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医理探讨 医道路途--江湖庸医的成魔之路

开贴写记录,学习心得,感悟,医案,只言片语,不成逻辑,不科普,不解答,不网诊,仅记录。
IT从业者,2010起学中医。感谢当年师兄的指路,避开很多坑。

无门无派,非火神、非水神、非经方,非方证对应,辩证舌脉为主,用药风格力求谨慎,轻灵稳健,追求手术刀一般的精准用药,信奉奥卡姆剃刀定律。
治病不择手段,不排斥西医,信念结构病以调结构为主,第六识把现量境全部覆盖的病人不碰。


2021.12.8

最近感觉比较好的入门路径

推荐书目:

伤寒看郝老、刘老。
温病赵老。
内经每天都要看,郭霭春版。
本草看焦老的,古书看本草新编、本经疏证。
内科讲义看姚国美姚老的。
方剂学看王绵之王老的。
张文选的书全部看,仔细看。
医案的话,叶案5000多个,孟河医派、金陵医派、新安医派所有,每天看几个就够,贵在坚持。
要避开的,火神派、温补派、经方派、方证对应、汉方等等。
平时抓住一切机会练手,所有你看的必须在人身上试出来才算你的。
有师三年小成,无师十年小成,五十年大成。
没有胡郗恕的???
 
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曾经是同行:082:
 
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练手之扎 自己
神门
 
金寿山谈选药

  选药,是辨证施治过程中最后一个环节,极为重要。前贤作出了很好的范例,如《温热经纬·陈平伯外感温病篇》第四条:“风温证,身灼热,口大渴,咳嗽烦闷,谵语如梦语,脉弦数,干呕者,此热灼肺胃,风火内旋,当用羚羊角、川贝、连翘、麦冬、石斛、青蒿、知母、花粉之属,以泄热和阴。”王士雄按:“嗽且闷,麦冬未可即授,嫌其滋也。以为大渴邪?已有知母、花粉足胜其任矣。木火上冲而干呕,则青蒿虽清少阳而嫌乎升矣。宜去此二味,加以栀子、竹茹、枇杷叶则妙矣。”可以看出,王氏选药,细极毫芒,尚属理论推论。
  再看实践,如《柳选四家医案·继志堂医案》虚损门中有两则医案,同为木火刑金,因病情不同,选药却异。其一,“金能克木,木火太旺,反侮肺金,金脏当受木克,则其吸取肾水,疏泄肾精更属易易,此梦遗咳嗽之所由作也。天冬、生地、党参、黄柏、甘草、砂仁、白芍、龙胆草。”其二,“子后咳嗽,天明而缓,脉形弦数,声音不扬,肝胆之火未清,金受其刑,木必暗亏也。补肺阿胶汤合四阴煎(地黄、麦冬、芍药、百部、沙参、甘草、茯苓),泻白散加川贝、青黛、海浮石、橘红、竹茹。”柳宝诒按:“均属木火刑金之证,前方治肝而绝不及肺,想因咳势不甚,而下注遗泄之证却急,故用药如彼;此证则咳甚音低,肺金受损已深,故于清火之中,偏重补肺,观乎此而临证用药之权衡可知矣。”
  选药如弈棋,一着得当,满盘皆活;一味药用得好,这张方子就灵了。
  选药,不但要辨证,还要辨病。同样的证,病的性质不同,用药就不同。如夏应堂曾治一中年妇女,形体瘦弱,向有头晕作痛、心悸耳鸣等症。秋初病疟,先寒后热,已有一周,口渴呕恶,舌苔黄,脉细弦而滑。前医用小柴胡汤加减,疟势不已,头晕头痛更甚。夏应堂即将原方中柴胡一味改为青蒿,投剂即瘥。诊后谓其子夏理彬曰:“医者临诊,不但辨证,更须辨药。今本病确系少阳证,投柴胡而反剧者,以伤寒与伏暑不同故也。经云:‘夏伤于暑,秋必痎疟。’是疟由伏暑可知。何况患者为阴虚肝火偏旺之质,柴胡为用,必阴气不舒致阳气不达者,乃为恰对。今改用青蒿,亦入少阳之经,清暑疗疟,适宜于血虚有热之人,而无劫阴升动肝阳之弊。但非谓治疟必不可用柴胡也。”
  欲求选药精当,必须熟识药性。下面,谈谈个人体会。
  黄连、黄芩、黄柏、大黄、知母、龙胆草、连翘、山栀、板蓝根、大青叶都是清热药,虽味有甘寒、咸寒、苦寒之别,功有清气、凉血之分,但仍不够,需作进一步剖析。此类药性味寒凉,能败胃,但黄连之弊较少,龙胆草、板蓝根、大青叶较多,可和以甘草。
  黄芩气分药,黄连血分药。肺主气,故清肺与大肠之热多用黄芩;心主血,故治心与小肠之热多用黄连。但芩连多数同用,取其协同作用也。黄连清热作用最强,凉血、解毒、泻火、清湿热(此一词实有语病,但现已习用)、治疮疡,适应范围也较广泛。温热一类疾病,在气分流连时间较久,黄芩能清气分之热,故临床选用机会多于黄连,黄连货源紧张,凡遇这种情况,尽量用黄芩。
  知母、黄柏常同用,取其协同以泻相火。但有时只能单用,黄柏坚阴,不宜于肠燥便秘;知母滑润,不宜于遗泄(包括遗精、大便偏溏)。
  栀子、连翘常同用,都偏于清气分之热,解郁火,越鞠丸用栀,保和丸用翘,均寓此意。但栀子清肝胆之火,故用于肝胆病;连翘清心火,故用于疮疡之疾、失眠之症。栀子配豆豉,有透发作用;连翘配银花,既有透发作用(但不及栀豉),也有解毒作用。栀子有滑泄之弊,连翘则无此弊。
  大黄是一味好药,治疗范围之广可与黄连比拟,但一则通腑行,一则厚肠胃,配合同用,相反可以相成。吴又可未识其义,畏忌黄连;张锡纯识其义,故善以二药同用。大黄还有化瘀血作用,适宜于瘀热。
  甘寒清热药以银花、鲜生地为代表。银花应用广泛,但清热力量不及黄连,不能治湿热,因苦能燥湿,甘则不能燥湿。但不能说有湿者就绝对不能用银花。苦寒药多用过用,能化火伤津,甘寒药则无此弊,有的还能生津。
  石膏既辛寒,又甘寒。辛能透发,寒能清热,甘能生津。昔人谓“膏知沉降”,实在冤枉了石膏。沉降之弊在知母不在石膏。石膏虽质重,但实是一味透热之药,但作用并不强,惟其清热作用并不太大,故应大剂重用。《伤寒论》用治余热(竹叶石膏汤),可为旁证。《伤寒论》方用石膏者较多,而用知母者只有三方:白虎汤、白虎加人参汤、麻黄升麻汤。临床常用的清热方实际只有白虎汤,可见清热之功在知母而不在石膏。石膏在白虎汤中,一则协同知母共起清热作用;一则以其辛透之性,制约知母沉降之弊。
  清气分热首推知母、黄芩,但知母清阳明经之热,黄芩清少阳经之热。咸寒清热药只有犀角、元参两味。咸能入血滋阴,血分有热、阴液受伤者宜选用之,同时须配合凉血滋阴药。
  补益药有补气、补血、补阴、补阳之分。一般性温,其实是“平”。人参力最雄,各种气虚都可用;党参力弱,太子参更弱,但性偏凉,皮尾参更凉,可用于气阴两虚者。黄芪补气之力,仅逊于人参。党参则远不及黄芪。人参与黄芪功能之别是:人参补心,黄芪不补心;黄芪走表,人参不走表:黄芪利水,人参不利水;黄芪托毒,人参不托毒。
  甘草是补气药,作用颇为特殊。其性味甘平,寒、热、温、凉之药都可配用,故有“国老”之称。《伤寒论》方以“四逆”为名者都有甘草,可见甘草有顺接阴阳之气的功能。它与姜附合用或再加人参则补阳气;与归地同用则补阴血。它首先是补心气,故能复脉。甘草能缓急,缓急包含两义:一是缓急迫之证,如脏躁不安,心悸怔忡,呼吸少气,吐泻频繁,筋脉挛急等,所谓“肝苦急,急食甘以缓之”;二是缓诸药之毒,缓是缓其副作用,而不减弱其药力。如麻黄汤之用甘草,并不是减少麻黄发汗之力,而是扶助正气,缓和麻黄发越阳气的副作用。还须指出,《伤寒论》方用甘草者有 72 方,绝非仅为缓诸药之毒而用,更主要的是为了扶助正气。某些方用甘草,还有特殊作用(如炙甘草汤、甘草泻心汤、甘草附子汤),很值得研究。甘草,从利而言,是能和中;从弊而言,是能滞湿,故中满者忌之。因为有滞湿之弊,所以《伤寒论》方用甘草,常与桂、苓相配,通阳而不滞湿。二陈汤中用甘草,配以夏、苓、陈,也是这个道理。总结甘草的作用:一曰复脉,二曰缓急,三曰和中。
  白术,实际不是补气药而是健脾药。因其常与补气药同用而常归属于补气药。白术健脾但有守中之弊,气阴两虚、肠燥便秘者忌用。至于大便溏而不畅,或先硬后溏之便秘则宜之。
  山药,有补气作用,但力较弱;有健脾作用,但力不如白术,而无白术之燥性。
  其他如仙鹤草、棉花根、大狼巴草、土黄芪等药,补气作用极微,在无形之气所当急固之时,用这些药可谓误人不浅。
  补阳药大都补肾,性偏温。其中苁蓉、巴戟、菟丝、潼蒺藜、紫河车、锁阳、仙茅、仙灵脾均性柔,并不太热,这些药实际阴阳双补,有火者可配合清热药(例如知母、黄柏)同用。附子、肉桂,本身并非补药,但加入补药中,特别是补阳药中,补力大增,热性更著,故称为补命门之火。
  补阴药有养阴、滋阴之别,前者较少滋腻,有的还有清热作用,例如北沙参、鲜石斛、天花粉、鲜生地、地骨皮、芦根、玄参等;后者多属血肉有情之品,如龟板、鳖甲、阿胶、鸡子黄。补阴药有偏于润肺阴者,如皮尾参、北沙参、麦冬、玉竹、百合、冬虫夏草(也补肺气)、芦根、玄参等,这些药多数还可以养胃阴;有偏于补肝阴者,如山萸肉、女贞子、首乌、枸杞、白芍、鳖甲等,养肝阴药多数有补血作用;有偏于补心阴者,如淮小麦、生地、柏子仁等;一切补阴药对肾阴都有好处,因肾阴为诸阴之本,但其中以血肉有情之品更佳,熟地亦佳。单纯补血药较少,补阴药与补血药大都可以通用。但也有不能通用者,如当归、桂圆肉只能补血,不能补阴;补阴药中的养阴药,只能补阴不能补血。而活血药之中,如丹参、鸡血藤等,却有补血作用。
  最后,谈谈药性的升降问题,着重谈升。
  人的气机有升降,药性也有升降。近世受温病学说的影响,用升药是一个禁区。其实清阳宜升,清升则浊降,这是东垣学说的精髓。升药首推葛根、升麻、柴胡。我的用法是:
  (1)头目耳鼻诸病而无湿者宜升,选用升、葛或升、柴;用于贫血、神经衰弱,配合补气血药;有热者配合清热药,方可用益气聪明汤;血压高者不忌,特别是血压高而见项强者更宜重用葛根;有阴虚见症者慎用;有气虚见证者大胆用之。
  (2)中气下陷,如久泻、脱肛、内脏下垂等,陷者举之,宜升。方可选补中益气汤或七味白术散。久泄者葛根宜重用。这些病症常需配用降药及理气药;中气虚则湿聚,多见胸痞之症,故补中益气汤不用葛根而用柴胡,因柴胡理气,葛根不理气也。降药可选用枳壳、枳术等量或枳多於术,枳术汤之法也。
  (3)湿热下注,见二便异常而有气虚见证者宜升。此《内经》所谓“中气不足,溲便为之变”也。升药还有散的作用,升是升其阳气,散是散风、散火的意思,故亦称升散药。火郁于中,燥见于外,用清火滋阴药不应者,可用升散药,方如升阳散火汤。多数散风药如羌活、防风、蔓荆子、川芎、菊花、青蒿、荷叶等也都有升的作用。升散药还可与活血化瘀药同用,取其走而不守,增强活血化瘀的作用,著名的活血化瘀方如血府逐瘀汤、补阳还五汤、复元活血汤中有柴胡、川芎、桔梗等均属此理。
 
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《颜正华临证验案精选》_10297690
可能颜老是在特定情况下这样说的。
药物有多种比较方式,当归川芎和丹参比较的话,一般是补血和活血两个方面。补血比较是四物汤和丹参来比,有俗语说:“一味丹参饮功同四物汤”,就补血而言,四物汤是温性的适合虚寒性血虚以及配伍之后也用于其它血虚之证,丹参适用的范围就比较窄,只适合血虚尤其心血虚有热的情况不适合用温性药物的时候。
就瘀血而言,当归川芎丹参都很少作为主药,常和其它活血祛瘀药联用作为辅助。其中当归川芎多和温性的活血化瘀药物联用,用于虚寒性瘀血,有时还和温里助阳药物一起用。而丹参常作为凉血药物配伍清热药和祛瘀药,比如复方丹参片。
当然三个药物也常联用,尤其心血虚而有心脉瘀阻之时。
 
可能颜老是在特定情况下这样说的。
药物有多种比较方式,当归川芎和丹参比较的话,一般是补血和活血两个方面。补血比较是四物汤和丹参来比,有俗语说:“一味丹参饮功同四物汤”,就补血而言,四物汤是温性的适合虚寒性血虚以及配伍之后也用于其它血虚之证,丹参适用的范围就比较窄,只适合血虚尤其心血虚有热的情况不适合用温性药物的时候。
就瘀血而言,当归川芎丹参都很少作为主药,常和其它活血祛瘀药联用作为辅助。其中当归川芎多和温性的活血化瘀药物联用,用于虚寒性瘀血,有时还和温里助阳药物一起用。而丹参常作为凉血药物配伍清热药和祛瘀药,比如复方丹参片。
当然三个药物也常联用,尤其心血虚而有心脉瘀阻之时。
实际的效果测试下来,丹参无补血作用,川芎太猛了,慎用,当归用得多,头尾都是活血的,有书上说头止血,是错的。
 
孙曼之老师谈用药剂量

这里举出几个例子:第一个例子是黄芪的剂量,由于黄芪味甘淡,又往往是作为君药使用的,所以过去常用15克至30克是常事。但是我们却往往忽视了,黄芪温升, 如果用量过大,就会下降的力量有余,从而抵消一部分升举之力,减低了一部分升举之力,降低了温补的效果。明乎此理,则黄芪不可以用量过大显然可见矣。补中益气汤,过去黄芪多用量为15克,后来改为5至7克,果然效果优于15克。

第二例,龙骨、牡 蛎、扁豆等,淡味药物,也是同理,不必用量过大,我在整理学生医案时候发现,他们在使用龙、牡时用10克,却较我用30克效果更为明显。有一次白扁豆用3克,效果也明显优于用30克。这是因为3克扁豆,物尽其用,所以效果优于用30克时候,健脾力量被下降之力所抵消,反而当升不升乃至反而沉降不升,无怪乎效果不彰了。人参虽然不是淡味药,但是比较一般根茎类药物质重坚硬,质重就抵消一部分补力,也是这个道理。经过反复观察及实验证明,叶氏用平量为四分即1.2克是恰到好处的(我常用3克),也是合理的。可见古人经验确实是有事实根据的,不可匆匆读过。另外,代赭石也不能用量过大,否则就会恶心甚至呕吐,我常用3克已经足够了。张锡纯临床经验并不太多,因此他的一些说法也并不可靠,必须再次验证才行。现代人使用中药,往往心存一个“有效成分”概念横亘在其中,唯恐用量不足,而古人用药,只是重视药物进入人体以后的升降沉浮运行规律,唯恐不能运行,或者行出经外,这也就是古人与今人不同之处。古人是从取象比类角度也就是形象思维来考虑问题的,今人是从物理化学的角度是也就是数值考虑问题的,这就是现代人和古人的不同之处。由此可见,君药不一定就量大,臣药不一定就量小,这是一个很重要的结论。反之,臣药也不一定就量小,为了特定的目的,有时候臣药用量反而很大。究竟用量要大还是小,需要根据形象思维的结果来决定,这也就是古人常说的“用药如用兵。”用量的大小,还与药物发挥作用的“启动时间”有关,剂量比较大的药物启动时间就慢,——这是一个比较复杂的问题,现代教材以为君药用量要求大,臣药用量就要小,这是不对的。
总结精妙 :080: 剂量很关键,需细心揣摩
 
实际的效果测试下来,丹参无补血作用,川芎太猛了,慎用,当归用得多,头尾都是活血的,有书上说头止血,是错的。
测试也有片面的时候,药物用于不同的人身上显示的效果很不同,比如丹参无补血作用所用之人是否确实符合它的适应证呢?
丹参所补之血和平常我们所说的血虚是很不一样的,大概还是又稍微增加血中津液的意思,就像上面说的丹参多用作凉血药而不是补血药,药物的功能也有主次之分。
当归在阴虚的人身上肯定是活血的,在虚寒性血虚的人身上就又不够力还得配伍川芎,否则会有阻滞,前贤所说气行血行在虚寒的人身上多有体现,而对于阴虚的人当归都少用,川芎更少用,否则会致血热。
所以古书所载虽然也有谬误但多数还是可信的,需要放在特定的条件下看。
 
实际的效果测试下来,丹参无补血作用,川芎太猛了,慎用,当归用得多,头尾都是活血的,有书上说头止血,是错的。
除了川芎太猛这一条(我觉得稍猛而已,跟羌活一个级别),其他几点比较认同。
“丹参功同四物”就是个“噱头”,曾遇到有医师说丹参偏补,实证他都不用这个药的。
 
除了川芎太猛这一条(我觉得稍猛而已,跟羌活一个级别),其他几点比较认同。
“丹参功同四物”就是个“噱头”,曾遇到有医师说丹参偏补,实证他都不用这个药的。
我这边南方地区,治的虚证比较多,所以都感觉川芎比较凶,一般3g上限了。
北方地方应该可以多用点。
 
我这边南方地区,治的虚证比较多,所以都感觉川芎比较凶,一般3g上限了。
北方地方应该可以多用点。

湿度大的地区都可以多用点,如果是高寒地区,用量还要加大。
川芎的道地产区四川彭州市熬平镇的特色美食[川芎鸡]每份放10克川芎(应该不是每只鸡吧):

 
有人认为补法最最安全,有病去病,无病保健。其实错了,黄芪能滞胃气而不利于消化,固卫气而有邪者遏邪难泄;党参助气闭气,损肺胃真阴;熟地阻滞胃气,使升降失常;当归碍胃气,滑肠道;西洋参寒可伤阳,可使中阳衰微;石斛损胃寒肾,都有它的负面。
正所谓有利必有弊
 
实际的效果测试下来,丹参无补血作用,川芎太猛了,慎用,当归用得多,头尾都是活血的,有书上说头止血,是错的。
实践出真知 :080:
 
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