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《医经大旨》征引《丹溪医案》考述徐晓聪郑洪中华医史杂志, 2021,51(3) : 177-182. DOI: 10.3760/cma.j.cn112155-20200714-00111
摘要
《医经大旨》为明代海盐贺岳所著，书中引用了《丹溪医案》的部分内容，部分医案为首次发现。运用文献学方法将《医经大旨》征引《丹溪医案》内容，与《丹溪医按》《格致余论》《丹溪纂要》《丹溪治法心要》等书中所记载的朱丹溪医案对比研究，证明《丹溪医案》与《丹溪医按》实为2本书。此外，《医经大旨》征引《丹溪医案》的部分内容，保存完整，对校勘其他医著中所记载的朱丹溪医案有重要参考价值。
引用本文: 徐晓聪, 郑洪. 《医经大旨》征引《丹溪医案》考述 [J] . 中华医史杂志, 2021, 51(3) : 177-182. DOI: 10.3760/cma.j.cn112155-20200714-00111.
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《医经大旨》是明代贺岳编辑的一部临证类医书。贺岳，字汝瞻，明代医学家，生卒年不详，浙江海盐人，“初因母病，尽购岐黄书诵之，且从四方国手讲究，遂精其术”［1］。关于其学医的具体经过，据清雍正年间（1723—1735）《浙江通志》载：“师澉川韩克诚，得脉法；师武林胡翠岩，得针法；又西走吴，得王维雍，亲炙王道等；方东走越，得曹靖之延之，以归日与讲求。”［2］其著有《医经大旨》《明医会要》《诊脉家宝》《药性准绳》等书。
《医经大旨》初刊于明嘉靖三十五年（1556），现存有3个版本，分别是明嘉靖三十五年（丙辰刻本、明余氏敬贤堂刻本和明刻本，有4卷和8卷之分［3］。全书首附《本草药略》和明代方广《古庵药鉴》，其中《本草药略》“出于东垣《珍珠囊》《丹溪秘传随身备用》，计七十种”［4］。正文分列“中风”“伤寒”“瘟疫”等89门。《医经大旨》作为一部综合性医书，广参诸家，尤重丹溪之学，正如贺岳所说：“丹溪治病……气用四君子汤，血用四物汤，痰用二陈汤……予每用此三方，兼以郁法参治，无不效焉，治病用药者宜识此意。”［4］
《丹溪医案》，据明代焦竑《国史经籍志》记载，作者为朱丹溪，卷数为1卷，只是至今未见有刊本、抄本存世。然而，《医经大旨》中保存了部分《丹溪医案》的内容，为考证《丹溪医案》的成书与流传，研究丹溪学术思想，参订、校勘其他古代医学文献提供了第一手资料。
1 《医经大旨》征引《丹溪医案》概况
《医经大旨》在编写体例上，仿照《丹溪心法》类医书，按病分类，“凡诸病总论，皆采《内经》要旨以为提纲，纪以历代名医、《丹溪医案》可法之语，间或附以己意，续成篇段，非漫尔杜撰也”［4］。以《第一中风》为例，分列总论提纲、“附诸贤要论”“《脉经》云”“不治证”“附诸贤治法”“丹溪医案”“丹溪活套分治法”“附方”“又附方”等条目。条目单独成列，以大字顶上栏（图1）。其他各病，或有增加“丹溪载”“方法”“见证”等条目，总体与之相类。
图1
明余氏敬贤堂本《医经大旨·第一中风》书影
全书共载医案169则，其中许胤宗医案1则，《医学正传》虞恒德医案10则，其余158则皆为朱丹溪医案。169则医案按记载方式可分为2部分。第1部分为“丹溪医案”条目下记载的医案，共有117则，有46 则为首次发现。第2部分共52则医案，分散载于“治法”“丹溪载”“丹溪治”“丹溪书云”“附诸贤要论”等条目下。“丹溪医案”单一条目，显系用以区别出自丹溪其它著作的医案，且这些医案数量较多，内容连贯，应出自《丹溪医案》一书；另在“四十二疝病”门中有 ：“《丹溪医案》载：治一虚损，身发潮热，偏坠小肠气，以四物汤加小茴香、吴茱萸、葫芦巴、枳子（即橘核——原注）、青皮、糖球（即山楂——原注）”［5］，这则医案在《名医类案》中有收录，“一人虚损潮热，肾偏坠，小肠气。四物加小茴香、吴萸、胡芦巴各五分，枳子、青皮、山楂，渐愈”［6］257，明确指出出自《丹溪医案》可为旁证；在“麻木”门中，“丹溪医案”条目下附了双行小字注解“中风篇载”（图2），记载了3则医案，说明这3则医案出自《丹溪医案·中风篇》，可知《丹溪医案》也分篇章，进一步说明该书是一部完整的著作。同时，这3则医案在《名医类案·中风》中也有收录，分别是“王从一”案、“胡清”案与“何澄”案［6］6-7。
图2
明余氏敬贤堂本《医经大旨》征引《丹溪医案·中风篇》3则医案
《医经大旨》所征引《丹溪医案》医案特征明显。如《中风》载：“何澄，患中风，四肢不知痛痒，麻木，乃气虚，大剂四君子汤加天麻、麦门冬八钱、黄芪、当归身。”［7］又：“姜晟，广信府人，年五十三岁，好饮酒，患中风，口眼㖞斜，搜风汤内加黄连姜制、地龙、全蝎各八钱、羌活、荆芥各一钱。”［7］其余皆如此。可见，《丹溪医案》所收录的医案，文字叙述简洁，内容完整，通常记录了患者姓名、籍贯、年龄、诊断、症状、治法及方药，当为诊疗时的原始医案。有的医案还记录了病人服药后的病情状况，是否服药后痊愈，如《中风》载：“邱信，常山县人，年四十三岁，患中风肚甚疼，口眼㖞斜，苏合香丸服之就愈，后加姜汁、竹沥全愈。”［7］可见这些医案当为诊疗之后补记或门诊病例再次整理而成。
《医经大旨》所征引《丹溪医案》医案编写体例有别于他书所记载朱丹溪医案。以《名医类案•伤寒》为例，本篇共收录朱丹溪医案34则，依据《丹溪医案》医案特征，可以看出除了第1则外，其余33则皆出自《丹溪医案》，且33则中有13则见于《医经大旨•第二伤寒》中。考其第1则医案，“丹溪治一人，旧有下疳疮，忽头疼发热自汗，众作伤寒治，反剧，脉弦甚七至，重则涩。丹溪曰：此病在厥阴肝，而与证不相对。以小柴胡加龙胆草、胡黄连热服，四贴而安”［6］30。成书较《名医类案》更早的傅滋《新刊医学集成》也同样记载［8］。而《丹溪医按》作：“朱仁五官，近三十岁，旧有下疳疮，屡求治，以不能忌口却之。一日头痛发热自汗，众作伤寒阳证治之，病反剧。予诊其弦，其七至，重按则涩。予曰：此病在厥阴，而与证不相应。速以小柴胡加龙胆草、黄连、胡黄连，带热服四帖，而病脱然。”［9］71此当为此案的原始记载。《丹溪医案》与《丹溪医按》所载医案相比较，前者更加简洁，且后者的医案被征引时多做了较多的文本加工，患者姓名多被删去。
《医经大旨》“丹溪医案”条目下此类医案总计96则，分别载于“中风”“伤寒”“湿证”“痢证”“痰证”“咳嗽”“泄泻”“内伤”“汗证”“头痛”“腹痛”“痿证”“手麻木”“便浊”“遗精”“水肿”“虚损”“诸血证”门中。《名医类案》中此类行文风格的医案也有60则，与《名医类案》收录的其他朱丹溪医案风格不同，集中记载于卷1“中风”“伤风”“伤寒”3门。其中30则见载于《医经大旨》“丹溪医案”条目之下，30则是《医经大旨》未载的，都应出自《丹溪医案》。《丹溪治法心要》收录医案颇多，且为其他诸板《丹溪心法》《丹溪纂要》所未见［10］。而《丹溪治法心要·医案拾遗》记载的31则医案［11］，16则同样见载于《医经大旨》“丹溪医案”条目之下，另15则《医经大旨》未载的亦行文风格相同，说明此部分医案都出自《丹溪医案》。由此可见，《丹溪医案》所记载的医案应当远不止这三本书中收载的141则。
2 《医经大旨》征引《丹溪医案》篡入部分考证
《医经大旨》征引的“丹溪医案”条目之外，除许胤宗医案1则与《医学正传》虞恒德医案6则，尚有源自朱丹溪其它著作的医案，考察其来源，是转引自明代卢和《丹溪纂要》。
如《丹溪纂要》记载一案：“一人勤劳而有艾妻，且喜酒。 病反胃半年，脉涩不均，重取大而无力。便燥，面白形瘦，精血耗故也。取新温牛乳细饮之，每次尽一杯。昼夜五七次，渐至八九次。半月便润，月余而安。然或口干，盖酒毒未解，间饮以甘蔗汁少许 （一云先与蔗汁煎六君子汤，加附子、大黄，饮之，大便稍润，乃以牛乳饮之，二月而安——双行小字）。”［12］《医经大旨·噎膈》几乎原文照录，小字注解相同。而这则医案的原始出处是《丹溪医按》，“台州一木匠，有艾妻……先与甘蔗汁煎六君子汤，加附子、大黄饮之，俟大便稍润，令以牛乳汁常温饮之，其余菜果粥饭皆不入口，近两月而安”［9］55。可以看出，小字注解是卢和依据《丹溪医按》所作，贺岳《医经大旨》转引，而并非其本人所作，可证明贺岳有从《丹溪纂要》中征引医案。
冠以“丹溪医案”条目的117则医案中，有4则为《医学正传》虞恒德医案。另有17则医案同样见载于《丹溪纂要》，而且并非《丹溪医案》与《丹溪纂要》内容互有重叠，也是贺岳编写《医经大旨》时征引自《丹溪纂要》。
如戴原礼《金匮钩玄》载：“张子元气血两虚，有痰，痛风时作，阴火间起，小便白浊，或带下赤白，方在前痛风中。”［13］157《丹溪纂要》亦征引，作：“一妇人气血而虚，有痰，痛风时作，阴火间起，小便白浊，或赤带下，用青黛、蛤粉、椿、大滑石、干姜、黄柏（炒），为末，神曲糊丸，仍用燥药。”［14］将患者“张子元”误为“一妇人”。《名医类案》《丹溪心法》皆作“张子元”。考张子元，元至正年间（1341—1368），方国珍占据浙东，自置江浙枢密院，分治上虞新城，张子元任同佥枢密院事［15］。《医经大旨》作“一妇人”，应为征引自《丹溪纂要》。
再如《医经大旨·痛风》“丹溪医案”条目下载：“一老人，性急作劳，两腿痛甚，此兼虚证，宜温补，与四物汤加桃仁、陈皮、牛膝、生甘草，入生姜研，潜行散热饮，三四十贴而安。”［5］《丹溪纂要》中的记载与此相同。《格致余论》记载：“东阳傅文，年逾六十，性急作劳，患两腿痛甚，动则甚痛。予视之曰：此兼虚证，当补血温血，病当自安。遂与四物汤加桃仁、陈皮、牛膝、生甘草，煎入生姜，研潜行散，热饮三四十贴而安。”［13］23可见，这则医案是卢和据《格致余论》中的医案删改而来，贺岳《医经大旨》再次转引《丹溪纂要》。
此外，《医经大旨·痛风》载：“一妇人素多怒，因食烧肉，面肿不食，身倦，脉沉涩，左豁大，此体虚有痰，气为痰所膈，不得下降，当补虚利痰为主，每早以二陈汤加参、术，大剂与之，后探吐出药，辰时后用三和汤三倍术，睡后以神祐丸七丸克其痰，一月而安。”［5］原文亦见于《丹溪纂要》。而此案最初记载于《丹溪医按》，“孺人五十余岁，素多怒，因食烧肉，次早面肿，绝不思食，倦怠，脉浮沉涩，独左豁大。予作体虚有痰，气为痰所隔不得下降，当补虚利痰药为主。每日早以二陈汤加参术，大剂与一贴，后探令吐出药；辰时后，用索矩三和汤三加白术；至睡后，以神祐丸七丸以挠其痰。如此一月而安”［9］25。
由此可见，这17则医案征引自《丹溪纂要》，是卢和据《格致余论》《丹溪医按》《金匮钩玄》等书中医案删改润色而成，后被贺岳原文征引入《医经大旨》。
3 《医经大旨》征引《丹溪医案》的文献价值
讨论《医经大旨》所载《丹溪医案》的文献价值，首先有必要对其真实性进行考证。这批医案不仅数量较多，书写体例独特，而且患者基本信息详实，有的患者有史可考。如患者周本道，“台州人，元末为长兴州判官，明于经术，优于政治，惠爱及民，至今称之”［16］。《丹溪医案》记载：“周本道，伤寒头疼，略寒，小柴胡汤加人参、白术、川芎、当归、白芷。”［7］《局方发挥》亦记载其“年近四十，得恶寒证，服附子数日而病甚”［13］92，求治于朱丹溪。病好后，周氏“官于婺城，巡夜冒寒……以猪腰子作片煮附子，与三贴而安……知其附毒易发，彼以为迂。半年后，果发背而死”［13］48。患者张景初，元至正年间（1341—1370）任广信府推官，“患痢疾，赤白相和，身发热”［7］求治于朱丹溪。再如“痢证”门记载一则医案，“卞千户1，年四十六岁，黄岩县人，患痢疾久矣，服丸愈……”［7］。“元升黄岩为州，州有千户添设，诸寨为巡检司，制防视宋有加。”［17］这也与朱丹溪生活年代相符，医案即使非丹溪所记，也是亲炙弟子所录。
《医经大旨》征引的《丹溪医案》文献，直接证明了《丹溪医案》与《丹溪医按》为二本不同医书。《丹溪医按》有抄本传世，流传有序［18］，已于2005年收录于《丹溪逸书》点校出版。《丹溪医案》至今未发现抄本、刊本，二书是否为同一本书，一直以来聚讼纷纭［19］。如《中国古医籍书目提要》将《丹溪医案》的史志书目记载出处，放在《丹溪医按》提要之内，混为一书。现将《医经大旨》征引《丹溪医案》的内容与《丹溪医按》内容相比对，无一例医案重复，足以证明《丹溪医案》与《丹溪医按》为二本不同医书。
《医经大旨》所载《丹溪医案》的医案保存完整，既可窥见《丹溪医案》原貌，也可用以参订《名医类案》《丹溪治法心要》等书中所录朱丹溪医案。《名医类案》在收录《丹溪医案》中的医案时，对其内容有所删改，或删去患者姓名，或删去患者籍贯，如《名医类案·中风》所记载的姜晟为广信府人，邱信为常山县人，徐浦二为浦江县人，顾京一为黄岩县人。这些地名皆为义乌周边地区，在《名医类案》中皆已删去。《丹溪治法心要》中征引的《丹溪医案》内容，也已经进行了删改，患者姓名等信息已删去，统一改为“一人……”“一人患……”。
再者，如《丹溪医案》记录这些医案时，习惯称患者为“某某官”，如徐浦二官、顾京一官（图3）。江瓘在编写《名医类案》时，将“官”字皆删去。其在《凡例》中说明，“某人案惟先达著名者，则书其字号或官，如朱子注书例，凡先达称官称爵称字号之类；案可采而声未著者，直书其名，欲人易晓也”［6］凡例。他理解为这些人虽为官，然声名不显，故将“官”字删去。清王应奎《柳南随笔》载：“吴俗以行次称人曰‘官’，在古已有之。骆宾王《秋日送尹大赴京师序》云：‘尹大官三冬业畅，指南台而拾青’。又《秋夜送阎五还润州诗序》云：‘阎五官言返维桑，修途走金陵之地。’”［20］可见，江浙一带旧时按排行次序称人时，加“官”字表示尊重，并非表示官职。如“徐浦二官”案，《丹溪医案》记载：“徐浦二官，浦江县人，好酒色，妾四人有色，患中风，四肢麻木无力，半身不遂，四物汤内加天麻、苦参、黄柏、知母、人参、白术、黄芪、僵蚕、麦门冬、全蝎（而愈）。”［7］《名医类案》作：“徐浦三，好色，妾四人有色，患中风……。”［6］6这样的医案，在《名医类案》中共35案，虽无碍于临床，但从文献学的角度，有必要还原文献本来面目。
图3
明余氏敬贤堂本《医经大旨》征引《丹溪医案》“丘信”案、“徐浦”案与“顾京”案
其次，可以发现，这些患者名字的命名方式有的是“姓+汉字+数字”形式，如徐浦二、顾京一、王从一等，在《医经大旨》中共有37则。从古至今，人的名字多种多样，其中有以数字为人名，这种人名命名方式由来已久。宋元时期，南方地区的普通民众使用的数目字人名是他们的正式人名。近来发现的中国国家图书馆藏公文纸本《魏书》纸背文献，多数文书系元代江浙行省所辖诸路及相关司县的行政公文，这些文书中人名约90%为数字式人名，而“姓+汉字+数字”的姓名形式在《魏书》纸背文献中又最为常见［21］。上海图书馆藏宋刻元印本《增修互注礼部韵略》纸背公文，记载了900户元代湖州路户口、事产登记，其性质是元世祖至元年间（1264—1294）湖州路户籍册。在这批文书中，数字人名占98.08%，“姓+汉字+数字”的姓名形式也大量存在［22］。这些文书的发现，再一次为证明这批医案记载于元代提供了有力证据。
元末明初，江浙地区出现了一大批朱丹溪的私淑弟子，他们著书立说，传播丹溪之学。同时也出现了许多托名朱丹溪的医书，以致卢和编写《丹溪纂要》时说，丹溪“制作本率略，复传久致讹，且有杂以他说己意者。使今之人欲为医，不能舍先生之书；即其书，无以的先生之真，深为憾焉！”［23］。由此可见，在朱氏去世后，留下的众多医案是不可多得的一手资料，虽不能亲炙丹溪，也能较为完整的学习朱氏的学术思想。如对于咳嗽的证治，虞抟《医学正传》记载：“喘嗽遇冬则发，此寒包热也，解表热自除。枳壳、桔梗（各一钱）、麻黄、防风、甘草、陈皮、紫苏、木通、黄芩（各等分）。如严寒，去黄芩，加杏仁五分。”［24］109并说此为丹溪方法之一。《丹溪心法》记载：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血，碍气而病，宜养血以流动乎气，降火疏肝以清痰，四物加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁之类。”［25］这2条方法，来源于《丹溪医案》的2则医案，“何宇亨，年四十五岁，患咳嗽，遇冬则发，此乃寒包热也，宜解表，则热自除，治法用枳壳、桔梗、半夏、陈皮、加麻黄、防风、紫苏、木通，黄芩。寒嗽甚，加杏仁，去麻黄、黄芩”；“张光显，年四十二岁，患肺胀咳嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病，降火疏肝以清其痰，四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥”［7］。可以看出，丹溪学派的私淑者，将朱氏的医案改为一条条成法，作为疾病施治的一般规律，在临床中可以直接套用。同时，虞抟又强调了丹溪的“活套”，他说：“凡集诸贤成方，盖为后学设绳墨耳。学者不可固执古方以售今病，故又以丹溪活套备录千各条之后，欲使后学执中之有权耳”［24］4，提倡根据病情适当加减。这种“成法”与“活套”相结合的做法，使学者有门径可入，扩大了丹溪之学的传播，又适合临床需要，化繁为简。
4 小结
《医经大旨》所载《丹溪医案》文献的发现，证实了《丹溪医案》确有成书，与《丹溪医按》并非同一本书，且所记载医案特征鲜明，自成体系，除了《名医类案》《丹溪治法心要》中有部分记载外，未见丹溪及其弟子所著书中有所记载。这些医案即使非丹溪所记，也是亲炙弟子所录，较全面的体现了《丹溪医案》的原貌，可用以参订、校勘他书所载朱丹溪医案。同时，首次发现的46则医案，丰富了丹溪学的研究，可为临床提供借鉴。
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千户，官名，金朝始置，为世袭军职。
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