张琪治疗IgA肾病血尿经验

[塞北郎中]

张琪治疗IgA肾病血尿经验
张琪(1922~)，男，研究员、主任医师，研究生导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2009年被卫生部、国家中医药管理局评为全国首批“国医大师”。对急慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭等治疗研究有较深造诣。
[关键词] IgA肾病；血尿；中医药疗法；名医经验；张琪
IgA肾病的特征为反复发作的肉眼血尿或持续镜下血尿，病理检查在肾小球系膜区有刚显的IgA沉积，为肾小球疾病之一，可慨括在中医”尿血”之中。张琪教授治疗本病主张辨证与辨病相结合，取得了较好疗效，现将张老师经验简述如下。
1 清热凉血化瘀法
患者发热咽痛或咽部红赤，扁桃体肿大．五心烦热，大便秘结或黏滞不爽，肉眼血尿或镜下血尿，尿蛋白(+)~(++)或(-)，舌尖红、苔薄少津，脉滑数有力。此属邪热内壅，损伤血络，迫血妄行外溢。方用清热解毒饮，清热解毒凉血化瘀，组成：生地黄20g，玄参15g，黄芩15g，(焦)栀子10g，桃仁15g，大黄5g，金银花30g，连翘20g，白茅根30g，小蓟30g，侧柏叶20g，甘草10g。方中生地黄、玄参滋阴、消咽利膈。金银花，连翘、(焦)栀子、黄芩清热解毒；侧柏叶、白茅根、小蓟清热凉血止血。此病日久多挟血瘀，故用大黄、桃仁活血开瘀。
例l：李某．女，19岁，2001年12月15日初诊。患者参加户外劳动后，感冒发热恶寒，体温38．7°C，随之出现肉眼血尿，伴有全身酸痛、头痛、咽痛。此间曾用青霉素治疗，肉眼血尿消失，镜下红细胞50个/HP以上，尿蛋白(+)，舌尖红，脉象滑数。给予清热止血中药治疗反复不效。经当地医院病理检查示IgA肾病(系膜增生型)。张老师根据上述脉证，认为当以清热解毒、活血化瘀法治疗。处方：生地黄20g，玄参15g，(焦)栀子15g，黄芩15g，金银花30g，连翘20g，桃仁15g，大黄5g，白茅根30g．小蓟30g．侧柏叶20g．牡丹皮15g，甘草15g。服药7剂后患者咽痛，全身酸痛明显减轻，尿蛋白(±)，红细胞30~40个，HP，潜血(+++)，舌尖仍红赤，脉滑，大便尚可，小便色深黄。经4次复诊服药40余剂，有时镜下血尿明显好转，红细胞4~5个/HP，但不久又出现30~40个/HP，病情反复不定，腹稍不适，大便每日 1次，不溏，原方加地锦草30g、荠菜20g，又服药30余剂。红细胞2~5个/HP，嘱暂停药观察。2002年8月复查原常规：红细胞(-)，疗效巩固。
2 滋阴收敛止血法
血尿日久不愈，五心烦热，腰膝酸痛，或尿道痛，肉眼血尿或镜下血尿，尿色黄赤，舌质红、苔薄白，脉小稍数或沉细。多见于病程久耗伤肾阴。肾司二便，失于固摄兼挟内热瘀滞。方用加味理血汤，滋肾阴收敛固脱、辅以清热化滞，组成：生龙骨20g．生牡蛎20g，乌贼骨20g，茜草20g，阿胶15g，山药20g，(生)白芍15g，(焦)栀子10g，牡丹皮15g，知母10g，黄柏10g，白头翁15g，甘草15g。方中龙骨、牡蛎，茜草、乌贼骨以固摄尿血，又有化滞作用；山药，阿胶补血益阴，白芍酸寒敛阴；白头翁性寒凉而清肾脏之热，且味苦而涩有收敛作用，加牡丹皮，(焦)栀子，知母、黄柏以助其清热化瘀之力，全方补虚、育阴、固脱、清热化瘀，适用于IgA肾病血尿反复不愈．病程日久耗伤阴血，而又兼有瘀滞者。
例2：陈某，女，35岁．2003年8月2日初诊。患者镜下血尿反复出现3年余，轻则红细胞20~30个/HP，重则50个/HP以上，历经中西药治疗不愈，经北京某医院肾活检诊断为IgA肾病(轻度系膜增生型)。现镜下红细胞30~40个/HP，腰痛乏力，舌淡红，脉沉滑。辨证属肾阴亏耗失于封藏，相火迫血外溢，兼夹瘀滞，为虚中挟瘀证。宜以补肾固脱为主，辅以清热化滞，处方：熟地黄25g，山药30g，阿胶15g(烊化)，龙骨20g，牡蛎20g，乌贼骨20g，茜草20g，知母15g，黄柏15g，白芍15g，牡丹皮15g，白头翁15g，(焦)栀子10g，甘草15g。初服14剂，镜下红细胞3~5个/HP，继服又出现20~30个/HP，但较前减少，嘱继服原方。又服14剂，红细胞15~20个/HP．咽部稍痛。扁桃体红赤，加重楼30g，金荞麦30g，继服14剂，咽痛愈，镜下红细胞1~3个/HP．嘱暂停药。经2个月
治疗，服药50余剂。后经2次尿检红细胞分别为：0~2个/HP、1~2个/HP，病情缓解。2004年2月15日，尿检(-)。

 

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3 益气养明清热止血法
IgA肾病血尿，腰酸气短．倦怠乏力．五心烦热．口干，舌质红、苔白，脉细数或沉弱，此属气阴两虚。邪热伤营，血失统摄，溢于脉外，以致血尿顽固不止。方用益气养阴汤，益气养阴止血，组成：黄芪30~40g，党参20g．麦冬15~20g，玄参15g，石莲子20g，地骨皮15g，车前子15g(包煎)，茯苓15g，柴胡15g，生地黄20g，白茅根30g，小蓟30g，滑石15g，甘草15g。方中黄芪，党参补气为主，以统帅血之妄行外溢；血尿日久多耗伤阴液，用生地黄、玄参、麦冬以清热滋阴，且生地黄更具有凉血止血之功；石莲子清热固涩；滑石、茯苓、车前子淡渗清利湿热；白茅根、小蓟凉血止血。诸药配伍，以治气阴两虚、湿热损伤血络之血尿。
例3：姜某，男．27岁．2002年5月15日初诊。患肾炎2年余，尿蛋白(+)~(+++)、红细胞30~50个/HP持续不消失，经某医院肾穿刺病理检查诊断为IgA肾病(中度系膜增生型)，曾用雷公藤多苷片、强的松治疗半年余，效果不理想，遂来门诊就诊。尿检蛋白(++)~(+++)，24小时尿蛋白定量为2．2g，红细胞为30~50个/HP，腰酸痛，气短乏力，五心烦热，眼睑轻度浮肿，舌淡红、苔白腻，脉象细数，小便深黄多泡沫。综上分析，当以气阴两虚挟有湿热，前者为本，后者为标。治以益气养阴以固本，清热利湿以除邪。处方：黄芪30g．党参20g，麦冬15g，玄参15g，石莲子15g，茯苓15g，石韦15g，车前子15g(包煎)，地骨皮15g，柴胡15g，甘草15g。6月8日复诊，服上方20剂，患者自觉全身有力，腰酸痛明显减轻，气短亦明显好转，尿常规2次检查尿蛋白(+)~(++)，红细胞20~30个/HP，舌苔转薄，脉沉细不数，此属气阴渐复，湿热渐除之兆，仍用上方加山茱萸15g、女贞子20g、墨旱莲20g。嘱继服药，每周检查1次尿常规。其后4次复诊，坚持服药80余剂，后2次检查蛋白(士)，红细胞2~3个/HP。嘱暂停药观察，防感冒，勿过劳。2003年2月复诊，诸症皆除，尿检数次皆转阴，但未做病理复检。
4 补肾阴降火益气法
IgA肾病血尿、蛋白尿病程日久．患者腰酸腿软，手足心热，体倦乏力，气短心悸，头晕耳鸣．咽干口燥，舌红少苔或无苔，脉沉数。属肾阴亏耗相火妄动，血不安谧而下溢，同时又兼气虚失于固摄，精微下注。方用加味地黄汤，补肾阴、降火益气，组成：熟地黄25g，山茱萸15g，山药15g，茯苓15g，牡丹皮15g，泽泻15g，知母15g，黄柏10g，龟甲20g，女贞子20g，墨旱莲15g，黄芪30g，党参20g，地骨皮15g，甘草15s。知柏地黄汤为治肾阴亏耗，相火妄动、血不安谧尿血之有效方剂，加龟甲、女贞子、墨旱莲、地骨皮滋肾阴降火．相辅相成；同时又用黄芪、党参以益气固摄。张老师经验，凡辨证属于脾肺气虚者，重用黄芪以治血尿、蛋白尿皆有良效。
例4：范某某，男，35岁，2003年8月10日初诊。患者镜下血尿1年余，治疗无效，经当地某医院肾穿刺病理检查诊断为IgA肾病(局灶性节段性增生型)：镜下红细胞20~50个/HP，尿蛋白(+)~(++)，咽痛，全身乏力，手足心热、头昏、脱发、下肢无力，舌红无苔，脉细稍数，血压130/80mmHg，此属肾阴虚兼气虚。阴虚则相火妄动迫血下溢，气虚失统则精微不固，宜补肾阴降火兼益气固摄法。处方：熟地黄25g，山茱萸20g，山药20g，茯苓15gQ牡丹皮15g，泽泻15g，知母15g，黄柏15g，龟甲20g，女贞子20g,墨旱莲20g，侧柏叶20g，血余炭15g，黄芪30g，党参20g。服14剂尿蛋白即转阴，尿检红细胞在10~40个/HP。期间有时出现咽部红肿痛，加重楼，金荞麦、山豆根、玄参、生地黄，麦冬等。经治3个月，服药70余剂。最后1个月经4次检查，尿中红细胞2~5个/HP，腰痛、下肢无力等症均消失，自觉全身有力，精力充沛，嘱停药观察。2004年3月复诊．经数次检查尿常规均正常。未做病理复检。

 

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5 益气补肾收敛固脱法
IgA肾病大量血尿日久不止。患者出现全身乏力，腰酸腿软．神疲气弱。舌淡润，脉沉弱，或沉细无力，或肉眼血尿或镜下大量血尿反复出现，血尿属滑脱不止．久治不愈。方用益气补肾固摄合剂，益气补肾、收敛固脱．组成：黄芪30g，太子参20g，石莲子15g，乌梅(炭)15g，金樱子15g，熟地黄25g，山茱萸20g，龟甲20g，五倍子15g，孩儿茶15g，亦石脂15g，龙骨20g，牡蛎20g．茜草15g，地骨皮15g，甘草15g。方中黄芪、太子参益气，血尿日久耗伤肾阴以致肾失封藏，用熟地黄、山茱萸、龟甲滋补肾阴，地骨皮、石莲子滋阴清热；龙骨、牡蛎具收敛之功，辅以五倍子、金樱子、乌梅(炭)、孩儿茶、赤石脂收敛固涩止血。
例5：魏某，男，39岁，2002年5月18日初诊。患者自诉从2001年3月患慢性肾炎，尿蛋白(+++)，红细胞满视野，历经中西药治疗效果不佳，后经肾穿刺病理检查为IgA肾病(中度系膜增生型)，曾用强的松、雷公藤多苷片治疗，尿蛋白(+)，血尿无好转，镜下红细胞50个/HP以上，有时减少至20~30个/HP，不久又增多，1年余反复出现；腰痛乏力，两下肢酸软，血压130/80mmHg，舌淡，脉沉弱。张老师先用加味地黄汤治疗，尿蛋白(-)，血尿无好转，红细胞仍在30~50个/HP之间，改用益气补肾收敛法治疗。处方：黄芪30g，党参20g，熟地黄25g，龟甲20g，女贞子20g，金樱子15g，乌梅炭15g，龙骨20g，牡蛎20g，孩儿茶15g，赤石脂15g，五倍子10g，茜草20g，甘草15g，石莲子15g。 6月5日二诊，服药14剂，血尿明显好转，红细胞10~20个/HP，继用原方，第3次复诊红细胞20~30个/HP，但较近1年来减少，嘱继服原方。经3个月治疗服药80余剂，镜下3次检查红细胞2~3个/HP或3~5个/HP，腰痛腿软、全身乏力诸症皆除，嘱停药观察。2003年复诊尿常规转阴，末做病理复查。