骨科门诊病历模板

[王家祥]

颈椎病
主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适 天月年
查体：
颈部活动受限 活动度可
颈项肌紧张，左右双侧压痛
臂丛神经牵拉试验阳性
左右侧压颈试验(Spurling试验)阳性
左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱
左右上肢肌力正常 减弱，骨间肌萎缩
上肢腱反射减弱 正常 亢进，Hoffmann征阳性 阴性
左右双侧膝反射、跟腱反射亢进 正常 减弱 消失
双下肢肌张力增高 正常，髌阵挛、踝阵挛阳性 阴性
Babinski征阳性 阴性
平面以下感觉减弱

 

[王家祥]

腰椎间盘突出症
主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木 天月年
体征：
腰椎活动受限 活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛
左右双直腿抬高试验阳性
左右双4字试验阳性 阴性
左右双小腿及足部皮肤痛觉减退 正常 过敏
左右双下肢肌力正常 减弱
踇趾背伸肌力减弱
左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失
Babinski征阴性

 

[王家祥]

胸椎管狭窄症
主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳 天月年
查体：
胸椎棘突压痛、叩击痛，
痉挛步态、行走缓慢
双下肢肌张力增高、肌力减弱
膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性
Babinski征阳性 Chaddock征阳性 Oppenheim征阳性
腹壁反射及提睾反射减弱 消失
胸部及下肢 平面以下痛觉减弱 消失

 

[王家祥]

股骨头缺血性坏死
主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限 天月年
体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性 阴性。

 

[王家祥]

注射性臀大肌挛缩症
主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响 年
查体：
外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性
站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性
坐位时，双膝分开，不能靠拢
下蹲时， “画圈征”阳性 “蛙腿征”阳性
屈伸髋关节时，髋部弹响
臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带

 

[王家祥]

膝关节疾病
主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀 天月年
查体：左右双膝关节肿胀、内侧 外侧 髌前 胫骨结节处压痛、活动无受限 呈屈曲畸形
浮髌征阳性 阴性
麦氏试验阳性 阴性
研磨试验阳性 阴性
髌骨摩擦试验阳性 阴性
膝关节过伸试验阳性 阴性，膝关节过屈试验阳性 阴性
侧方应力试验阳性 阴性
抽屉试验阳性 阴性

 

[王家祥]

踝关节疾病
主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限 天月
查体：


跟痛症
主诉：左右足跟疼痛 天月年
查体：



踇外翻
主诉：左右踇趾疼痛天月年
查体：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨头内侧压痛，红肿。

 

[王家祥]

肩周炎
主诉：肩部疼痛、关节活动受限 天月年
查体：
左右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛
上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧
肩关节外展、内旋、外旋受限
左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn征阴性

 

[王家祥]

肱骨内外上髁炎
主诉：左右肘关节内外侧疼痛 天月
查体：左右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，肘关节活动受限 活动度正常


腕关节疾病
主诉：左右腕部疼痛 肿胀 天月年
查体：左右腕关节肿胀，活动度可 活动受限，桡骨茎突部局限性压痛，伸拇受限，握拇尺偏试验阳性。

 

[mayurong]

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