成疼痛的原因虽多，但不外乎经脉、筋络及膜不通则痛的病理表现。故在经者善，在脉者恶，在膜者难。
所以问痛是通过了解疼痛的部位、时间、性质等方面的内容，找出致痛的原因，作进一步分析疼痛所产生的病机，为治疗用药提供依据。
(一)、疼痛的部位和性质
头痛：通常指的是头顶周围疼痛。头为脑神之府，外以皮肤经脉，内充脑神，开五官七窍，主精神气血。所以风、寒、热、燥、暑、湿六淫入侵皆可引起头痛，喜、怒、悲、忧、思、恐、惊七情亦可伤及，痰、瘀、毒致伤难治，气、血、精、髓、脑、神虚损调易。
胸痛：胸为肺脏、心脏所居，宗气生发源地，气血运行之始。故其痛病在肺、心，在肺如燥热伤肺，寒湿浸肺，火伤灼血，宗气不足。在心如气滞血瘀，心血寒凝，心包积水，心腔闭缺。若胸痛及背，病在食道。
胁痛：胸下两侧为胁，右胁为肝胆，左胁为脾胃，中医临床常见主诉都为右胁。如肝气郁结、上逆、化火、横逆，或肝脉瘀肿，胆囊肿胀等。若见左胁疼痛，其病在脾。
脘痛：脘为胃脘，位在左胁下至脐上处，其痛有食积、靡滞、食毒、靡毒，有胃寒、胃热、胃火灼络、胃燥伤经。
腹痛：腹部包容着中、下焦很多脏腑和经脉、筋络，一般脐中、脐周主小肠病痛，上腹主胃、主胰，下腹主胞中，两侧主大肠。
腰痛：人身分上下两部，中间为腰，由肌肉、经脉、筋络等组成，用于小范围扭转、弯身，利于运动。腰之两侧为肾脏之位，故曰腰为肾之府。中间为脊柱，为椎体状骨质，分颈椎、胸椎、腰椎。故腰痛或为腰肌劳损，或为腰椎病变，或为肾脏病变。
四肢痛：四肢由骨、关节、经脉、筋络、肌肉等组成，主运动、支撑、步行、抓握，左右对称，等大等长，是脑神作用于经脉伸缩的一种本能反应。四肢又是远心组织，气血对其温养较内脏相对不足，特别是四肢末端，长期暴露在外，备受风、寒、湿、热等六淫侵害。故其痛责在气血，其害在于六淫。痛在关节主津液失养，痛在肌肉主筋络痹阻，痛在骨主髓虚退化。若因外伤撞击，重则骨折而痛，轻则筋扭而痛。
(二)、疼痛的性质和特点
胀痛：即既胀且痛之感，以胀为主。胀为因阻而满不舒，在脏腑多属热与气结而滞，在肌肉多属寒湿与气结而阻。如胃脘胀痛，多见于中焦寒凝而气滞；胸胁胀痛，多见于肝郁化火而气滞；头部胀痛，多见于火热上炎与气结而滞。
重痛：其痛沉重如裹之感。重因水湿沉重多为湿滞经脉所致。常见于头部、四肢及腰部，如头沉痛、四肢困重疼痛、腰重坠而痛等。若痛在小腹如坠则主气虚自滞。
刺痛：即疼痛如针刺。是瘀血、血肿疼痛的特点之一，以胸胁、少腹、小腹、胃脘部出现为多。
绞痛：痛如绞割，是为绞痛。多因有形实邪闭阻气机而成。如心血瘀阻引起的真心痛，蛔虫上窜引起的脘腹痛，石淋引起的小腹痛等。
灼痛：痛有灼热感而喜凉为灼痛。常见于两胁、胃脘，多由于火邪窜络。
冷痛：痛有冷感而喜暖的为冷痛。常见于头、腰、脘腹部的疼痛，多因寒邪阻络或为素体元气不足，脏腑、经络不得温养而成。
隐痛：疼痛不剧烈，可以忍耐，却绵绵不休，持续时问较长，一般多是气血不足，虚寒内生，气血运行滞涩而成。多见于头、脘、腹、腰部的虚性慢性疼痛。
掣痛：抽掣或牵引而痛，即为掣痛，短时而有间歇性牵引跳痛，痛无定处，忽此忽彼。多由筋脉失养或阻滞不通所致。
巨痛：痛如腹裂或头炸，多为内伤出血，或内毒发作。
空痛：痛伴空虚感而喜按则舒，常见于少腹，多为经脉不充，精血亏虚之胞中虚寒。
(三)、疼痛的病史和兼证
问痛，除询问疼痛的部位及性质外，还应询问疼痛持续的时间、喜按还是拒按。一般来说，新病疼痛，持续不解，或痛而拒按，多属实证；久病疼痛，时有缓止，或痛而喜按，则多见于虚证。
疼痛，除上述所述冯的部位和性质外，其病人的病史和临床兼证对于判断疼痛的病机也是非常重要的。从某种意义上讲，也只有从各方面收集的疼痛的相关病情资料，才能使我们的认识更符合于病情实际，这就是辩证论治的最大优点。如病人新病头痛不减，若兼有外感风寒表证，便知是寒邪侵及头部筋络所致的头痛。若无外感之证，则非风寒所致。若头痛反复发作数年之久，或发则头胀而晕，则为病邪入脑。若头痛兼目赤耳鸣，烦躁不安善怒则为情欲所伤。

 

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六、问妇儿
问妇儿，是因为妇女和小儿具有和男子、成人不同的生理特征和特点，询问他们的疾病，除上述介绍的问诊内容外，应有所侧重，有利于在治疗和诊断、用药上的侧重和偏向。
(一)、妇女
妇女以精血为用，其不同于男子的生理特征为胞宫、产道、双乳，并由此而成有月经、白带、妊娠、产育等生理特点。特别是经带的正常与否，往往可以从中了解脏腑与气血，精与胞中的生理功能状态。即使与妇科疾病无关的一般疾病，也应当注意询问这些方面的情况，特别是月经和白带。
月经：是妇女胞宫自洁的一种正常表面现象，实际是胞中精血应月下注胞宫，是胞宫内气血进行新旧交换的排泄物。周期一般为二十八天左右．行经约三至五天，量适中，色正红无瘀块，无腹痛，无超前和错后。妇女从十三岁左右精血方盛之时来经，到四十九岁左右精血衰落之时断经。询问时应注息月经的周期，行经的天数、经量、经色、经质及其兼证。必要时应询问末次月经的日期，或停经年龄。
若周期提前五天以上，称为月经先期，主热多是血热内迫，主虚多为气虚不能摄血；若周期退后五天以上，称为月经后期，主寒多为血寒凝滞，主虚多为精血空虚；月经不按周期来潮，时而先期，时而后期，称为经行前后无定期，多属气滞血乱，导致精血不能如期下注。女子经行复停三个月以上(妊娠除外)为闭经，主胞中受阻，除先天不足外，后天主实为痰阻、寒凝、血瘀。主虚为精、气、血化源不足。或为虚实挟杂。
经量超过正常(多伴行经时间延长)，称为月经过多，多是热邪迫血妄行，或气虚不能摄血的反映；经量少于正常(多伴行经时间缩短)，称为月经过少，多为血虚化源不足，或寒疑血瘀的反映；经行点滴为漏，经行如流为崩，皆主宫有瘀物。
经色淡红质稀，多是血少不荣，主虚证；经色深红质稠，多为血热内炽，主实证；经色紫暗挟块，多属血瘀。
正常月经初潮微痛，凡少女先天不足。若每次行经时小腹疼病，或伴有腰痛，称为痛经。 若经前或经期小腹疼痛，多用气滞血瘀；小腹冷痛，多是寒凝；经期或经后小腹隐痛多是气血衰虚；痛而喜按，多局虚寒。
白带：是妇女宗气、底气、元气三气化津用于滋润胞宫、产道应有的少量乳白色、无臭无昧的、粘性的液体物质。起温泽和润滑作用。因胞中和精血的影响及其内伤寒、湿、热的浸淫，导致其色、量、质的改变，并下注于体外，称之为带下。所以了解白带的变化，可以测知精、气、血和寒、湿、热之间的变化程度。询问应注意白带的色、员、随和气味等。
带下无色如水透明，多是胞中精气虚寒，宫室不温。色白为湿化，色黄为热化，色红为血化。带量过多为滑，是湿邪太盛，或是精气大虚。带量过少为干，是热邪太盛，或是精血太虚。质稀主虚，质稠主实。腥臭而浊主宫室郁热，秽臭难闻如脓主湿、热毒为患。
(二)、小儿
询问小儿病情比较困难，幼小者本人不能服确自述，稍大者叙述不清，所以主要依靠询
问亲属。
根据小儿气血脆弱，脏腑娇嫩，生长旺盛、迅速的生理特征，故询间小儿病情，除一般问诊内容外，还要特别注意询问有无先天缺陷，是否足月顺产，及其生长期间所有生长史、疾病史、用药史、保健史，家庭环，喂养方法，走路、学语迟早，父母健康情况，有无遗传性疾病，兄弟姐妹有无特殊的疾患等。
关于发病原因，如有无受惊、着冻、伤食等，都须根据病情逐一详细询问。
第四节 切诊

 

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第四节 切诊
切诊，就是用手指在病人体表的一定部位有目的地进行触、摸、按、压，凭手指的感觉获得的体表反应来探查气血和脏腑的内在变化的一种诊断方法。
切诊分脉诊和触诊两个部分。
一、 脉诊概论
脉诊，是用医者左右三根指头(食指、中指、无名指)按压在病人左右的手腕后面，即腕骨寸口处，用来探查脉搏应指的强弱、快慢、粗细等种种现象，用于了解个体气血的变化反应，作为症候的辩证依据。
中医学说认为，脉道内血液的流动，是由于宗气的推动和固摄作用，加上心的主血脉流通，司张缩等功能作用下产生的。这种有序的，协调的，相交替的，周期性的张缩、推动功能作用，相对性地导致远端脉管具有一定的张缩、弹跳功能的产生，并且在浅表位置中可以用手指触摸出来。这种可凭手指感知的气血搏动形象称为脉搏，脉搏搏动的印象称为脉象。所以脉象其实就是气血在脉道内、外的外在表现。也正因为它是一种凭触觉感知的形象，是一项细致的技术工程，用言语描写往往难尽其意，所以只能是意会而难以言表。
脉诊时，应先让就诊病人稍时休息，使气血平静，或选于平旦之时，或坐卧，使手、心处在同一水平位置上，有利于更好地，准确地得出脉诊来。
按脉需要医者丙手三根指头同按，或单按、总按，分别采用不同的指力，即轻按、不轻也不重按、重按等三种轻取、中取、重取不同取法，以体察脉象。
脉象有浮沉、迟数、虚实、大小、滑涩等种种表现，主要用来说明和辨别脉搏的深浅部位(浮沉)，一呼一吸间的至数(迟数)，和脉的强弱、形体、节律等的变化。正常脉象，又称平脉、常脉，它的特点是：中取可得，一息四至，节律均匀，从容和缓。但因年龄差异，体质胖瘦等生理特点的不同，以及气候变化，环境因素，脉象也可以有所差异性改变，亦属正常范畴，需认真体会。
二、脉诊的意义
脉诊是中医诊断学的组成部分。数千多年以来，脉诊在历代诊疗实践中发挥了非常重要的作用，已被证实具有很大实用价值，对临床各科都有重要意义。然而，同样经过几千年的改变，现代人对脉诊的认识有一个误区。习惯用脉诊推测疾病的症状或病名，并以推测出某种症状或病名而津津乐道，甚至热衷于通过脉诊推断现代仪器对疾病的检验结果。还有一种习惯作法是将脉象与症状“对号”入座，对得上则称“脉症相符”，对不上就是“脉症不符”，甚至因“脉症不符”而冒然决定脉与症的取舍。其实，这些都不是脉诊的实际作用，也不能体现出脉诊的重要意义。脉诊的实际作用和重要意义主要就是为“辨证论治”提供依据，必须与望、闻、问有机地结合起来，根据脉象所显示的位、数、律、形、势五个方面加以辨别异于平脉、常脉的病脉，以辩证为指导，对症下药。这是不容质疑和否定的，否则的话也就失去了脉诊的意义。
脉象是从离心远端腕骨骨突处皮下经、脉中切得，即新旧血液交换后，在宗气的作用下重新纳入心腔，注入脉管向机体各组织运行时，经过腕骨骨突皮下脉管的外在形象，并不是气血在筋膜、络膜之间交换后复行与肺的运行形象。寸口切脉具有简单易行、方便快捷、表浅准确、对应相比等优点，被历代医家采用。
由于脉象是气血在脉管内、外运行的外在表现，所以切脉就是测知气血在内的反应了。以骨突定位，指下为“关”，关前短则为“寸”，关后长则为“尺”。以气定候，寸候卫气，关候中气，尺候元气。
(一)位：就是用手指觉察出的脉象表现最明显的部位。位有浮、平、沉、伏四部。中取脉为平为常，“浮”是指轻于中取，用手指轻按就有感觉脉搏、重按反而减弱的脉象。相反，“沉”却是指重于中取，轻按不能感觉、重按却有应指的脉象。按之至骨始有应指感觉为“伏”。
平脉：主气在内守，脉随气而摄于皮内应指平和，中取可得。
浮脉：瘦人除外。主气在浮越，脉随气而浮于皮下应指就明。浮而应指强烈为浮而有力，主气为热迫而浮，或为血热，或为热淫，或为暑蒸，或为寒束热化。浮而应指虚弱为浮而无力，主气因虚弱而浮，或血失气浮，或为精散而浮，或为神离而浮。
沉脉：肥人除外。主气降、气陷、血不足，脉随气而沉于筋膜和络膜之中。沉而应指强烈为沉而有力，主气为邪迫而沉，或为水浸，或为寒凝，或为痰阻，或为食滞，或为血瘀。沉而应指虚弱为沉而无力，主气血皆不足而沉，或为精虚、精冷，或为髓空脑亏。
伏脉：肥人除外。主气潜，脉随气而隐于筋络之后，重按至骨。伏因沉至骨，故其主证亦恶于沉。
(二)数：就是用手指觉察出的脉象在四部跳动的至数。数有迟、缓、数、疾四至。平脉以缓，从容不迫，一息四至，以平为度。不足为迟，过及为数，太过为疾。
迟脉：运动之人除外。脉来迟徐，一息不足四至。迟主气行力衰，鼓血运迟。迟而应指强烈为迟而有力，主气为寒凝而迟。迟而应指虚弱为迟而无力，主气为不足而迟。若无病而脉迟主先天不足而迟。
缓脉：熟睡之人除外。脉来迟而小疾，从容和缓，不徐不数，一息四至。本脉包含了脉之位、数、律、形、势五方面的内容，在位中取可得，在数一息四至，在律和匀而至，在形大小均称，在势来去从容。故缓主卫气、中气、元气三气调和。若有病而脉缓，主气行力缓，或经因湿润，或经因风淫，鼓血慢行而缓至。
数脉：活动、饮酒、情欲波动之人除外，小儿脉数为脏腑机能幼雅，老年脉数为脏腑机能衰退。脉来非缓而小疾，一息足有五至或以上。若迟为不足之象，则数为太过之候，为气血运行加快而脉数。数而应指强烈为数而有力，主温热所逼，或暑热所致，或伤寒发热，或毒气侵淫。数而应指虚弱为数而无力，主气虚失控，血行如流，或内热生成，迫血数行，或脏脏衰竭，元气空空，或外伤出血，气随血泄。无病而脉数主先天缺损。
疾脉：疾为数极，一息七至或以上，若数为血行加快之象，则疾为血行如奔之候。故其主证亦较数脉为恶。
(三)律：就是用手指觉察出的脉象在四部跳动的节奏。律有促、结、代、涩、散五候。常人之脉律和匀，节奏无间歇、断续之象。
促脉：促为急促，情欲突遭大变之人除外。指脉象往来急促，但有不规则的时有一止，止无定数等象，是在数脉的基础上出现间歇脉。若数脉主气血运行加快，则促脉为气血运行急促难以继接而一停。主热与物相郁，或滞、或瘀、或食、或痰、或饮、或毒六者有一，热迫血行，因滞而滞，因之而促。若脉促而缓转，或间歇密而疏转则病善，反之则恶。若脉促而应指无力则为元气不接之候，促而代不治。
结脉：结为扭结。是指脉象往来迟缓，亦有不规则的时有一止，止无定数之象，是在迟脉的基础上出现间歇脉。若迟为气行力衰，则结为气血缓行难以施展而一停。若促主热与物相郁，则结主寒与物相结，或滞、或瘀、或食、或痰、或饮、或毒、或胎七者有一，寒凝血行，因滞而滞，因之而结。总之间歇皆因气不继，促因于热，结因于寒。若脉结而应指无力亦为元气不接之候，若结而间歇由密转疏良，由疏转密恶。结而代不治。
代脉：代为更代之意，为促、结不治难以更代而成，是因于间歇次数的由疏而密，并歇有时段而形成。是指脉象往来迟缓，出现有规则的时有一至的，或至有定数，歇有时段之象，或二至一歇，或三至一歇，或五至一歇而复至。促、结是代脉的过渡，则代是促脉、结脉的更代。故代脉主元气衰竭，或心气衰竭，或脏气衰竭，毒气侵心。若脉虽代而往来柔和，应指有力，滑而不涩则主元气尚存，如痛、如惊、如孕、如跌，虽病而不惧。故神健情勇者宜治，神昏情怯者难治。
涩脉：涩为不润滑，为滞、为阻、为艰。是指脉象往来不流利，亦迟亦艰之象。其脉似迟非迟，似结而非结，临诊再难体会。顾名思义，涩主失水、失血、失津、失精，令经无所养，脉无所充，气血行而迟且涩。若脉涩而应指强烈，则为滞、为瘀、为食、为凝、为毒、为胎而阻，令气血行而维艰。若脉结而涩，或代而涩，则治难。
散脉：散为不聚而涣散且乱，故其脉来浮而大，在位浮，在数乱，在律不齐，在形为大，在势不匀，虚散无根。若浮为气越，则散主气离，为宗气离经，元气离巢，元神离脑。
(四)形：就是用手指觉察出的脉象在四部的形状大小、长短及其指感形态。形有大、小、洪、细、长、短、弦、紧、滑、动十状，它是脉感之形态、形状的，必须结合其它所依附的脉象来综合体察。
大脉、洪脉：大为宽大脉感满指，洪为洪大，较大脉更盈。此两脉都是指与平脉相对而言，由于个体机体的差异，要察知大脉、洪脉的实际与否，这就需要来自四诊中的其它病情资料加以综合分析，如有无发热，大渴喜饮等。若平脉为常，则大脉主气血充盈为过，洪则主太过。若浮为气越，则洪为血盈，气盛，或为气温暑热所迫，或为体内温热所淫，致使血液盈于脉内，应指如波而涌，浮取即得。
小脉、细脉：此两脉是应对大脉、洪脉而言，指与平脉相比相对细小，但应指明显。洪为脉宽，细为脉窄，若洪主气血盈盛，则细主气血空虚，洪是脉浮于皮下，则细是脉半陷于皮下筋膜和络膜之中，呈纵立状态。若浮取而得，为水重而气拟浮，若沉取而得，为脉空而气渐降。
长脉、短脉：长为脉长应指三指有余，短则相反，是指脉短应指不足三指，甚则仅在关部应指。有余为卫气、中气、元气三气有余，不足为三气不足，或短不及寸为卫气不足，短不及尺为元气不足。
弦脉：弦为弓弦。脉以弦而名，说明其脉体已硬化，僵直如弦之感，其特点是硬而直长，指下浮、中、沉三取明显。弦脉除脉管本身生理老化因素外，是针对平脉柔和而言，故其脉主气逆不和，脉体弦急。或血不养脉，脉体脆化。或血因毒染质稠而杂，脉体硬。或因脉道受阻严重，气血不通而逆。
紧脉：束之为紧。脉以紧而名，说明脉体因刺激而收束，气血因束而内涌之感。其特点是弦而数。较弦而挺指弹跳，较数而应指绷紧，较洪而脉体偏窄。脉体虽硬却不失弹性，浮、中、沉三部可取，部部有力。若弦主病在脉，则紧主病在经，束因于寒，或因于痛。
滑脉：滑为润解，是指气血运行润滑应指流利无阻，与涩脉相对而言。若涩为阻、为滞、为艰，则滑为畅、为利、为通。故滑主气血运行流利。或水、湿、痰、津为患杂于血中。或妇女行经、带下，胞中精血以行，产后哺乳。或泻利水谷。数为律急，洪为满指，实为有力，滑独流利。
动脉：动因不安而动，此动彼不动，彼动此不动。是指气血运行应指指下或左右侧有一点如米粒大小的跳动点，具有短、数、滑等特点，似短非短，形似点状，似涩非涩，运行流利。犹如脉道有物，血从两侧而行，又象似从物上而越，或在寸，或在关，或在尺，独不见于寸前尺尾。若结脉主寒与物结，脉动则主气与物结，其病在经，或滞、或瘀、或食、或痰、或饮、或毒、或胎七者有一，气结血行，因结而侧流、越过。
(五)势：就是用手指觉察出的脉象在四部的力道大小，即有力和无力。分实脉、虚脉两类。此两脉是针对平脉相对而言，需要结合其它依附脉象作综合分析。
实脉：实为充实，指气血充盈，指感充实有力。主气血旺盛，亦主正邪两旺。
虚脉：虚为虚弱，指气血不足，指感虚弱无力。主气血不足。
实脉类脉象包括实、牢、滑、弦、紧、长、洪等七种脉。
虚脉类脉象包括虚、芤、革、濡、散、细、短、微、弱等九种脉。
芤脉：芤为葱，皮软而中空。是指脉体应指举之浮大而软，按之中空如虚无物，重按之中间空而两边微实的脉搏，好似手指按葱管的感觉。故芤主中空无物，为失血、失津后脉道遗留之血液不足以充斥脉体之象。
革脉：革为皮，皮硬而中空，它是芤脉衍化而成，是指脉体举之浮大而微弦，按之如鼓皮隔指，重按之中空而外坚，是微弦脉与芤脉的复合脉。若微弦主气血不和，芤主中虚失血，则革主脉道中虚而经气痹阻之象，为亡精、亡血、血崩。
濡脉：濡为水沾之故，如棉线浮于水上，虚软无力。脉以濡为名，具有浮、细、迟、散、虚脉的特点，在位为浮，在数为迟，在律为散，在形为细，在势为虚，似散而非散，长切有形，似细而非细，重按全无。若浮为气越，散为气离，细为气亏，则濡为气微，或湿蕴体内，浮气于外。
微脉：微为如尘细小，由细脉衍化而成。是指指下应指脉极细而软，按之欲绝，举按似有似无。若细主气血空虚，则微主气血欲绝，尚有一息生存。浮取而微为气衰及神，沉取而微为血衰及精。
弱脉：弱为力小势单，由虚脉衍化而成。是指指下应指脉极虚而软，按取无力欲绝，举取则无。若虚主气血不足，则弱主精气血皆不足。
牢脉：牢为实、沉、大、坚等意的综合，是由沉脉衍化而成。是指其脉在沉、伏之间，重按得取，应指大而实，与沉别之唯坚而大。若沉脉主气降、气陷，为邪气所逼，则牢脉主气降、气陷欲升，或邪实坚韧滞留不化，致使气血被凝欲升不能。
三、脉与脉之间的依附意义
综上从脉的位、数、律、形、势等五个方面论述，在位有浮、平、沉、伏四脉；在数有迟、缓、数、疾四脉；在律有促、代、结、散四脉；在形有洪、细、长、短、弦、紧、滑、动八脉；在势有实、虚二脉，为二十二脉。衍化而成的有：芤、革、濡、微、弱、牢。大归于洪，小归于细。共合二十八脉。这二十八脉是因为位、数、律、形、势的不同而产生，但由于病情复杂，所以所反应的脉象并不是单纯的，临床常多脉同见，有些脉本身就是由几种脉合成的，如弱脉就由虚、沉、细三脉合成。如衍化脉，实际就是多脉复合而成，如牢脉实沉大，濡脉浮细迟散虚。中医学称之为相兼脉，又称合脉。其中包括二合脉、三合脉、四合脉之分。而这种多脉复合的关系称之为脉与脉之间的依附关系，如浮数、沉迟、沉迟而弱等等。相兼脉是由具有位、数、律、形、势五大不同要素的脉象组成的，如脉浮滑是表示位、形的脉象组合。脉浮大滑数是表示位、数、形、势的脉象组合。脉与脉之间的依附关系有利于综合分析气血在位、数、律、形、势之间的反应，便于辩证施治。依附脉的产生必有一定的规律，或位与数、位与律、位与形、位与势；或数与势，律与势，即一个要素与另一个要素脉的组成相兼脉，若五大要素中属于相同要素中的脉象是不可能同时出现并组成相兼脉的，如位与位、数与数、律与律、形与形、势与势之间的组合。二为多脉复合而成的衍化脉亦不可能与其相衍化的脉组成相兼脉，如牢脉实沉大，所以就不可能说成是牢实、牢沉、牢大，濡脉浮细迟散虚，就不可能说成是浮濡或者迟濡、细濡、散濡、虚濡。三为表示脉律的促、结、代、涩、散四脉只能以脉位相兼。
二十八脉中只能浮取的脉象是：浮、芤、洪、濡、革。只能沉取的脉象是：沉、伏、细、动、牢。浮中沉三部可取的脉象是：数、迟、缓、疾、弦、紧、滑、实、虚、微、弱。只能中取的脉象是：平、促、结、代、涩、长、短。
为了使读者和患者能够对脉证一目了然，临床对脉诊的书写也十分重要，一般按以位、数、律、形、势顺序描写，若寸、关、尺脉象不一，则要具明在寸关尺何候；若左右手脉象不一，则也需具明左手还是右手。
四、寸口脉左右不同和男女不同的意义
国人长期以来都有一种顺右的习惯，即喜欢用右手或右脚举之，长此以往的运动多少导致右手的气血比左手强盛，臂力也相对而大，这样就相对导致了右手气血比左手充盈许多。
男女脉象不同是因为先天禀性使然，男性为精气所化，以气为用；女性为精血所化，以血为用。所以男性气长，脉较女性为足，女性血耗，血常不足。
五、触诊
触诊是医生用于对病人肌肤、四肢、胸腹及其它病变部位进行触摸按压，以感知和感觉局部分辨其温、凉、润、燥、软、硬、肿胀、包块及病人对按压的反应，如疼痛、喜按、柜按等，以推断疾病的部位和性质的一种诊断方法。施以腹部触诊术时，被检查者一般取仰卧位，头部枕以低枕头，两腿自然屈曲，两足底着床，使腹肌处于松弛状态，两手沿其两胁伸展，自然呼吸，检查者站于被检查者右侧。双手要暖和，室内自然光线要充足，温度要适中，检查动作要轻柔协调
.皮肤触诊：辨别温凉润燥及肿胀等。
皮肤的温凉，一般可以反映体温的高低，一般初按热甚按久反轻为表热，久按若更甚则为内热。但需注意热邪内闭时胸腹灼热而四肢额部不甚热，甚至皮肤欠温。皮肤的润燥，可以反映有汗、无汗和津液是否耗伤，如皮肤湿润，多属津液未伤，或暑湿为病，或为气虚。皮肤干燥而皱缩，为高热内闭，或是伤津脱液，气血大伤。久病皮肤十分干燥，触之刺手，称为肌肤甲错，为精血不足瘀血内结。皮肤按之凹陷成坑，不能即起的是水肿，皮肤臃肿，按之应手而起者，为气肿，虚胖。
四肢触诊：四肢欠温是气虚不足以温的一种表现，四肢厥冷，是精气不足或热邪内闭。手足心热是血虚气偏的一种表现，手脚心有汗是湿热之象。此外，四肢触诊还应注意检查四肢的瘫痪或强直。
胸部触诊：主要是检查有无先天缺陷和心腔外在的搏动力。胸腔内藏肺、心，是宗气推行血液运行的动力源泉。在胸部左乳下第四、五肋间，有心脏外在的跳动点，按之应手，动而不紧，不缓不急，是宗气积于胸中，为无病之征。其动微而不显的，为宗气内虚。若动而应衣，为宗气外泄之象。
腹部触诊：辨病变的部位、腹痛及症瘕积聚的性质。
病变在脘腹(中上腹)属胃、在两胁下右侧腹属肝胆，左侧腹属脾胰，在脐周围属胃或大小肠，在小腹属膀胱、胞中。 按压后疼痛减轻的(喜按)，多属虚痛，按压后疼痛加剧的(拒按)，多属实痛、热痛。 腹部有块物，按之软，甚至能散的，称之为瘕或聚，多属气滞或为虫积。部位固定，按之坚实，不能消失的称为瘕积，多属瘀血、痰、水等实邪、毒邪结聚而成。若按之如鼓为气胀，按之如囊为水肿。
由于触诊是凭感知感觉而断，需要有一定的临床经验和实践经验，需要与现代高科技手段相结合，才能做到准确无误。

 

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第九章 辩证
辩证，是中医认识疾病和诊断疼疾病的方法，是中华传统医学医疗技术的核心部分，是连接整个中医理论、技术体系的中心环节。
中医学对疾病的认识和判断，不是从病而谈，而是从证而论。疾病有证的分型，证是症状的组合。如果同一疾病证不同治法则异；如果证同而病不同，治疗却可以采用同一治法。前者称为“同病异治”，后者称为“异病同治”。这种针对疾病发生发展过程中不同的表现作不同的汉治法，是辩证论治的真谛所在。
辩是辨别和分析，辩的是“证”而不是“病”，更不是“症”。所谓证是针对 疾病的表面现象作概括性的提示。是根据中医基础理论，致病因素作用于机体所出现的疾病的主诉、症状、体征，作具体的综合和分析。由此而产生的具有代表性的、概括性的、言简意骇的提示。所以证又包含着对病因、病位、病性、病机、病势的本质性提示。
辩证论治就是根据望、闻、问、切四诊中得来的有关疾病的所有资料，结合病人所处的社会、自然、家庭、环境和病人自身的生理、心理环境，机体素质等，与疾病产生的症状、体征之间的内在联系，加以综合、分析、归纳，从而作出正确判断的过程。辩证是论治的前提，是处方用药的先决条件，从四诊到辩证下药，治疗效果是检验辩证正确与否的唯一标准。所以说正确的治疗来源于正确的辩证。
由诊辩证，据证立法，依法选方，遵方议药，这就是中医医疗技术的整个医疗过程，需要今天的中医药作更科学的论述，给予进一步的完善和提高。
所以，辩证必须以脏腑、精神气血、经脉的理论为基础，分为整体辩证和局部辩证，局部辩证又分气血精神辩证、脏腑辩证、六经辩证、卫气营血辩证、八部经纬辩证。

 

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第一节 整体辩证
整体辩证，是以中医学整体观念出发，根据四诊得来的各种病情资料，进行概括性地综合和分析，以辨别个体整体上的大体类别，损害程度，发展趋势，身体素质，以及病证的性质，邪正的盛衰，用来推断整体与局部的关系，形与神的得失。
整体辩证是概括性的、整体性的辩证纲领，内容包括：善恶、表里、顺逆、寒热、虚实、勇怯。因为任何一种疾病，从整体上看，不是善证就是恶证；从损害程度而言，不是表证就是里证；从发展趋势走向不是顺证就是逆证；从疾病性质分析，不是寒证就是热证；从正邪盛衰作比，不是虚证就是实证；从个体素质考虑，不是勇证就是怯证。所以，尽管疾病发生的病理变化及其临床表现复杂繁多，但运用整体辩证，可以使疾病一目了然，有所认识和了解，为治疗和预防作充分准备。
然而，整体辩证应用于疾病的辩证过程，每一纲都具有各自特点的不同内容，概括一定的病变和证候，它们不是独立的，纲与纲之间既相互融合，又相互联系，相辅相成。
一、善恶
善恶，是用来概括和辨别疾病大体类别的一对纲领。
从整体观念来分析，在疾病的发生发展过程中，往往出现二大类别：病善与病恶。
一般来说病在局部为善，病及整体为恶；病在形为善，病在神为恶。
善证，是指致病因素作用于机体，病因单一，部位表浅；或病在局部，伤于形而未及于神；或素体气血旺盛，病邪轻浅；或寒热两性明显不杂；或为病以顺为退，明显不乱等所表现的病变和证候。
恶证，是指致病因素作用于机体，病因多种挟杂，部位及里；或病及整体而伤于神；或素体气血薄弱，病邪恶毒；或寒热错综复杂，反复发作；或病以逆为进，脏腑环境破坏等所表现的病变和证候。
二、表里
表里，是用来概括和辨别疾病病变部位的一对纲领。
从整体观念来分析，人体的皮毛、肌腠、筋络、膜在外属表，经脉、骨、脏腑、脑髓在内属里。在疾病发生发展过程中，往往出现二个阶段：入表与入里。一般情况下，疾病初起病邪轻浅为表，疾病深入，病邪恶毒为里。
表证，是指致病因素作用于机体，病因单一，病邪轻浅，中人于皮毛、肌腠、筋络、膜所表现的病变和证候。具有起病急，病程短，病位浅的特点，临床表现以致病因素的性质和特点为主。
里证，是指致病因素作用于机体，病因多种挟杂，病邪恶毒，来势凶猛；或表邪留涟内陷，从筋络入于经脉，由经脉入于脏腑；或病邪直入；或脏腑自衰，风寒燥热湿火内生，中人于脏腑、骨、脑髓，伤及脑神等所表现的病变和证候。
三、顺逆
顺逆，是用以概括和辨别疾病发展趋向的一对纲领。
从整体观念来分析 ，疾病在发生发展过程中，往往出现二种倾向：主顺和主逆。一般情况下，疾病进退、传变有序，愈后良好为顺，反之为逆。
顺证，是指致病因素作用于机体，病邪进退或传变有序；或气血未乱；或病邪未与气并和血并；或正气尚盛邪气尚微；或脑神未伤所表现的病变和证候。
逆证，是指致病因素作用于机体，病邪进退或传变无序和失常；或气血紊乱；或病邪已与气并和血并；或邪 盛而正气已衰；或已伤及脑神所表现的病变和证候。
四、寒热
寒热，是用以概括和辨别疾病犯病性质的一对纲领。
从整体观念分析，疾病在发生发展过程中，往往出现二种性质：寒象和热象。一般情况下，体温升高，皮肤灼人，或口渴冷饮，大便燥结为热；体温正常或偏低，皮肤不温，或自觉畏寒怕冷，大便稀薄为寒。
寒证，是指致病因素作用于机体，病邪寒性；或素体虚衰，脏气不足致内寒自生；或药用寒凉太过；或热证久治失治至寒，气血精神消耗过及，火灭寒生等所表现的病变和证候。
热证，是指致病因素作用于机体，病邪热性；或寒、湿、痰、瘀、食、毒等失治化热；或素体亢盛，邪热亦盛；或药用辛热太过；或过食辛辣致脏气壅盛，内热自生等所表现的病变和证候。
五、虚实
虚实，是用以概括和辨别正邪两面盛衰的一对纲领。
从整体观念分析，疾病在发生发展过程中，往往出现二种体征：体虚和体实。一般情况下，正气无力抗邪为虚，正气盛而邪气亦盛为实。
虚证，是指致病因素作用于机体，正气无力抗邪；或病入神怯气泄，正气自衰；或年老久病，脏气衰退；或邪气失治而内陷，吞嗜正气；或误药误治伤及正气等所表现的病变和证候。
实证，是指致病因素作用于机体，邪气强盛，正气未衰；或病因挟杂发生恶性连锁反应；或药食误导；或中于毒气等所表现的病变和证候。
六、勇怯
勇怯，是用以概括和辨别疾病整体素质的一对纲领。
从整体观念来分析，疾病在发生发展过程中，往往出现二种本质：人勇和人怯。一般情况下，正气胜于邪气为勇，虽病而不惧，邪气胜于正气为怯，未病而先泄。
勇证，是指致病因素作用于机体，正气内存，邪 不可干；或正气内生，拒邪于外，驱邪而出；或虽病而不惧，精神自倍；或病重而神清；或病虽危神机复活等所表现诉病变和证候。
怯证，是指致病因素作用于机体，正气内泄，邪气直入；或正气自衰，拒邪无多，邪气乘虚而入；或无病而惧，郁郁不欢；或病虽轻而神早衰神机已灭等所表现的病变和证候。

 

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第二节 六经与卫气营血辩证
(一) 六经辩证
六经辩证，是《伤寒论》在《内经•热论》的基础上发展起来的理论纲领，是用来对于外感热性病的发生发展及变化规律的辩证指南。
六经辩证，概括了脏腑、经络、气血的生理功能和病理变化，并根据人体抗病能力的强弱，病因的属性，病势的进退缓急等因素，将外感疾病在演变过程中所表现的各种证候进行、综合、归纳，从而探讨病变部位、证候特点、损及何脏何腑、寒热趋向、虚实真假、邪 正消长、立法处方等问题。
由于受时代的限制，《伤寒论》的内容以：太阳、少阳、阳明，太阴、少阴、厥阴等六经来代表脏腑经络受病的病理反应。三阳属外主表入腑，三阴属内主里入脏。多经为病称为合病；一经未解而又现一经病称为并病；太阳病传及少阳病称为越经传；太阳病传太阴称为表里传；直中三阴称为直中。
一、太阳经病：发热、恶寒，头项强痛，脉浮。有汗表虚，无汗表实。表证未解，循经入腑，小便不利，少腹胀满为太阳蓄水证；表证未解，为与血结，少腹硬满疼痛，其人如狂为太阳蓄血证。
二、阳明经病：为燥热所致，大热、大汗、大渴，脉洪大。阳明腑证为燥热伤津，大便秘结，或热结旁流，或神昏谵语。
三、少阳病证：因太阳病不解内侵，郁于表里之间，寒热往来，心烦胸满，不欲 食。
四、太阴病证：为病入三阴，脾虚寒湿停留，腹满而吐，纳呆，腹泻。
五、少阴病证：为正衰邪 入，寒盛于内，四肢厥冷；热盛于内，心烦不眠，口燥咽干。
六、厥阴病证：为传变之尽，病重而杂，或为寒化，或为热化，或为水火不交，上下错杂。其证候表现为厥热胜复。
(二) 卫气营血辩证
卫气营血辩证，是清代明医叶天士提出来的，是在伤寒六经辩证的基础上，根据伤寒详于风寒，略于风热的缺点，创新发展起来的理论纲领。
卫气营血辩证，概括性地论述了温病的发生发展过程中，由浅入深，由轻转重的四个阶段，及其每个阶段所表现的不同症状与体征，进行分析、综合、归纳。
卫气营血辩证的内容包括卫分证、气分证、营分证和血分证。即外感热病、温病发展的四个病理演变过程。认为温热病多起于卫分，渐次传入气分、营分、血分。若气分有热，血分也受热灼为气血两燔。特别提出温邪犯病，治宜保津救液。
一、卫分证：是邪气在表，部位在肌表和肺，以表热证兼温热伤肺为特征。
二、气分证：是邪气入里，正盛邪实，阳热亢盛的里热证。因温热、湿热犯病的差异，所反映的证候有很多种类型。在肺：身热，烦渴，咳喘胸痛。在胸膈：身热，心烦懊脑，坐卧不安，甚则胸膈如焚。在肠胃：大热，大渴，结腑燥便。在三焦：身热不扬，倦怠，胸闷腹胀，呕恶，便溏。
三、营分证：为深重阶段，特点主要表现在热及心腔，心血津液受损，上炎扰脑。
四、血分证：邪气最为深重，特点主要表现在热迫血行，或血热化风，或津血枯竭。临床以心、肝、肾病变为主，如血热妄行，气血两燔，热极动风等。

 

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(三)八部经纬辩证
八部经纬辩证，是综合上述外感热性病之风寒、风热所采用的六经辩证、卫气营血辩证，进一步加以综合、分析、归纳而成的辩证方法。根据“百病始生，必先于皮毛”的理论观点，以及整体与局部之间的关系，形与神之间的关系重新建立起来的理论纲领。用于外感性疾病的发生、发展、的辩证。
所谓八部经纬，是经以皮腠、筋络、经脉、脏腑四部之象，纬以气、血、精、神四部之候，详细而周密地论述外感病犯病的演变过程。由于外感性疾病病因多样，六气挟杂，变化多端，传变过程亦往往错综复杂，所以必须与整体辩证，脏腑辩证、气血精神辩证有机地结合起来，才能做到合理发展，高度体现。
一、皮腠：皮腠为形体之篱芭，以卫气为用，以宗气为充，以津为润，主汗孔开合，随呼吸而疏密，因寒热而开合。六淫犯病，必先破其篱而病生。故伤于寒，皮腠寒凝致密，恶寒而无汗，汗无所泄，郁则发热。伤于风，皮腠风泄疏松不固，恶风而汗自流。伤于热，皮腠热迫致疏，发热而汗出。伤于燥，皮腠干枯，郁而热于皮，干痒脱皮。伤于湿，皮腠湿润而挤胀，皮浮汗出而粘而冷，郁之则寒热交替而作。
二、筋络：筋络为形体之墙围，以气为用，以血为充，为新旧气血交换之地，随体温之寒热而伸缩，随气血之盛衰而赢亏。六淫破蓠，必欺墙而入，故寒凝不去筋络牵引而痛，痛而喜暖喜敷，四肢酸痛而硬，屈而则舒。热迫而至筋络肿胀而痛，四肢展转不舒。风泄开膜筋络延绵而痛，时痛时至，喜揉喜按喜伸筋拨骨。燥邪入膜筋络消削枯痿，伸缩不利。湿浸而淫筋络重痛沉着。由于筋络之地，气血温通甚微，此期病不能拖，否则风寒湿热六淫着而不去，留而不走，筋络长期受病之苦，变为筋膜、络膜、肌肉、骨骼、关节之慢性疾病。若气血凝聚不解，复感于六淫、痰浊、毒气之邪与其互结发为肿毒，流脓出水，复又劫气夺血。在内肿毒之物随气血行之经脉复陷于它筋它络；在外则随脓水而走，苦不堪言。
三、经脉：经脉为形体之道路，以气血为用，以精为充，主运行气血，亦为六淫入侵之径。六淫越墙而入，则经脉受病，或陷于经脉与筋络接壤之所，充斥于肌、筋、骨、肉之间。故寒胜则骨痹，风胜则筋痹，湿胜则肌痹，痰胜则肉痹。寒气客于经脉则体寒，覆被不温；热气客于经脉则体热，甚则令人狂；风气客于经脉则体拘，甚则弓角反张；燥气客于经脉则体痿，手脚痿软；湿气客于经脉则体胀，身重倦怠。由于经脉之地，是气血流通之所，祛之则复归筋络，入之则陷于脏腑，故其治措施要求果断，祛邪不留痕。
四、脏腑：脏腑为形体之宫，以精为用，以神为充，主五脏六腑、胞中、脑髓。邪犯经脉沿道而入，若不治则入则脏腑，主司失职，功能紊乱，气血生化无序，甚则损及精、髓、神。详细内容在脏腑辩证中再作论述。

 

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第三节 气血精神辩证
气血精神辩证是根据中医学整体观念理论，运用脏腑学说中有关气血精神的理论学说，分析临床所表现的一系列证候特点，以辨别气、血、精、神的变化，即形与神的生理改变过程，进而采用适当的治疗方法，以恢复气、血、精、神的正常生理功能平衡状态，达到消除疾病，维护健康的目的。
由于神是生命活动的总称，气、血、精又是神的组成部分，气血精神的生成、运行、调节、储蓄有赖于脏腑之间的正常生理功能活动，而脏腑这种功能活动又离不开气血精神的物质基础的充斥和平衡作用。所以气血精神的病变，实际就是脏腑功能的障碍性问题，而脏腑病变就是气血精神的恶性反应。
一、气的病证
气的病证主要有气虚、气泄、气陷、气滞、气逆、气郁、气结、气毒等。
(一)、气虚证：
气虚，主要是指中气化生过程中化生不足或补不足泄而导致的宗气不足，元气不充，底气不继所表现的全身或某一脏腑功能衰退的证候。
[临床表现] 呼吸深长无力，懒言，神疲体倦乏力，汗出或自汗不止，皮坠肉松，懒以活动或活动后诸症加剧，头晕目眩，甚则心悸胸闷，易外感六淫，舌淡，脉虚无力。
[辩证分析] 造成气虚的原因很多，如脾胃虚弱生源不足；或他脏有病累及脾胃；或久病、重病、劳累等元气耗损；或伤残、妇女大出血造成失血压过多，气随血失；或先天不足，后天失养，或年老形气自衰，导致宗气、元气、底气三气互相自保，上下不接。由于宗气不足，则呼吸深长无力，懒言；元气不充，则神疲体倦乏力；底气不继，则脑目失荣而头晕目眩；三气不足，则外围卫气虚弱，故见汗出或自汗不止，皮坠肉松；经脉空虚则舌淡脉虚无力。
[并发症状] 血虚证、气血两虚证、脾胃气虚证、肺气虚证、心气虚证、精气虚证。
[中医治法] 健脾益胃，补气以充。
[处方原则] 补而不滞，补运兼施。
(二)、气泄证：
气泄，是指因气的大量外泄，或脏腑功能极度衰竭所表现的亡气的证候。
[临床表现] 呼吸低微，四肢厥冷，精神萎靡，汗出如珠，面色苍白或灰暗，舌淡，脉微或散。
[辩证分析] 引起气泄的原因主要由于大量失血、吐泻、亡汗等造成的气随血泄，气随津脱；或某一脏腑功能极度衰竭，内毒自生耗费大量正气。气泄则精竭形衰。脑萎神怠，则精神萎靡。气泄无以温热形体，则四肢厥冷。气泄故呼吸低微，汗出如珠，面色苍白或灰暗，舌淡，脉微而散。
[并发症状] 二便失禁证、神昏证、神亡证。
[中医治法] 大剂扶气。
[处方原则] 补气不忘补血。
(三)、气陷证：
气陷，是由气虚久治或失治而成，是气虚力微不足以升举或承负导致脏器、肌肉下坠所表现的证候。
[临床表现] 气虚证并见两肩下压如负；或腹部坠胀；或眼睑下垂、双乳下垂、皮肉松坠、脱肛、脱阴、子宫脱垂、带下等的证候。
[辩证分析] 气虚久则筋络怠。本证多由于宗气、元气、底气衰微，虚久不治，或三焦脏气力微，使筋络的升举或承负之能下降，导致脏器下垂。如宗气下陷则两肩下压如负，肌肉松坠，眼睑下垂、两乳下垂；底气下陷则腹部坠胀不舒，脱肛；元气下陷则脱阴，子宫脱垂、带下。
[中医治法] 补气升举，强筋提络。
[处方原则] 补气强筋并举。
(四)、气滞证：
气滞，是指气在经、筋流通和交换过程中，发生气机阻滞现象，相对性地导致气的运行不畅所表现的证候。
[临床表现] 头、胸、胁、脘腹、四肢等部位有闷胀，或胀痛或窜痛或攻痛等症状，时轻时重，常因部位移动，痛点按摩，或嗳气、矢气而减轻，或因情志变化而加重或减轻，脉弦，或弦数，或紧，舌象正常。
[辩证分析] 引起气滞的原因很多，包括致病因素和气、血的自身因素。致病因素如情欲中的郁怒，饮食中的生洁，六淫中的寒湿，痰饮、毒气、蛔气、病理性产物、跌仆损伤。自身因素如气虚则血虚运行无力，导致陈血弥留不去，阻滞筋膜、络膜，变生血瘀。若上述内外因素阻滞经、筋之道，就会发生气机阻滞，致使气的运行不畅，不通则痛。一般在肌肉以胀痛为主，在筋络以牵引痛为主，在腑以窜痛为主，在脏以闷痛为主。由于其痛因不畅引起，通则不痛，故痛时时轻时重，移动部位，或进行痛点按摩则痛会减轻。若滞在肠胃，故嗳气、矢气会减轻。经滞则经脉弦急，举手可得脉弦之象，甚则弦数，或紧。
[并发症状] 血瘀证、气滞血瘀证、气郁结证、月经不调证、不孕证。
[中医治法] 疏经行气。
[处方原则] 疏而不燥。
(五)、气郁证与气结证
气郁，是指气机积郁不舒；气结是气机扭结不散，都是由气陷、气滞日久不治复感情欲抑郁不舒刺激而成。因两证发病机理相同，临床表现相差无几，故常郁结并称。
[临床表现] 心情不舒，甚则自我悲哀，常诉胸满胁痛，噫气饱胀，坐卧不安，口苦，痰粘，或腹痛、或胁痛、或头痛头晕、或呕血、或崩漏。
[辩证分析] 气不能外达于四肢、七窍而内聚于脏则为气郁，聚而不散则为气结。故气郁结之证，是产气功能大于耗气功能，超过了脏腑的自我调节和储蓄能量，是气机因为滞，因为陷而不畅导致气机不能窜透筋络外达四肢、七窍去消耗它。郁结于肺则痰、气互结；于心则血、气、瘀、热互结；于肝则血、瘀、气互结；在胃则痰、食、靡、气互结；于肾则水、湿、气互结；在胞中则精、血、气互结。郁结于形则神不爽，心情不舒，自我悲哀。
需要说明的是，气郁结是气机不畅的静态表现，若日久不治必损及精神，导致脑和神的功能障碍。若郁结太久复受环境因素和人为因素影响，必将向动态方向发展而为气逆或化火。
[并发症状] 肝气郁结证、气滞血瘀证。
[中医治法] 疏通散气。
[处方原则] 疏导并行。
(六)、气逆证：
气逆，是气滞或郁结而成，是指气在流通、调节、交换的正常运行过程中发生逆向运动障碍所表现的证候。具体表现在胃气、肝气、心气、肺气、肾气上逆。
[临床表现] 胃气上逆：嗳气，呃逆，恶心，呕吐，胃脘痛；肝气上逆：头痛，头晕，面红目赤，或吞酸，或吐血；心气上逆：吐血，鼻衄，心痛胸闷，昏厥；肺气上逆：咳嗽，喘息，喷嚏，涌痰，胸闷；肾气上逆：喘息，口呕尿臭，浮肿。
[辩证分析] 脏腑之气以降为顺，导致脏腑之气逆向运动，外因为六淫所伤，内因有情欲、食靡、痰饮、瘀滞、郁结等，相对导致气机运行紊乱发生逆向运动。若胃气失于和降，则食靡逆向食道或呕或吐，若肝气失于疏舒，则上逆犯心则令人心痛胸闷；犯肺则令人咳喘，犯脑则头痛，目赤、眩晕；横逆犯胃则令人呕吐酸水。若肾气失于泄降，则尿气浸淫，口呕尿臭，令人喘息，令人浮肿。
气逆，又是气机不畅的动态发展，是因气滞、气郁结日久不舒，复受环境和人为因素影响，或郁久化火，气随火炎，扰动脑府，发展为神狂、神癫。
[并发症状] 肝火上炎证，心火上炎。
[中医治法] 顺气降逆。
[处方原则] 以顺为疏。

 

[八月惊雷]

果真学识渊博

 

[勇仔]

老师取笑了,望能给予多多指点一二为盼.

 

[勇仔]

二、血的病证
血的病证主要有，血虚、气血两虚证、出血、血亡、脱津、血寒、血热、血瘀、血毒等。
(一)、血虚证：
血虚，是指全身血液不足，或浓度偏低，不能正常满足人体或某一部位组织的营养和滋润所表现的证候。
[临床表现] 面色苍白无华或萎黄无泽，头昏目眩，心悸，失眠，手足容易麻木无力，四肢末端畏寒，妇女经来血少或闭经、不孕，产妇泌乳量少，舌淡或胖，脉细而无力。
[辩证分析] 引起血液不足的原因很多，主要功能有先、后天生源不足，或失津失血过多；或因气虚或因它病耗津劫血，或动津损血；或因脏气自衰，或瘀血不化，新血不生；或因毒气浸淫，败坏生源，耗血大于产血。血虚上不能滋养头目，下不能温煦肢体，在上头目眩晕，面色苍白萎黄，在下肢体麻木畏寒。血不足于心则心悸，血不足于肝则失眠多梦，血不养筋则麻木，血不盈脉则细弱。妇女以血为用，血不足养精，则月事渐闭或虽来亦量少。产妇失血过多，则胞中精亏，无力泌乳。
[并发症状] 气虚证、气血两虚证、心血虚证、肝血虚证、心脾两虚证、精血虚证。
[中医治法] 健脾生血。
[处方原则] 滋而不腻，以食代药。
(二)、气血两虚证：
气血两虚，是指气和血皆不足所表现的临床证候。
[临床表现] 面色苍白无华，眼睑、口唇淡白，指甲色淡，神疲乏力，呼吸气短，纳少食呆，头晕目眩，心悸怔忡，失眠多梦，手足麻木，肢体萎软及肌肉瘦削，或月经量少，色淡质稀，舌淡而嫩，脉细弱无力。
[辩证分析] 气血是个体生命最基本的物质，饮食劳倦内伤、或久病不愈、或大病失血耗气、或机体素体禀赋不足导致元气不足，脏腑气血生化功能减退，尤其是中焦脾胃化源匮乏，气不生血而致气与血两方面亏损，气虚累积血虚，血虚导致气虚，最后气血两亏，有气虚表现，又同时出现血虚体征。故有“气血互生”之说。
[并发症状] 心悸、眩晕、虚劳、不寐、月经不调。
[中医治法] 益气补血。
[处方原则] 保胃气，忌大补。
(三)、出血证：
出血，是指血液溢于脉外所表现的证候。
[临床表现] 咳血，吐血，衄血，渗血，尿血，便血，崩漏等(不包含外伤出血)分别兼有其它不同证候。
[辩证分析] 出血就是血液不循脉内而行，溢于或渗出脉外的症状。引起出血原因包括气不摄血，或迫血妄行，或燥火伤络，或血瘀，或毒气浸淫，致使血不循脉道而溢于或渗于脉外。如肺伤咳血，肠胃伤便血，肾伤尿血，子宫伤崩漏等。若因情欲引起的突发性吐血，乃为气逆挟血。
[并发症状] 血虚、气虚。
[中医汉法] 求本止血，引血归脉。
[处方原则] 止血不忘摄血，补气不忘凉血。
(四)、血亡证：
血亡，是指大量出血不止，或毒气浸淫耗尽血液，导致全身血液不足以维持脏腑组织正常生理活动的证候。
[临床表现] 昏迷不醒，或不省人事，呼吸低微，颜面皮肤苍白失色，萎缩下陷，唇白，四肢无力，甚则半僵硬状态，脉微或无。
[辩证分析] 引起血亡的原因，包括外伤失血过多，内脏破裂，或因瘀、因热、因毒等到迫血妄行。人懒以气血为生，大量失血或血液被耗，都会导致脏气功能的自然衰竭。失血还导致气泄、脱津。血亡则不荣，故颜面苍白，唇白；气衰则四肢无力或僵硬；津脱则皮肤下陷；脏气衰则神昏而脑衰令人昏迷，不省人事；脉内无血则脉微或无。
[并发症状] 血瘀证，气泄证，脱津证，神昏证。
[中医治法] 填精生血，扶气护神。
[处方原则] 大补大剂。
(五)、脱津证：
脱津，是指个体生命中的津液大量失脱所表现的证候。
[临床表现] 昏迷或半昏迷，或呼吸衰微，皮肤灰暗无泽、下陷、眼球凹陷、干燥，唇裂，口干口渴，手脚痿软，少尿或无尿，脉沉细而涩。
[辩证分析] 脱津又名脱水，引起脱津的原因有：绝食，禁食，大吐、大泻、大汗、大出血，多尿，大面积烧伤等。导致个体生命中的津液或纳入不足，或脱失太多，或津随血泻，或津随气泄。人体中的津液参与血液的组成和组织的滋润作用，所以，一旦脱津或脱水，就会直接导致脏腑、脑及个体组织功能的衰退和衰竭，出现昏迷或半昏迷，或呼吸衰微。在外表上表现为肌燥肉陷之象。因血随津竭故脉见沉细而涩。
[并发症状] 气虚证，血亡证，神昏证，脑衰证。
[中医治法] 补水救津，护脑复脉。
[处方原则] 以汁代液。
(六)、血瘀证：
血瘀，是指血液在脉管流通过程中相对性地发生运行障碍，或被动受阻，或完全受阻，或因阻而外渗瘀结，或因阻在经气的作用下产生新的通道等所表现的证候。其中以膜为中心，好发在四周的络脉，轻者为滞，重者为瘀。
[临床表现] 疼痛，出血，肿块，瘀斑并兼其它不同证候。
[辩证分析] 造成血滞血瘀的原因很多，亦包括各种致病因素和自身因素。致病因素有创伤，六淫之寒热燥火，气滞，血毒。自身因素有脉体的自行衰退改变和血液的浓度改变。由于血瘀阻塞脉道，脉不通而气要行，不通则痛。故疼痛是血滞血瘀的证候特点。滞者为刺痛，瘀者为肿痛，皆痛而拒按。血瘀则脉张，脉张则新生脉体而渗血，渗则凝结成块，在内为肿块，在外为瘀斑。因造成之病因不同故兼有其它不同证候。
[并发症状] 肝肿证，脾肿证，胸痹证，不孕证，气滞证，出血证，实瘕证，空瘕证。
[中医治法] 通滞化瘀，疏气活血，益气生道。
[处方原则] 小剂通之，大剂祛之，以疏为通，活血防堵。
(七)、血寒证与血热证：
血寒与血热，是指血温寒变或热变所表现的证候。
[临床表现] 血寒证有畏寒肢冷，四肢末端不温，面色苍黄或紫暗，喜温喜热，妇女痛经或不孕，舌淡紫，脉弦紧。血热证有心烦而躁，善怒不安，敝怀脱衣，喜静喜凉，舌红绛，脉数洪大。
[并发症状] 血瘀证。
[中医治法] 寒者温通血脉；热者泄热解郁。
[处方原则] 寒者宜长温；热者宜暂泄。
(八)、血毒证：
血毒，是指相对血液纯度被毒化或毒浸所表现的证候。
[临床表现] 渐进性全身及颜面皮肤色泽灰暗或萎黄无华；或青紫，皮肤萎缩；或全身皮肤瘀斑、疹隐隐点点；或肢体肿胀不舒，活动吃力；或感脏器肿大而痛，纳食锐减，倦怠乏力；或心悸、气喘、腹泻。舌青紫，苔厚腻，脉涩或结代，兼见其它不同之证候，甚则脑死神亡。
[辩证分析] 引起血毒之原因，不外乎吸入和纳入不纯不洁之物或有毒之物；或因瘀血、血热、血寒等因素造成旧血留滞恶变；或因刀创刺害、毒虫嗜咬等积毒为患。血被毒化、毒浸，在外先见之首页皮肤色变，再者是肢体皮肉受损，重者则见内脏组织侵淫，肿胀而痛，纳食锐减，倦怠乏力，或心悸、气喘、腹泻等其它症状。若血毒时延日久，或毒性猛厉，入脑则脑昏神衰，继则脑死神亡。
[并发症状] 神昏证，神衰证，神亡证。
[中医治法] 扶血解毒，益气中和；或放血换毒。
[处方原则] 切忌放弃。

 

[勇仔]

三、精的病证
精，这里有广义、狭义之分，广义之精谓一身之精气，而狭义之精是指气血化生而来储于胞中，用来生长、发育之精。所以这里所论述的就是狭义之精。
精的病证主要有精虚、精衰、精冷、精亢、精道瘀阻、精漏等。
(一)、精虚证和精衰证：
精虚为衰之因，精衰为虚之极。所以精虚和精衰是指元精、精气、精血化生不足或衰微所表现的证候。
[临床表现] 小儿前后颅骨闭锁缓慢，更齿迟缓，头发疏软而黄燥，生长发育迟钝，阴茎短细或小女胞宫发育不良，初潮延迟，痛经；面苍无华，形衰神疲，畏寒怕冷，耳聋，眼花，记忆减退；男子阳痿不举，女子婚后不孕；夜尿增多而频，齿落发白，劳则倦怠，早衰，甚则易骨体脆弱而易断。舌淡，脉沉细。
[辩证分析] 精是先天之精与后天之精合而为之，集脏腑功能的精华而聚之。除供奉全身组织的温润外，其主要作用在于促进人的生长发育，生儿育女，保持个体脏腑组织功能的正常发挥，延长个体生命的衰退。所以精衰的原因除先天不足外，都因素体虚弱生源不足；或纵欲无度，强食引性药物，自我掏空；或劳作过度、年老自衰、久病、重病、突遭惊吓、用神过度、气血耗损等导致。故精不足，则生长发育迟缓，精衰则形衰神疲，面苍无华，畏寒怕冷，耳聋，眼花，记忆减退，舌淡，脉沉细。若先天不足，加上后天失补，男子阴茎短细，中年就性事不举，或虽举不挺，挺而不久，或不育；女子胞宫细小，初潮延年，痛经，少经或闭经，甚则不孕，早衰。
[并发症状] 男子阳痿、不育证，女子痛经、闭经、不孕证，尿频证，早衰证。
[中医治疗] 益气补血，填精滋脑。
[处方原则] 后天给养。
(二)、精冷证：
精冷，是指精温寒变所表现的证候。
[临床表现] 少腹隐隐冷痛不舒，喜捂喜按，形寒肢冷不温，腰膝酸软，神疲不振；男子精液清稀，精虫稀少、活动力弱，性欲冷淡，性事不举，甚则多年不育；女子性欲冷淡，带下清稀而量多，痛经，胞宫积水，宫冷不孕；舌淡，脉沉弱。
[辩证分析] 精为人体一身生命活动之根本，精满则溢，故人之精衰多而盛少，只常显不足。造成精冷的原因，不外乎胞中空虚，不寒自冷；或寒邪、寒水淫宫，宫冷质稀，男不生精虫，女难暖孕床，虽劳而无获；胞中居于少腹，故见少腹隐隐冷痛。精冷生化力微，外不能温煦形体，上不能生髓充脑，故腰膝酸软，神疲不振。精冷则气血为之凝，经脉下沉于肌肉之间，故脉沉弱。
[并发症状] 不孕不育。
[中医治法] 温精壮补。
[处方原则] 补之以味，温之以气。
(三)、精亢证：
精亢，是指精盈而逆亢奋欲张所表现的证候。
[临床表现] 突发性精神亢奋激昂，满面红光，声重气粗；或妄躁不安，狂奔而走；或茎举坚挺欲泄，女子好淫，两乳生痛；过后神疲力乏，甚则脏气衰竭，或精如气泄而大泻如注而亡。
[辩证分析] 精满则溢，常不足为度。造成精亢而逆的原因，或因素体盛壮，气血有余，但因禁欲不得宣泄，精盈为抑而逆；或火热炎盛，入烙胞中，迫精妄行；或误食大补壮热动情之物，胞中受燃，精走性器。故精亢而逆，症见精神亢奋颜面潮红如艳，或妄躁不安。精满则欲泄，逆而伤茎则茎强不倒，女走**；逆而伤乳则生痛肿；上逆冲脑，伤及脑神，则狂奔而走。因此精非正常而泄，泄后如脱，精如气脱，一泻如注。
[并发症状] 脏躁证，乳痈，性器下垂，精衰证。
[中医治法] 潜精平火，引火归源。
[处方原则] 滋水息火。
(四)、精道瘀阻：
精道瘀阻，是指男女交合受精渠道受阻所表现的证候。
[临床表现] 男子挺而不泄，睾丸肿痛作胀，郁郁不舒。女子精血已排却不能送至胞宫。及其它不同表现。
[辩证分析] 人若有子在于精，男子以精气为用，女子以精血为用，男女交合，精气、精血喷发，合而有子，或于男或于女缺一则不可成事。故精道以通为顺，若有瘀阻，则精气或精血不能送达，总算成事百次都是枉费心机。引起精道瘀阻的原因，责之于胞中气机失调，导致精与寒、湿、热交结成痰成瘀，瘀阻精道。或男女成事不洁，毒气侵入，浸淫精道，食肌生瘀而阻。或平素过食肥甘醇酒之品，日久致湿热蕴结，下注胞中，精道阻滞。或精气、精血因精虚自衰而推动无力，半途而废。故男女好合，无子依旧。
[并发症状] 不孕不育。
[中医治法] 助精鼓气，通脉开道，
[处方原则] 以鼓为通。
(五)、精漏：
精漏，是指不因性事，男女之精气或精血自行渗漏所表现的证候。
[临床表现] 精神萎靡，倦怠乏力，腰膝酸软；男女不因性事，也无外界刺激，在神志清醒状态下，男子自觉有射精之冲动或漏精于体外之感，女子有感于似带非带，似水非水之液溢出阴户，日好几度。
[辩证分析] 精满则溢，特别是在男女“梦交”中发生射精或溢精，这是精气或精血熟而溢正常生理功能的表现。或男女“手淫”或在外界“性刺激”下导致精溢也是正常的表现。精漏，是发生在无任何外界刺激，也不因性事，在神志清醒状态下发生的精气、精血漏出体外。溢是因为满，而漏是因为胞中之气固摄作用失却导致精门关闭不全而漏。精藏于胞中，在胞中之气的固摄作用下，深藏不露，温煦形体组织。一旦在外界性事的刺激下，则胞中之气萌动，激发全身元气、底气、宗气及全身血液运行加快。胞中之气司开，则精气或精血施射。若胞中之气司收，则气血施平。故精漏，皆因胞中之气固摄失司所致。而导致胞中之气失司，不外乎外因和内因。内因为精虚精衰，胞中空虚，不能固摄而精漏。或因胞中瘀阻，而令精门关闭不全而精漏。外因为湿热为患，交织成痰，粘腻气机导致开合失司而精漏。
[并发症状] 精虚证、精衰证，不孕不育证。
[中医治法] 填精生气，益气固摄。
[处方原则] 虚实并治。

 

[勇仔]

四、神的病证
神是生命活动的总称，形俱神附，形衰神疲，形亡神散。故神的病证主要有神昏、神衰、神呆、神狂、神亡等。
(一)、神昏证：
神昏，是指神的动态发生昏迷，意识完全性无刺激感觉所表现的证候。若意识出现一过性丧失称之为昏厥和晕厥，不在本节讨论范围。
[临床表现] 或沉睡不醒，或卒倒人事不省，舌强不语，喉中痰鸣，四肢僵硬，两便失禁，瞳孔散大。
[辩证分析] 导致神昏的原因很多，或因气泄、血亡、精亡导致的脑髓干涸，神无所养，故沉睡不醒；或因痰、湿、浊、瘀、毒凝聚导致脑神蒙蔽；或因情欲之惊、悲、怒过度，气机逆乱导致脑神内伤；或因头部受击导致脑神受惊昏迷；或因误服毒药，脑神被侵。本证病情危急，病因复杂，虚实挟杂，变化多端，易造成误治、失治。因此，辨证时要审明病因病机，详察神昏的特点，详辨虚实，审清标本。
[并发症状] 脏腑衰竭证，神亡证。
[中医治法] 醒神救脑。
[处方原则] 急则治标。
(二)、神衰证：
神衰，是指个体生命之神气不足，无法参与正常社会活动，适应社会环境变化所表现的证候。
[临床表现] 形衰形疲，精神萎靡，昏昏欲睡或沉睡不醒，迷迷糊糊，记忆减退，丢三落四，甚则不思饮食，饥饱无度，步履不稳，反应迟钝，畏寒怕冷。
[辩证分析] 神是以精气血等生命物质作为己用，因此导致神衰落的原因，是气血精髓脑等物质的虚损不足没有给予及时有效调补。形俱神生，故神衰具体就表现在形衰和形疲上。又神为生命活动的总称，神衰则又表现在生命活动中的低落，无法适应和参与各种社会活动。
[并发症状] 神呆证。
[中医治法] 填精益脑。
[处方原则] 补养结合。
(三)、神呆证：
神呆，是指个体生命之神情发生智能障碍所表现的证候。小儿痴呆证不在本节论述。
[临床表现] 智能减退、思维单一、健忘、不认亲人、语言颠倒、神情呆滞或傻哭傻笑、幻听幻想、肢体麻木、大小便乱解或失禁、手脚震颤不稳。
[辩证分析] 脑不用则木，神不用则呆，脑和神都不用则痴。本病的发生一般都是在神衰的基础上复因六淫、七情六欲、外伤等造成生理性、病理性产物留滞入脑恶化而成。亦有体壮者因外伤或因郁火上逆犯脑导致脑膜瘀阻，气机阻滞，进一步导致脑神功能痴呆。脑和神有特殊的高级功能，主灵机、变动，主搜入、组合，具有感知、记忆、思维、贮存、意识、情感、命令等可贵的天才综合功能。一旦这些功能自行瘀阻、退化和衰竭，就会导致脑神进入麻木状态而成痴呆，在思维、知觉、行为、神情等方面出现智能障碍。
[并发症状] 神亡证。
[中医治法] 祛阻通脑。
[处方原则] 攻补兼施。
(四)、神狂证：
神狂，是指神的动态发生狂躁所表现的证候。若意识出现一过性癫狂称之为癫证、痫证，不在本节讨论范围。
[临床表现] 或哭笑无常，或躁动不安，或登高怒唱，或赤脚奔走，或自言自语或噉食污物，甚则打人、骂人、追人。
[辩证分析] 引起神狂证的原因，多因素体情欲抑郁之人，火热炽盛，上炎伤脑，以致脑热发胀，气机相逆，神惊而狂。或素体脑膜瘀阻不化，瘀血化火，烙神而惊。
神昏则静，而神狂则躁。
[并发症状] 神呆证。
[中医治法] 潜气平火，养脑安神。
[处方原则] 以平为期。
(五)、神亡证：
神亡，是指个体生命活动终止所表现的证候。
[临床表现] 两目无神，颜面皮肤黑灰无泽，昏迷已不知人事，吸少呼多或断续不接，颈硬、舌硬、体硬而渐冷，脉代或无。
[辩证分析] 导致神亡的原因不外乎久病、重病、脑伤、毒伤等所致的五脏六腑功能接连衰竭，继而脑、髓、精、气、血等物质和功能综合衰竭，肺气、心气停止运动，脑死，神无所依，生命终结。

 

[痛来痛去]

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