标准中医四诊问诊单
请尽可能回答下列问题，越详细越有助于辨证准确，提高治疗效果谢谢您的配合。
填好本单后，需要同时提供用数码相机拍摄的舌苔高清照片至少一张。要求委托他人使用手机后置镜头拍照，关闭美颜，对准舌苔局部手动点选对焦，保存为保存高清格式进行上传或发送。
我们将为患者填写的任何资料保密，仅用于诊病，绝不用做其他用途。
一、一般情况：
姓名： 崔三根 性别： 男 年龄： 56岁 职业： 农民 婚否： 是
身高 ： 167 体重 ： 65kg 胖瘦： 微胖 面色：黄，白，红，黑？
现居住地： 山西省长治市潞州区漳泽湖湿地公园附近村庄 居住地气温气候： 靠近湿地、水库，气候较稳定 现室外气温27度
联系方式手机： 18335506945 QQ： 1119754978 E-mail： 1119754978@qq.com
二、主要症状
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴生证状？
晚上入睡后做噩梦，拳打脚踢，经常跌落下床，无法正常睡眠
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
患病时间大约2年（期间偶尔出现），最近1-2月前突然加重，几乎每天跌落床下
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
⑴有过中耳炎3-4年，期间一直流脓，5个月前突然不流脓，但是出现头晕不能快走和干重活，后使用清洗类滴耳液后流脓消失，听力严重下降；⑵颈椎病，大概3年前严重，压迫右臂无力，后针灸治疗后好转；⑶慢性丙型病毒性肝炎，大概有二十年病史，年轻时献血感染，未开展治疗；⑷前列腺结石，排尿无力，为开展治疗。
病人的大哥近些年做过心脏搭桥手术，二哥近些年出现过脑梗
儿子26岁视力有色弱现象（无色盲），
4、自我感觉整体精神状况如何？
总体还可以，但是由于近期睡觉一直跌落床下，导致睡眠不好，精神状态差
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间
⑴睡眠障碍：晚上入睡后做噩梦，拳打脚踢，经常跌落下床，症状持续2-3年，期间偶尔出现，大概一个月一次，后慢慢加重，近1-2月每天发作，白天中午睡觉也发作
⑵颈椎病，大概3年前严重，压迫右臂无力，后针灸治疗后好转；
⑶慢性丙型病毒性肝炎，近期未发病；
⑷前列腺结石，排尿无力近几年一直存在；
⑸中耳炎3-4年一直流脓，听力正常，最近发病时间为2024年1月份，发病头晕目眩不能下床；
2、都做过哪种检查，如心电图，B超，CT，血象化验等等，西医诊断为何病？
心电图，脑电图、CT，抽血化验，西医诊断为如下图片（主要为快动眼睡眠行为障碍）
3、治疗经过，其他中医诊断为何病？所用中西药？见效情况。
⑴睡眠障碍（医院用药图如下）：
⑵颈椎病未用药，主要是针灸
⑶慢性丙型病毒性肝炎未用药
⑷前列腺结石未用药
⑸中耳炎用药为盐酸左氧氟沙星滴耳液
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
以前未患病，现患病如上5个
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况。
遗传病史为腿部静脉曲张，病人的大哥64岁近些年做过心脏搭桥手术，二哥近些年出现过脑梗
3、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等。
喜欢喝酒，喝酒年限大概20年，平均每天半斤白酒；甜食不吃，啤酒海鲜不吃，饮料不喝，多喝茶叶水。
平时抽烟，基本每天半包烟
饮食习惯基本为北方山西面食为主，进2年到广东轻工厂打工，吃工厂食堂。
4、性格喜恶：内向，外向，暴躁，性急，生气等等。
脾气，稍微性急，不喜欢无所事事，
五、中医四诊情况：
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？何时？部位？
无此类症状，比较正常
2、出汗：部位？何时？量多少？手心足心出汗，发烧否？阴囊是否潮湿？
无此类症状，比较正常
3、头痛，头晕？头痛的部位？描述下头痛的感受？什么情况下发生？
5个月前因中耳炎头晕大概七天，头晕目眩，无法正常下床走路，家人搀扶也不知道如何落脚
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？腰痛？
无此类症状，比较正常
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
大便正常
小便次数稍多，量少，颜色微黄，排尿无力，不顺畅
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干否？饮水多少？
饭量正常，运动多饭量大，运动少饭量小；胃部正常，不口干，饮水正常。
7、胸闷，心悸，气短与否？
无此类情况
8、耳聋？鼻塞？耳鸣？
无鼻塞，左耳因中耳炎后听力严重下降，听声音嗡嗡响，听不清
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？梦见什么：水还是火？是否向天上飞？
入睡正常，睡后大概1-2小时（或者凌晨2-3点）因做噩梦拳打脚踢跌下床。经常梦见和别人起争执，打架动手。没梦到水和火或天上飞，主要是和别人争执打架
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？嘴唇颜色（红/淡/紫/偏黑）？
皮肤正常，因经常晒太阳偏黝黑
11、舌苔：舌质颜色？性状？舌苔簿厚，苔色？舌苔两边是否有齿印？（需要专业人士指导下辨认）
附图片如下：
脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数？有力无力？轻按即得，还是需要重按？等等。（需要专业人士指导下辨认）
13、一周性生活的次数？持续时间多久？勃起的硬度如何？
年龄大（56），无性生活
14、西医检查过精子的数量、活力、畸形程度没有？a+b级精子有多少？
无
15、是否不育？想要小孩？未避孕情况下多长时间未致女方受孕？女方的问题排除否？如何排除的？
无
16、冬天有无四肢冰冷现象？睡多久四肢能暖和？
无四肢冰冷情况
17、是否有遗精现象？在什么情况下遗精？劳累，看情色内容，长期无性生活？
无
18、还有其他特别异常症状吗？
无
六、女性还加以下几条：
1、月经：初潮时间？周期（先期、后期、先后不定期）？多少？ 量、质？经期有小腹痛或乳房胀痛没？
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
3、胎产情况：有无胎产经历？孕几产几？有无流产史？
4、西医对生殖系统的检测报告？
七、其他需要补充的情况？
1.可附5月6日-5月12日西医院诊断证明（在第三页）如下
2.按照前期医生指导用药，从5月12日出院到5月21日正常，因服用部分精神类药品睡觉比平时稍微多，5月21日晚复发严重，一晚上跌落2次，手臂受轻微挫伤
3. 5月6日至5月22日，有用保温杯泡野生灵芝喝开水。
填写时间：2024年5月22日12:59:53
请尽可能回答下列问题，越详细越有助于辨证准确，提高治疗效果谢谢您的配合。
填好本单后，需要同时提供用数码相机拍摄的舌苔高清照片至少一张。要求委托他人使用手机后置镜头拍照，关闭美颜，对准舌苔局部手动点选对焦，保存为保存高清格式进行上传或发送。
我们将为患者填写的任何资料保密，仅用于诊病，绝不用做其他用途。
一、一般情况：
姓名： 崔三根 性别： 男 年龄： 56岁 职业： 农民 婚否： 是
身高 ： 167 体重 ： 65kg 胖瘦： 微胖 面色：黄，白，红，黑？
现居住地： 山西省长治市潞州区漳泽湖湿地公园附近村庄 居住地气温气候： 靠近湿地、水库，气候较稳定 现室外气温27度
联系方式手机： 18335506945 QQ： 1119754978 E-mail： 1119754978@qq.com
二、主要症状
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴生证状？
晚上入睡后做噩梦，拳打脚踢，经常跌落下床，无法正常睡眠
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
患病时间大约2年（期间偶尔出现），最近1-2月前突然加重，几乎每天跌落床下
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
⑴有过中耳炎3-4年，期间一直流脓，5个月前突然不流脓，但是出现头晕不能快走和干重活，后使用清洗类滴耳液后流脓消失，听力严重下降；⑵颈椎病，大概3年前严重，压迫右臂无力，后针灸治疗后好转；⑶慢性丙型病毒性肝炎，大概有二十年病史，年轻时献血感染，未开展治疗；⑷前列腺结石，排尿无力，为开展治疗。
病人的大哥近些年做过心脏搭桥手术，二哥近些年出现过脑梗
儿子26岁视力有色弱现象（无色盲），
4、自我感觉整体精神状况如何？
总体还可以，但是由于近期睡觉一直跌落床下，导致睡眠不好，精神状态差
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间
⑴睡眠障碍：晚上入睡后做噩梦，拳打脚踢，经常跌落下床，症状持续2-3年，期间偶尔出现，大概一个月一次，后慢慢加重，近1-2月每天发作，白天中午睡觉也发作
⑵颈椎病，大概3年前严重，压迫右臂无力，后针灸治疗后好转；
⑶慢性丙型病毒性肝炎，近期未发病；
⑷前列腺结石，排尿无力近几年一直存在；
⑸中耳炎3-4年一直流脓，听力正常，最近发病时间为2024年1月份，发病头晕目眩不能下床；
2、都做过哪种检查，如心电图，B超，CT，血象化验等等，西医诊断为何病？
心电图，脑电图、CT，抽血化验，西医诊断为如下图片（主要为快动眼睡眠行为障碍）
3、治疗经过，其他中医诊断为何病？所用中西药？见效情况。
⑴睡眠障碍（医院用药图如下）：
⑵颈椎病未用药，主要是针灸
⑶慢性丙型病毒性肝炎未用药
⑷前列腺结石未用药
⑸中耳炎用药为盐酸左氧氟沙星滴耳液
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
以前未患病，现患病如上5个
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况。
遗传病史为腿部静脉曲张，病人的大哥64岁近些年做过心脏搭桥手术，二哥近些年出现过脑梗
3、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等。
喜欢喝酒，喝酒年限大概20年，平均每天半斤白酒；甜食不吃，啤酒海鲜不吃，饮料不喝，多喝茶叶水。
平时抽烟，基本每天半包烟
饮食习惯基本为北方山西面食为主，进2年到广东轻工厂打工，吃工厂食堂。
4、性格喜恶：内向，外向，暴躁，性急，生气等等。
脾气，稍微性急，不喜欢无所事事，
五、中医四诊情况：
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？何时？部位？
无此类症状，比较正常
2、出汗：部位？何时？量多少？手心足心出汗，发烧否？阴囊是否潮湿？
无此类症状，比较正常
3、头痛，头晕？头痛的部位？描述下头痛的感受？什么情况下发生？
5个月前因中耳炎头晕大概七天，头晕目眩，无法正常下床走路，家人搀扶也不知道如何落脚
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？腰痛？
无此类症状，比较正常
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
大便正常
小便次数稍多，量少，颜色微黄，排尿无力，不顺畅
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干否？饮水多少？
饭量正常，运动多饭量大，运动少饭量小；胃部正常，不口干，饮水正常。
7、胸闷，心悸，气短与否？
无此类情况
8、耳聋？鼻塞？耳鸣？
无鼻塞，左耳因中耳炎后听力严重下降，听声音嗡嗡响，听不清
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？梦见什么：水还是火？是否向天上飞？
入睡正常，睡后大概1-2小时（或者凌晨2-3点）因做噩梦拳打脚踢跌下床。经常梦见和别人起争执，打架动手。没梦到水和火或天上飞，主要是和别人争执打架
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？嘴唇颜色（红/淡/紫/偏黑）？
皮肤正常，因经常晒太阳偏黝黑
11、舌苔：舌质颜色？性状？舌苔簿厚，苔色？舌苔两边是否有齿印？（需要专业人士指导下辨认）
附图片如下：
脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数？有力无力？轻按即得，还是需要重按？等等。（需要专业人士指导下辨认）
无
13、一周性生活的次数？持续时间多久？勃起的硬度如何？
年龄大（56），无性生活
14、西医检查过精子的数量、活力、畸形程度没有？a+b级精子有多少？
无
15、是否不育？想要小孩？未避孕情况下多长时间未致女方受孕？女方的问题排除否？如何排除的？
无
16、冬天有无四肢冰冷现象？睡多久四肢能暖和？
无四肢冰冷情况
17、是否有遗精现象？在什么情况下遗精？劳累，看情色内容，长期无性生活？
无
18、还有其他特别异常症状吗？
无
六、女性还加以下几条：
1、月经：初潮时间？周期（先期、后期、先后不定期）？多少？ 量、质？经期有小腹痛或乳房胀痛没？
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
3、胎产情况：有无胎产经历？孕几产几？有无流产史？
4、西医对生殖系统的检测报告？
七、其他需要补充的情况？
1.可附5月6日-5月12日西医院诊断证明（在第三页）如下
2.按照前期医生指导用药，从5月12日出院到5月21日正常，因服用部分精神类药品睡觉比平时稍微多，5月21日晚复发严重，一晚上跌落2次，手臂受轻微挫伤
3. 5月6日至5月22日，有用保温杯泡野生灵芝喝开水。
填写时间：2024年5月22日12:59:53
2014年2月27日第三版
