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遣药配伍 寒热并用——研学《伤寒论》心得

jxndhsyd

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2010/08/22
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□ 王长洪 沈阳军区总医院

《伤寒论》中的寒热并用,除了是治法上的温清并用,治疗寒热错杂证之外;还有药物配伍上的舍性取用和反佐用药的特点。
1.舍性取用之寒热并用
药性有寒热温凉之分,而治疗功用则有汗吐下和温清补消之异。制方时必须根据药物性味和主治功能择宜而用。临床上每每遇到如下问题,拟选的药物功效适合病性需要,但其寒热药性又与寒热病性相悖。对此,《伤寒论》中多采用相反药性的药物,互相制约,消除不宜药性的作用,而保留其功用,即舍性存用。此种配伍方法,《伤寒论》可谓处方的典范。如63条麻杏石甘汤证,“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”162条“下后不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。”本方即以石膏易麻黄汤之桂枝,以石膏辛寒矫治麻黄之温热,而存麻黄杏仁宣肺平喘之功效,使辛温解表转为辛凉宣肺定喘之剂,此种配伍在《金匮要略》中尤为突出,如《腹满寒疝宿食病脉证治》篇“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”病属寒实内结,治宜温下,但大黄苦寒之性又不宜于寒实之病性,故加辛温走窜之附子、细辛,矫除其寒性而存其泻下之功效,变寒下药为温下剂。
寒热并用,用一药之性,制约他药之性而存其功效,是方剂配伍中的一种重要方法。实际上,《伤寒论》治痞的半夏泻心汤,虽然医家大多认为是寒热并用,并由此推测痞证的病机是寒热互结,但149条原文指出“但满而不痛者,此为痞”,并无寒热的论述,158条指出“此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也”,157条指出痞证的病机是“胃中不和”,寒热之象在痞证中并不突出,所以干姜配黄芩、黄连的用意,不在寒与热,而是取干姜之辛与黄连之苦,辛开苦降以泻心消痞,有“舍性取用”的用药思维特点。临床寒热象不明显之痞,用之亦有效,即是佐证。
2.反佐法之寒热并用
反佐是中医处方用药的一种独特的方法。早在内经《素问·五常政大论》就指出“治热以寒,温而行之,治寒以热,凉而行之。”反佐法是为了避免病性对药性在寒热方面的格拒,以致病不纳药而设。用药反佐在《伤寒论》中,主要是大热剂中稍加寒凉药,大寒剂中稍加温热药。如少阴篇(315条)治“少阴病,下利,脉微者,与白通汤。利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。”《霍乱病》篇(390条)“吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之。”两方均治阳虚至甚,阴寒盛极之证,故用大剂姜附以回阳救逆,但纯用阳药,恐阴盛格拒而呕,故加苦寒之猪胆汁以为引导之用。也就是《内经》“甚者从之”之意。但反佐法与反治法是不同的。反佐是用药之法度,真正发挥治疗作用的主药还是“治寒以热,治热以寒”,属于逆治(正治)作用;而反治法,是与正治相对而言的治法,如《伤寒论》350条“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”,为内真热外假寒(厥),故用寒剂,370条“下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之”,为真寒假热,而用热剂,从其假象,故称从治,但依然是治寒以热,治热以寒的方法,与反佐法是不同的。
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