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伤寒金匮 《伤寒论》学习:什么是阳明证

什么是风邪?风邪是人体真气不像寒邪时那样充足,但是也不弱,遭受邪气侵袭。人体不能象寒邪时那样一鼓作气消灭邪气,而只能与邪气展开拉锯战。起初人体恶寒发热,没有消灭邪气就支持不住,必须撤退修整。进攻时恶寒发热无汗,不支而不得不撤退时出汗退热,而敌人并没有消灭。于是过一段时间又恶寒发热,发起再次攻击。敌人不能持续推进。经过多次攻击,敌人也是可以最终被消灭的。这就是风邪。遭受风邪侵袭,称为中风。《伤寒论》说中风的主要症状体征是:发热、汗出、恶风、脉缓。我觉得应该适当修改一下,说得更清楚一些:发热、汗出恶风,交替出现。脉缓。中风与温病的区别在哪里呢?有两点,一是中风不恶热,温病不恶寒。“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病”。二是中风是发热与出汗错开的,而温病是发热与出汗同时的。
 
什么是火邪?火邪就是引起温病的邪气。什么是温病?温病就是“发热而渴,不恶寒”。为什么发热而渴,不恶寒呢?因为病人遭受邪气侵袭而必须发热,但是病人真气明显不足而不能耐受发热。于是就一边发热一边出汗,既发热又怕热。说不恶寒,其实是为了防止被误解。恶热有严重程度差异,最轻微的恶热就是不恶寒。说不恶寒,不说恶热,因为病人发热而不恶寒就提示有恶热。恶热,意味着火气。什么是火气?就是阴气虚弱了,病人的真阴不足,不能支持增强的阳气。所以一边发热,一边又怕热而出汗。矛盾得很。“身热,自汗出,不恶寒,反恶热”,这就是火邪引起的温病。《伤寒论》称之为阳明病。什么是阳明病?望文生义就可以了,两个日字,二阳的意思。哪二阳呢?病人的免疫系统被充分调动起来是一个阳,病人的阴真不足而生邪火是另一个阳。一个正阳,一个邪阳。人体内平常就存在两个阳气,一个是正阳气,一个是邪阳气,只是平常邪阳气被正阳气高度控制了而已。当人体正气不足时,遭受邪气侵袭时就呈现为温病,此时的邪气称为火邪。温病在早期抵抗力还是不错的,邪气肆虐久一些则真气越来越弱,就侵入阴分。
 
叶天士说:“伤寒之邪留恋在表,然后化热入里。而温邪则热变最速”。伤寒是寒邪,寒邪化热比较慢,多日不痊愈可能化热。而温病则往往首日就化热。什么是化热了呢,就是病人发热而恶热,一边发热一边出汗。伤寒邪传阳明就是化热了。火邪,又被称为热邪,又被称为温邪。三者是一个意思。
 
总结一下;病人真气最强盛的是寒邪,次之是风邪,真气较弱时是温邪。最弱则是暑邪。暑病者,热盛胜于温也。其实也就是热的程度差异而已。热的程度反映于哪里?反映于阴虚的程度。阴越虚,热越甚。热越甚,传入越快,病情进展得越快。
 
要注意不要把热与体温升高混为一谈。体温升高是体温升高,热是热,两码事。体温升高是指体温超过37.2摄氏度。热是指火热,即病人恶热,出汗,口渴,烦躁。譬如伤寒病太阳证,病人体温升高,可以超过40度,但是丝毫没有热。而年老体弱的人感染细菌病毒,则往往体温没有很高,可能达到中度发热,而却恶热,烦躁。这是热证。热证一定不能使用辛温发汗药,而伤寒病太阳证需要使用辛温发汗药。
 
年老体弱的人为什么会这样呢,因为精气虚弱了。阴不配阳而产生邪火。邪火扰乱心神,于是恶热而烦躁。
 
“病有发热恶寒者发于阳也,无热恶寒者发于阴也。发于阳七日愈,发于阴六日愈,以阳数七阴数六故也”。

这句话说的是什么意思?

我觉得说的就是伤寒病太阳证两种不同的轻重程度。伤寒病太阳证,程度重的,先恶寒后发热,如果不两感于寒,一般需要一个星期痊愈。这是重一点的。轻的呢,出现了一阵恶寒,然后并不发热,痊愈得会快一些,六日痊愈。其实也并不是没有发热,而是病人没有觉得自己有过发热。事后回顾起来,曾经有过一阵怕冷,然后呢,就没有然后,觉得自己好了。很多病人有发热而自己没有觉得有发热,用温度计量一下还是有发热的,可以达到中度发热。病人全身状态蛮好,于是就没有觉得自己病了。日后医生问他,他当时对于一阵怕冷都没有太注意,更不用说有发热。于是医生们就总结说,有的病人只有恶寒而没有发热,“病有无热恶寒者,发于阴也”。其实嘛,恶过后一定是有发热的,用体温计量会有发热的。
 
“阳脉浮(一作微)阴脉弱者,则血虚。血虚则筋急也”。

这段话指出了中风病太阳证的发病机理,尤其是特别指出筋急的机理。什么是筋急,就是头项强痛,甚至全身酸痛。骨骼肌僵直性收缩,英语叫做tonic contraction。僵直性收缩消耗ATP而不作机械功,于是就都转化为热量,最大限度地升高体温,激发阳气。人体产热有两种途径,一种是由骨骼肌产热,骨骼肌僵直性收缩,厉害的称为寒战,不厉害的表现为头项强痛,全身酸痛。另一种是由棕色脂肪组织产热。婴幼儿发热是由这种途径产热,因为婴幼儿存在足够多的棕色脂肪组织。此时不需要骨骼肌参与产热,因此婴幼儿发热时没有发生寒战的。

成年人产热有寒战的,有不寒战的,这是什么原因呢,原文正是指出其机理。如果病人平常不越虚,则不寒战产热,也不明显头项强痛。如果病人平常有血虚,则会头项强痛,全身酸痛,甚至寒战。那凭什么判断是越虚的缘故呢,根据脉象。阳脉浮,阴脉弱。
 
“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出”。

这段原文指出了既发热又出汗的机制。本来发热就不该出汗,出汗就不该发热,因为两者是矛盾的,相互冲突。只有等到已经清除了邪气,则出汗而退热,病好了。病没有好,邪气没有除,本该发热而不出汗,有恶寒,譬如伤寒病太阳证。而中风病太阳证,则既发热又出汗。为什么会出现矛盾现象呢,因为“阳浮而阴弱”。阳浮有两层意思,一是寸脉浮,二是阳气增强。阳气增强则发热。阴弱也有两层意思,一是尺脉弱,二是阴气不足。阴气不足则出汗。阳气增强了,而阴气不足,而不能配阳,故而出汗。既发热又出汗,相互冲突。阴不配阳为什么会出汗呢?阴好比是木材,阳好比是火焰。邪气侵袭需要增强火焰,而木材不足则不能增强火焰。于是就出汗降温,把火焰降下来,节约木材,免得突然熄火。
 
“脉来缓,时一止复来者名曰结。脉来数,时一止复来者名曰促。脉,阳盛则促,阴盛则结,此皆病脉”。

所谓缓,与数相对。脉不数者称为缓。本来病人感染细菌病毒,应该发热,发热则脉应该数。脉数,提示病人阳气增强了,这是理所当然的。而如果病人脉不数,则提示为“阴盛”。病人感染了邪气怎么不阳盛,反而阴盛呢?当然是病人平常就阳气比较虚弱啦。阳气虚弱就称为是阴盛。

结脉和促脉都是出现频繁的早搏。心动过速兼频繁早搏为促脉,心动过缓兼促脉为结脉。促脉提示病人阳气不虚弱,结脉提示病人阳气虚弱。为什么会出现频繁早搏呢,这是另外一个问题,原文没有指出。
 
“脉来缓,时一止复来者名曰结。脉来数,时一止复来者名曰促。脉,阳盛则促,阴盛则结,此皆病脉”。

所谓缓,与数相对。脉不数者称为缓。本来病人感染细菌病毒,应该发热,发热则脉应该数。脉数,提示病人阳气增强了,这是理所当然的。而如果病人脉不数,则提示为“阴盛”。病人感染了邪气怎么不阳盛,反而阴盛呢?当然是病人平常就阳气比较虚弱啦。阳气虚弱就称为是阴盛。

结脉和促脉都是出现频繁的早搏。心动过速兼频繁早搏为促脉,心动过缓兼促脉为结脉。促脉提示病人阳气不虚弱,结脉提示病人阳气虚弱。为什么会出现频繁早搏呢,这是另外一个问题,原文没有指出。
纠正笔误:“心动过缓兼频繁早搏称为结脉”。
 
“阳脉浮大而濡,阴脉浮大而濡,阴脉与阳脉同等者名曰缓也。脉浮而紧者名曰弦也。弦者状如弓弦,按之不移也。脉紧者,如转索无常也”。

在这里,缓与紧相对。血管好比水管。橡皮筋水管是很有弹性的,称为缓。PVC水管僵硬而没有弹性,称为紧。正常的动脉血管就像是橡皮筋水管,很有弹性的。心脏收缩期血管充分地扩张,心脏舒张期血管充分地回缩。收缩舒张幅度大。因此,心脏舒张期血管不能完全缩回去。这种情况称为弦,又称为紧。其实弦与紧是一个意思。

当然,你也可以把紧看做是既弦又很有力。弦脉有两种产生机制,一种是动脉硬化,就像是PVC管那样。动脉硬化引起的弦脉,可能弦而有力,可能弦而乏力,这都是弦。只要是在心脏舒张期不能完全消失就是弦。另一种是心动过速引起的。正常的心率时动脉血液是间歇性流动的,心脏收缩期流动,舒张期停止流动。而心动过速则心脏就像是抽水机,推动血液不停地流动。所以舒张期血管不能充分回缩。这种弦脉一定是弦而有力的,称为紧。伤寒病太阳证就是这样的紧脉。

弦的特定是脉搏波传播速度加快。脉搏是由一个一个波构成的,每个心动周期形成一个脉搏波。脉搏波传播有速度问题。脉搏波传播速度加快称为弦,脉搏波传播速度减慢称为缓。“阳脉浮大而濡,阴脉浮大而濡,阴脉与阳脉同等者名曰缓也”。濡,形容脉搏波传播不快,就像沾水的虫子爬行不利索。濡就是缓。这句话说的意思是,寸脉和尺脉都浮大而缓,不紧的意思。

上面整个原文在意义上分了两段。前面三句话说的是中风病太阳证的脉象特点,一个字:缓。不紧的意思。具体说就是寸关尺脉皆浮大而缓。后面三句话说的是伤寒病太阳证的脉象特点,也是一个字:紧。弦而有力的意思。具体说就是脉浮而紧。
 
伤寒病太阳证,病人平常真气充足,感染邪气后为了充分调动免疫力而增强阳气,心率加快比较明显,而且心跳更有力,因此脉象是弦而有力的,称为紧脉。中风病太阳证,病人平常真气不够充足,感染邪气后不能最大限度地调动免疫力和阳气,故而心率不够加快,脉力也不够强。称为缓脉。两者的共同点是都是浮脉,也就是体表血管都会收缩,导致皮下组织变薄。为什么会收缩体表血管呢,为的是减少体表散热,升高体温,增强阳气和免疫力。
 
“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者名为中风”。

为什么要指出脉缓?脉缓不是正常的脉象么?正常的脉象需要说吗?当然需要啦,因为要跟伤寒的脉象对比。伤寒的脉象是紧,这里强调中风的脉象是不紧。什么是脉缓,脉缓就是指脉不紧的意思。

“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者名为伤寒”。

中风强调发热,伤寒强调恶寒。伤寒为什么必恶寒,因为病人的真气充足,现在感染了邪气必定最充分调动免疫力,于是必充分刺激阳气,充分发热,而充分发热则必恶寒。中风则不然,病人平常真气不够充足,只能适度地发热,未必可以耐受全身骨骼肌僵直性收缩。中风强调的是恶风。恶风与恶寒有程度上的差异。恶寒是严重怕冷,恶风是轻度怕冷。伤寒必无汗,一旦有出汗就意味着邪气清除了,汗出而解。否则不出汗。中风则一阵发热,一阵出汗退热。出汗后就会出现恶风症状。所以病人的症状组合是:发热—出汗—恶风,交替出现。脉不紧。
 
脉弦而大,弦则为减,大则为芤。减则为寒,芤则为虚。寒虚相搏,此名为革。妇人则半产漏下,男子则亡血失精”。

这段原文阐述太阳病变证。太阳病,无非两种,一种是太阳伤寒,一种是太阳中风。太阳中风,脉象特点是阳浮而阴弱。什么意思呢,就是说脉浮主要表现在寸部,而尺部的特点是弱,即脉力不足。无论寸还是尺,都不会弦,更不会紧,而是缓。那么可以排除中风的诊断。剩下的就是伤寒了。太阳伤寒,脉象特点是阴阳俱紧,即寸关尺皆弦而有力。既然弦而有力,意味着弦而不芤。这段原文说的是太阳病,其脉弦而芤。为什么弦而芤呢,是因为弦大而乏力。大是脉体粗大。为什么脉体会比较粗大,而又脉力不足呢,是因为虚寒的缘故。为什么会虚寒呢,是因为病人平常有亡血失精。

“弦则为减,大则为芤”。弦则为减:脉弦而乏力。本来应该是弦而有力的,所以说弦则为减,脉力减弱的意思。大则为芤:脉体粗大,本来应该脉力强才对。邪气刺激病人增强阳气,导致脉体粗大,应该脉力强的。但是病人脉力不足,于是就表现为芤脉。“减则为寒,芤则为虚”。脉力不足,是因为阳气不足,寒。脉体粗大而乏力,这是因为虚证。脉体粗大有实证虚证之分。实证,譬如阳明病,脉洪大有力。虚证脉体粗大,亡血失精引起的脉体粗大,特点是脉搏乏力,芤脉。

所以,这段原文说的是,过去曾经亡血失精的人,现在得了太阳伤寒病,脉搏紧不起来,只能弦大而乏力。“妇人则半产漏下,男子则亡血失精”。其实都是亡血失精,只不过妇人亡血失精常常有比较明确的原因可以找到,通常都是因为月经过多(漏下),或者是小产后不能干净。
 
“问曰:病有战而汗出,因得解者,何也?答曰:脉浮而紧,按之反芤,此为本虚,故当战而汗出也。其人本虚,是以发战。以脉浮,故当汗出而解也。若脉浮而数,按之不芤,此人本不虚。若欲自解,但汗出耳,不发战也”。

这段原文阐述伤寒病太阳证出汗而愈的两种不同情况。一种是一阵寒战,然后汗出而痊愈。另一种是不发生寒战,汗出而痊愈。会不是发生寒战,可以从脉象来预测。脉浮紧,按之有力,这不会发生寒战,痊愈的时候出一身汗就好了。如果病人脉浮弦而乏力,则会寒战汗出而痊愈。

“若脉浮而数,按之不芤,此人本不虚”。这里说的脉浮而数,实际上指的就是脉浮而紧。这是因为脉数才是脉紧的机制。数脉导致脉管始终充实,此谓弦。数而有力而弦,此谓紧。这就是典型的太阳伤寒脉象,病人真气十分充实,是不需要寒战的。只有那些真气不够充足的病人才需要寒战。此类病人会表现于脉象上,那就是虽说仍然属于浮紧脉但是与前者相比脉力略显不足。

“以脉浮,故当汗出而解也”。这句话说的意思是,既然病人有脉浮,即脉能够浮得起来,表示可以汗出而解的。言外之意是,假如病人有恶寒,发热,而脉不浮不紧,提示病人真气太弱了,不大可能期望病人自然痊愈。
 
“问曰:伤寒三日,脉浮数而微,病人身凉和者,何也?答曰:此为欲解也。解以夜半。脉浮而解者,濈然汗出也。脉数而解者,必能食也。脉微而解者,必大汗出也”。

“脉浮数而微”。没有说脉紧脉弦之类的脉象。病人就是脉浮脉数脉微。微,指脉力很弱。脉力很弱了,当然就不可能脉弦脉紧之类的。脉浮,提示邪气还在表,病人体表血管仍然收缩。脉数,提示病人阳气仍然比较强。“身凉和”,意思是没有发热,和字表示病人安静,神志很正常,不烦躁。为什么会脉微呢,因为病人已经因为各种原因导致脱水,有效循环血量减少了,脉管撑不起来。不是因为阳气不足导致心脏收缩乏力。这种情况可以自然痊愈,出一身汗。“脉数而解者,必能食也”,意思是说,既然病人食欲正常,吃东西也可以正常消化,提示病人的体质仍然是可以的。假如病人不能食,这就需要注意了,未必可以自然痊愈的啊。这句是倒装句,必须是能食才能脉数而解。“脉微而解者,必大汗出也”。这句话说的意思是,病人既然脉微弱了,脱水症状比较明显了,汗出而解还是有比较大的风险的。什么风险呢,就是容易出一身大汗,很可能进一步导致虚脱,出现阳气衰弱。如何处理呢,原文没有说,应该是使用附子补救。
 
“太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤”。

这条原文指出了既发热又出汗的矛盾现象的病理机制,是荣弱卫强。什么是荣,什么是卫?卫,可以理解为西医说的免疫系统的功能。荣,可以理解为免疫系统的细胞及其分子譬如抗体、补体等。如果拿军队来比喻,卫是指军队的战斗力,荣是指军队本身,包括军人的素质和武器装备的精良程度。当人体遭受邪气侵袭时,免疫系统被迫采取最剧烈的对抗行动,这是卫强。但是,免疫系统的物质条件不足,于是就不能支持最剧烈的抗战,不得不把抗战剧烈程度控制下来。这是荣弱。如果卫强荣不弱,则让卫继续强下去,直到驱除邪气为止,一汗而愈。可是病人卫强荣弱,在没有驱除邪气的情况下不得不把卫气控制下来,于是就出汗。

知道了是卫强荣弱,就可以知道怎么用药。桂枝生姜甘草维持卫强,白芍大枣甘草补救荣弱。故而宜用桂枝汤。卫强荣弱者,荣卫不和也。桂枝汤可以调和荣卫。
 
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