临证实验录

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案六：小承气汤证其二
岳某，男，21岁，学生。腹痛、泄泻四十余日，一日多则五六次，少则两三行，便前腹痛，便后痛减，嗳腐纳呆，饮食稍多则痛泻加剧。校医先后予氟哌酸、庆大霉素、理中丸、人参健脾丸，服之不效。病历日久，神疲形瘦，面黄少华，自谓已成痼疾，遂萌辍学之念。其舅为余乡人，今日导引来诊。视其舌，淡红苔黄。诊其脉，沉滑有力。
触其腹，腹胀如鼓，脐左右拒压。
观其脉症，知为伤食泄泻。体虽虚，证则实，所谓大实呈赢状是也。当攻下以治，攻即扶正，泻实补也。若以形瘦神疲予以温补，恐难有愈期矣。拟小承气汤：
川军10g枳实10g厚朴6g一剂
药后大便黏秽四五次，痛泻遂止。嘱服参苓白术散半月，并须调其饮食，适其寒温，以护脾胃。

 

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案七：大柴胡汤证
郭某，女，57岁，退休教师，2005年3月22日初诊。泄泻五年余，一日三四行，无脓血，便前腹痛里急，不后重，稍冷即泻，服附子理中丸不效，用氟哌酸等消炎药可得暂止。望其面色萎黄，泻虽五年，形不瘦削，舌边尖红赤，苔白腻。询知胃纳可，足常冷，口苦，口干，思饮。诊其腹，腹满不痛，右胁下拒压。切其脉，沉弦滑。超声波提示胆囊炎。
脉症相参，此肝脾不和，中有积滞也。治当调肝导滞：寒热并行。拟大柴胡汤：
柴胡12g黄芩10g半夏12g枳实10g白芍15g大黄10g生姜10g三剂
二诊：药后泄泻数行，停药后大便日二行，呈溏便。
舌尖红，腻苔退。仍口苦，口干思饮，足冷，脉象沉弦。
积滞已去，当调肝健脾，滋阴益阳，兼理寒热。拟理中汤加味，合服乌梅丸：
党参10g白术15g干姜10g炙甘草6g黄连6g三剂
乌梅丸6粒(10g/粒)，早晚各1粒。
三诊：大便日一行，已成形，不腹痛，不里急，无一不适，询问需否用药。望其舌边尖仍红，苔薄白，切其脉，沉弦不足，嘱守方续服三剂。

 

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案八：肾气丸证
郜某，形瘦骨立，城内七旬老翁也。每逢有疾。喜找余调理。今又患泄泻之疾旬余，无脓血，日一行，腹不痛，按亦不痛，虽里急，不后重，知非积滞。不思食，手足冷，舌淡少苔，脉沉细迟，皆属虚寒之象。盖年迈古稀，运化、传导、摄纳、封藏诸功能俱呈不足，故饮食少，涕溺多。
今既无实邪，即宜补之益之，然该补何脏?先天之肾，后天之脾。肾者，胃之关，司开阖；脾者，营之居，理升降。
设脾肾得健，则开阖复常，升降有序，虽不能返老还童，固如松柏，然亦可老干发芽，吐翠泛绿。拟金匮肾气丸加减：
熟地12g 山药12g山萸12g附子6g肉桂6g 白术15g茯苓10g故纸15g麦芽15g三剂
后郜翁来告，药后泄泻止，胃口开。嘱其饮食调理。

 

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案九：藿香正气散证
薛某，男，33岁。自述夏季过食西瓜，遂病泄泻之疾，日三五行，无脓血，不后重，至今已五月余。健脾消导之药多尝，终无一效。历时较久，神疲体衰，面色萎黄。纳谷呆滞，嗳腐食臭，腹胀脘闷，肠中雷鸣，小便黄浊，口苦口干。舌尖红，苔白腻。脉沉细略数。诊腹无压痛。
观其脉症，显系暑湿未能及时宣化，一拖再拖使然。
健脾消导乏效者，乃缺少解暑除湿之品也。拟藿香正气散加减：
藿香10g半夏10g陈皮10g苍白术各15g厚朴10g滑石10g甘草6g茯苓15g黄连3g生姜6g三剂
二诊：泄泻止，胃纳醒，苔仍白腻，脉沉细弱。此脾虚之候也。拟异功散加味：
党参15g苍白术各15g陈皮10g茯苓15g三仙各10g甘草6g三剂
按：暑湿为患，本应祛湿清热为治，而惑于冬季，一味温补消导，致病邪缠身久久。尝忆某书，记一人于夏季日下读书，阅毕掩卷，至冬，翻书而中暑。事虽夸张，但有启于心。由是详询病史，知始由贪凉伤湿过度引起，故以上方处之。

 

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五更泻
礞石滚痰丸证
五更泻一证，方书多责脾肾阳虚。然究之临床，并非皆然。徐某，45岁，下佐村人。今春丧夫，顿失其伴。悲伤忧郁太过，幽情苦绪纷至。每至黎明脐下作痛，里急泄泻，泻后痛止，已历半年余。其症状不同脾肾虚寒者。为不畏寒，反畏热。常饮冷水，日夜无度。有时竟连饮两三碗方觉为快。纳谷不香，嗳逆频频，胸胁苦满，头晕目眩。
且谓服某医四神丸后胸满更甚。视其舌，质淡红，苔白腻。
诊其腹，脐周疼痛拒压。脉象沉滑有力。
综观脉症，病属痰饮泄泻。盖气郁日久，肝脾两伤，致痰饮停伏。五更为诸阳之生，痰饮从阳化热，故泻于晨。
病属实，非虚也，是以温补不效反不适也。王硅制礞石滚痰丸，专为燥痰、热痰而设，今虽无燥象，然属热无疑。
拟：
礞石滚痰丸6g，早晚各1次，连用3日。
二诊：药后泻下黏便甚多，大便已不在五更，饮冷亦随之而停。先哲李用粹云：痰即有形之火，火即无形之痰。
又云：气有余便是火。故治痰须降火，降火须理气。遵此说。拟逍遥散改汤加栀子善后。
李映淮老师评语：观其脉症，本案为肝木克土，少阳阳明合病，应与大柴胡汤为宜。

 

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痢疾
案一：葛根黄芩黄连汤证其一
薛某，男，26岁，令狐村人，1974年9月8日初诊。下痢三日，初时赤白相杂，赤多白少，继而纯赤，临厕甚频。
一日二十余行，肛热如烙，腹痛，里急后重，憎寒壮热，口苦，口渴思饮。舌红苔黄腻，脉浮数有力。诊腹脐左拒压。
痢疾一病，为湿热蕴滞而成，本当通因通用，予以攻下导滞，以其恶寒发热，脉象浮数，故不能舍表而不顾，宜当表里兼治。拟葛根黄芩黄连汤加味：
葛根30g黄芩10g黄连10g白芍24g甘草10g木香6g槟榔10g川军10g白头翁10g当归6g鸦胆子30粒二剂
二诊：恶寒止，发热微，腹痛减，下痢日五六行。舌苔黄腻，脉象滑数。此表邪已去，宜专于治里。拟白头翁汤加减：
白头翁10g黄连10g黄芩10g白芍24g甘草10g木香6g槟榔10g三七3g(冲) 鸦胆子30粒三剂
三诊：下痢止，诸症失，惟感疲倦而已。因厌药苦，嘱其饮食调养。
按：虽古有无积不成痢之说，然究之临床，初痢身壮者宜攻，久痢体虚者宜涩，而协热下痢者，则宜鼓邪外出，切不可舍表求里。

 

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案二：葛根黄芩黄连汤证其二
于某，女，16岁，学生。经常感冒，每感冒体温总达39℃~40cc，前次感冒发热，余用凉膈散治愈。昨又患痢，赤多白少，里急后重，日夜无度，候诊间，竟如厕三次。
但热(39℃)不寒，面颊红赤，口干口苦，不欲水饮，心下满闷。见食生厌，舌质红，苔薄黄，脉象滑数。
观其脉症，此湿热壅盛，表里俱热证也。治当表里双解，以祛其邪。拟葛根黄芩黄连汤加味：
葛根30g黄芩10g黄连10g白芍15g大黄10g甘草6g当归10g木香6g二剂
二诊：服药当晚，体温降至37，1℃，下痢日减至3~4次，仍有哝血，里急后重轻，胃纳已醒。舌苔黄腻，脉滑略数。
此表证已解，里邪未净。拟黄芩汤加味：
黄芩10g白芍30g甘草6g黄连10g川军10g槟榔10g木香6g当归10g二剂
三诊：大便日行二三次，无脓血，它无不适，惟困倦而已，舌苔薄黄，脉沉滑。原方减川军。三剂。
按：痢疾，兼发热头痛等表证者，宜先解表。表实无汗者，葛根汤治之；表虚有汗者，桂枝加葛根汤治之。皆须以葛根、桂枝表散药为主，且用量宜大。表里俱盛者，宜表里双解。若无表邪，则应专事攻下。攻下之用，务使湿热得尽，以免死灰复燃。

 

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案三：桂枝加葛根汤证其一
贾某，男，36岁，素体健身强，为摔跤健将。因食不洁之物，患痢疾，住院三天，下痢不止，发热不退(常在38℃以上)，求服中药。
患者禀赋素盛，虽下痢数日，面色不衰，舌淡红，苔腻微黄。询知发热，恶寒，汗出，痢下白多赤少，里急后重，昼夜十余行，肛门不热。口不苦，不渴，饮食不思。
脉浮滑数，诊腹不胀满，亦无压痛。
观其脉症，病属协热下痢。因表邪未解，宜用逆流挽舟法治之。然既非无汗、恶寒之葛根汤证，亦非喘而汗出、表里俱热之葛根黄芩黄连汤证，乃系表虚而里热未成之桂枝加葛根汤证。拟：
葛根30g桂枝10g白芍10g甘草6g当归10g木香6g一剂
二诊：下痢日行二三次，发热减(37，5℃)，微恶寒。
章虚谷谓：“有一分恶寒，亦当从温散。”遵此说，复拟原方。二剂而愈。

 

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案四：桂枝加葛根汤证其二
刘某，男，20岁，农机学校学生，1994年1月28日初诊。自谓去年八月病痢疾，里急后重，日夜无度，脓血相杂，血多脓少，经输液点滴治疗好转。之后虽无脓血，然仍日便数行，经常骨楚恶寒。近又犯病七日，便次甚频，微有淡血。痛则欲便，便后痛减，口不苦，不思饮，胃纳不香。舌淡红少苔，切得脉象弦缓，诊腹脐左拒压。
观其脉症，下痢乃表邪内陷也。以恶寒、骨节痛楚为靶眼，遵喻昌先生之意，拟辛温解表法，投桂枝加葛根汤加味以治：
桂枝10g 白芍10g甘草6g葛根15g荆芥10g防风10g生姜5片三剂
二诊：骨楚止，微恶寒，腹痛大减，大便日一二行，溏稀无血。腹诊：脐左压痛消失，舌脉如前。原方再服三剂。
三诊：恶寒不再，腹痛止，大便日行一次，已成形。
舌淡红，苔薄白，脉沉滑。拟参苓白术散善后。
李映淮老师评语：本案用桂枝加葛根汤，方证相吻。
加荆、防者，显属蛇足。
师说是也。

 

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案五：桂枝加葛根汤证其三
张某，男，30岁，工人，1993年1月3日初诊。下痢九年。初由食肉过多，继而洗澡、饮冷，次日出现脓血便。
经住院治疗，下痢止。翌年秋，复便脓血住院，经结肠镜检，确诊为溃疡性结肠炎，用抗菌药物、激素等治疗好转出院。之后，每届夏秋即病，易医众多，皆斤斤于里证惟务，用温补脾肾、涩肠止泻及灌肠诸法，效皆不佳。今又下痢月余，日三至十余行，至厕虽频，所下甚少，白多赤少，腹痛，里急后重。稍冷泻次增多，腹中气上冲逆。少腹胀满。且反复感冒，不发热或微发热，咳嗽鼻塞，痰多白稠，口不干苦。舌淡红，苔薄白。诊其咏，弦细长。触其腹，腹肌挛急，脐周无压痛。
患者下痢九年，时轻时重，时作时止，属休息痢无疑。
从脉症分析，似属表邪内陷，无积滞也。治宜鼓邪外出，从表而散，拟桂枝加葛根汤加味，投石问路，以观其变。
桂枝10g白芍10g甘草6g葛根15g茯苓10g枳壳10g桔梗10g前胡10g杏仁15g鱼腥草30g二剂
二诊：连续两日未便，腹隐痛，冲逆减，咳嗽轻，鼻微塞，痰仍多，舌脉同前。药已中的，原方二剂进之。
三诊：大便日一行，无脓血，腹痛、肠鸣消失，咳嗽止，鼻通畅，精神大好，如方再服三剂。
四诊：大便一日一次，偶有二次者，呈溏便。服药已一周，未感冒，冲逆减轻，吐痰仍多。舌淡红，苔薄白。
脉弦细。此表邪已净，中虚湿盛，改健脾燥湿以治。盖脾者，气血之源，脾土健运，气充血沛，正气存内，邪何以干?拟桂枝加葛根汤合桂枝人参汤加味：
桂枝10g白芍10g葛根30g党参15g白术15g干姜6g甘草6g茯苓10g陈皮15g半夏15g三剂
五诊：大便已成形，冲逆亦止。嘱守方续服三剂，并注意调其饮食，适其寒温，以防再发。
按：喻昌曰：“外感三气之热而成下痢，其必从外而出之，以故下痢必从汗。先解其外，后调其内。首用辛凉以解其表，次用苦寒以清其里，一二剂愈矣。失于表者，外邪但从里出，不死不休。故虽百日之远，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外。”余遵此说，九年之疾廿日治愈，可见给邪出路为重要方略也。而一味消炎，无异于关门打狗，况且困兽犹斗，正气焉能不伤?痢之出路，不能囿于肠道一途，解表发汗亦系一径。曾有某患者献疑云：“痢疾细菌在肠道，用泻药排出体外，其理易明，然发汗治疗、能驱走乎?抑或杀死乎?”余曰：“君不闻涸泽而渔、焚林而猎?”以病菌生存环境遭变，虽不杀之而又岂能不毙!

 

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案六：桂枝加大黄汤证其一
寇某，女，36岁。妊娠期患痢疾，生产已逾五月，下痢仍然不止，日三四行，里急后重，带有脓血，受冷或劳累后下痢益甚。舌淡红，苔薄白。脉弦滑。诊其腹，脐左右拒压。
妊娠期饮食不洁，胃肠损伤，湿热积滞，酿成痢疾。
耗阴亡血，伤人正气，若乱臣贼子，奸宄不禁，贻害无穷。
加之胎前产后，施治中投鼠忌器，致痢疾久稽不愈。遵痢无补法之说，予以温通之治，并辅以理气和血之品。拟桂枝加大黄汤加味：
桂枝10g 白芍15g甘草6g川军10g枳实10g槟榔10g当归15g杏仁20g桔梗10g二剂
二诊：药后泄泻脓血便甚多，里急后重减，脐左仍拒一压。此病邪未净，不可姑息养奸也，宜一鼓作气，乘胜击之。守方二剂。
三诊：便中已无脓血，脐左压痛亦止。然大便仍日三四行，或小便时亦下大便，便前腹痛里急，便后拘急不舒，脐下悸动，神疲乏力，不耐劳累，脉象弦细。此病邪已退，虚象显露。拟黄芪建中汤合赤石脂禹余粮汤：
黄芪30g桂枝10g白芍20g炙草6g饴糖30g赤石脂30g禹余粮30g生姜6片 红枣5枚二剂
四诊：大便一日一行，滑脱失禁已止，腹痛里急消失，仍神疲倦怠，纳化呆钝，此中虚一时难复也。
原方去赤石脂、禹余粮，三剂。
按：痢疾一病，有虚实，有寒热。痢无补法之说系针对实证而言，虚寒痢舍温补何以得愈?本例为虚实相杂，故先通后补，一剿一抚，邪去而正复。
李映淮老师评语：下后滑脱不禁者，虚故也。首次攻下若加用扶正之品，当不致滑脱也。

 

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案七：桂枝加大黄汤证其二
乔某，男，23岁。素体健鲜病，今年盛夏之际，过食西瓜。恣意取凉，脾阳受伐，胃肠积滞，症见下痢赤白，里急后重，腹痛拒压。某医用庆大霉素、痢特灵等药物治疗，时有好转，继而复发，已迁延两月之久。本当消导攻下为治，询知有时发热、自汗出等营卫不和症状。营卫不和者，脾胃损伤也，以脾为营之源，胃为卫之本。营虚则血不藏，卫虚则气不固，是以下痢赤白。如是单纯攻逐显属不当，宜表里同治。仲圣制桂枝加大黄汤，可外和营卫，内导积滞，姑效之以试牛刀。拟：
桂枝10g 白芍20g炙草6g川军10g杏仁10g生姜10片红枣5枚二剂
二诊：药后泻脓便数次，腹痛止，后重除，胃纳不馨，大便溏稀，日一二行，多便于上午，双足发冷，口干口苦，思饮。舌淡红，苔白微腻，脉弦细。此积滞已去，中阳未复，寒热不调之象也。拟黄连理中汤加味治之：
黄连6g干姜10g党参10g白术15g炙草6g茯苓10g三剂
三诊：大便日趋正常，双足转温，纳谷增，口苦止。
舌淡红润，脉象弦滑。此中阳渐复，脾运得健之佳兆也。
原法不变，循序渐进。拟：
党参10g 白术15g干姜6g炙草6g陈皮10g茯苓10g三剂

 

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案八：黄芩汤证
赵某，女，61岁，醋厂工人家属。今年夏秋之季，饮食不洁，罹患泄泻之疾，几经治疗不愈，已逾三月。一日I临厕五六次，腹痛不爽，脓血杂下，赤多白少，以致阴血大亏。脾胃损伤，生化障碍，茶饭不思，精神疲惫，日益不支。舌红少津，口干口苦。诊其脉，弦细略数。触其腹，腹壁柔软，无压痛。
观其脉症，此乃湿热久稽，损伤脉络，阴血亏虚之证也。其治疗，单纯清热燥湿，或滋阴，或止血，均非妥当。
因苦寒之品败胃伤阴，纯予止血亦属舍本求末，单一滋阴救液徒有恋邪之弊。证情若此，何以为治?将三法共冶于一炉。方取黄芩汤清热燥湿，三七参化腐生肌，逐瘀止血，生山药滋阴健脾，意在诸药合用，则邪可去，正可复。拟：
黄芩10g 白芍20g 甘草10g 三七3g 生山药，15g红枣6枚三剂
二诊：下痢日减为二三次，血大减，腹痛亦轻，仍口苦。纳谷不馨。舌红无苔，脉象弦细。药已中的，紧守原法。
上方加焦三仙各10g，三剂。
三诊：大便日一二行，无脓血，腹痛止，知饥思食，此湿热已清，阴液得复之象也，上方再服三剂。

 

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案九：六柴胡汤证
郭某，女，56岁，大南宋村人。或下痢脓血。一日数行，或十余日大便一次，已三月有余。乡医院按细菌性痢疾治疗，用抗菌药物多种，其病如故。望其面色萎黄，形容憔悴，舌淡红，苔薄黄。询知寒热往来，饮食不思，呕恶腹痛，嗳气矢气始舒，口干苦，不思饮。脉象沉弦。。
脉症相参，此少阳病也。继而腹诊，腹胀满，重压脐周，印堂急皱，言其痛甚。似此，显非单纯少阳病，乃少阳、阳明合病证。少阳病者，和解以治，而少阳、阳明合病者，则宜表里同治也。拟大柴胡汤治之：
柴胡12g黄芩10g半夏10g枳实10g白芍15g川军10g生姜5片二剂
二诊：药后泻下脓血甚多，呕吐顿止，胃纳亦醒，寒热往来不再。腹诊脐左右仍有压痛，此邪寇未净，宜乘胜逐之，务求全胜，不可姑息。
原方二剂。
三诊：纳便已正常，诊腹亦无压痛。拟参苓白术散善后。

 

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黄疸
案一：小柴胡汤证
张某。女，55岁。体虽胖而质甚虚，经常感冒，弱不禁风。今又病黄疸七日，症见身黄，目黄，小便如浓茶，右胁胀痛，不思饮食，恶心呕吐，大便稀溏，眩晕口苦，午后发热，舌苔黄腻，脉象弦细。
此湿热蕴结，阻滞三焦，决渎不利，邪无出路，故而发黄。仲圣谓：“诸黄，腹痛而呕者，小柴胡汤主之。”本方和表里、调三焦，为常胜将军，百战不殆，今再遣之。
柴胡15g黄芩10g半夏15g党参6g甘草6g茵陈30g郁金10g生姜6片三剂
二诊：发热退，呕吐止，胃纳已醒，原方再进三剂。
三诊：黄疸明显减轻，诸症均有好转，守方续服三剂。
按：忆昔七十年代在农村行医之时，既不作肝功能化验，亦不作超声波检查，惟以症状消失为痊愈。故不知其为肝炎，抑或胆囊炎、胆结石，殊可憾也。

 

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案二：麻黄连轺赤小豆汤证
刘某，女，14岁，北关小学学生，1985年8月23日初诊。先是伤于饮食，纳谷不化，大便溏稀。后复感风寒，恶寒发热，无汗身痒。初仅小便色黄，继则目睛亦黄。右胁胀痛，口苦思冷，舌尖红，苔黄腻，脉象浮滑。化验检查：TTT 10U，TFT++，GPT 198U，黄疸指数21U。诊断为急性黄疸肝炎。其父认为西药无抗病毒特效药，师心自用，求服中药以治。
观其脉症，此黄疸为湿热瘀结而成。尤怡云：“黄疸……为脾胃积热，而复受风湿，瘀结不散，湿热郁蒸。或伤寒无汗，瘀热在里所致。”阐明黄疸系表邪郁闭，汗出不彻：湿热瘀结，外不得散，内不能利而成。今表邪尚在，故宜解表散邪，清热化湿。拟麻黄连轺赤小豆汤加减：
麻黄10g连翘15g赤小豆30g茵陈30g杏仁10g桑皮15g甘草4.5g二剂
并嘱禁忌肥甘食品。
二诊：恶寒发热止，头汗出，仍纳呆化迟，胁痛口苦，舌尖红，苔黄腻，脉象滑数。表邪已解，应从里治。拟茵陈蒿汤加味：
茵陈30g川军6g栀子10g赤小豆30g苡仁30g柴胡12g滑石15g茯苓10g三剂
三诊：药后泄泻数行，饮食增加，右胁痛减，目黄已轻。精神明显好转，身痒仍甚，为湿热瘀邪趋表外出之象。
似此，则仍宜表里同治，令蕴郁之邪，两解而去。拟：
麻黄10g连翘15g赤小豆30g杏仁10g桑皮15g茵陈30g川军6g栀子10g板蓝根15g三剂
四诊：黄疸基本消退，纳便如昔，身痒止。舌尖红，苔薄黄，脉滑数。为除净余邪，原法不变。拟：
茵陈30g川军6g栀子10g连翘15g赤小豆30g柴胡12g黄芩10g甘草6g半夏10g五剂
9月18日再诊时，已无自觉症状，化验室报告：肝功正常。嘱其饮食调养。

 

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水肿
案一：五苓散证
张某，女，7岁。素日饮食不节，加之玩耍坐卧于湿地，时已仲秋，闷热不减盛夏，其脾阳受困，由斯可见。
晨起，睑下肿如卧蚕，全身亦肿，小便减少，大便稀溏，纳谷不思，神疲嗜睡，舌淡嫩，苔薄白，脉缓无力。化验小便：尿蛋白++，红细胞++。
观其脉症，知系脾虚湿盛。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾虚则土不制水，致其泛滥成灾。
治当补中健脾，温阳化湿，即喻昌崇土填臼之谓也。拟五苓散加减：
党参10g白术10g茯苓10g桂枝3g泽泻10g茅根10g三剂
忌盐及高蛋白食品。
二诊：小便增多，水肿已散，胃纳增加。化验小便：蛋白一，红细胞+。
原方三剂。
三诊：诸症悉已。尿常规检查已正常。因服药艰难，嘱其饮食起居予以调理。
按：《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”可见肺、脾、肾三脏与水液代谢谢密切相关。本案为脾不运化，水湿泛滥，故予培土制水，砥柱中流，则水自可归川。且饮为阴邪，得阳始运，故用温药治之。然亦有阴虚水肿，如猪苓汤、济阴汤证者。不可不知也。

 

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案二：小青龙汤证
邢某，男，58岁。体素康健，近因肾炎住院，治疗半月。水肿不退，血压170/110mmHg，尿检蛋白+++。1980年3月14日要求会诊。
初外感于寒，继而头目水肿，渐及全身，至今肿势仍盛。胸满咳嗽，痰涎清稀，短气不得卧，腹中胀闷，饮食不思，大便不畅，小便不利，下肢不温。舌质淡红，苔白而腻，因臂掌皆肿，脉象难名浮沉，仅知缓而有力。
观其脉症，此为风水。由肺失宣降，通调水道失职，致水气泛滥，为肿为喘。治当宣肺利水，求治水之上源。
拟：
麻黄10g杏仁10g紫苏10g大腹皮15g 白术15茯苓15g泽泻15g二剂
忌盐及高蛋白食品。
二诊：肿势不退，仍胸满咳喘，痰多清稀，倚息难卧。
询知不汗出，恶寒发热，虽不甚剧，然自病以来始终未停。
苔仍白腻，脉象有力。
综观脉症，本案言风水不若言支饮为妥，虽风水支饮，有如兄弟连襟，病因相近，皆由肺气郁闭，转输失权所致，然其病位、症状则相异也。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”其治疗，仲圣列有葶苈大枣泻肺汤、十枣汤、小青龙汤等，本案外有表邪，内有水饮，显属小青龙汤证。拟：
麻黄10g桂枝6g 白芍6g半夏15g干姜6g细辛6g五味子6g炙草4.5g一剂
三诊：翌晨查房，患者喜形于色。谓药后汗出甚多，小便通利，水肿大减，顿觉呼吸畅快，咳喘减轻，可安卧床枕，知饥思食，查尿蛋白±。因微有寒热，原方再进一剂。
按：水肿一证，多由肺、脾、肾三脏功能障碍，三焦气化失调所致。临床以脾不制水，肾失开阖为多见，肺失通调次之。本案之水饮即源于肺也。然第一次立法，既宣肺表散，复利水化饮，本不为错，何以不效?曰：本病起于外感风寒，因有水饮宿疾，致寒饮相激，发而为患。宣肺化饮，本属恰当，然处方化饮重、宣肺轻，帅弱将强，喧宾夺主，是以不效。且饮为阴邪，得阳则运，故仲圣有温药和之之训。而方中化饮之品，性皆甘淡，缺少辛温。
亦为不效之因。

 

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案三：小柴胡汤证
李某，男，26岁，工人。长期饮食无规律，脾胃暗伤而不自知。某日夜班归来，眼泡浮肿，自视纤芥之疾，未予介意，继而水肿遍及全身，始就诊。诊断为急性肾炎。
住内科治疗，经抗感染、利尿等治疗，蛋白尿+++持续不降，要求会诊。
水肿不盛，然压之凹陷。询知倦怠乏力，胸胁胀满，胃纳不馨，恶心欲吐，小便不利，大便二三日一行，口干。
口苦，不欲饮。舌淡红，苔薄白，脉象沉弦。
观其脉症，证属湿热蕴结，三焦决渎失职。而调三焦，司气化，莫过于小柴胡汤。拟：
柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g枳壳10g桔梗10g生姜10片二剂
忌盐、蛋肉等高蛋白食品。
二诊：水肿消退，胀满减轻，恶心不再。发热心悸，动则汗出，此正虚候也。原方加茯苓15g，黄芪15g，三剂。
三诊：胃纳增进，胀满消失，二便正常，尿检蛋白阴性，时仍自汗。拟四君子汤加黄芪善后。并嘱饮食规律，勿饥勿饱。
按：《素问，灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《难经，三十一难》云：“三焦者，水谷之道路。气之所终始也。”诸凡呕吐不食，下利便秘，二便不调者，皆系三焦失调。仲圣《伤寒论》230条云：“阳明病，胁下硬满。不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”是方可使上焦得通，津液得下，胃气和顺。本案仅服五剂即愈，足见其调和气机、通利三焦之功不同凡响。

 

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案四：真武汤证
郝某，女，11岁。晨起头面浮肿，未予介意，继续上学读书。逾五日，肿势益盛，其父陪同就诊。望其头面肿盛，肤色不红，二目炯炯，精神尚佳，舌淡红，苔薄白。
询知小便不利，四末逆冷，身不热，反恶寒。脉象沉缓。
化验小便：蛋白++，红细胞+。
小儿稚阳之体，形气未充，脏腑娇嫩，极易遭受邪气，侵袭。病前迁居新房，居室潮冷，寒湿之气乘虚而人，播伤脾肾，土不制水则水势泛滥，肾阳被淹而聚水为患。治当温肾阳，启胃关，崇土制水。真武汤可水中取火，鼓动肾阳以消阴翳，倘火旺土健，则水自可归川。拟：
附子6g 白术15g茯苓10g 白芍6g生姜6片 二剂
并嘱忌盐、肉蛋等高蛋白食品。
二诊：水肿减轻，仍四末发冷，身恶寒。舌淡红，苔薄白，脉沉缓弱。尿蛋白+。药已中病，法不可更。
附子6g白芍6g白术15g茯苓10g生姜6片党参10g三剂
三诊：尿蛋白一，水肿完全消退，身体一如往昔，患儿急欲上学，嘱原方再服三剂。