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医话杂谈 名医类案

441.一位三十余岁的男子,在八月时由于劳累而患疟疾,前来请汪石山诊治,诊其脉一息六至,且数而无力。

分析到,古人云,形体瘦削且面色黝黑的人,往往存在气实血虚的情况,脉搏数而无力,通常意味着血虚。病人疟疾每隔一日于午后发作,这也是血分病的表现。考虑到病人目前有多汗症状,这反映出阳气虚弱,体表失去了正常的护卫功能,病人食欲旺盛、消化过快,表明胃虚,为火乘其土,这些都是阳气虚弱的体现。

汪医师援引张仲景的辨证施治原则,凭证不凭脉,针对当前病状,应以阳虚为治疗重点。

治用人参和黄芪各三钱,白术、白芍、麦冬各一钱,归身、生地、甘草各七分,黄柏、知母、陈皮各五分,让病人连续煎服二十多剂。
 
442.石山翁已年过六十,身体状况较为虚弱。在八九月时,时常往来奔忙,加以内心忧虑,昼夜无法安稳休息。到了十月初旬,疟疾发作了三天,每天午后发作一次,寒热并不剧烈,喜热怕冷,寒去热来就会感觉舒服些,伴有口干微渴,临近发作时昏倦嗜睡。左脉沉而数,右脉浮濡无力而近数,唯有脾部脉弦而洪,疟疾发作过后脉象变得大小浮沉均匀,但总体显得缓弱。

起初,他连续服用了十余剂补中益气汤,但病情并无明显改善,夜间盗汗现象严重。随后改用当归六黄汤,其中黄芪每剂用量为四钱,连续服用了五剂后,盗汗停止,但疟疾症状依旧。接着改用白虎汤,药方中人参四钱,石膏三钱,知母一钱,甘草六分,再加入米一撮同煎,连续服用了十余剂后,疟疾彻底痊愈。
 
443.有一位身材瘦长面色苍白的患者,年龄在三十多岁,长期受疟疾困扰。之后他出现了盗汗、自汗过多的情况,由于饮食过度导致剧烈呕吐和腹泻,之后呕吐虽止,但腹泻连续四天不止。同时,还有肌肉痉挛、心悸不安、梦中遗精以及无法控制小便等症状。

汪石山诊其脉缓弱,右侧略弦而涩,这是腹泻过多亡阴,出汗过多也损耗了阳气,导致气血虚。于是治以人参、黄芪为君,白术为臣,山栀、麦冬、牡蛎为佐,酸枣、归身、山楂为使,加少许桂枝。煎服十几天后,患者病情有所缓解。

然而,在接下来的半年时间里,患者经常感到肚脐下方有一团内热,并且有时还会出现梦遗现象。另一位医生认为这是热邪郁结,建议采用通下的治疗方法。对此,汪石山指出,这不是有余之热,而是阴虚引起的内热,如果强行采用通下法治疗,反而会加重病情。汪石山在原有药方的基础上加入黄柏进行调治,患者得以痊愈。
 
444.一位大约十七八岁的年轻人,因刻苦读书时忍饥受寒而患上了疟疾,这种状况持续了三年,虽然疟疾痊愈,但此后却遗留了寒气在脐部左侧,触碰时有疼痛感,需热敷才能缓解,且该症状时有时无。随后,他在成婚后前往县城,再次遭受饥寒侵袭,出现类似伤寒的呕吐症状,持续两天两夜不止,期间曾服用理中汤、补中益气汤、固本丸、补阴丸、猪肚丸等多种药物,但呕吐症状时好时坏,食欲减少。之后因饥饿疲劳,即使进食也会感到饱胀不适,子时至午前,睡眠尚可,稍进饮食,下午则感到气机上逆,腹部胀闷,胸部有漉漉水响的声音,四肢发凉,有时会呕吐出酸苦的水,也有间隔一日呕吐的情况,大便秘结,小便色赤且量少,身体日渐消瘦,行动不便。

汪石山分析,虽然没有亲自为病人诊脉看症,但根据描述推测,此人应该是先天体质较弱,不耐饥寒,应主要从饮食劳倦方面考虑病因。对于病人的胀闷及触痛感,是脾虚不能健运而气郁所致。胸部漉漉水声,此为“留饮”。

于是治用独参汤以补充气血,并配伍生姜以止呕,黄柏以降逆气。连服三剂后,患者脐部左侧疼痛消除,呕吐也停止了,之后增加人参用量到一两时,呕吐又复发,这是因为补益过甚,缺乏行散的辅助药物。于是将人参减量至七钱,加入附子五分,炮姜七分,半夏八分,苍术、厚朴各七分,茯苓一钱。

连续服用二十多剂后,患者呕吐停止,食欲渐增,其他病症也有所减轻。患者喜欢食用肉类,用手按压腹部还能听到汩汩的水声,稍微感受寒凉,腹部仍有轻微气动,偶尔会有少量鼻出血的现象。最近突然腹泻两天后自行停止,于是停服之前的药,之后又感觉不适。于是,汪石山在原方基础上加了黄芪四钱,山栀七分,减少了黄柏用量。

有人质疑,鉴于病人呕吐物呈酸苦,大便干燥难解,小便色赤且量少,各类医书中都将其视为热证,而病症白天较轻晚上加重,一般被认为是血病,为何此时使用了性热的姜、附等药物呢?

汪石山解释道,呕吐物酸苦是因为脾虚不能运化湿气,湿气郁积而转化为热,故产生酸苦;姜、附具有温热辛散之性,湿遇热则收,郁遇热则散,湿收郁散,酸苦之症自然消除。

大便干燥是因为频繁呕吐导致津液亏损,小便短少则是气虚无法正常运化。因此,通过用人参滋养气血,能够润泽干燥的大便,促进气化功能恢复,从而改善小便情况。

如果使用苦寒药物,只会进一步损耗气血,加剧病情。

关于病症白天轻晚上重被视为血病的说法,通常是对的,但在此病例中并非如此,看似血病,实则是气病,如果当作血病来处理,使用固本补阴等药物就不会见效,由此证明并非血病。之所以日轻夜重,是因为白天阳气旺盛,病症相对减轻,夜晚阳气衰弱,病症相应加重。经曰:至于所生而持,自得其位而起是也。

所以疾病既有常态又有变化,医生必须能够洞察其变化。

病人偶尔还有鼻出血的情况,这是浮游之火,加入少量山栀可以潜伏其火气,久而久之自然痊愈。后来病人食用了母猪肉,先前的病症再次发作。
 
445.一人年过四十,身形肥胖面色苍老,因劳累后行房事,又感风邪,半夜突发疟疾,伴自汗,寒少热多,每日发作一次。

多家医者先后使用清脾饮、小柴胡汤、四兽饮等治疗无效,病情转为二日或三日发作一次。

患者左脉浮洪虚豁且数,右脉虚小散数,头晕、耳鸣、四肢乏力、手脚麻木、大便稀溏,左胁有痞块,时有梦遗现象。每当疟疾发作时,会出现呕吐多痰,发病时间或在早晨或在中午,直至傍晚才退去,且每到三十日时,会连续发作两次,子时发作至黎明,发病较轻,辰时发作至傍晚,则发病如常。

汪石山治用人参、黄芪、当归、白术、知母、麦冬、厚朴、陈皮大剂。初服一剂时,患者腹部痞块位置似乎更高,小腹胀痛。

汪医师表示:“若药不瞑眩,厥疾不瘳,应当继续服用。”几剂药后,患者脉象稍平不数。

患者询问为何脉象平稳但病情未见明显减轻。

汪医师说,疟疾已深入,非短期内几剂药物能立即根治,需要长时间服用,待到春分时节阳气旺盛时,才有望彻底痊愈。
 
446.岭南地区一位大商人患疟疾,胸中痞闷、烦躁不安,神志不清,希望用凉药来清利上焦。其人上热下寒,脉象沉微。俞子容以生姜和附子熬制成汤,然后冷却后让病人服用。一段时间后,病人清醒过来,自称胸膈变得舒畅。
 
447.一人,年约二十多岁,因在外奔波劳碌,加之受热后饮用凉水,不幸患上疟疾。每天中午,他会先感到寒冷随后发热,且伴有大量出汗。一开始,一位医生为他开具了清脾汤,后续又使用了斩鬼丹,患者唾液分泌增多。两天过后,呕吐越发严重,甚至呕吐物中带有血丝。

六月中旬时,江篁南接手治疗,脉象虚豁,治以二陈汤加白芍、白术、扁豆、人参、枳实、山楂、黄连、藿香、姜、枣。连续服用八剂后,病人痊愈。
 
448.有一个人身患疟疾,连续更换了三位医生都无法治愈,最后一名医生给他开了姜附汤,病情有所缓解但不久又复发。每次发病都在午前,先是极度寒冷,寒冷时面色青紫,手指脚趾甲也都呈现青紫色,战栗异常,寒冷过后又会发热,出汗后四肢转凉,身体迅速消瘦,病情十分危重。

江篁南诊其脉沉细,治用温脾汤,继用铁煎散三盏。每晚五更时服用鹤顶丹,第二天午前,则以理中汤送服黑锡丹一剂,三天后,病人的疟疾终于痊愈。
 
449.李祠部患疟疾,口渴大量饮水、高热、烦躁不安。京城的医生曾给他使用了六君子汤加上青皮、厚朴、槟榔、草果等药物治疗,但十多天过去了仍然无效。于是请江应宿前来为其诊视,江应宿发现李祠部的六种脉象均洪大数急,带有些许弦象。于是治用小柴胡汤去半夏合白虎汤,仅仅一剂药后,患者的口渴症状就得到了缓解,再服用一剂后,热度下降并痊愈。

江应宿当时要前往仪扬,患者询问之后应该服用何种药物。

江应宿说,你劳伤心脾,可能会出现无法入睡的情况,建议服用归脾汤进行调理。

果然,之后李祠部出现了烦躁失眠的症状。当江应宿到达时,有人主张采用攻下法治疗。江应宿阻止道:“胃气不和,就会寝卧不安,怎能随意攻下?”然而,李家的人坚持要采用攻下疗法,给患者服用了攻下药物。

江应宿于是告辞,后来李祠部的病情恶化,历时三个月仍未痊愈,只好回到家乡休养治病,经过多方调治后才慢慢康复。

对于轻病采用过重的治疗手段,完全是医生治疗不当所致。
 
450.阮上舍已患疟疾长达三年,病情反复无常,有时候三日发作一次,有时五日或七日发作一次,总是在午后未申时发作。每次发作时,背部中心部位会有隐痛,寒战颤抖,冷感从膝盖延伸至脚部,持续约一两刻钟后,寒意消退转为发热,烦渴,大量饮水。尽管多次治疗,病情时好时坏,有的时候能暂时缓解,但有时半个月或一个月后又会复发。右胁下有一块肿块,如杯状大小,行走稍远或者骑马劳累后都会感到疼痛。

九月初,诊其脉弦数,治用柴胡五钱、桑白皮五钱、醋炙鳖甲二钱,加入煨姜煎汤服用,服药后患者病情有所缓解。

继用四君子汤加柴胡、鳖甲,间用疟母丸,患者痊愈。
 
451.江篁南的堂叔,在七月时出现霍乱症状,表现为剧烈的呕吐、腹泻、抽筋、足部冰冷、大量出汗和睾丸紧缩。一位医生按照伤寒病来治疗,病情反而加重。江篁南为其诊脉,发现左右寸关脉搏沉伏不显,尺部脉极为微弱,患者口渴,想喝冷水。

江篁南于是给予五苓散治疗,病情稍有稳定。到了中午,患者仍然口渴,于是江篁南在五苓散的基础上加入麦冬、五味子和滑石继续治疗。接着,江篁南又给予患者一剂黄连香薷饮冷服。

次日清晨,患者的脉搏稍有显现,但按之无力,人显得十分虚弱,且言语错乱,四肢依然冰冷,无法正常饮食,进食则吐,大便稍失禁。于是江篁南艾灸患者丹田部位八九壮,睾丸紧缩状况有所缓解,手脚也稍微回暖,随后又连续服用了几剂理中汤。口渴症状仍然严重,咽喉疼痛,热度不退,时昏沉,江篁南进而改为给予竹叶石膏汤治疗,最终患者病情得以痊愈。
 
452.一位女性患者,当时正值六月中旬,患上霍乱病,表现为严重的呕吐、腹泻和肌肉痉挛。最初的一位医生给她使用了藿香正气散,病情不仅没有缓解,反而变得更加烦躁不安,面部潮红,甚至揭衣躺在地上。

江应宿接手诊疗后,发现患者脉象虚弱无力,身体发热并渴望饮水,判断这是暑热引发的疾病,需要使用辛甘大寒性质的药物,以清除体内的火热邪气。

江应宿治用五苓散加滑石、石膏,成功止住了她的呕吐和腹泻症状。在症状稳定后,又给她服用桂苓甘露饮,最终使患者痊愈。
 
453.有一位来自燕京的仆役,平时嗜酒无度,饮食不节制,患上了霍乱,表现为严重的呕吐、腹泻、肌肉痉挛、烦渴等症状,病势垂危,时值六七月间,他在雨淋后,连续几天饮用屋檐滴落的雨水,最后竟然奇迹般地康复了。《千金方》中提到过,霍乱病症较轻者可通过饮水自愈,这位仆役的经历恰好印证了古方的疗效。

后来在六合县,又有一位霍乱病人饮用刚从井中汲取的新鲜井水而痊愈。
 
454.有一位病人得了霍乱,想吐不能吐,想泻不能泻,心腹绞痛,脉象沉伏几乎摸不到,这种情况属于干霍乱。令病人饮用盐汤探吐,吐出宿食和痰涎约一碗,随后病人开始排泄,接着给予六和汤进行治疗,最终病人痊愈。
 
455.有一位病人,每日大便三四次,粪便溏软量不多,有时会出现腹泻,腹部常常发出鸣响,小便颜色偏黄。李东垣治用黄芪、柴胡、当归、益智仁、陈皮各三分,升麻六分,炙甘草二钱,以及少量红花,方名黄芪补胃汤。取水二盏,煎至一盏,饭前温服。
 
456.有一位病人,每天凌晨五更时分必定溏泄,这种情况被称为肾泄。

治用五味子二两,吴茱萸半两,选择细粒且颜色为绿色的品种,将这两味药材炒至香气浓郁熟透,然后研磨成细末。每次用陈米饮冲服二钱药末,连续服用几次后痊愈。

《内经》曰:肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而生病也。
 
457.一位病人,该病人腹泻严重,就像水一样倾泻不止,许多医生都认为这是寒性疾病,已经治疗了将近二十年。张子和诊脉后发现病人的两侧寸口脉象都很滑利,他并不认为这是单纯的寒症。他认为造成腹泻的原因在于体内水湿过重。

于是,张子和首先采用茶调散促使病人体内寒湿排出,服药后病人排出了五到七升水样便。继用无忧散,病人又排出了数十行水样便,随后用淡剂以利水。最终,病人痊愈。

这就是中医理论中的“通因通用”之法。
 
458.有一位僧人,其脏腑失调已有三年之久,一直未能痊愈,症状表现为严重的腹泻。病因源于谋虑不决,中医认为肝主谋虑,过度则可能导致肝木克脾土,脾湿下行,从而引发腹泻。

治疗时首先催吐,病人吐出半盆的痰涎,继用舟车丸和浚川散泻下几次,随后让病人洗澡沐浴以出汗。自此之后,病人的状况逐日改善,日常调养中常用胃风汤和白术散进行调理。
 
459.夏英公患腹泻的病症,宫廷御医们都认为是中气虚弱所导致。然而,郝允却认为是风邪侵入胃腑引发的泄泻,符合藁本汤的适应症。

夏英公听闻后惊讶地说,自己已经服用了无数金石类药物,腹泻仍未能止住,怎敢再尝试藁本呢?

然而,在郝允的坚持下,夏英公还是服用了藁本汤,结果腹泻真的停止了。(《邵氏闻见录》)
 
460.一位老年患者,其右手已经风挛多年。九月患泄泻,试过了很多药物都没有效果。

朱丹溪经过诊脉发现,患者右手脉象浮大且洪数,据此判断是由于太阴经脉中有积痰,导致肺气壅塞无法下行,再加上大肠虚弱引发了泄泻症状。

朱丹溪认为应当从调理上焦着手治疗。于是,他用萝卜子捣碎混合浆水和蜂蜜探吐,服药后,患者成功吐出碗许的大块胶痰,随后泄泻症状得到缓解,病情趋于稳定。
 
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