张志礼皮肤科医案精选

[曾伟峻]

(一)湿疹
1．李×，男，40岁，1982年4月2日初诊。
病史：3日前不明原因面部及上肢灼热瘙痒，抓后皮肤潮红、肿胀、起小水疱、流黄水。发病前未接触及食用过特殊物品和食物，患者家居住处潮湿，过去间断起过红斑、丘疹，病后自觉心烦失眠，口渴思饮，大便2日未行，小溲黄赤而少，曾在某医院口服苯海拉明并静脉注射葡萄糖酸钙，症状未减轻。
检查：额部、口周、双耳、肩背及双肢皮肤潮红、肿胀、并散布密集的红色丘疹、水疱，部分丘疹、水疱融合成片，表面溃破、糜烂渗出结痂，舌质红，苔黄腻，脉洪大而数。
西医诊断：急性湿疹。
中医诊断：浸淫疮。
辨证：素有蕴湿，复感热邪，湿热毒结，发于肌肤，热重于湿。
治则：清热徐湿，利水消肿，凉血解毒。
处方：木通6g，龙胆草、黄芩、生栀子各10g，生石膏(先煎)、六一散(包)、生地黄、车前草、白鲜皮、马齿苋、板蓝根、白茅根各30g，冬瓜皮、丹皮各15g，每日1剂，水煎服。 局部外用马齿苋、黄柏各30g，煎水5()()0m1放冷后湿敷。
二诊：服上方3剂，水肿大消，渗出减少，部分皮损已干燥。前方去冬瓜皮、木通，车前草改车前子，加地肤子、泽泻各1 5g；局部用甘草油调祛湿散外敷，已干燥的皮损用黄连膏外敷。
三诊：服上方7剂，皮损干燥脱屑，痒止，再以龙胆泻肝丸清解余毒而治愈。、
2．刘×，男，34岁，1991年5月14日初诊。
病史：2周前饮酒后周身出丘疹、水疱，瘙痒流水，日夜不安，伴口苦恶心，腹胀纳呆，饮食不香，身倦头昏，大便不干。在某医院按“亚急性湿疹’’治疗未好转。近几日加重，皮损糜烂渗液加重，自己用卫生纸贴敷，每日要用1卷，痛苦异常。
检查：躯干四肢有多数大片红斑、水肿性皮损，表面可见丘疹、水疱、糜烂渗液，少数区域结痂、脱屑，多处皮损黏附卫生纸纸屑及污垢，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。
西医诊断：亚急性湿疹。
辨证：湿热内蕴，湿重于热。
治则：清脾除湿，佐以清热。
处方：生白术、生枳壳、黄芩、栀子各10g，赤苓皮、冬瓜皮、苦参、车前子、泽泻各15g，生薏苡仁、白鲜皮、茵陈、六一散(包)各30g。外用马齿苋、黄柏各30g煎汤放温湿敷。
二诊：服上方3剂后，皮损水肿减轻，渗液明显减少，痒减轻，可入睡数小时，又服4剂后痒止，糜烂逐渐平复，渗液止，再服7剂诸症全消，皮损脱屑，临床治愈。
3．常×，女，48岁，1988年9月18日初诊。
病史：患者双手、双下肢起疹已10余年，时轻时重，迁延不愈。近日双乳房下方又起类似皮疹，瘙痒，抓后流水结痂。自觉下肢沉重，并时有水肿，口淡无味，不渴，腹胀便溏，白带多而清稀。
检查：双手腕、手背、手指及小腿、乳房下方等处皮肤散布指甲至核桃大小的肥厚浸润性斑块，色素沉着，表面轻度糜烂渗出，部分皮损结痂、脱屑，并可见抓痕、血痂，舌质淡，舌体胖嫩有齿痕，苔白腻，脉沉缓。
西医诊断：慢性湿疹。
辨证：脾虚运化失职，水湿蕴阻肌肤。
治则：健脾除湿，润肤止痒。
处方：白术、枳壳、厚朴、陈皮、防己、片姜黄、木瓜各10g，茯苓、车前子、泽泻、苦参、丹皮各15g，薏苡仁、白鲜皮、赤石脂、首乌藤各30g。局部用5%黑豆馏油膏与黄连膏混匀外搽于干燥肥厚皮损，用甘草油调祛湿散外用于轻度糜烂性皮损。
二诊：服药14剂，瘙痒减轻，皮损变薄，已无糜烂渗出。于前方去车前子、白鲜皮，加当归10g，鸡血藤15g。
三诊：服上方28剂，皮损基本平复，已不甚痒。继以除湿丸调理月余而愈。

(二)自身敏感性湿疹
霍×，男，28岁，1991年10月31日初诊。
病史：右小腿外侧手掌大小的皮损瘙痒流水2年余，2周前外用“偏方”，药物刺激后渗出、糜烂、肿胀，急性发作，近1周全身出红斑、丘疹、水疱，并感灼热不适。曾在某医院就诊给服泼尼松、阿司咪唑等效果不明显，病情逐渐加重，心烦失眠，口苦纳呆，便干，溲黄赤。
检查：右小腿外侧有一8cmx 10cm的大片潮红肿胀糜烂皮损，渗液较多，头、面、躯干、四肢散发点片状红斑、丘疹，其间杂有丘疱疹，部分已抓破呈鲜红之糜烂面或附黄色渗出性痂皮，舌质红，苔白中黄，脉弦滑数。
西医诊断：自身敏感性湿疹。
中医诊断：风湿疡。
辨证：蕴湿郁久化热，兼感毒邪，毒热发于肌肤。
治则：清热除湿，凉血解毒。
处方：龙胆草、黄芩、大黄、木瓜、栀子各10g，丹皮、赤芍、苦参各15g，生石膏(先煎)、白茅根、白鲜皮、生地黄、板蓝根各30g。右小腿皮损用甘草油调祛湿散外敷，躯干四肢皮损外用炉甘石洗剂。
二诊：治疗7日，饮食增加，大便已不干，小溲清，口已不苦，心烦失眠已除，全身红斑、丘疹明显消退，渗出已不明显，右小腿皮损大部结痂，稍痒，脉缓，舌红，苔微黄。于前方去白茅根、板蓝根、生石膏、大黄，加生白术、生枳壳、生扁豆各10g，生薏苡仁30g，车前子15g。外用药同前。
三诊：再服7剂后，全身红斑、丘疹全部消退，仍稍有痒感。右小腿皮损已干燥，无渗出，残留肥厚粗糙皮损及色素沉着，脉缓，苔薄白。改用除湿丸、秦艽丸内服，外用黄连膏加5%黑豆馏油膏混匀外搽，1个月后复诊，皮损消退，痊愈。

(三)传染性湿疹样皮炎
肖×，男，63岁，1992年11月1日初诊。
病史：8年前开始左小腿外侧瘙痒，抓后糜烂流水，经久不愈，渐向周围扩展，曾先后到多家医院诊治，迁延未愈。近2周瘙痒加重，夜不能寐，搔抓不休，躯干及上肢出现红斑丘疹及脓疱，皮疹作痒，抓后流水，伴全身不适，口干口苦，不思饮食，有时恶心，大便秘结，小溲黄赤而少。
检查：左小腿红肿，外侧可见10cm×15cm鲜红色糜烂面，表面有脓疱及黄色浆液渗出，结黄色痂皮，边界清楚，周围皮肤发红，密布小丘疹、水疱、脓疱。腹股沟林巴结肿大触痛。躯干、上肢可见沿搔抓方向呈线状播散的红斑丘疹脓疱，左上肢较多见(患者为右手利)，部分皮疹抓破呈鲜红色糜烂面或已结痂。化验血白细胞计数升高。舌质红，苔白中黄而腻，脉滑数。
西医诊断：传染性湿疹样皮炎。．
中医诊断：湿毒疡。
辨证：湿热内蕴，外感毒邪。
治则：清热利湿，凉血解毒。
处方：龙胆草、木瓜、黄芩、黄连各10g，连翘、泽泻、蒲公英、牡丹皮各15g，白茅根、生地黄、板蓝根、金银花、车前草、六一散各30g。
外用码晰苋、黄柏、紫花地r各30g煎汤湿敷，再以甘草油60ml调祛湿散15g，化毒散1．2g外敷于左小腿皮损处，以1%氯霉素氧化锌油外擦躯干上肢糜烂化脓性皮损。
二诊：治疗3日后，全身红斑、脓疱明显消退，痒减轻，已能人睡，大便通利，小溲稍黄，精神食纳好转，血象回降至正常。上方去龙胆草、生地黄、蒲公英、白茅根，加厚朴10g，茵陈、白鲜皮、薏苡仁各30g。外用药同前。
三诊：服药7剂后，左小腿糜烂面渗出停止，红肿消退，创面干燥结痂，躯干四肢皮损基本消退，未见新生皮疹，饮食睡眠恢复正常，大便通畅，小溲清。改用健脾除湿、疏风止痒之法。处方：车前子、泽泻、苦参各15g，白鲜皮、生薏苡仁、首乌藤、刺蒺藜各30g，防己、防风、厚朴、生白术、生枳壳、当归、黄柏、木瓜各10g，全蝎6g。
左小腿皮损外用黄连膏。
四诊：服药14剂后，诸症已除，全身皮疹均已消退，有少许脱屑，左小腿陈旧皮损粗糙肥厚，色素沉着，有时作痒。内服除湿丸、秦艽丸巩固疗效。

 

[曾伟峻]

(四)婴儿湿疹
邵×，男，11个月，1989年3月27日初诊。
病史：患儿生后不久头部出红疹，痒，渐扩展到面、颈、胸、腹，近日皮损加重，湿润流水，遇热痒甚，烦躁哭闹。患儿系母乳加牛奶喂养，纳可，大便于结，小溲短赤。曾多方诊治，时轻时重，迁延未愈。
检查：营养中等，发育良好，面部潮红，颜面、头皮、颈、胸腹多处粟粒状红斑、丘疹、水疱，部分融合成片，部分破溃呈鲜红色糜烂面，渗液较多，部分结有黄色痂皮，舌质红，花剥苔，地图舌，脉微数。
西医诊断：婴儿湿疹。
中医诊断：奶癣。
辨证：脾胃积滞，湿热蕴蒸。
治则：清脾消导，清热除湿。
处方：生白术、生枳壳、炒莱菔子、焦四仙、焦栀子、黄芩各3g，马齿苋15g，生薏苡仁、白鲜皮各10g。同时每晚服苯海拉明6．25ml，并用马齿苋每日30g煎汤湿敷后用甘草油调祛湿散外搽。
二诊：服药7剂后，颜面、头皮渗出减少，皮损逐渐干燥，大便正常，已能安静入睡。汤方继服，对面颈部皮损改用黄连膏外擦。再服7剂，皮损逐渐消退，痒缓解，大便通畅，又服7剂，基本痊愈。

(五)异位性皮炎
赵×，女，15岁，1991年10月1 1日初诊。
病史：患儿自幼全身反复起红斑、丘疹，痒甚，抓后流黄水，时轻时重，久治不愈。平素体弱，食欲缺乏，饭后腹胀，大便数日不行。其父有“哮喘”病史。
检查；面色苍白，眼周黑晕，眉弓处皮肤粗糙、脱屑，全身皮肤干燥，躯干四肢毛孔角化呈“鸡皮”样外观，双小腿外侧可见鱼鳞样皮损，躯干、四肢散布点片状淡红色丘疹，肘窝、胭窝处皮疹融合成片，粗糙脱屑，多处抓痕、血痂，部分皮损糜烂，渗出黏液、脓血，结黄痂，舌质淡，舌体胖嫩，舌边有齿痕，苔白，脉缓。
西医诊断：异位性皮炎。
中医诊断：四弯风。
辨证：脾虚湿滞，肌肤失养。
治则：健脾除湿消导，养血润肤止痒。
处方：薏苡仁、白鲜皮、首乌藤各30g，苦参15g，当归、白术、枳壳、炒莱菔子、厚朴、生地黄、赤芍、白芍各10g。甘草油调祛湿散、化毒散外用于糜烂渗出皮损，黄连膏和去炎松软膏等量混匀外用于干燥皮损。
二诊：服上方14剂，瘙痒已止，大部分皮疹消退，糜烂渗出停止，痂皮脱落。继续一诊治疗。 续服1个月后，皮肤接近正常，粗糙、脱屑减轻。继以小儿香橘丹、消食丸等内服巩固疗效。

(六)接触性皮炎
陆×，女，51岁，1989年6月26日初诊。
病史：2日前不慎扭伤左踝部，局部青紫，疼痛颇剧，不能步履，终夜难眠，昨日肿痛更甚，在我院外科就诊，给用“跌打膏”盖贴，数小时后痛减但瘙痒不堪，局部起红斑、丘疹、小水疱，伴心烦急躁，口干口渴，便干尿黄。近1个月未服过任何药物。
检查：体温37．9℃，左踝外侧敷膏药处大片红肿，界限清楚，其上有密集丘疱疹，杂以轻度糜烂渗液，舌质红，苔微黄，脉弦滑。化验血白细胞计数升高，嗜酸细胞13%。
西医诊断：接触性皮炎。
中医诊断：膏药风。
辨证：毒邪外袭，肌肤蕴热。
治则：清热凉血，解毒除湿。
处方：龙胆草、木瓜、黄芩各10g，生地黄、白茅根、蒲公英、板蓝根、六一散各30g，车前草、泽泻、茵陈各15g，木通6g。嘱停用跌打膏，用甘草油清洁局部残留药物，外用马齿苋30g，黄柏30g煎汤冷湿敷，然后涂1%氯霉素氧化锌油。
二诊：治疗2日，体温降至正常，瘙痒减轻，左踝皮损渗出减少。仍食欲缺乏，大便已3日未行。于上方加生大黄(后下)6g，生薏苡仁30g，外用药同前。
三诊：治疗3日，大便已通，皮损逐渐消退，有少量糠状脱屑，临床治愈。

《七)脂溢性皮炎
1．张×，女，33岁，1987年5月20日初诊。
病史：10年前开始头皮出油、多屑、瘙痒，渐见面部也油腻脱屑，耳后、胸背、外阴、大腿内侧起红色斑疹伴脱屑，瘙痒，时轻时重，迁延不愈，经多方中西药治疗无明显效果，平素大便溏，小便清长，白带多而清稀。
检查：头皮油多，可见少量细碎白色糠秕状鳞屑，毛发炯炯有光泽，颜面、眉弓、鼻唇沟、耳后、胸背部可见淡红色斑片，轻度浸润，表面少量糠秕状油腻性鳞屑，皮损部位可见散在抓痕、血痂，大阴唇及大腿内侧皮肤粗糙，轻度肥厚，湿润。舌质淡，舌体胖嫩有齿痕，苔薄白，脉滑。
西医诊断：脂溢性皮炎。
中医诊断：白屑风。
辨证：湿热内蕴，兼感风邪。
治则：清热除湿，散风止痒。
处方：生白术、生枳壳、防风、萆薜、生芡实、野菊花各10g，苦参、桑白皮、地骨皮、车前子、泽泻各15g，生薏苡仁、生槐花、白鲜皮各30g，每日1剂，水煎服。
外用脱脂水剂：透骨草、侧柏叶各30g，苦参、百部各15g，明矾10g，皂角刺5g，煎水放温后洗头，每周2次，外搽氯柳酊。对面、颈、胸部皮损用10%硫黄膏10g，硅霜20g混匀外搽。对外阴及大腿皮损用苍肤洗剂煎水放温后坐浴，外用5%黑豆馏油膏、复方康纳乐霜混匀外搽后再扑少量爽身粉。
二诊：上方服14剂，头皮及面、颈、胸部皮疹瘙痒减轻，红斑变浅，脱屑减少。于前方去野菊花、槐花，加当归10g，赤芍、地肤子各15g。
三诊：继服14剂，红斑消退，痒止，白带极少，临床治愈。
2．王×，男，30岁，1 989年6月2日初诊。
病史：15岁开始头皮出油，多屑，瘙痒，鼻唇沟、耳后、腋下、胸背部等处时起红斑，瘙痒，未认真诊治，5日前洗头后头皮、面颊、双耳瘙痒加重，红肿流水，自觉心烦口渴，口苦咽干，大便秘结，小溲黄赤。
检查：头皮、面颊、双耳潮红肿胀，部分糜烂渗液，结黄痂，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
西医诊断：脂溢性湿疹。
中医诊断：湿毒疡。
辨证：肺胃湿热上蒸，兼感毒邪，热盛于湿。
治则：清热利湿，凉血解毒。
处方：桑白皮、苦参、地骨皮、黄芩各15g，龙胆草、生栀子、龙葵各10g，生地黄、败酱草、蒲公英、大青叶、车前草、生槐花、白鲜皮、六一散(包)、生石膏(先煎)各30g。尽量剪短头发后外用马齿苋、黄柏各30g，煎汤晾冷后湿敷头面部渗出皮损处，每日3次，每次半小时，湿敷间隔期用祛湿散甘草油调匀外搽，对无渗出的皮损外用氧化锌油膏。
二诊：服上方7剂，大便已通，红肿渐消退，糜烂面部分干燥，渗液减少，仍瘙痒，舌质红，苔薄白。前方去龙葵、蒲公英、生石膏，加生白术、生枳壳各10g，生薏苡仁30g。
三诊：服上方14剂，皮疹大部消退，局部轻度脱屑，仍有痒感。于前方去黄芩、栀子，加丹参15g，当归10g，续服14剂，症状全消，临床治愈。

 

[快乐豆豆]

内服除湿丸、秦艽丸巩固疗效。